Nove tehnologije i razvoj za torakalnu hirurgiju

Video: General torakalnu hirurgiju

Nakon Drugog svjetskog rata, torakalni, a posebno, plućne operacije bio je jedan od segmenata najbrže razvija hirurških specijalnosti. Od druge polovine XX veka, je izgubio svoju vodeću poziciju kardiovaskularne hirurgije.

Na kraju 70-tih godina činilo se da je dalji razvoj torakalne hirurgije kao nauke i hirurških subspecijalizacija došlo je do stagnacije. Kirurško liječenje tuberkuloze, raka, gnojnog plućne bolesti i plućne maramice, tumori medijastinuma i ciste, bolesti grudnog koša i dijafragme je dobro iskoristiti i široko rasprostranjena. Zatim, restorativni i rekonstruktivne hirurgije su razvijeni na dušnik i bronhije, koja postepeno ušao u svakodnevnoj praksi.

Vrlo brzo, međutim - od početka 80-tih godina - impuls za dalji razvoj torakalne hirurgije stvorio novih dijagnostičkih metoda, napredak u transplantaciji, Al ranih 90-x razvoj tzv minimalno invazivne operacije. U isto vrijeme u kontekstu osnovnih uspjeha i srodnih primijenjenih nauka poboljšana tehnologija operacija.

vizualizacija

Poboljšane tehnike snimanja na različitim intratorakalna patologije omogućava da dobiju trodimenzionalnu sliku i da bolje procijeniti anatomski situacije, uključujući prisustvo, lokacija i obim lezija.

Priznate metode poboljšanja studija vizualizacije u blagom čelika visoke rezolucije, a zatim spiralno i posljednjih godina - multiplanar CT skener. Visoke rezolucije CT je standardna metoda za proučavanje pacijenata sa lokalizirane i difuzne lezije u plućima.

Spiralna tomografija otvorio put obnove i stvaranja zvuka, tzv 30-slike. Postalo je moguće dobiti sliku sličan bronchoscopic ( "kompjuterski bronhoskopija") bronhograficheskimi ( "kompjuterski bronchography"), a za intravensku kontrast - i angiografski ( "kompjuterski angiografija").

Computer angiografija postaje najprikladniji način za dijagnozu tromboembolija u plućnoj arteriji. Multiplanar slike, koje ne koristi jedan i detektora 4-8, poboljšava rezoluciju smanjenjem vremena skeniranja, čime se smanjuje artefakte i poboljšanje mogućnosti obrade šire slike prostorne rezolucije.

Magnetna rezonanca torakalne hirurgije postaje sve važnija. Kod pacijenata sa medijastinuma tumora identificirati njihov odnos prema okolnim strukturama MRI je često informativniji od računara. Kada tumori stražnjeg medijastinuma može otkriti njihovu distribuciju u intervertebralnog foramena i kičmeni kanal. Nove perspektive u proučavanju plućne plovila, plućne cirkulacije i ventilaciju.

Jači magneta i poboljšanje kontrasta moguće dobiti dovoljno jasnu sliku u kontrastu plućne plovila u jednom dahu-čekanje. Kvalitet kao rezultat 30-slika se ne razlikuje mnogo od one konvencionalne angiografije ili spiralni CT sa kontrastom.

Trenutno, magnetna rezonanca počinju da se koriste za procjenu različitih ventilaciju pluća nakon udisanja hyperpolarized helijuma preliminarni.

Diferencijalna dijagnoza torakalne malignih oboljenja i za otkrivanje metastatskog postaje sve široko rasprostranjena pozitron emisiona tomografija (PET).

Metoda se zasniva na evaluaciju ćelijski metabolizam. Intravenski davati radiofarmakologichesky droga FDG (U, F - flyuorodeoksiglyukoza) koji je osjetljiv na pojačane metabolizam glukoze u stanicama raka i da se formira svjetlo mjesto skeniranja.

ćelije raka može biti otkriven u limfnim čvorovima promjera manje od 1 cm. informativnosti PET povećava kao kombinaciji sa rengdenske i stvaranje kombinirani slika. Osjetljivost i specifičnost metode u istraživanju tumora u plućima je veći od 90%.

U cilju identifikacije tečnosti u pleuralne šupljine i kontrolu prilikom punkcije i odvodnje mogu se koristiti ultrazvuk, u kojem između parijetalni plućne maramice i jednostavno hypoechoic označena područja. Nakon pneumonektomije dinamičan ultrazvučno ispitivanje često zamjenjuje glomazne rendgenski pregled.

Početkom endoskopske dijagnostike raka pluća su korisni spektroskopske metode - i autoflyuorestsentnaya fluorescencije bronhoskopija. Autoflyuorestsentnuyu bronhoskopija se obavlja bez posebnih priprema pacijenta nakon uobičajene pregled bronhije. Poseban sistem svjetlo stvoren za tu svrhu bronhoskopijom izazivati fotoluminescencije submukoznom sloja bronha. Ovaj sjaj prodire kroz sluznicu i normalno je zelena.

U oblasti zadebljale i bolesnih sluznice epitel svjetlost apsorbira brže i, zajedno s normalnim polje određuje se tamno zelene zone. Da se identifikuju "intraepitelna" tumora autoflyuorestsentnaya bronhoskopija gotovo šest puta osjetljiviji nego što je uobičajeno (Weigelt. Etal., 2001).

Za fluorescentnu bronhoskopija ili fotodinamska dijagnozu pacijentu prethodno daje 5-aminovevulinska kiseline (ALA), u kojoj je tumor tkivo se pretvara u protoporphyrin IX. Rasvjeta poseban sistem svjetlo otkriva fluorescentne bronhoskop. Prepoznati na području tumora od strane crvene boje. Fluorescencija bronhoskopija nije samo koristan u ranoj dijagnostici, ali iu procesu postoperativne praćenje pacijenata sa rakom pluća.

