Histeroskopija u dijagnostici i liječenju mioma

Video: Ured histeroskopija. endometrija biopsija

hysteromyoma (. Syn: leiomyoma) - benigna hormon zavisne tumora maternice mišića - zidu materice. Mioma se javljaju u 15-17% žena starijih od 30 godina. Otkrivanje mioma prije puberteta je izuzetno rijedak i smatra se kazuistički fenomen.

Izraz "mioma" najpriznatiji i naširoko koristi, jer odražava tumor morfogeneze je njegov razvoj mišićnog tkiva materice. Drugi nazivi za ovu tumora ( "fibrom" "mioma") se preporučuju za razjašnjenje svoje gistostroeniya posebno određivanje odnosa u njemu mišićnog i vezivnog tkiva elementa: mioma materice prevladavaju elementi vezivnog strome tkiva u mioma - istaknuo je jednak odnos mišićnih ćelija i vezivnog tkiva. Svaki miom materice je u množini, tako da je definicija "više mioma maternice," bez logičkog smisla.

patogeneza

Patogenezi mioma do sada nije u potpunosti razumio. Međutim, dobro je utvrđeno da pripada posebnu ulogu u razvoju mioma seks steroida: estrogen stimulira rast tumora, progesteron inhibira to. To potvrđuje i niz faktora, a to su:

1) mioma ne poštuju prije puberteta (i.e., steroidogeneza se period) i postmenopauzi (agormonalnaya faza) prolazi skleroza;
2) kod pacijenata sa miom uterusa mijenja ciklički lučenje luteinizirajućeg hormona i hormona koji stimuliše folikule s prevalencija ovo drugo;
3) mioma poremećen metabolizam seks steroida - u folikularnoj fazi menstrualnog ciklusa dominira estron i estriol, au lutealnoj fazi - estriola usred smanjenog lučenja progesterona;
4) u ćelijama pacijenata sa hysteromyoma raste zidu materice sadržaj estrogensvyazyvayuschih receptore, kao i narušeni odnosi između progesterona receptora i direktno zavisi od žutog tela hormona.

U patogenezi mioma specifičnih vrijednosti dodijeljena kršenja periferne hemodinamiku i vode i elektrolita balans - smanjena elastičnost zidova posude, povećava nivo njihovog dotok krvi, otežano krovi- odliv povećanja koncentracije kalija u krvnoj plazmi smanjuje Na / K-faktor.

U posljednjih nekoliko godina, utvrđeno je da je razvoj benigni tumor na zidu materice doprinose faktora rasta. Konkretno, nivo epidermalnog faktora rasta (ORF) koji je sadržavao i strome i epitelnih stanica, mišićnog tkiva, maternice mioma nekoliko puta mjerila. In vitro studije otkrila je da insulin-like faktora rasta (IGF), su identifikovani u myometrial ćelijama pokazuju mitotska aktivnost. Osim toga, ORF i IRF1 djelovati kao synergists. Posvećen nedavno heparin-vezujući epidermalnog faktora rasta (GSERF) je snažan mitogen za fibroblaste i glatke mišićne ćelije. A na mitogene aktivnosti GSERF daleko premašuje ORF.

Osim hormonskih i imunoloških koncepte patogenezi mioma, postoji još jedan teoriju o svom porijeklu, prema kojem, mioma nije tumor i zidu materice i hiperplazija razvija u normalnom menstrualnom ciklusu. Zagovornici miogene hiperplazija uvjeriti da je formiranje mioma zidu materice se javlja u dijelovima osim kompleks interakcija mišićnih vlakana (zoni "degenerativne bolesti") - na srednju liniju materice kod uglova cijevi sa strane cerviksa.

proces Trigger je hiperplastične tkiva (LAN) hipoksija maternice mišićne ćelije, zbog djelovanja različitih nepovoljnih faktora, a posebno izražen u području "degenerativnih bolesti." Hipoksija dovodi do dedifferentiation ćelija u zidu materice, kao rezultat toga stiču sposobnost da se šire na pozadinu fizioloških lučenja polnih steroida. S druge strane, stalno neuređenih proliferacija mišićnih vlakana promovira stvaranje mioma.

