Nošenje epiduralnoyanestezii.

Epiduralna anestezija i, posebno, prodlennayaepiduralnaya anestezija (PEA) - jedan od najefikasnijih metodikborby sa bolom onih koji su na raspolaganju anesteziologa.Danny metoda anestezije može biti modifikovan raznoobraznymiputyami, što ga čini moguće koristiti u različitim klinicheskihsluchayah. U posljednjih deset godina u širokoj upotrebi metodikavvedeniya opojnih u epiduralni prostor analgetikovv monorastvorov obliku ili u kombinaciji s lokalnim anesteticima (AI), koji je proširio mogućnosti metode. Odmah je epiduralnayablokada može pružiti analgeziju i ukupno udovletvoritelnyeusloviya za hirurške intervencije u većini raznoobraznyhoperatsiyah ispod nivoa dijafragme. U slučajevima kada je neophodno da se odvojite provestioperatsiyu svijest pacijenta, obično prvo provodyatepiduralnuyu blokadu, dodajući da u budućnosti površini obscheyanesteziey- strpljivi dok u stanju "sotsialnogosna". Kada obavljanje samo jedan od epiduralne anestezije nije obespechivaetudovletvoritelnyh uslove za obavljanje operacija, kao što se dešava u torakalne hirurgije i operacija na želucu, ona se odvija u kontekstu opšte anestezije, što omogućava osuschestvlyathirurgicheskuyu intervencija u opštoj površine anesteziji kako bi se smanjio utjecaj stresora operativnu traumu. Vypolnenieodnoy samo epiduralna može pružiti analgeziyubez gubitak svijesti i sa najmanje izražena blok motora, čime se omogućava patsietu pomaže u obavljanju operacije, što je idealan način analgezije za vrijeme rada i vlagalischnomrodorazreshenii. Epiduralna može uspješno borotsyas akutne postoperativni ili posttraumatskih bol, hronicheskoybolyu i bol u bolesnika s malignim novoobrazovaniyami.V u ovom poglavlju ćemo razmotriti primjenu metodaepiduralnoy anestezije u operaciji i da se bore protiv bolova tokom vremyarodov.

Epiduralna može dovesti do vozniknoveniyuopredelennyh neželjenih efekata koji se mogu znachitelnyyrisk za pacijenta kada nije odmah prepoznao i lechatsya.Primenenie ova metoda je, međutim, i drugih metoda anestezije, podrazumijeva ispunjenje određenih zahtjeva bezopasnosti.V preoperativne pacijent treba ispitati anesteziolog, tokom kojih je potonji prikuplja potpune podatke o istoriibolezni, studije i istraživanja podataka o fizičkom proizvoditpolnoe studija pacijenta. Ako anestezija provoditsyabez direktno učešće anesteziolog (npr tokom porođaja), stalno blizu posmatranje bolesnika treba osuschestvlyatsyaopytnym medicinske sestre. U svakom drugom slučaju, uz nekoliko izuzetaka, anesteziolog to ne radi, peredavayasvoego pacijent ubrzo nakon početka anestezije pod nablyudenieneanesteziologicheskogo osoblje. Svi pacijenti koji budetprovoditsya produžene epiduralna blok, potrebno je obespechitdostup vene, koristeći katetera 18G ili veći, povezujući ih na infuziju pumpe ili zatvaranjem ih koristeći "lock heparin." U akušerskih bolesnika nakon 15nedeli trudnoće obavezno održan matkis pomak za sprečavanje kompresije donju šuplju venu i bryushnoyaorty. Pored rutinskog praćenja pokazatelja krvni pritisak, puls i zasićenost, potrebno je izvršiti postoyannyymonitoring učestalost otkucaja srca fetusa i kontrakcije materice da prati, koristeći ili elektronski sistem za praćenje, ili horoshopodgotovlennuyu babica. Pacijenti koji idu na operaciju, trebuyutprovedeniya praćenje do te mjere da diktira haraktertogo ili druge operacije. Svi monitoriruyuschiesyaparametry moraju biti dokumentirani na pisanje posleduyuschimzaneseniem u istoriji.

Prema dosadašnjoj praksi svi pacijenti prije nachalomprodlennoy epiduralnu provedena za 15-30 minutvnutrivennuyu infuziju mnogokomponentnogosolevogo 1-2 litara uravnoteženo rješenje (SSR) ili 0,9% slane tselyupreduprezhdeniya hipotenzije. Nedavno, ova doktrina je revidiran jer se pokazalo da takvo brzo infuzija nije osobennoeffektivna kod pacijenata koji nemaju tečnost deficita. Takoevnutrivennoe uvođenje 1 litra SSR pacijenata roditi prije nachalomnizkoy "epiduralnu tijekom porođaja" (senzorni nivo T10) nema nikakvog utjecaja na učestalost hipotenzije što je dovelo do neprodolzhitelnomusnizheniyu kontraktilne sposobnosti maternice imaju svoje rozhayuschihzhenschin. Ipak, i dalje drži brzo predvaritelnuyugidratatsiyu sa 1-2 litara SSR pacijenata kotorymbudet uzdignute epiduralnu bloka. Primenyayuschiesyadlya takve pre-hidratacije rješenja ne sadrže glukozu jer uzrokuje značajno povećanje koncentracije Sahare u krvi, koji ne samo da može dovesti do povećanja diureze noi za razvoj metaboličke acidoze. Pokazano je da bystrayainfuziya rješenje od 5% glukoze dati pacijentima rođenja dovodi do novorođenče i metaboličke acidoze razvitiyuu reaktivnoygipoglikemii kroz 2 sata nakon poroda, a također povećava veroyatnostvozniknoveniya žutica. Općenito govoreći, stopa pacijenata uvođenje glyukozyberemennym ne prelazi 5 g / h ili manje. Prisostoyaniyah, praćena smanjenjem u plazmi osmolaliteta, koji, na primjer, kod pacijenata na terapiji oksitocina na stimulyatsiirodovoy aktivnosti ili tocolytic (smanjenje generičke aktivnosti) droga (ritodrina, terbutalin), kao i preeklampsija, držeći brzo pregidratatsii kontraindicirana, kao etomozhet dovesti do edema pluća.

