Načela i osnovne metode liječenja fraktura

Bone ljudski kostur je unutrašnja podrška tijela, kao i podršku za mišiće i neke unutrašnje organe. Soft kostur, vezivno ili podržavaju jedinice čine ligament, aponeuroses, frizova, zglobne kapsule, vlaknaste vagine, mišića i tetiva. Oštećenja mekih tkiva skeleta uključuje kršenje motoričke funkcije određenog dijela tijela. Oštećenja na skelet (rebra) i daje podršku i motornih funkcija.

Svaki traumatske frakture u pratnji oštećenje okolnog mekog tkiva (sudova, nerava, mišića, fascije), tako da je klasični znakovi loma su naprezanja i neobične mobilnost preko segmenta oštećenih udova (femura, tibije, ramena, itd), edem, krvarenje do hematom, bol, poremećaj funkcije motora i podržavaju ekstremiteta.

Ako istovremeno sa loma pod uticajem teških povreda su razbijena glavnu arteriju ili veliki živac prtljažnik, postoji realna opasnost za održivost motora dio ekstremiteta ili teške neurogene komplikacija. Sa više fraktura i pripadajuće povreda kod žrtava razviti ozbiljne opšte reakcije na traumu - traumatski šok. U pružanju pomoći takvih pacijenata prvi prioritet je očuvanje života, i oporosposobnosti oporavak u sjeni.

Glavni ciljevi tretmana pacijenata sa preloma:

1) očuvanje život žrtve;

2) eliminacija anatomske abnormalnosti skeleta, koji ometa normalno funkcioniranje vitalnih organa (lubanje, grudi, kičme, karlice);

3) obnove anatomije i funkcije oštećenih udova.

Simfize frakture zavisi od tačnog repozicioniranje, stabilna fiksacija fragmenata do potpune konsolidacije, dovoljne količine krvi oštećenog tkiva, rani oporavak lokomotornog funkcije. Neispunjavanje jedan od ovih uvjeta usporavanja konsolidacije, dva - dolazi do stvaranja lažnog zgloba.

Preloma kostiju fragmenata ekstremiteta kosti pod utjecajem gravitacije i vuče mišića distalni dio ekstremiteta su raseljeni u širinu, dužinu, ugao, oko uzdužne osi - zajedno periferiji (vidi klasifikaciju AO / ASIF.) (Slika 1.).

Sl. 1. Vrste raseljavanja kostiju: A - B po shirine- - na dline- u - na osi (pravokutni) - r - rotacije

Da biste uklonili raseljavanje i oporavak fragmenata anatomije oštećenih segmenta obavlja prenosim repozicioniranje distalne fragment pozicije koja odgovara položaj proksimalne fragment, i dovoljno prianjanje i protivovytyazheniya fragmenata. Stoga je potrebno eliminirati bolne spazma mišića (anestezija preloma, općoj anesteziji), olabaviti mišića savijanjem segmentima svih oštećenih udova na prosjek fiziološki položaj.

Prianjanje i protivovytyazhenie obavlja ručno ili pomoću različitih repozicionirati u uređajima. Kao što je potonji se koristi više koštanog sistema vuče i aparati Ilizarov GA (ili sličnih uređaja) koji rade istovremeno i terapeutske funkcije.

Zatvoren smanjenje može biti neefikasna ako fragmenti dogodio između impakcije (interpozicije) mekih tkiva (mišića, fascije, tetive) i fragmenti kostiju. U ovom slučaju, da otvoreno smanjenje, očistite krajevima fragmenata iz interponiruyuschih tkiva precizno ih i čvrsto vezana metalnih konstrukcija u korelaciji.

metode loma tretmana su podijeljeni u ne-operativne, operativnih i zajedno. Koje nisu operativno liječenje prijeloma pripisuje žbuke i skeletnih vuča, prema operacije - Osteosinteza unutrašnje i vanjske metalne ploče sa transosseous Osteosinteza fiksaciju kostiju sa iglama i šipke u kombinaciji - simultana ili sekvencijalni kombinaciju različitih metoda (skeletni proširenje i gipsa zavoj ili interne Osteosinteza , intramedularni osteosinteza i gipsa zavoj, itd .. d.). U kombinaciji metode su posebno naznačeni u tretmanu višestrukih preloma (npr preloma jednostrane i obostrane bedra i tele).