Bez obzira na različite opcije za patogenezi mioma u kliničkoj terminologiji se općenito prihvaćena definicija "benignih tumora maternice."

morfogeneza

U morfogeneze mioma su tri faze razvoja:
I korak - formiranje aktivne zone rasta miometrii- aktivne zone u neposrednoj blizini microvessel i odlikuje razmjene na visokom nivou tkiva i vaskularne propusnosti, što pogoduje razvoju tumora;
Faza II - rast tumora bez znakova diferencijacije (određen mikroskopski čvor);
Stage III - rast tumora sa svojim diferencijacije i sazrijevanja (makroskopski odlučna čvor).

Makroskopski, tumor je zastupljena jasno omeđena čvora guste konzistencije, kapsule formira elemenata okolnog tkiva. Mikroskopski leiomyoma tumor sastavljen od mišićnih ćelija, vretenast, koji se skuplja u Tufts proširenje u različitim pravcima. Tumorske stanice se razlikuju od nemodifikovanih mišićne ćelije veliki i gušće yadrom- nalaze u citoplazmi myofibers.

klasifikacija

Mioma razvrstavaju se prema sljedećim načelima:
1) lokalizirati u različitim dijelovima uterusa: u 95% slučajeva, tumor se nalazi u tijelu materice, a 5% - u vratu (cervikalna mioma);
2) u odnosu na maternice mišića sloj, postoje tri oblika rasta tumora: intermusku- (tumor se nalazi duboko u materici), submukoznom (rast mioma odvija prema maternice) i odvija se podbryushinnye (rast mioma prema trbušnu šupljinu). U slučajevima gdje se tumor nalazi poželjno submukoze u mišićni sloj (više od 1/3 jedinici volumena), koristio termin "intermusku- hysteromyoma sa tsentripetalny rasta".

Klasifikacija submukoznog mioma:
1 - submukoze mioma- 2 - intra-mišićni rast uterusa sa tsentripetalnym

Kada egzofitičan rast mioma iz materice tijela nižih liga ili tumora vrata se mogu nalaziti retroperitonealna (retroperitonealna mioma) ili između listove široke ligamenta (mezhsvyazochnaya mioma). Različiti oblici rasta maternice mioma se razlikuju ne samo u morfološkoj strukturi: submukoznom i intermusku- tumori su pravi mioma, kuku kao odnos u kojem parenhima i strome od 1: 2, podbryushinnye - su mioma (u ovih tumora, odnos je oko 1: 3) ali i za potencijalne sposobnosti da raste: aktiviranje metaboličkih procesa je najizraženiji u submukoznom mioma koji uzrokuje visok tendencija da se njihov rast i povećati rizik od maligniteta. Među submukoznom mioma razlikovati određeni oblik - rođen tumora čiji je rast u materici se javlja prema unutrašnjem zevu. Long Term Evolution proizvodi leiomyomata dovodi do zaglađivanje rubova i proširenje usta maternice i često je praćeno oslobađanjem tumora izvan vanjskog otvora materice;

3) morfogenetičkih tipu- ovisno o funkcionalnom stanju mišića morfogenetsko elementi su tri vrste tumora:
a) Jednostavna mioma, benigni tip razvoju mišićne hiperplazije;
b) proliferativna maternice ima morfogenetsko karakteristike pravi benigni tumori zidu materice (mišićna vlakna proliferaciju tumorskih stanica nisu atipične, ali u odnosu na jednostavne miom njihov broj na jednom te istom području je mnogo više);
c) predsarkoma- aktivan tip tumora karakteriše prisustvo više žarišta miogene ćelija proliferacije sa znacima atipije, nehomogenost ćelija jedra nastup na odabranim lokacijama multinucleate ćelija s velikim hiperhromatskim jezgre.