Izvođenje epiduralne

Situacija u kojoj je pacijent vypolneniiprodlennoy epiduralna blok, ima malo efekta na nivou anestezii.V kompleksa sluchayah- na primjer, kod pacijenata sa gojaznošću, skolioza, nejasno anatomski orietirami - poželjno je da izvrši epiduralnuyublokadu u sjedećem položaju pacijenta sa nagnuta naprijed tulovischemi izvio leđa da to vam omogućava da lakše identificirati mezhpozvonochnyepromezhutki. Kada ne možete jasno opipljiva mezhpozvonochnyepromezhutki, vršenja linija koja povezuje gornje kosti zadnje ostipodvzdoshnyh. Ova linija obično prelazi projekcija pozvonochnogostolba na nivou spinous procesa četvrtog lumbalnog pršljena, nalazi se na vrhu L3-L4 intervertebralnog prostora, odozdo promezhutokL4-L5. Uprkos činjenici da dobije epiduralnu prostranstvomozhno Interspinous kroz bilo praznina i preko pauze sacralis (Kaudal epiduralne pristup), obično najlakše vypolnitpunktsiyu u intervalima L3-4 ili L4-5, jer ove promezhutkiyavlyayutsya najširi, i epiduralni prostor na maksimalno etomurovne širina (5 mm). Kada je to moguće, staraytesprovodit bušiti epiduralni prostor u srednjoj liniji, što je, još jednom, u ovoj projekciji, to je najširi i najgušća snopova, što omogućava bolji osećaj kada promociju igla utratusoprotivleniya. Uz širenje pobokam srednje linije epiduralni prostor brzo sužava, a broj epiduralne vena povećava dramatično. Tipično snachalanahodyat intervertebralnog prostora, pri čemu osuschestvitpunktsiyu želju i probije kože i potkožnog tkiva pomoću tanke 2-2.5- inch igle 20 ili 22 G. Kako bi smanjili bolevyhoschuscheny koristio razrijediti alkalinizirovanny mestnogoanestetika (AI) rješenje, na primjer 0,5-1% lidokain rješenje. Ostorozhnovypolnennaya obiluje infiltracije omogućava epiduralnuyublokadu bezbolno i sa minimalnim neugodnost za pacijenta, čak i ako se loše su definisani anatomske znamenitosti. No nikakoyneobhodimosti potrošnje proglašen sedaciju pacijenta, štaviše, to je nepoželjno jer se može maskirati simptome neprednamerennogosubarahnoidalnogo uprave, i drugih problema.

Postavljanje epiduralne katetera može biti potrebno da torakalnomurovne tokom torakalnu hirurgiju, čija realizacija u svim slučajevima zahtijevaju opću anesteziju. Tamnije mudrije ne manje punktirovat epiduralni nivo prostor natorakalnom onih stručnjaka koji nemaju dostatochnogoopyta za punkciju u lumbalnom delu kičme. Uprkos NATO da je postizanje analgezije na torakalne nivou, uz kateter lyumbarnomstoyanii zahtijeva uvođenje velike količine lokalnog anestetika je postavljena na takav način na nivou lumbalnom, katetera može obespechiteffektivnuyu senzorne blok torakalne Dermatomi.

Ako ste u stanju da sprovede epiduralni kateter treba uzeti u obzir sljedeće moguće uzroke. Mozhetnahoditsya igle nije u epiduralni prostor-može upiratsyav dura, vena ili živaca korijena. Poprobuytenemnogo povući same igle (može počivati na čvrstim mozgovuyuobolochku), pa tek onda napredovati katetera naprijed. Prodvizheniekatetera izvodi tokom dubokog udisanja od strane pacijenta, tako pao takkak epiduralnu vene javlja kollabirovanietverdoy mater. Također možete pokušati malo kranijalni napravitiglu koji omogućava da napreduju kateter u epiduralnoeprostranstvo više mrtvog ugla. Bolus 3-5 mlfiziologicheskogo rješenje ili lokalnom anestezijom rješenje malopomogaet kateter napredovanje. Nikada ne koristite sostiletom kateter, s obzirom da njegova upotreba često dovodi do perforatsiitverdoy mater, da uđe u posudu i kateter generalno nepravilnomupolozheniyu. Nikad ne prisilno uklanjanje kateterizacije uboda igle za epiduralni prostor, a ne u svim svojim pytaytesvynut kada katetera je otišao dalje konchikaigly, jer može doći do dijela katetera olova.

Nakon postavljanja katetera vtom mora osigurati da je zapravo u epiduralni prostor, a ne nalazi unutar broda ili subarahnoidalnom. To luchshevsego provjeriti kada je pacijent u stanju bodrstvovaniya.Hotya postoji mnogo načina da se sprovede "test dozu" gotovo lyuboymestny anestetik može poslužiti kao odličan marker. pozvolyayuschimdostoverno odrediti lokaciju katetera. Da bi uverennymv da je MA se isporučuje nije u subarahnoidalnu prostoru, snachalasleduet uvesti malu dozu lokalne anestezije, što je manje podložan tamnije subarahnoidalne kateterabystro lokacija blokadu izaziva veliki broj segmenata, i kotorayasostavlyaet 40-60 mg za lidokain, Bupivacaine za 8-10 mg dlya2-chloroprocaine 60-100 mg. U ovoj dozi u miligramima važno, ane volumena ubrizgava MA. Čekati 3-5 minuta, tek tada prodolzhayteinektsiyu, poštujući da li se pojavio znakova, harakternyedlya subarahnoidalnu administracije. Ove mjere opreza daju malo, ako već postoji velika i masivna blokade. Ovo sluchaesleduet nekoliko puta u razmaku od 2-3 minuta da se uvede nebolshiedozy MA, gledanje u isto vrijeme, ako nije proširen vkranialnom smjera anesteziji područje i nije uticalo da li je gornjim ekstremitetima.