Potpuno nova metoda za sliku intraoperativnu tkiva optička koherentna tomografija. Ova metoda je prilagođen iz oftalmologije i značajno mijenjati. Optical snimanje je sličan korištenje ultrazvuka, ali se zasniva na upotrebi svetla, tako da ima prostornu rezoluciju od 1-2 reda veličine veće ultrazvuka.

Primanje u realnom vremenu crno-bijele dvodimenzionalne slike su sekcije živog tkiva sa mikroskopskim rezolucije, koji je do nedavno se pojavila u operativnom polju potpuno neupotrebljive. Postaje moguće intraoperativnih optički biopsije bez uklanjanja tkiva s rezolucijom da pristupi histoloških (Boppart S. et al., 2000).

Optička biopsija limfnog čvora tokom operacije omogućava, na primjer, bez skidanja je suditi prisustvo metastaza raka. Vrlo je važna mogućnost preciznije definisanje granica rast tumora za vrijeme operacije. Razvijaju se kontrastna sredstva, mali kompaktni papučice i aparati za optička koherentna tomografija.

Identificirati skriveni džepovi infekcije doprinose radionuklida metodama. Tako je označen radionuklida Tc-99m antitijela se daje intravenski. Oni se vezuju za CD-15 antigena, što je izraženo neutrofili. Nakon 2-90 minuta lokalizaciju oznakom antitijela i time fokus otkrivena infekcija skeniranja.

transplantacija pluća

Prvi singl pluća alografta u kliničkoj praksi uspješno je J. Cooper u Torontu (Kanada) 1983. godine, a od tada su razvili odvojene jedna faza alografta oba plućna krila, oba plućna krila allotransplantation jedan blok alografta srca sa svjetlom, ponovio pluća alografta.

Glavne bolesti koje proizvode transplantacija pluća su difuzno emfizem, fibrosing alveolitis, primarne plućne hipertenzije. U godinu dana nakon transplantacije stopu preživljavanja bolesnika je 65-78%, 5-godišnje preživljavanje je 43 (McKellarS., 2001).

U januaru 1993. godine, u klinici za University of Southern California i V. Starnes R. Cohen postavio temelje za transplantacija pluća od koje žive donatora. transplantacija pluća akcija činili su roditelji će staviti i daljinski pluća 22-godišnja žena sa cističnom fibrozom. Kasnije transplantaciju pluća režnjeve iz živih srodnih donatora dobili određenu distribuciju, uglavnom u SAD-u.

U Rusiji 1993. godine, JN Levasheva zajedno sa nama je napravio jedan takav rad je dječak od 11 godina, sa histiocytosis X- je umro nakon 43 dana, kao rezultat odbacivanja transplantiranog režnja i adenovirus infekcije.

Pluća alografta u Rusiji samo 4 našeg znanja, od kojih je 2. maksimalni rok od života nakon tih operacija su detaljno opisane u literaturi je 35 dana. 1990. godine, JN Levashev u Sankt Peterburgu, po prvi put uspješno implementirana traheje allotransplantation pacijenta sa fibrosing medijastinitisa i oštar prošireni traheje stenoza.

Važnost razvoja transplantacija pluća je ne samo u proširenje mogućnosti liječenja pacijenata sa respiratornom insuficijencijom, ali i da podstakne razvoj novih aspekata za torakalnu hirurgiju.

Poteškoće u dobivanju donora primorani da traže mogućnosti za pretragu koristeći organe životinja. Eksperimentalni rad na ksenotransplatacija se lako nositi u velikom broju zemalja.

Minimalno invazivne operacije

Dimenzije i traumatske hirurški pristup torakalne hirurgije su od suštinskog značaja. U mnogim slučajevima je to moguće, a ne intratorakalna intervencije, određuje ukupni podnošljivost rada, tempo oporavka, pojam profesionalne rehabilitacije.

Konkretni zahtjev operativnog pristupa klasično formulirana Th. Kocher krajem prošlog veka: pristup bi trebao biti velik kao što bi trebao biti, i što manji.

U skladu sa savremenim stavove, mi smo nova procjena te težnje i pristupa koji su već održani prije više od 50 godina i postavio temelje minimalno invazivne torakalnu hirurgiju. Dakle, LK Bogush 1950. godine razvio metodu i tehniku extrapleural pnevmoliza plućne tuberkuloze kroz mali rez u pazuha području.

Lako odreda kada je napravio sijalicu šupljine thoracoscope. Očigledno, to je bio prvi ili jedan od prvih grudnu hirurgiju mini-invazivne, koja je široko rasprostranjena u ustanovama, bolnicama, klinikama, i tuberkuloze sanatorijume zemlje.

U kasnim pedesetim - ranih šezdesetih u toku operacije na pluća, takođe smo počeli koristiti aksilarne pristup, a zatim - lateralni torakotomije u položaj pacijenta na zdravu stranu. Karakteristika bočnog torakotomije je vrlo štede disekcije mišića: u malom prostoru prereže samo serratus anterior, povukao latissimus dorsi, a onda široko rasprostranjena mišiće međurebarnom prostora.

Dobra polje operativno djelovanje se postiže razvodnjavanje ivice rane dva međusobno okomita ekspanderima. Postepeno, ova metoda torakotomije bio je prilično raširena, posebno nakon objavljivanja francuskog medicinsko-kirurških enciklopedija u 1980.

Najmanji pristup operacije na plućima uvijek razlikovali torakoskopska operacije, koja je osnovana od strane N. Jacobeus u 1910-1913. Glavna operacija bila uništavanje pleuralni priraslica u bolesnika s plućnom tuberkulozom s umjetnom pneumotoraks. Torakoskopska način vrši mnogiedrugie i poslovanja, uključujući, npr torakalni simpatektomiju.