Na jednostavan miom ne mitoze u proliferaciju tumora i mitotska aktivnost predsarkome povećan, međutim, odnos broja normalnih i abnormalnih mitoza drugačije: a broj patoloških proliferativne maternice mitoze ne prelazi 25%, predsarkome dostiže 75%.

klinika

Klinička slika se odlikuje u miom uterusa širokom spektru i ovisi o starosti pacijenta, trajanje bolesti, lokalizaciju i veličinu tumora, njegov tip morfogenetsko, kao i premorbidnoj i istovremeno patoloških procesa. Mioma se često događa "bez simptoma" - tj, pritužbi i menstrualne disfunkcije.

Glavni simptomi mioma uključuju bol, krvarenje, abnormalne funkcije susjednih organa, rast tumora.

Bol se obično lokalizovan na trbuhu i donjeg dijela leđa. Konstanta, bol bol posmatrano u subperitoneal miom čvorova, a peritoneum uzrokovane istezanja i / ili kompresije živca pleksusa male karlice. Često denominirane dugoročnu bol povezana s razvojem tumora. Akutna bol se javlja uglavnom u poremećajima dotok krvi u uterusa stranice, napredovanje što može dovesti do razvoja kliničke slike akutnog abdomena.

Grčeva tokom menstruacije je u pratnji submukoznom tumora lokalizacije i ukazuju na ograničenja patološkog procesa. U isto vrijeme, bol od pacijenata miom uterusa može biti zbog bolesti drugih organa ili sistema: cistitis, kolitis, endometrioza, upala dodataka maternice, neuritis različitog porijekla i drugih.

Krvarenje je najčešći simptom mioma. Bogata i produženo menstruacije (menoragija) su karakteristični za submukoznom tumora lokalizacije. Poreklo pad zbog ton maternice, povećanje menstruacija površina, kao i odlike vaskularne strukture, opskrbu submukoznom mioma (izgubila u ovim plovilima adventicije, što povećava njihovu propusnost i istovremeno smanjuje kontraktilne aktivnost vaskularne integritet pod zlostavljanje). Aciklični maternice krvarenja (metrorrhagia) su češći u intramuskularno i pod-peritonealnoj lokalizaciju mioma, ali najčešći uzrok od njih odnose se patološke promjene u endometrij.

Poremećaj funkcije susjednih organa obično primijećeni na subperitoneal, cervikalne i mezhsvyazochnoy lokalizacija mioma i / ili relativno velike veličine tumora. Čvorovi uterusa, uterusa odlažu prednje da izvrše pritisak na urinarnog trakta i olakšati mokrenje poremećaja hidrouretera sa kasnijim formiranjem i hidronefroza pielonefrita- pozadisheechnye tumora ometaju čin defekacije. Međutim, u nekim slučajevima, uzrok disfunkcije susjednih organa može biti mali razmerov- mioma maternice, ova činjenica objašnjava cirkulaciju mehanizam zajedničke inervacija, krvi i limfe seksualnog i mokraćnog sistema kod žena, kao i anatomski i genetskih odnosa između vlasti ovih sistema.

Rast mioma često određuje klinički tok bolesti. U osnovi uterusa rast uterusa je spor, međutim, a tu je i nagli porast u veličini tumora. Pod brzim rastom mioma znači povećanje u svojim parametrima za period godinu dana ili manje kratko vrijeme iznosu koji odgovara 5 sedmica trudnoće. Razlozi za brzi rast mioma može biti ubrzan proces proliferacije u tumorskog tkiva, njegova maligne degeneracije, edem na čvoru zbog kršenja svojih dotok krvi.

dijagnostika

S obzirom na fokus ove knjige, autori su otkrili da je potrebno zadržavati na pitanjima dijagnostike, koji su direktno vezani za histeroskopija - tj submukoznom mioma u materici dijagnostičke pitanja.