Osim toga, morate biti sigurni da je MA cherezkateter ne ubrizgava intravaskularnim. Može se dodati do 15 .mu.g adrenalina rastvoruMA kao "marker", obično u vnutrisosudistomvvedenii to dovodi do povećanja otkucaja srca sokrascheniybolee od 30 otkucaja u minuti u roku od 15 sekundi. Međutim takoeuvelichenie puls je bystroprehodyaschim trebuetpostoyannogo i praćenje otkucaja srca patsientapri EKG ili puls oksimetrije. Ova metoda nije pouzdana vsegdayavlyaetsya u opstetričke praksi, posebno u vremyarodov, jer može doprinijeti brze promjene chastotysokrascheny majke srce. Intravenske injekcije od 15 ug adrenalinaprivodit za razvoj i druge znakove i simptome kao što kaknervnoe pobude bledog tena, glavobolja, parestezije, bol u grudima, što je značajno povećanje provodimogotesta preciznost. Drugi način da se eliminiše vnutrisosudistoeraspolozhenie kateter je brza bolus 100mg lidokain ili 2-chloroprocaine. Znakove i simptome kao što vnutrisosudistomvvedenii netoksične doze AI su prikazani poyavleniemzvona uši, metalni okus u ustima, a peckanje oko usta onemeniyai, nervozan uzbuđenje i osjećaj obschegonedomoganiya. Nažalost, korištenje 2-chloroprocaine za provedeniyapodobnogo test, kao što se pokazalo da se smanji effektivnostposleduyuschih injekcije u epiduralni prostor amid MA imorfina, čak i ako ona se daju u velikim dozama (Tabela 1). Druge metode "test doze" da se isključi vnutrisosudistogoraspolozheniya kateter se sastoji u upotrebi izoproterenola ili 1 ml zraka, zatim praćenje srčanih tonova metoduDopplera.

Druge metode kako bi bili sigurni da administracija nije u subarahnoidalne prostranstvoi ne unutar kontejnera, uključuju: 1) aspiratsionnoyproby prije, za vrijeme i nakon svakog inektsii- 2) vvedenieMA polako po stopi koja ne prelazi 1 ml u 3 sekunde - 3) fraktsionnoevvedenie MA, koji pretpostavlja početni injekciju netoksicheskoydozy (npr 0,3 mg / kg Bupivacaine, 1 mg / kg lidokain ili 1,5 mg / kg 2-chloroprocaine), a zatim period 3 minute zatim administracija ozhidaniyapered rješenje. Ove mjere predostorozhnostisleduet u skladu sa bilo kojom metodom uvođenja AI u epiduralnoeprostranstvo, bilo da je to kroz iglu ili kroz kateter i kakpri prvi i sve naknadne uprave. Neki dannyeukazyvayut na sposobnost za migraciju pravilno instaliran u epiduralnomprostranstve kateter u subarahnoidalnu prostor, vnutrsosuda ili druge strukture u procesu prodlennoyperiduralnoy blokade, posebno u budan i aktivan pacijenata.

Da bi se postigla dostatochnointensivnoy blokadu na najprikladniji nivou za ovu operativnogovmeshatelstva, koristite dovoljno ikontsentratsiyu MA. Bolje malo prelaziti dozu prema eeuvelicheniya, posebno u prvom uvođenje MA, jer obespechivaetdostatochny dodirivati anatomske nivo analgezije. Nemnogobolee intenzivan u blokadi snagu na nešto veći od potrebnog nivoa je mnogo bolja od blokade sprovodi "dlaku". Ova strategija na kraju pozvolyaetsnizit u ukupnom iznosu od MA. Da biste smanjili i povećati latentnyyperiod trajanje jedinica treba provoditalkalinizatsiyu (alkalizaciji) rješenja lokalnog anestetika osobennobupivakaina. Time se smanjuje latenciju u bupivakainabolee od 40%. Preporučujemo vam da dodate sljedeće iznose od 7,5% ili 8,4% otopine NaHCO3 po 10 ml otopine MA: dlyalidokaina i hlorprokaina- NaHCO3 0.3-0.5 ml na 10 ml anestezije, za bupivakaina- NaHCO3 0,05 ml na svakih 10 ml. Nije prevyshayteukazannyh količine natrij hidrogenkarbonat, u suprotnom doći pretsipitatsiyabupivakaina (tabela 2). Rezultirajući smeshivaniyarastvor takav Bupivacaine se može primjenjivati u roku od nekoliko minutposle alkalizacije, u suprotnom, opet će pretsipitatsiyaMA. Osim rješenja AI treba dodati ex koncentracije tempore adrenalinv 1: 200,000-1: 400.000, kada nije protivopokazano.Ispolzovanie epinefrin u koncentraciji od 1: 300.000 i ispod znachitelnouvelichivaet trajanja blokade i njene kvalitete, sa smanjenim etomtakzhe MA latentni period (vidi tabelu 3 ). Nije primenyaytekommercheskih gotovih rješenja, u kojima je adrenalin smeshivaetsyas MA u fabrici, jer imaju nižu pH (menee4.5 u odnosu na AI nesoderzhaschimiadrenalin rješenja ima pH veći od 6,0) sadrže antioksidans natrij metabisulfit za stabilizaciju epinefrina. Poželjno razvedenieadrenalina u MA rješenje (izbor 1: 200.000, 1: 300.000 ili 1: 400.000) se postiže dodavanjem po 10 ml lokalnih iznos anestetikasleduyuschego epinefrina u koncentraciji od 1: 1000 (1 mg / ml): razrjeđivanje 1: 200,000- 0.05 ml adrenalina, razrjeđivanje 1: 300,000-0.033 ml epinefrin i razrjeđivanje 1: 0,025 mL 400.000- adrenalina.V kada se koristi produženo metodom kateterizacije snachalaneobhodimo umetnuta kroz kateter MA polnostyuili izračunati dozu barem većinu toga što uverennymv pravilno postavljanje katetera epiduralni prostor vrbe efikasnost blokade. Sljedeće čekanje dopolnitelnuyuinektsiyu MA rješenje u dozi od 25-30% od originalne, ali ne ranije od nakon prvih 10-15 minuta nakon primjene mestnogoanestetika. Ovo produžava vrijeme blokade i čine ga boleeintensivnoy, značajan porast nivoa anatomskih analgeziivmeste će da se desi. Ako se u toku blokade pervonachalnometape morate unijeti veliku količinu MA, prvi sleduetinetsirovat samo dio obračunatog doze i čekati opredelennoevremya biti sigurni u dobar pojave bilateralnogobloka, a zatim unesite ostatak doze AI. Ako vvedeniyachasti javlja izračunata doza nije zadovoljavajuća blokada, katetera treba ponovo postaviti. Ova taktika omogućava pripovtornoy kateter umetanje da uđe kroz njega dovoljno dozuMA bez rizika od predoziranja. Ako se u toku blokade onapoluchaetsya nepotpune, jednostrane ili bilo koje druge kriteriyamneadekvatnoy, ne gubite vrijeme i ne troše lijek pytayasizmenit položaj katetera ili pacijenta da poboljša kachestvoblokady. Uklonite kateter, a zatim ga ponovo instalirajte bez teryayavremeni i bez širenja dodatnih lokalnom anestezijom.