U Moskvi, prvi torakoskopska operacija je napravljena 1929. godine KD Esipov Regionalni Tuberkuloza instituta (sada SRI Phthisiopulmonology Moskva-medicinskoj akademiji. I. M.Sechenov). Iz iste institucije objavio poznati monografiju AN Rozanova "thoracoscopy i thoracocautery plućne tuberkuloze" (1949).

Prije Drugog svjetskog rata i nakon torakoskopska operacije ima vrlo široku distribuciju, au SSSR proizveo 50 hiljada. Takve operacije godišnje. NG Otporne i posebno LK Bogush napravio mnogo novih metoda i tehnika starih i pokazati čuda thoracocautery kirurških vještina. U 1960-ih, kada je upotreba umjetnih pneumotoraks je rijedak, torakoskopska operacije gotovo izgubila svoju ulogu.

Preporod torakoskopska operacija počela je u 80-ih godina. To je povezano sa napretkom video i sposobnost da prenese sliku u boji visoke kvalitete na velikom ekranu. U početku se koristi za VATS alata i klamerica, koristi se za laparoskopsku operaciju. Tada su nastale posebne torakalni pribor i šivaće mašine.

U literaturi se naširoko koriste termine "VATS" i "minimalno invazivne" operacije. Međutim, prema endoskopska operacija kojom se dobro razumio operacija izvodi pomoću endoskopa kroz prirodni anatomski rupu - torakalne hirurgije je usta i nos.

Operacije probode kroz zid grudnog koša - je endosurgical rad. Minimalno invazivne operacije - širi pojam. On kombinuje endosurgical rad - s jedne strane, i otvorene operacije putem malih kirurških pristupa - drugi. U stvari, radi se o našem zajedničkom kirurške zahvate malih troškova hirurški pristupa. Prema tome, mi radije govorimo o mini-invazivni pristup u torakalne operaciju.

Prvi sa endosurgical VATS operacije - cervikalni-torakalni simpatektomije - napravio, po svemu sudeći, R. Wittmoser u Düsseldorfu 1968. godine. Njegova kamera je vrlo glomazan i povezivanje uređaja kao što je harmonika sa primitivnim teleskopom. Međutim, moderna Videothoracoscopy i torakalna endosurgery pozzhe- pojavio početkom devedesetih.

Zajednički intenzivan rad mnogih medicinskih timova i broj industrijskih firmi koje proizvode potrebnu opremu, doveli su do brzog širenja endosurgical intervencija. Možda niko odjeljak za torakalnu hirurgiju nisu razvili tako brzo. U Europi, Americi, Japanu preko videothoracoscopy čelika za proizvodnju raznih za torakalnu hirurgiju, uključujući lob- i pneumonektomije, jednjaka resekcija, uklanjanje medijastinuma tumora, resekcija intervertebralnog diska, korekcija kifoskolioza.

U Moskvi, ovo pitanje je upućeno u našem izvještaju program na plenarnoj sjednici Znanstvenog savjeta hirurgije u Predsedništva RAMS (decembar 1993). Zatim, različite strane za torakalnu endosurgery raspravljalo na sastanku Prezidijuma Akademije medicinskih nauka, All-ruski simpozij "Nove tehnologije u medicini" i mnoge druge kasnijim medicinskim forumima.

Mi smatramo da detaljno anestetika upravljanje torakalne endosurgical poslovanja i njihove tehničke opreme, indikacije i kontraindikacije za različite operacije obavljaju i poređenju sa konvencionalnim otvoren torakalnu hirurgiju.

Prvi torakalna hirurgija pod VATS proizvode u stručnjake Rusiji endoskopske operacije AA Ovchinnikov, Yu Gallinger - to je bio pluća biopsiju.

Tehnička oprema za kace, endosurgery operacije proizvode, komponente i naširoko reklamiraju mnoge kompanije. Među potrošnog materijala je najskuplji spajalica. Visoki troškovi za jednokratnu upotrebu uređaja je zatraženo veliki broj kompanija, uglavnom evropske, da razviju višekratnu upotrebu modela.

Važno je napomenuti napredak u pribavljanju trodimenzionalni slike. Odavno je poznato da je slika doživljavaju jednim okom je neznatno razlikovati od slike vide drugi. Na razlici slika u oba oka na osnovu percepcije dubine i volumena, i.e. dobivanje trodimenzionalne slike.

Da biste to učinili, endoskop opremljen specijalnom kamerom, koja ima dva optičkih sistema. Oni pružaju poseban transfer na poseban monitor dva neznatno različite slike - neka lijeve i desne. Poseban percepcija slike na monitoru lijevo i desno očni hirurg kroz stereoskopski čaše. Sliku prenosi na lijevo optički sistem, hirurg vidi lijevo oko i obrnuto (3 trodimenzionalni sistem - 3D).

Dobija kao rezultat trodimenzionalne slike olakšava orijentaciju u šupljini instrumenta, koji su blizu uobičajene otvorene operacije. Takođe, treba spomenuti i stvaranje posebnog videomediastinoskopa koja omogućava medijastinoskopije i na uobičajen način pod direktnom vizuelnu kontrolu. Videomediastinoskopiya neophodan za nastavu i konsultacije tokom studija.

Kada se planira endosurgical operacije su bitne grudi kompjuterska tomografija podataka. Anestezija mogu biti različiti: opći, lokalni, regionalni (međurebarnom, epiduralna, stelatnih ganglija blokade). Najčešći općoj anesteziji, obično sa zasebnim bronchoscopic intubaciju bronhije i kontrolu cijevi položaj nakon okretanja pacijenta na njegovoj strani. Primjena bronhoblokatorov više težak i opasan.

Za ventilaciju, oksigenaciju i kontrole monitora hemodinamike potrebe.