Među instrumentalnih dijagnostičkih metoda mukozna miom materice, osim histeroskopija naširoko koristi transvaginalni ultrazvuk X-zraka i histerosalpingografija.

transvaginalni ultrazvuk

Ultrazvučnu dijagnostiku submukoznom i intramuskularno miom uterusa uz rast tsentripetalnym se zasniva na otkrivanju deformisane odjek majke. Stoga, u slučaju sumnje na mioma sa sličnim lokalizacije obratiti posebnu pažnju na proučavanje srednjeg strukture maternice.

Za submukoznom mioma čvorova obično se pojavljuju u roku od proširene okrugli šupljine ili ovalne sa pravim formacije i sekundarnog strujnog kruga echogenicity. Za razliku od endometrija polipi submukoznom mioma čvorovi imaju viši nivo provodljivosti - i.e. na Acoustic strukturi identični sa zidu materice. Treba napomenuti da je preciznost detekcije submukoze ili intramuskularno miom uterusa sa tsentripetalnym povećava rast tokom skeniranja u pozadini krvarenja iz materice. U ovim slučajevima, akumulirani krvi u šupljini maternice, koja se utvrđuje na skeniranje kao ehonegativnoe zone obavlja ulogu kontrasta, omogućuje identifikaciju tumor iz maternice zida.

Oblik šupljine varira ovisno o veličini i broju submukoznog mioma. Kada male količine tumora jedinice (30 mm) deformacije vanjskog konture materice, generalno ne poštuje, postoji samo povećanje u prednjoj-posterior veličina M-eho. Submukoznom čvorova sa većeg promjera alter materice konfiguraciju šupljine u skladu sa oblikom tumora.

Echogram submukoznom mioma

Ultrazvučnu dijagnostiku mioma sa intramuskularno rast tsentripetalnym zasniva se na vizualizaciju šupljine deformisanog u obliku polumeseca sa glatkim konture. U ovom slučaju, u blizini konkavne površine majka odjeka formiranja određuje sa nižim akustičke impedanse nego u nemodifikovanog zidu materice. U studiji na pozadini maternice krvarenja odraz materice odlikuje povišenim nivoima provođenja. Za razliku od mukozna miom tsentripetalnom tokom rasta tumora (bez obzira na svoju veličinu) se posmatra soj M-eho se identifikuje i patološke formacije za znatan udaljenosti mišićni sloj maternice.

Imajte na umu da trinsvaginalnoe ultrazvuk skeniranje je obavezan korak preoperativne ispitivanje pacijenata submukoznoj mioma maternice, u kojem je planirano transcervikalne miomektomija kao transvaginalni ultrazvuk omogućava visok stepen preciznosti distribucije dubinu submukoznom čvor u zidu materice, odrediti debljina nemodifikovanog mišićnog tkiva u predviđenoj resekcija leiomyoma i time potvrditi ili opovrgnuti mogućnost uklanjanja endosurgical Pujol.

histeroskopija

Endoskopska submukoznom mioma slika zasniva se na formiranje šupljine snimanja u okruglog ili ovalnog blijedo ružičaste boje sa glatkom površinom. Sliku u okular histeroskopa u mukozna miom varira u zavisnosti od podloge i veličini tumora i njegove lokalizacije u odnosu na zid maternice. Čvorovi mioma male veličine (30-40 promjer mm) na tankom bazu, se nalazi u gornjem dijelu šupljine maternice, definiše kao "klasteri" ili blijedo bjelkaste ružičaste nijanse, visi u lumen.

Submukoznom mioma:
1 - podslizistyyuzel definiše kao formiranje blijedo ružičaste visi u lumen maternice

Kada se mijenja intrauterina regulaciju pritiska tok kontrastnog sredstva (tekućine ili plina) bilježe slab vibracioni kretanje tumora, ali oblik i dimenzije miom čvora (za razliku od endometrija polipi) ostaju isti. Submukoznom mioma čvorova na širokoj osnovi identifikovan kao fiksni ispupčenje na površini jednog od zidova materice. U slučajevima kada je tumor lokaliziran u projekciji prevlake, vizualizacija šupljine maternice to nije moguće, dakle, inspekcija šupljine preporučiti počevši cervikalni uvođenje kanala i histeroskopa treba biti spor-translationally. Intermusku- hysteromyoma sa tsentripetalnym rast se definira kao izbočina na jednom od zidova materice blijedo ružičaste boje sa glatkom površinom.