Video: Kako napraviti i kada će biti potrebno epiduralni postupak

Broj mestnogoanestetika je potrebno za blokadu, zavisitot nekoliko dobro definiranih faktora. Godine je jedan od: najosnovnijih faktora koji određuju širenje AI. Pacijenti u dobi od oko 19-20 godina zahtijeva uvođenje maksimalne dozirovokMA, širenje lokalnog anestetika epiduralnomprostranstve u ovoj kategoriji pacijenata sa najmanje comparisonwith drugim starosnim grupama. U starosnoj grupi 20-40 letdlya blokira jedan dermatome dovoljno za ulazakna nivou lumbalne primerno1.2-1.5 ml 2% lidokaina rješenje. S godinama, MA doza se smanjuje, tako da je MA doza u bolesnika 70-80 godina života 33-50% menshetoy, koji je potreban za pacijente u dobi od 20-40 godina. Dlyapolucheniya identični u svakom pogledu blokadi muškarci neobhodimovvodit više AI od žena iste dobi irosta. Oko 30% niža doza MA žena nachinayas 10-12 tjedna trudnoće i sve do kraja. Rast ima vrijednost za distribuciju MA. Bromage Manal predlaže povećanje doze od 0,1 ml po segmentu za svaku 2 inča (5 cm) iznad 5 metara (152 cm) označiti rast pacijenta. Uboda MA epiduralnoeprostranstvo igra glavnu ulogu u širenju rješenje anestetikai određuje njegov broj. Za blokadu jednog segmenta na vvedeniiMA na kaudalnom, lumbalne i torakalne razine neobhodimoinetsirovat odnosno 2, 1.2-1.5 i 1 ml 2% rastvora lidokaina.Bromage također pokazala da kada se koristi lidokain polucheniyamotornogo blok anatomske nivo koji je razvio blokadu zavisitot formulacije doza, a ne od svoje zapremine, i.e. npr privvedenii 20 ml 2% lidokaina (400 mg) se javlja na nivou blok tomzhe kao kada se daje 8 ml 5% lidokaina (400 mg). Darker manje, uvođenje kontinuirane infuzije MA rješenja sa koncentracijom mensheyprotsentnoy (Bupivacaine, 2-chloroprocaine) patsientkamv loze za proizvodnju samo jedan senzorni blokade, utvrdili smo da veći obim manje koncentrovani rastvor MA pozvolyaetobespechit blokade više dermatome (ulaz soskorostyu 16 ml / sat 0,125% Bupivacaine rješenje (20 mg) rasprostranyaetsyav epiduralni prostor širi od (20 mg) uveden po stopi 8ml / h 0,25% Bupivacaine rješenje). Dodavanje ex temporek rješenja MA epinefrina u koncentracijama 1: 300,000-1: 400,000rasshiryaet zone prostiranja lokalnoj anesteziji periduralnomprostranstve i povećava blokade. pacijenta položaj (sjedi, ležeći na leđima) ima mali uticaj na širenje epiduralne analgezije Mai viši nivo. Međutim, kada se daje u MA polozheniipatsienta EDGEWISE blokade javlja brže i intenzivnije nemnogobolee sa osnovnim strani tijela. Gojaznosti mozhetotmechatsya smanjena potreba za lokalnom anestezijom. General rekomendatsiipo doziranje magistrirala na prosječne visine pacijenata, 20-40 godina zhiznipri obavljanje epiduralnu punkcija na L3-4 nivou ispolzovaniem2% lidokain i 0,5% Bupivacaine sa adrenalinom1: 200,000 kako slijedi: za T10 nivo motorna blokadyna da unesete 10- 12 ml rastvora- dlyadostizheniya motor blokadi razinu T4 treba ući 20-25ml ovog rješenja.

Hipotenzija obično javlja kada vysokoyepiduralnoy blokada, što je neophodno, na primer, kada operatsiyahna trbušnih organa. Pojava hipotenzije utvrditi kada sistolički krvni tlak se smanjuje za više od 25% od početne nivou, odnosno kada je stopa pada nizheotmetki 100 mm Hg. Art. Ako je pacijent budan istovremeno, chuvstvuetsebya dobro, on ne poštuje nikakve simptome mocheotdelenieproiskhodit dovoljno, u ovom slučaju provesti neko liboterapiyu nije potrebno. Jedini izuzetak su beremennyepatsientki kao slične krvni pritisak materiprivodyat da takve promjene fetusa otkucaja srca, što ukazuje na neadkvatnom utero protoka krvi kroz placentu fetalne hipoksije. Iako hipotenzija je češća u vypolneniisubarahnoidalnoy blokadi, pojave hipotenzije u sochetaniis bradikardija nakon epiduralne je ugrozhayuschimpriznakom jer se ne ukazuje samo na razvoj sistemnoyvazodilatatsii, ali i ubrzava blokadu srca živaca. Takoesostoyanie zahteva hitnu terapiju droga naprimerefedrinom (10-15 mg IV) - u težim slučajevima može potrebovatsyavvedenie epinefrin ili ponovljene intravenske bolyusnyhinektsy ili kontinuirane intravenske infuzije. Predupreditrazvitie hipotenzija nakon epiduralne može sleduyuschimisposobami:

Brz prije intravenske gidratatsiipri pomoć ne sadrži glukozu rastvoraili fiziološke uravnotežen rastvor soli. Kao što je već ranije, korisnost ove vrste terapije u pacijenata bez preoperativne tečnosti deficit predstavlyaetsyasomnitelnoy.
Trenutno vazopresore prije obavljanja epiduralnoyblokady profilaktički propisuje izuzetno rijetko. U beremennyhpatsientok sa gestacijske dobi 18-20 tjedna ili više u obyazatelnomporyadke potrebno izvršiti bočne raseljavanja vbenka maternice.
Pacijenti sa akušersku patologije, gojaznost ili astsitomposle epiduralna blokada je potrebno da se okrenu na lijevoj strani, to vam omogućava da izbjeći hipotenzije.

Tretman hipotenzije došlo nakon epiduralnoyblokady uključuje:

Rapid intravenski infuziyurastvorov.
U trudnica neobhodimoprodolzhat provesti kontinuirano lateralnog raseljavanje materice u levuyustoronu, uz istovremeno povećanje njihove napore.
Upotreba izbor droge yavlyaetsyaefedrin intravenski vazopressorov.Obychno cijelu grupu vazopessorov u dozi od 5-15 mg. Međutim, kada je tahikardija, ili u slučajevima kada oznaka efedrin tahikardiibez dovodi do značajnog povećanja krvnog pritiska, koji je prikazan vnutrivennoevvedenie agonista a -adrenoretseptorovphenylephrine u dozi od 25-50 mg. Za razliku od publikovavshimsyaranee podataka, nedavne studije da pacijenti sa zatronulikak neoslozhennym trudnoće i patsientokvysokogo rizik u suprotnosti utero-placente cirkulaciju, su nam dozvoljeno da tvrdi da je svrha takvog doza preparataphenylephrine se stalo bilo negativne efekte na fetus.

Visoke epiduralna blok, kao i bilo koje vrijeme prolongirovannyevo blokade, često dovode do "chill" upatsientov budan. To može dovesti do nelagode i patsientaoschuschenie otežavaju precizno mjerenje krvnog davleniya.Preduprezhdenie i tretman chill sastoji u: 1) zagrijavanje vnutrivennovvodimyh rješenja, 2) lokalna zagrijavanje anestetikado rješenje 37° C neposredno pred svoju upravu i 3) dodaju na injectate MA 25-50 mg meperidin (onvytesnyaet fentanil obveznice sa kičmene strukturama fentanilzhe uvodi u epiduralni prostor za poboljšanje kvaliteta blokade), i 4) 12.5-25 mg intravenske injekcije meperidin.

Epiduralna Datablock operacije

Način epiduralna blokada (PEB) Sampo ili u kombinaciji sa općom anestezijom kolichestvoznachitelnyh ima velike prednosti koje su opisane u nastavku.

PEB smanjuje stres komponente kao odgovor na hirurgicheskuyuagressiyu.
PEB osigurava veću stabilnost sosudistoysistemy srce, smanjuje rizik od teške hipertenzije iserdechnyh aritmija.
Metoda pomaže u obnovi prolaz gastrointestinalnih kishechnomutraktu u potpunosti u ranijim periodima, posebno kogdadlya blokada koristeći samo jedan MA.
PEB smanjuje gubitak krvi tijekom operacije, koja je bila pokazanopri operacije za punu protetske femura, ukupno resekcija prostate i carski rez.
Metoda omogućava da se spriječi voda smjene izrazio balansav tijelo i smanjuje rizik od preopterećenje tekućinom, promjene koje prate ponašanje veliku operaciju.
PEB smanjuje učestalost tromboembolijskih komplikacija, posebno u operacijama na plovila i donjih ekstremiteta.
trajanje kirurških anestezija nije ograničen vovremeni.
HSE u kombinaciji sa "površnim općoj anesteziji" privoditk ranije oporavak svesti i zaštitne reflekse.
PEB se može obaviti u postoperativnom periodu, analgeziju kada obespechivayaprekrasnuyu ponoviti bolus injekcije ili nepreryvnomvvedenii lužinu lokalnog anestetika narkoticheskihanalgetikov ili kombinacije tih, i drugi.
Koristeći ovu metodu stselyu postoperativni ublažavanje bolova nakon operacije često smanjuje neobhodimostv vođenje respiratorna podrška smanjuje količinu oslozhneniyso respiratornog sistema, i skraćuje prebyvaniyapatsienta ICU vremena.

Pre izvođenja neobhodimoopredelitsya epiduralna blokada segmente koji pružaju za ovaj operatsiiadekvatny senzorne nivo anestezije i kada vyrazhennoydolzhna biti tako opuštanje mišića. Operacije na promezhnostitrebuyut senzornih blokade za izjednačenje L5. Za operatsiyna cerviks, testisa ili cistoskopija kada je potrebno osuschestvlyayutsyatraktsii mjehura izvodi blokadu na sensornogourovnya T10. Kada vaginalne histerektomije blokadu neobhodimovypolnit bar na dodir nivo T4, koji omogućava izbezhatstressornyh reakcije kao odgovor na vuču organa i perineum malogotaza. Operacije na donjim ekstremitetima podrazumijevaju vypolnenieblokady barem do T10 razinu senzora. Overlay turniketadiktuet je potrebno izvršiti do zasićenja blokadu sensornogourovnya T8-6, čime se izbjegava "zavoj bol". Operatsiina abdominalnih organa, uključujući i kile, trebuyutprovedeniya blokade barem dok T4 razinu senzora i T2 sensornyyuroven je još poželjan. Donja urovenblokady će izazvati pacijenta značajne vistseralnyhbolevyh senzacija nakon trbušnu šupljinu će vskrytai će se provoditi za vuču i visceralni peritoneum organy.Takogo vrste senzacija doživljava pacijent kao snažan bolv grudi bez posebnog lokalizacije soprovozhdayutsyarvotoy koji značajno pogoršava uslove za operatsii.Fentanil može spriječiti visceralni bol i svyazannyes njen odgovor kada se daje u epiduralni prostor srastv MA rum u dozi od 50-100 mg na početku i ponavljanje vvedeniyav dozi od 50 mg svakih 3-4 sati.