Prednosti endosurgical sljedeće operacije otvoriti:

• pozitivan stav pacijenta;
• manje bolova nakon operacije;
• brz oporavak funkcije ruke na upravlja strani;
• kraći boravak u bolnici;
• Rano profesionalnu rehabilitaciju.

Glavni nedostaci su nemogućnost endosurgery palpaciju prilikom intervencije, ograničen na instrumentalnu akcije, složenost krvarenja zaustavljanja, visokih troškova opreme i potrošnog MATERIJALA moraju uzeti u obzir potrebu za odvojenim intubaciju bronhija i bronhijalne blokade osiguravanje kolaps pluća na upravlja strani.

Najvažnije pitanje - indikacije za endosurgical operacije. U mnogim bolnicama u Europi, Americi, Japanu, oni, po našem mišljenju, previše proširena. Stoga je potrebno obratiti pažnju na psihološki pritisak, koji često ima hirurzima faktor u privlačenju pacijenata, razmatranja prestiža, kao i financijske politike industrijskih firmi. U ovoj fazi, glavni indikacije kako slijedi (Tabela. 1) može biti formulirana na endosurgical torakalnog operacija.

Stola zahtijeva neke komentare. Na primjer, u šire bolesti pluća kod pacijenata sa teškom respiratornom insuficijencijom Endosurgical biopsija otvorena biopsija je opasniji nego što je uobičajeno zbog potrebe da se odvoje intubaciju bronhijalne blokade bronha i kolaps pluća na upravlja strani.

Mi smo u takvim slučajevima uvijek preferiraju otvorene biopsije.
Kod pacijenata sa spontanim operacija pneumotoraks je navedeno, po pravilu, u ponavlja slučajevima. Međutim, na primjer, pilota, plivači (ronioci) poželjno da rade na prvu epizodu.

25.1.jpg

Tabela 1. Glavne indikacije za torakalnu operacije endosurgical

U primarnoj periferne raka pluća u fazi I endosurgical klin resekcija i lobektomija lako uklanjaju limfni čvorovi čini moguće i često vrlo dobro ostvariv. Međutim, mnogi hirurzi su napomenuti da je bitna razlika između takvih operacija, endosurgery i operaciju na otvorenom minimalne pristup tamo.

Grupa japanskih hirurga objavio je rezultate upoređivanje postoperativni tok ovih pacijenata i zaključili da nakon endosurgical operacije tokom prve sedmice je sindrom manje izražen bol. Nakon 2 tjedna, sve postaje isto, uključujući i stanje vanjskog disanja, snaga respiratornih mišića, rezultati testova sa hodanja.

Stoga, da brani prednosti endosurgical operacije u ovih bolesnika nije opravdano. Važno je napomenuti da je jedan od autora ovog članka je međunarodno poznati hirurg rak i veliki stručnjak za endosurgery Tsuguo Naruke.

U posljednjih nekoliko godina, bilo je izvještaja o uklanjanju pluća metastaza pomoću endosurgical tehnike. Međutim, imamo negativan stav prema uklanjanje metastaza iz pluća pod kontrolom VATS. Glavni razlog - nesposobnost da palpacija pluća. To je uvijek važno da uklonite sve pluća metastatskih čvorova, otkrio ne samo rengdenske, ali takvog nezaobilazan način kao pažljiv palpaciju.

Tako male metastaze, neprepoznatljiv CT, otkriven je u 16,9% bolesnika (Loehe F. et al., 2001). Osjećaj lakog jedan prst kroz uski otvor u zidu grudnog koša (Landreneau R. et al., 2000) ne može se smatrati prihvatljivim. To treba uzeti u obzir nemogućnost ponovnog poslovanja endosurgical zbog pleuralne priraslica i često teško medijastinuma limfadenektomije.

Kada je zatvoren i prodoran grudi traume Videothoracoscopy može biti od velike dijagnostičke vrijednosti. U slučaju potrebe za dijagnostičke mogućoj fazi rada odluku endosurgical, tokom koje prestanu krvarenja, uklanjanje tekućine i zgrušane krvi, stranih tijela. Kada je bolje otvoriti torakotomije hemodinamske nestabilnosti ili velikog krvarenja.

U našoj kliničkoj praksi, glavni indikacije za torakalnu endosurgical operacije su pluća i pleure biopsija, četkanje empijem šupljine, eliminacija spontanog pneumotoraksa i njegove uzroke. Naravno, sve endosurgical rad treba proizvesti iskusan torakalni hirurg u uslovima, možete ići na otvoreni torakotomije, ako je to potrebno.

Glavne kontraindikacije za endosurgical operacije uništenje ili prisustvo opsežne priraslica u pleuralni šupljine, off od opasnosti od ventilaciju pluća, procijenjena mogućnost radikalne operacije za maligni tumor. To je prirodno, jer pacijent ne bi trebalo da dobiju "suboptimal" tretman.

Minimalno invazivni hirurški pristup se može sastojati od kombinacije uplitanja VATS uz malo dodatnog interkostalnog rez kroz koji se ubrizgava endosurgical ili konvencionalne hirurške spajalica, i izvedeni za brisanje droge.

Takvi dodatni rez neki autori nazivaju "pomoćni" ili "pomoćni" torakotomije. Međutim, treba imati na umu da često dodatni rezovi u toku operacije ima primarnu, a ne sporednu ulogu. U principu, kombinacija VATS tehnike s konvencionalnim hirurške tehnike često izgleda vrlo povoljno i korisno.

Endosurgery predstavlja solidan lekcije otvoren torakalne hirurgije i stimulirati njen razvoj na različite načine. Dakle, važno je savršenstvo tehnika torakotomije sa minimalnim disekcija mišića, pažnju na kontrolu bola nakon operacije, brži oporavak funkcije ruke na upravlja strane, kraći boravak u bolnici i početkom oporavka od invalidnosti.

U stvari, to je čitav program za poboljšanje svakodnevnog torakalne hirurgije.