U zavisnosti od stepena deformacije maternice šupljine varira reljefa. Uz malo strain relief zidove materice šupljine se praktično ne uznemirava i dijagnoza tumora endoskopski predstavlja određene teškoće. Osim toga, promjene u konfiguraciji šupljine posmatrano u nodularnog adenomioza, često pogrešno mioma s rastom tsentripetalnym. U tom smislu, potrebno je da skrene pažnju na stanje površine deformirane regija: prisustvo glatku ravnu površinu karakteristika procesa tumora.

X-ray histerosalpingografija

X-ray sliku šupljine u mukozna miom varira u širokim granicama i ovisi o veličini tumora, njegove lokalizacije i distribuciju dubine u zidu materice (mukozna miomi ili tsentripetalny rast čvora). YD Landehovskim identifikovali sljedeće opcije za X-zraka na miom submukoznom maternice:

a) šupljine je asimetričan sa ekstenzijom, proširenje i zaokruživanje jedan od uglova, ponekad sa zakrpama prosvetleniya- sličan obrazac je uočena u X-ray aranžman ili intermusku- submukoznom mioma sa tsentripetalnym rast u prednjem ili zadnjem zidu materice bliže jednom od svojih uglova;
b) okrugli oblik šupljine maternice sa područja osvjetljenja ili popunjavanje defekata različitih punjenje labavo kontrastom- ovom X-ray obrazac karakteristika centralne lokacije submukoznom čvora emituje iz prednje ili zadnje zid materice;
c) obrazac kup u obliku grubim konturama u donjem, popunjavanje defekta ili slične dijelove prosvetleniya- radiografije otkrivena u mukozna miom proizilaze iz prednje ili zadnje zid materice je bliže dnu;
g) materice nepravilnog trokutastog oblika sa zaobljenim konturami- identična slika se pojavljuje na malim submukoznom čvorova proizilaze iz prednje ili zadnje zid materice je bliže svojim unutrašnjim zevu;
d) izdužena šupljine s bočnih raseljavanje i popunjavanje defekta na lateralni X-ray obrazac sličan konturu- primijećeni na stranicama submukoznom mioma, odlazeći iz rebra matki- kojem suprotno i zaobljene ispupčenja kola;
e) šupljine maternice u obliku polumjeseca ili srp formy- u obliku polumeseca primijećeni na lokalizaciju intermusku- mioma su relativno velike u materici, polumjesec - za tumore lokalizirane na ivici materice.

Retrospektivna analiza rezultata istraživanja, ovjeren od strane histoloških studija makro i micropreparations, otkrili da tačnost histeroskopija u dijagnostici submukoznom mioma doseže 99,2%, televizija histerosalpingografija i transvaginalni ultrazvuk - odnosno 96,4% i 95,7%.

Informativnosti histeroskopija, rendgen TV histerosalpingografija i transvaginalni ultrazvuk u dijagnostici submukoznog mioma

Osnova endoskopske dijagnostike grešaka su kako slijedi: a) mikroskopski veličine tumora b) teškoće diferencijacija submukoznom mioma relativno malih dimenzija (15 mm) sa fibroznog endometrija polipi.

Gisterorezektektomiya submukoznom mioma

U većini slučajeva uterusa submukoznom mioma je indikacija za kirurško liječenje. Prvo, submukoznom mioma - najčešći uzrok dugoročno teške menstruacije, što je dovelo do razvoja post-hemoragijska nedostatak željeza anemije. Drugo, submukoznom mioma može uzrokovati neplodnost ili pobačaja. Treće, u aktivaciji submukoznom čvorova metaboličkih procesa je najizraženije, što dovodi do visokog rizika od rasta tumora i njegovo malignost.