U prošlosti se vjerovalo da je blokada sensornomurovne T8-6 pružiti zadovoljavajuće uvjete za provedeniyakesareva sekcija jer: 1) carski rijetko je trajao bolee30 minuta, 2) primjenjuje vertikalni rez kože na kotoromtraktsiya peritoneuma se vrši sa manjim silom, 3) materice secirao "klasične" vertikalni odjeljak 4) nije bilo potrebno vyvoditmatku ranu.

Trenutno je potreban carski vypolneniyavysokoy blokade (do nivoa T4 ili više), jer 1) ovog operatsiyaobychno traje 60 minuta i više ili 2) odnosi niske poperechnyyrazrez tipu kože "bikini", koji se održava na suschestvennayatraktsiya karlice i bryushiny- i 3) maternice pojavljuje u priee rana šivanje.

Blokade su ispod nivoa senzora T4, dovodi do razvoja bol, mučnina, povraćanje i oschuscheniyudiskomforta od majke i babica. Podderzhaniyablokady preduzete s ponovljene primjene MA po obimu i dozom čine 50-67% od početnog iznosa upravlja treba da obavi određene radnje s vremenom dodatak i lokalni anestetik prije nego se dogodi regresije anatomske razinu blokade. Ako peredvypolneniem ponovno ubrizgavanje AI Nivo regresije došlo blokadybolee od dva dermatome, možete vratiti pervonachalnogourovnya anestezije potrebno je da unesete mnogo veće doze mestnogoanestetika, i ova situacija dovodi do razvoja sostoyaniyatahifilakii na raniji datum. Oporaviti pervonachalnyyuroven blokadu na svom regresija više od dva obychnoudaetsya dermatome kada se daje količina MA, koji ispolzuetsyapri prvi izvršenje blokade. U slučajevima kada je ponašanje patsientuplaniruetsya općoj anesteziji uz epiduralnu, a kada je druga glavna komponenta planiranog anestezije, obično prvo izvođenje epiduralne blokade i eeuroven potvrditi, pa tek onda preći na opću anesteziju. Takayataktika za procjenu odgovor pacijenta da sprovede blokadu.Eto omogućuje da izvrši na poverhnostnomurovne opštoj anesteziji, pri čemu hipotenzija je manje izražena u odnosu na slučajeve u kojima je epiduralnu vypolnyaetsyavsled za izazivanje opšte anestezije. Tabela 4 naznačeno vremyaprovedeniya ponovljene injekcije MA i vreme za koje razinu proiskhoditregressiya epiduralna blok u dva segmenta, sa ispolzovaniirazlichnyh lokalnih anestetika sa adrenalina 1: 200.000.

Ako je gotovitsyak rođenja pacijenta vaginalno i ona održana prodlennayaepiduralnaya blokade kroz unaprijed katetera i ginekolog odluči napraviti isporuke je operativnymputem (carskim rezom), anesteziolog, uprkos provedenieprodlennoy blokadu ulazi prvi analgezije epiduralnoeprostranstvo punu dozu MA, koji je potreban kada homepage odnomomentnoyinektsii carskim rezom. Ako se koristi u sličnom situatsiibudet manjoj dozi MA, blokade anatomicheskomuurovnyu i intenziteta će biti neadekvatno. uvod 3% chloroprocaine, 1,5-2% lidokain ili 0,5% Bupivacaine vkolichestve 20-25 mililitara obespechivaetudovletvoritelny nivo analgezije. U hitnim situacijama, kada je potrebno da se brzo podići nivo anatomske blokade (carski rez hitno), proces sleduyuschihmeropriyaty smanjuje latentnog perioda MA: 1) dodavanjem svježe Adrenalin rješenje 1: 200,000-1: 300,000,2) dodavanje 75-100 mikrograma fentanila i 3) dodajući bikarbonatanatriya da se podigne pH MA rješenje. U slučajevima kada je vrijeme da provede punu nepozvolyaet "testiranje" epiduralni kateter, 1,5% lidokain polako ubrizgava po stopi ne prevyshayuschey1 ml za 5 sekundi. Ako pacijent razvije klinički priznakivnutrisosudistogo ili subarahnoidalnom administracije SO, inektsiyurastvora odmah prestati. To obično omogućuje predupreditnastuplenie grčeve kao rezultat intravaskularne vvedeniya.a kao neuroloških oštećenja i kičmene moždine subarahnoidalne administracije zbog konskogohvosta obemovMA veliki. Koristeći 3% chloroprocaine omogućava brže initsiirovatblokadu, ali je trajanje djelovanja i efikasnosti epiduralni prostor vvodimyhv amid lokalnih anestetika i morfinapri ovaj pad.