Kao rezultat rada na ovom programu, negativne trenutke otvorenih operacija u odnosu na endosurgery poravnala mnogo. Pažnja posvećena je kod pacijenata sa posebne instrukcije prije operacije, obuku osoblja. Da biste uklonili postoperativnog bola pomoću morfija i epiduralna analgezija, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, elektroanalgeziyu.

Najviše opravdana kombinovana upotreba morfina i nesteroidni protuupalni lijekovi (ibuprofen, Ketorolac) inogda- epiduralne.

Pluća resekcija kao tretman difuznog emfizema

Tokom poslednje decenije svijeta proširio je kirurško liječenje difuzne emfizema "operacija smanjiti pluća volumen" - doslovni prevod engleskih termina pluća Volume smanjenje Hirurgija sa akronimom LVRS.

U stvari, ovaj termin je predstavljen cilj operatsii- smanjenje pluća volumen, i ne-kirurških metod- pluća resekcija, odnosno, djelomičnom ekscizija. U tom smislu, smatramo da je u pravu, zgodan i uobičajeno da se koristi termin "pluća resekcija", a ne "Smanjenje obima pluća."

U kliničkoj praksi konzervativno liječenje pacijenata sa difuznim emfizem sa događaj mi rehabilitacije može smanjiti nedostatak daha i do određene mjere za vraćanje funkcionalnog statusa. U isto vrijeme, palijativna operacije - resekcija pluća - ponekad potrebno poboljšati rezultate konzervativnog liječenja i rehabilitacije ovih bolesnika.

Od 1995. do 2001. godine u SAD-u, Zapadnoj Europi i Japanu se nakupila značajan pozitivna iskustva sa pluća resekcija za liječenje difuznog emfizema. Zašto u Rusiji, uz visok nivo plućne resekcija operacije emfizema pluća nije popularno? Nakon metodoloških i tehničkom smislu sve varijante ivice ili klin resekcija pomoću mehaničkog poteškoće šav nisu široko i često nastupao u tuberkuloze i drugih zabolevaniyah- tumora uključujući pacijente sa pratećim difuznim emfizem.

Ključni problem je organizaciona. Za uspješno liječenje bolesnika sa emfizema i implementaciju složenih programa, terapija, rehabilitacija i praćenje bolesnika potreban holistički pristup i timski bliskoj saradnji stručnjaka. To terapeuta pulmolozi, fizioterapeuta, nutricionista, respiratorna terapija, anesteziolozi, intenziviste, i na kraju operacije.

Zaključak o djelotvornosti pluća resekcija u liječenju emfizema vrši se u narednih 2-3 godina nakon završetka tekuće velikoj studiji zadruga u Sjedinjenim Američkim Državama.

Osiguravanje i obavljanje torakalne hirurgije

U svim operacijama ključnu ulogu odigrala po principu najveće moguće smanjenje gubitka krvi i uzdrže od transfuzije krvi. Za ovu operaciju za korištenje eritropoetin i ograda autologne krvi, a onda - normovolemic hemodilucija, precizni hirurški hemostaze, intraoperativnih i postoperativni autotransfuziju.

U smislu stvaranja novih kirurških instrumenata obratiti pažnju na njihov mehanizam artikulacije pod ruku. Za rad u grudni koš kroz male pristupa zgodan shtykoobraznye pincete. Veoma korisni u pluća operacije su bipolarni Electroscissors je moguće kombinovati suprotnosti sa hemostaze od bipolarnog elektrokauterizaciju. Za clipping plovila duboke rane mogu se koristiti dovoljno dugo klipsoderzhateli.

U kasnim 1960 - početkom 1970-ih godina u našoj zemlji razvijen, a zatim proširila na razne metode za torakalnu hirurgiju primjenom niskih frekvencija ultrazvuka. ultrazvučno skalpel su testirani u kliničkom okruženju, testera, disektori - oni ne opravdavaju.

U isto vrijeme vrlo efikasan za prevenciju i liječenje pleuralne empijem je šupljine fluid sloj tretman kroz niske frekvencije ultrazvuka. U budućnosti, ova metoda je uspješno koristi za sprečavanje kontaminacije pleuralne šupljine u poslovanju za ehinokokoze i spriječiti tumorskih stanica implantacija na operaciji raka pluća.

Ultrazvuk sonde uređaja Urschi serije (7H-18) sa 24,5-27,7 kHz oscilacija frekvencije i onda njihove različite verzije (vozilo "alveola" - 44 kHz). Trenutno, niske frekvencije ultrazvuka u Rusiji se koristi rjeđe u inostranstvu mu pokaže interes i stvoriti nove tehnologije.

Stoga, kada operacija za uklanjanje tkiva raka, koristili smo ultrazvučno medijastinuma destructor irrigator-aspirator (CUSA) uz oscilacije frekvencije 23 kHz i amplitudom od 355 mikrona. Fiber je uništena, a suspenzija ćelija aspirira.

Ultrazvuk je naširoko reklamira novi "harmonika" skalpel za rezanje i koagulacije sa frekvencijom oscilacija od 55 kHz. To je minimalno traumatično i omogućava tkiva sa manje opasnosti i dobro hemostazu u željenom odvojenom sloju različitih anatomskih struktura. Temperatura unutar kaznenog prostora, skalpel pokrivenost ne prelazi 80 ° C.

Vrlo impresivno je poruka o uspješnim ultrazvučnom koagulacija prošli tokom aneurizme aorte resekcija i torakalna kanala potisak chylothorax (Takeo S. et al., 2002).

U operacijama na pluća, dušnik i bronhije šire preciznosti tehnika za uklanjanje patoloških formacije mikrohirurške tehnika bipolarni elektrokoagulacija nanošenja ljepila, hemostaticima i upijajući premaza, lasersku tehnologiju, argon-plazma koagulacija.