Tehnika gisterorezektektomii submukoznom mioma

Također, kao endometrija ablacija, operacija počinje sa dijagnostičkim ispitivanjem endometrija tijela sekvencijalno ispitati stanje usta jajovoda, maternice, zidova. Procjenu veličine submukoznom mioma, svoje lokacije i odnos prema topografske strukture materice. Posebna pažnja posvećena je bazu tumora: kružnim pokretima teleskopa je odlučna vrijednost baza (tanki ili široki) i njene granice.

Način elektrohirurški miomektomija u određenoj mjeri je identična onoj kada polipektomija, ali ima neke značajne razlike:
1) miomektomija obavljati samo elektrode petlje;
2) petlja elektroda se isporučuje u bazu tumora i unactivated RF elektrohirurški izvor procijeniti svoje mobilnosti, lokacija u odnosu na usta jajovoda i bočnih zidova materice - područja sa najvećim rizikom od oštećenja maternice sosudov- opis (kao u ne aktivira izvor RF elektrohirurgiju ) oponašaju rad - produženi elektroda se stavlja preko bazu i trakciju skupština prema cijev resectoscope "cut" površinu od njih;
3) resekcija tumora maksimalno dio elektroda odlagati izvan svojih baza u kontaktu s površinom skupštine i smanjiti tkiva držeći elektroda stalno u kontaktu sa opuholyu- Naravno, u nekom trenutku elektrode iz vidnog polja ali bi trebalo biti straha od perforacije uterusa, kao što se dešava ekscizija tkiva strogo u okviru petli- promjera u isto vrijeme, potrebno je da se pridržavaju "zlatno pravilo" je strogo hysteroresectoscopy - Elektrohirurški kompleks se aktivira samo kada translaciona DRŽAVNI pokreta elektrode prema cijevi resectoscope;
4) u cilju povećanja dužine fragment resecira mukozna miom elektroda prate vuče pokret resectoscope žičani osi maternice u smjeru svog peresheyka- tako "hirurški distance" povećava elektroda i, shodno tome, povećava dužinu resecirane resecira submukoznoj miom fragmenata tumora 5) se oporavio iz materice ili nakon svakog prolaska elektrode (tkivo ostaje u lumen petlje), ili nakon uklanjanja svih tumora (ili veći dio) pomoću curette, vakuum aparat, i Hector ekstraktor (HECTOR HAND EKSTRAKTOR, «Storz») - u prvom slučaju postoje poteškoće koje proizlaze iz potrebe čestih ekstrakcije resectoscope (povećan protok, rizik od cervikalnog oštećenja kanala, uvećanim trajanjem rada), drugi - akumulirane u materici resecirane porcije tumora potpuno ili djelomično pokriva distalne cijev resectoscope i na taj način spriječiti obzoru- se pridržavamo sljedeće taktiku - ostavljajući resecirane fragmenti mioma na materici dokle god e ometati istragu;
6) operacija završena koagulacija tumora krevetu s površinom širokom radna elektroda (sfera, bure valjak).

Određenih poteškoća je miomrezektektomiya čvorova na širokom duboka baza. U takvim situacijama, operacija se izvodi u dva koraka: prvo ukloniti tumor fragment svoje granice sa sluznice prema gore opisani postupak, dalje resecting sklopa baze nalazi duboko u mišićne sloj materice. U posljednjoj fazi koristeći samo vuče petlje (resectoscope cijev ostaje stacionarna) je strogo pod kontrolom monitora.

Pacijenti koji su zainteresirani za očuvanje reproduktivne funkcije, miomrezektektomiyu treba učiniti s velikim oprezom kako ne bi došlo do oštećenja okolnog endometrija.

AN Strizhakov, AI Davydov

Udio u društvenim mrežama:

Povezani