Epiduralna blokadapri vaginalni porođaj

Slijedeće indikacije za epiduralnoyblokady intrapartalne: 1) bol prilikom porođaja (blokada može biti vypolnenapri bilo koju vrstu prezentacije ploda, stepen cervikalne matkipri to je nebitno otkrivanja) i 2) trudnoća vysokoystepeni rizik (izvršenje blokade u ranijim vremena sa posleduyuschimee održavanje na senzorne nivou i iznad T8 iplod štiti majku od bolnih stresa tokom rada i omogućava, kada je to potrebno, da se odmah nastavi sa operativnim rodorazresheniyaabdominalnym ili vaginalni n Uteem). Izraz "vysokoystepeni rizik trudnoće" znači sljedeće patologija: hronicheskayavnutriutrobnaya fetalna hipoksija, pojava abnormalnih tipova serdechnoydeyatelnosti fetusa, hipertenzija u trudnoći, prezhdevremennyerody, dijabetes, veliki broj trudnoća u povijesti i anomalnoepredlezhanie fetusa. Iako je u ranim fazama rada deyatelnostiblokada T10-L1 segmentima smanjuje osjećaj diskomfortapri kontrakcije uterusa, međutim, kako napredujete kroz rođenje kanal plodavniz žena počinje da doživite boleznennyeoschuscheniya čak i prije početka druge faze rada. Blokirovanieukazannyh segmentima zahtijeva epiduralnu punkcija nivo prostranstvana T10-T11 ili T11-T12. Međutim, u većini slučajeva prirode epiduralnu punkciju rade ispod lumbalne kralježnice, uvođenje u ovom slučaju u iznosu od MA, koji pruža totalnuyublokadu T10-S5 segmentima.

Adekvatna analgezija se javlja kada se primjenjuje nanachalnom korak u epiduralni prostor od 12-15 ml (uključujući i "test doze") rješenja AI kao Bupivacaine 0,25% ili 0.125%, 1% lidokain, chloroprocaine, ili 1%, uz dodatak ex tempore svezhegorastvora adrenalin koncentraciji od 1: 200,000-1: 400.000. Dobavleniek injectate fentanil smanjuje latenciju i udlinyaetvremya akciju mr. Osim toga, omogućuje da koristite rješenja meneekontsentrirovannymi MA, tako jedinicu motora vyrazhenv na onaj manji razred-blok u drugoj fazi kontrakcije rada patsientkavo put ne doživljava bol ive u stanju da efikasno upravljaju promociju fetusa rodovymputyam. Nema štetnih efekata na fetus i novorozhdennogorebenka fentanil nije, ako je ukupan iznos ne prevyshaet150 ug ili 50 ug / sat. Blokada početi uvođenjem 10-12 ml 0.125% Bupivacaine sa 50 mikrograma fentanila. Održavanje epiduralna blokadyosuschestvlyayut uvođenja svakih 2-2,5 sata na 10-14 ml 0.125% bupivakainas dodavanjem 25 ug fentanil. Uvodi u epiduralnu prostranstvoopioidy neefikasan kada kao lokalni anestetik ispolzuetsyahlorprokain. Rješenje je upisan u sve adrenalin 1: 300,000-1: 400,000.Esli žele ostvariti zadovoljavajući analgezije ali nepotpuno (posebno u ranim fazama porođaja), i potiču epiduralna primjena od 3 mL 0,25% bupivakain sa epinefrin. Nakon epiduralni prostor etimv upravlja 50 mikrograma fentanila ", fentanil epiduralna blok" razvedennyhv 10-15 ml fiziološke otopine koja ne sadrži konzervanse rastvora.Takoy mozhetbyt ponoviti ako je potrebno. Bupivacaine u ovom slučaju treba da dostizheniyaudovletvoritelnoy analgezije. Said način ne dovodi do vozniknoveniyumotornogo blok izraz simpatičke blokade je minimalna, a kao rezultat toga, hipotonična reakcije u ra ale žena nablyudayutsyaredko. Međutim, upotreba takvog plana u kasnijim stadiyahrodov ne može pružiti adekvatnu analgeziju, i ponovila vvedeniyafentanila smanjiti efikasnost metode. "Fentanil epiduralnyyblok" je korisna u ranim fazama rada dlyateh pacijenata koji žele da smanje svoje osjećaj maternice INE žele da se osjećaju "paralizovana."

Epiduralna intrapartalne preryvatsyai ne bi trebalo da obavlja do završetka isporuke i zatvaranje epiziotomije.Ne možemo dozvoliti smanjenje anatomske nivo blokade,barem to pokazuje u vrlo rijetkim slučajevima. Snizhenieanatomicheskogo blokade nivou tokom porođaja dovodi do vozniknoveniyuu pacijenta jake bolove i nelagodu. U vezi sa epiduralnom blokade etimneobhodimo provesti ponovo nakon zaraneeopredelennye intervalima, bez čekanja vozniknutbolevye senzacija ili senzorne nivou će smanjiti blokady.Pri ponovljene injekcije se daju u epiduralni prostor od 75-100% od početne doze, ovisno o razini blokade poluchennogopri prvo predstavljanje MA. Ako prije ponovnog uvođenja MA anatomicheskiyuroven blokade može pasti na dva ili više dermatome, todlya vratiti početni nivo blokade potrebuetsyavvesti istu dozu AI, koji je uveden u početku. U principu, morate koristiti AI dozu ravnuyupervonachalnoy sa ponovljenim blokadama.

Epiduralna blokada kontinuirane infuzije (EBPI) uspješno se koristi i za zdravstveno osoblje i dlyaposleoperatsionnogo analgeziju. Provođenje takve blokade nachinayutobychnym način: prvo, postaviti kateter u epiduralnomprostranstve a zatim upravlja istovremeno izračunatog kolichestvoMA. Blokada je održava konstantna infuzija lokalnog anestetika razvedennogorastvora (8-12 ml / h 0.125% Bupivacaine, 15-20 ml / h 0.5-0.75% lidokain ili 30-40 ml / h 0.5-0.75% chloroprocaine sa adrenalina 1: 400.000) . Prednosti EBPI su kako slijedi: 1) anestezija se ne preryvaetsya- 2) anatomski blokadyne nivo snizhaetsya- 3) poboljšanje sigurnosti, jer migratsiikatetera unutar broda ili u subarahnoidalnom prostoru bolshihproblem ne javljaju, jer bi to bilo kroz uvođenje MA kateterbolyusami (I nikada nije naišao slučajeva migracije kateterapri obavljanja EBPI) - 4) vitalne funkcije tijela su stabilnije-5) motorna blokada je manje izražen, pogotovo u ranim fazama, i 6) metoda je pogodna za anesteziologa. Bez obzira na to ispolzovaniemetoda EBPI zahtijeva kontinuirano praćenje pacijenta.