Precision Machinery uklanjanje raznih patoloških formacije svjetla dobila svjetski priznati (a dressier C, 1995). Operacija je izvedena na ventilacijom pluća. Njegov glavni elementi su razdvajanje finih dijelova pluća tkiva mono- ili bipolarni koagulacije konvencionalne ili bipolarni makazama, ligatura relativno velikih vaskularnih i bronhijalne grane, šivanje povrede pluća.

Za pouzdan aerostasis na zahtjev mehaničke šav u svjetlu bilo klamerica korisne nove biološkog ili sintetički brtve (Peri-trake- goveda perikarda, Seamguard - od politetraflyuoroetilena). Međutim, u posebnim komparativne randomizirana studija, hirurzi iz Atlante i Pittsburgh (SAD) pokazala je statistički značajna razlika u aerostasis pacijenata kvaliteta sa brendiranim postavom konzerviranog goveđeg perikarda i bez njega.

Farmakološka sredstva za aerostasis oštećenih područja pluća, do nedavno, bio nedjelotvoran. Mnogo bolje od čelika fibrin ljepila (Tisseel, Tissucol), Ali oni su često "isprano", ne samo krvlju, ali i zrak. Za efikasnu primjenu fibrinskog lepka potrebno premaz, koji, pored hemostaze svojstva, ima sposobnost ljepila, a može biti fiksni dovoljno čvrsto na površini pluća.

najnovije generacije tih sredstava bio je TachoComb - upijajući rana pokriva za lokalnu primjenu. TachoComb je kolagen list premazan s jedne strane s fibrinogena, trombin i aprotinina. Površina ljepilo je označena žutom bojom zbog dodao riboflavina. Nakon kontakta s površinom rane od faktora za zgrušavanje krvi se oslobađaju i trombin pretvara fibrinogen u fibrin.

Aprotinin inhibira preuranjeno fibrinolize po plazmina. Ploče se lijepi na površinu rane u trajanju od 3-5 minuta. Nakon toga, on se resorbuje i u roku od 3 tjedna od B je zamijenjen vezivnog tkiva.

Ono što je novo je stvaranje sintetičkih Resorptivne polimera FocalSeal ljepilom. Visoke energije neodimijski YAG laser je naširoko koristi u endoskopske operacije tumora fotokoagulacija u respiratornom traktu, a manje često - da se produži ožiljak od stenotične segmenta traheje ili bronha.

Nedavno je, međutim, prednost se daje takvim situacijama, argon plazma koagulacija ne-kontakt, koja nije u pratnji Charring tkiva, emisija dima i pruža bolju hemostazu. Još jedna primjena lasera je dovoljno poznata fotodinamska terapija tumora traheje, glavna bronha i jednjaka (obično palijativna) nakon primjene Photofrin-poligema-toporfirina.

Poboljšanje laserske tehnologije u endosurgery i otvoren torakalna hirurgija ide u dva pravca. Prvi od njih je stvaranje višenamjenskih kombinacija lasera. Oni povećati efikasnost i brzinu seciranje pluća i odvojeni sastavni prednost lasera ugljen-dioksida i YAG.

Prema O.K.Skobelkina i drugih stručnjaka u laserske operacije, u kombinaciji laserski snop može biti generiran sa parametrima koji pružaju beskrvna rez i minimalnu traumu tkiva. Da biste to učinili, energija lasera neodimijski YAG treba biti dvostruko energija laserskog ugljen-dioksida.

Kompletna hemostaze i ozljede tkiva male promovira regeneraciju procesa. Drugi pravac - je da se poboljša Naziv rada, koji čuva uvijek važno senzacija hirurga taktilne. Zračenja na način kontakt se prenosi kroz optička vlakna, čiji je kraj stavlja u konusni vrh kvarca ili safira.

U suštini stvaranje boljih nakonechnikov- jeftin i ne zahtijevaju rashladnih. Svjetlo vodič vrh i formiraju visokih performansi hirurški instrumentalizacijom kontakt laserski skalpel.

Posebna neodimijski laser MY 40 1.3 talasne dužine 1316 nm nastala je u posljednjih nekoliko godina da ukloni metastaze na plućima. To omogućuje mnogo brže, s boljim aerostasis i hemostazu podjele plućnog tkiva (Rolle A., Eulerich E., 1999). U našoj zemlji, prvo iskustvo s takvim laser imaju VD Fedorov i AA Wisniewski.

Za prevenciju restenoze dušnik i glavne bronhije u slučajevima Cicatricial suženja omekšavanje (malacia) ili zidova spoljašnji ostaje aktuelna aplikacije intraluminalne stent. Kstentam nameću stroge zahtjeve: jednostavnost instalacije i uklanjanja, dovoljna krutost, odsustvo upalnih reakcija iz okolnog tkiva i tendenciju da prebaci. Posebno poteškoće sa stenozom u bifurkacije traheje.

Različitih stentova prednost se daje modeli izrađeni od silikona. Nedavno, imajte na umu njihov značajan nedostatke zbog relativno malog lumena, fiksiranje ispljuvka, česte raseljavanja. U najboljem slučaju Cicatricial stenoza tumora i mnogi stručnjaci vjeruju proširivo metalne mreže stentovi - neprevučenih ili obložen posebnim (Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Oni imaju manje dimenzije, više gura u zid, manje pristrasan i manje kašnjenja ispljuvka.

Međutim, treba imati na umu velike teškoće u vezi s problemom odlaganja tih stentova.

Interventne radiologije je često eliminira potrebu za veliki otvoreni operacije u slučajevima urođenih intrapulmonalnih arteriovenske aneurizme. Za vaskularna okluzija sa najviše uspješno primjenjuje odvojivom lateksa ili silikona balona sa silikonskim gelom ili spirala od nehrđajućeg čelika ili platine.

inteligentan radni

Operativni budućnosti - to je radna stanica hirurga. Vjeruje se da da kontroliše svoje postupke će imati određenu vrijednost ultrazvuk, ali uglavnom - ali magnet rezonance. U tom smislu, potrebno je riješiti mnoge složene fizičke i tehničke probleme.

Tako je u ultrazvučne tehnologije potrebno je osigurati trodimenzionalne slike. To bi trebalo raditi u realnom vremenu i obnovio kompjutersku obradu u sličnosti blizu i jasno kompjuterski volumena hirurzi tomografskih obrazac. Inače, srednji fazi intenzivnog rada američkih kompanija za stvaranje takvih sistema može vrlo brzo postati značajan napredak u ultrazvučnoj dijagnostici.

Kada se radi sa magnetnom rezonancom sistemima, važno je da se pouzdano zaštititi pacijenta i osoblje iz izazvane magnetsko polje električne struje, da se stvore uslovi za sve hirurške i anestezije opreme, kako bi se sprečilo artefakte na slici. Paralelno sa složen i skup rad na ovim prostorima već je počela proizvodnju kirurških instrumenata i druge opreme od keramike ili od nehrđajućeg čelika sa visokim sadržajem nikla, koja može biti udobno i sigurno u jako magnetsko polje.

"Magnetska rezonanca operativne" bi trebalo da omogući vrlo preciznu težnja biopsija, olakšati provođenje brojnih operacija i da se stvore uslovi za takve metode liječenja tumora kao intersticijski laserska terapija, radiofrekvencije, ultrazvuk, topline, hladnoće i kemijske degradacije. Navodno, upotreba magnetnom rezonancom će biti novi veliki trend u interventne radiologije.

Intuitivno Surgery, roboti, telop sistem

Na najnovije trendove u endosurgery odnosi tzv visceralnih operacije, koja se zasniva na upotrebi robota i telop sistema. Oprema za visceralni operacija se sastoji od konzole za vizuelnu kontrolu hirurga akcije, računala i mehaničke opreme za alate za upravljanje uz pomoć robota.

Akcije hirurg sa 3D-video nadzor i optičkim zumom se prenose robot preko konzole. Rezultat je visoka preciznost, snagu i agilnost akcije.

Prva generacija roboti su tzv robotski asistenata - oni popravili endoskopa i kamere na usmene naredbe hirurga.

Druga generacija je već robotov- ruku sa elektronskom kontrolom i nadzorom hirurga, priliku da raste do 1,5 kg, sa zadržavanjem endoskopa, reakcija na glas hirurga i implementaciji ključnih komandi. Najnovija generacija robota je vrlo sofisticiranih uređaja, koji se dodjeljuju svojim imenom (npr robotike Mopa, Da Vinci, Ezop, uređaj za upravljanje glasom Hermes akcija).

Kada se koriste mikro-roboti ( "lete") njihovog ponovnog snimanje pokreta na video kasetu ili laserski disk. Patologija snimljen i ocjenjuje posebnim pro-gram umjetne inteligencije. Važno je da pacijent ne doživljava nelagodnost.

Posebnost je apsolutna vrijednost robota za intraoperativnu terapiju zračenjem. Stvorio telop sistem sa uz pomoć računara i robotske telemanipulyatory za endosurgery treba da omogući daljinski obavlja raznovrsne transakcija kroz minimalne pristup liniji.

a zahtjevi telop sistema su kako slijedi:

• vidljivost hirurškog polja u trodimenzionalnom sliku a;
• prisutnost auditivnih, taktilnih, proprioceptivnog osjetljivost;
• distantsionnoeupravlenie alata sa Pomo-schyu roboti;
• Preciznost šivanje pripreme, odvajanje tkiva.

Operativni hirurg je okružen torakalni svetu računara i oseća u grudnom košu. Operacija se izvodi sa preciznost i telop robot sistema (microrobots). Kontrola rada može biti od velike udaljenosti.

Mogućnosti telop sistema i robotike, i njihove izglede za budući izgled operacije donedavno činilo se da gotovo fantastično. Međutim, veliki broj sistema osnovan, i mnoge operacije u kliničkom okruženju uspješno su napravili (operacije srca, urologija, ortopedija). Stoga, većina načina na koji je već usvojen u sistemu narednim godinama robotike i telop, bez obzira na vrlo visoke cijene, imati određeni namaz.

Naravno, to bi moglo i trebalo bi da igraju u daljoj budućnosti. Navodno, slika operacije i mnoge operacije se potpuno promenio i postoji potreba za opremanje operacione sale za inženjering tkiva, biotehnologija, biohemijski, genetske intervencije.

ulogu integracije

Za razvoj torakalne hirurgije je od suštinskog značaja u toku integracija sa drugih hirurških subspecijalizacija. To otorinolaringologija, operacije srca, vaskularna kirurgija, abdominalna kirurgija, ortopedija i traumatologije, neurokirurgija, plastične operacije.

Zajedno sa otorinolaringologiju razvijen regenerativne rada kada laringotrahealnyh stenoza, zatvaranje i laringotraheofissur stome, uklanjanje stranih tijela iz traheje, bronha, jednjaka.

Srčani pozajmio od medijana sternotomijom i poprečno pristup chrezdvuhplevralny do raskrsnice grudne kosti za istovremeni rad na oba plućna krila i medijastinuma organa.

Prethodna operacija srca dozvoljeno da se razvije transperikardialnuyu obrade glavni plućne plovila na pneumonektomije, pristupi dušnik i glavne bronhije kroz perikarda intrapericardiac reamlutatsiyu korenja drveća plućne arterije, a nadređeni plućne vene, desni stražnji pristup transperikardialny u plućne arterije, i tako važan dio je hirurško lečenje tromboembolije plućne arterije.