Upotreba fentanila EBPI pruža prekrasnuyuanalgeziyu sa minimalnim motorom blokadi. Izvođenje blokadynachinayut administracija sa 10-14 ml 0.125% Bupivacaine sa 50 ug fentanila.Podderzhanie obavlja kontinuirane infuzije od 0,0625% (1/16%) sa Bupivacaine 1-2 ug / ml fentanila sa brzinom 10-12ml / h. Do ubrizgava rješenje treba dodati adrenalin 1: 300,000-1: 400,000dlya poboljšati kvalitet blokade i produžava vrijeme njegove akcije.

Video: Moja porođaja epiduralna anestezija Epiziotomija

Općenito govoreći, metoda se koristi samo EBPI dlyapodderzhaniya blokadu, a ne da poboljša svoju anatomske razini povećanje u intenzitetu. Kada koristite EBPI mogutvozniknut određene karakteristične za ovu metodu klinicheskiesituatsii. Prvo, ako postoji regresija anatomicheskogourovnya blokade potrebno je provjeriti da li je brod katetervnutr migrirali, a zatim unesite bolus MA i brzine infuzii.Vo Drugo, ponekad pacijent počinje osjećati bol nesmotryana adekvatan nivo senzorne blokade, najčešće to proiskhoditpri abnormalne oblike okcipitalnog prezentacija fetusa. U takvim situatsiiprovedite ponavlja bolus AI u originalnom ilinemnogo veće doze i povećavaju koncentraciju infuziruemogoMA 50%, niti obavljati ponavlja bolusa MA pervonachalnoydoze zajedno sa 50 ug fentanila i dodajte 1-2 ug fentanil nakazhdy mililitru rješenje prožet. Treće, ako sensornyyuroven blokada počinje da raste, potrebno je provjeriti da li nemigriroval kateter u subarahnoidalnu prostor, zatemumenshit brzina infuzije od 25-50%, u svakom slučaju nije u potpunosti preryvayainfuziyu. Četvrto, ako EBPI na porođaju neće biti prekinuta, u većini slučajeva, analgeziju u prepone području budetadekvatnoy i omogućiti vakuum ekstrakcije, epiziotomiyuili nameću hvataljke tokom porođaja. Ako bi analgezije biti neadekvatna, prekinuti kontinuirane infuzije i unesite bystrodeystvuyuschegoMA dovoljna doza, npr 12-14 ml 1,5% lidokaina ili istu količinu 2-3% 2-chloroprocaine. Peto, ako stanje pacijenta zahtijeva provedeniyakesareva sekcija, prekinuti kontinuirane infuzije i unesite dostatochnoepo obim i broj doza MA, kao što je to slučaj ako nikakoyblokady nije sprovedeno na sve. Prilikom obavljanja EBPI netnikakoy obično potrebna dodatna bolus injekcije MA dlyausileniya blok ili poboljšati svoje anatomske nivou.

Provjerite adekvatnost analgezije u promezhnostiosuschestvlyayut nezadologo prije isporuke. Ako blokadyprovodilos održavanjem gore opisani ponovljenih bolus injekcije Maili EBPI način, to je obično dovoljno analgezije dlyaprovedeniya porođaja, epiziotomija i vjerojatno omogućiti nametne pincetom isporuke i izvršavaju vakuum ekstrakcije. Ako neadekvatne analgezije, blokade se ponovo izvodi, koristeći 12-14 ml 1,5-2% ili 2-3% lidokain 2-chloroprocaine. U ovom slučaju, ne neobhodimostivvodit MA u sjedećem položaju pacijenta, kao što je to položaj tajming neuskorit i kvaliteta analgezije u prepone području.

Sljedeći paragrafi daju uputstva o efikasna metoda sigurnosti epiduralne blokade.

Pokušajte da se postigne blokadu na nešto veći, chemeto potrebnog nivoa, tako da bi trebao biti malo boleeintensivnoy nego što je potrebno od strane Šleska, ova tehnika je preimuschestvapered blokade vrši "dlaku". Koristite dozyMA, nešto viša od minimalne neophodne za osuschestvleniyablokady na datom nivou.
Prije uvođenja izračunata ukupna doza MA pravilnostraspolozheniya provjeriti funkcioniranje katetera i ulazi kroz test dozumestnogo anestezijom.
Dodatne uvođenje MA 10-15 minuta nakon doze pervonachalnoyinektsii 20-30% originalnog omogućava prolongirovatblokadu vremenu i povećati svoj intenzitet.
Ponovljene primjene MA uzeti u obzir faktore vremeni.Ne čekati kada će regresije razinu blokade ipatsient početi da se osjećaju bol.
U rastvor MA dodati adrenalina ex tempore u kolichestve1: 200,000-1: 400.000, kada se nije kontraindicirana (to byvaetredko).
Neposredno prije upotrebe je neophodno provestioschelachivanie AI rješenje s sodom bikarbonom.
Da biste dodali rješenja MA fentanil.
Ne žuri da izvrši razne testove. Čekati nastupleniyaobektivnyh znaci narednih opsade, pa tek onda proveryayteee nivou.
Izbegavajte inspekciju blokadypri pomoć anatomske nivo igly- umjesto koristiti impregnirane spirtomtampon ili komad leda.
Holding i epiduralna primjena testa doze MA osuschestvlyaytepered opštoj anesteziji. U radni pacijenata sa beremennostyuvysokogo rizik od epiduralne blokade mora početi boleerannie smislu da ga zadrži na višem nego što je potrebno nivo, pokušavajući da opsade malo intenzivnije nego što je potrebno.
Ne gubite vrijeme i pripreme, pokušavam da shvatim zašto blokadapoluchilas neujednačen, jednom pravcu ili za bilo drugimpriznakam neefikasno. Brzo ponovno blokade u drugommezhpozvonochnom intervalu.
BE slobodnim izražavanjem

Udio u društvenim mrežama:

Povezani