Zajedno s utvrđenim tehnikom transplantaciju hirurzi ograda za istovremenu upotrebu srca i jedan ili dva pluća. Kada je transplantacija pluća, gdje je to potrebno, koriste dodatna materijalna cirkulaciju. Bitan korak u formiranju transplantacija pluća je anastomoza atrijalne-venske.

Saradnja cardiosurgeons s onkolozima i grudnog koša hirurzi uspješno obavljanje simultane operacije u bolesti raka i srčanih - prvenstveno koronarne insuficijencije (Davidov M. et al, 2001.).

Operacije na glavnom arterijama neophodne za ublažavanje kompresije stenoza traheje, bronha i jednjaka u slučaju malformacije aorte i njenih grana. Znanja i vještina u vaskularne hirurgije su stalno potrebni u mobilizaciji silazne aorte za pristup kut lijevo traheobronhijalno, kružni ili diplomirani resekcija i plastika od plućne arterije, ekscizijom arterije aneurizme ili arteriovenskoj plućne arterije.

Tokom određenih napredne operacije raka pluća postoji potreba na regionalnim ili kružni resekcija gornje šuplje vene ili opadajuće aorte. U takvim slučajevima, često je potrebno, a proteze brod. Kod pacijenata sa sindromom, gornje šuplje vene kao palijativna operacije primjenjuju bajpas graft.

Kada transplantacija pluća i njegov udio uvijek treba da bude nametanje vaskularnih anastomoza, a ponekad - i implantacija u aorti vaskularne sajt sa ustima bronhijalnih arterija. Konačno, slučajne ozljede zahtijeva veliki vaskularni brod šivanje.

Mikrohirurška tehnikom uspješno koristi u eksperimentima s transplantaciji traheje u vaskularne peteljke (Dadykin SS, Nikolaev AV, 2001), au ambulanti sa plastičnim defektima veliki traheje (Gudowski LM et al., 1997 Peradze T.YA . i dr., 1998), pleuralne empijem šupljine zatvaranje snop latissimus dorsi na vaskularne peteljke (Hung Chi Chen et al., 1998).

Višestruki odnos torakalne i abdominalne hirurgije. Prvi korak se zove torakoabdominalne povreda, operacija za bolesti jednjaka i sve transakcije s malformacijama, ozljedama i bolestima dijafragme. Komplikacija povreda i broj bolesti su fistula koji se vezuju ili pleuralne šupljine bronha lumen želuca, debelog crijeva, gušterače i žučnih puteva. Ispunjava hepatopneumonic hydatid bolesti.

Kada je nekoliko torakalna hirurgija laparotomija učiniti kako bi mogli koristiti žlijezde na nozi u grudnom košu, na zidu grudnog koša ili prsne kosti između fragmenata. Važnost ima kontakt sa abdominalne hirurgije prilikom izvođenja simultanih operacija u pluća i trbušnih organa.

Sa ortopedskim i traumatologije operacija u grudnom naišao tokom lečenja lijevak i goluba dojke, zamenom nedostatke i Osteosinteza grudne kosti i rebara.

Neurohirurgije elemente potrebne prilikom uklanjanja medijastinuma-intravertebral neuromi u obliku pješčanog sata, kao i operacije raka pluća sa Pancoast sindromom, s torakalne Outlat sindrom.

Plastična kirurgija kao kompleksan autoplasty se koristi za ispravljanje ožiljak stenoza traheje i velikih nedostataka za zatvaranje grudnog koša.

Je bliska torakalne hirurgije sa drugim dijelovima hirurških specijalnosti opravdava potrebu za integralnu, au širem smislu - multidisciplinarni pristup u rješavanju praktičnih i naučnih pitanja.

naučno-istraživački rad

Da biste dobili podatke koji odgovaraju zahtjevima zasnovane na dokazima medicine, Mogući, multicentrično, randomizirane i sa multifaktorijalni matematičke analize.

Glavna područja istraživanja u torakalnu hirurgiju će, po svemu sudeći, eksperimentalno istraživanje, razvoj dijagnostike i liječenja standarda, uspostavljanje medicinske opreme (instrumenti, alati, oprema) i specijalizirane nacionalne baze podataka, koji bi trebao biti od velikog značaja za poboljšanje kirurških kvalitetne zdravstvene zaštite .

Važno je naglasiti važnost multidisciplinarnog radova, posebno imajući u vidu istraživanja obećavajući u oblasti genske terapije. Na kraju, u svim oblastima prakse i istraživanja potrebna je podrška na savremene informacione tehnologije. Kako slikovito posmatrati N. Negroponte (1995), živimo i radimo u eri tranzicije "iz atoma na malo."

Internet

Popularnost Interneta je vrlo visoka. To je radio 38 godina na broj slušalaca dostigao 50 miliona, za televiziju - 13 godina. Internet je steklo veliki broj korisnika samo za 5 godina.

U hirurškom nauke i prakse Internet postaje sve važniji za informacije, statističke kontrole kvaliteta operativnog zahvata, stvaranje baze podataka s multicentrično studija, kao i za podučavanje učenika i liječnika. Od 1997. godine, torakalnu hirurgiju predstavljena na Internetu.

Na stsnet.org/journals postoje 4 glavna časopis za hirurgije na engleskom jeziku: Američki «Anali za torakalnu kirurgiju» i «The Journal za torakalnu i kardiovaskularnu kirurgiju» Evropa «European Journal of kardio-torakalnu hirurgiju» i Azije " azijski kardiovaskularne& Torakalni Annals ».

Umjesto zaključka

Kao hirurzi, mi smo konzervativci. Smatramo da je teško promijeniti dugogodišnji navike i običaje, na osnovu znanja, iskustvo naših prethodnika, i na vlastitu. Međutim, čim smo uvjereni u prednosti nove tehnologije - oni brzo vide i zauzimaju dostojno mjesto u hirurškom praksi.

MI Perelman

Udio u društvenim mrežama:

Povezani