Gipsanih zavoja. Decenijama, malter je najbolji, najpogodniji i najjeftiniji materijal za liječenje mnogih oblika fraktura. Trenutno alternativno gipsanih zavoja koriste se i bystrootverdevayuschih polimernih materijala koji se ne zaostaje za njim u snazi, ali su više lagan i otporan na vlagu i ne raspasti s vremenom. U svojoj prijavi mora koristiti tanak pamučni podlozi.

indikacije:

1) zatvoreni i otvoreni prelomi kostiju prema vrsti loma periostalnog frakture bez raseljavanja fragmenata kosti ili malo offset (do 1/3 promjera);

2) uticalo prelomi vrata femura, humerusa, poluprečnik u tipične lokacije;

3) avulziju prelomi noža, ulna, patele, petne kosti, itd (uz dozvoljeno raseljavanje za svaku lokalizacija) .;

4) diaphyseal frakture podlaktice i tibije (u donjoj trećini), intraartikularne i periartikularne frakture perelomovyvihi i subluksacija (posebno u zglob);

5) nakon upotrebe drugih metoda liječenja (skeletni vuča, fiksacija uređaji, metal Osteosinteza);

6) višestruki prelomi kod djece;

7) u uslovima opasne po život, sa generalnim motorom pobude, mentalnim poremećajima.

Organizacijska tretira žbuke osigurana je posebnim gipsovalnoy sobe i specijalnu opremu za primjenu i uklanjanje odljevaka. U gipsovalnoy dužnost na recepciji uvijek treba da bude zaliha Longe gipsa i zavoja. Smanjenje i nametanje baca gipsovalnoy obavlja u sobi, i teško pogođene ekstremiteta imobilizaciju žbuke (više Longe) se vrše direktno u operacijskoj sali ili intenzivne njege jedinici intenzivne njege.

Gipsanih zavoja su podijeljeni u longetnye, kružni slijepa, kružni lobed, fenestrirani, mostovi, u obliku (Sl. 2).

Sl. 2. Tipična kružne i longetnye zavoji: a - velika ( "boot") i niskog ( "boot") na zavoje dnu konechnost- b - u tazobedrennaya- - torakobrahialnaya- r - D korset- - korzet sa golovoderzhatelem- EZ - longetnye zavoj Turner, Volkovich, Vaynshteynu- i ja - longetnye zavoj na podlaktice i kist- m - longetnye zavoje na donjih ekstremiteta

Fiksiranje susjednih zglobova oštećen segmentu, cast eliminira mišića motornih funkcija nego stvaranje reponirovat fragmenata mir. U ovom zaključavanje zglobova neophodno u funkcionalno povoljnom položaju: za gornjih ekstremiteta - rame otmice do 60 °, savijati ramenog zgloba 30 °, lakta do 90 °, proširenje zglob joint - 150 °, savijanje prstiju na poziciji gripera čaj stakana- za donje ekstremitete - hip otmica do 160 °, savijanje zgloba kuka do 170 °, savijanje koljena do 175 °, neutralni položaj stopala (90 °).

Značajke cast aplikacija. Longetnuyu zavoj pažljivo po uzoru na stražnjoj površini ekstremiteta i pričvrstite ga svuda sa gaze zavoj. U konačnosti se održava u željenu poziciju prije gips stvrdne. Nakon dovoljnog sušenja (preko 1-1¹/₂ h) preko cijelog zavoj udlage secirati, udlaga ivice blago savijena, a zatim ponovo fiksira na udlage udova suvo gazu zavoj. Ovo slaganje udlage bi sprečava slaba cirkulacija u distalnom ekstremiteta (ruke i podlaktice, stopala i noge).

Ortopedske aplikacije često koriste skida udlage, koji, nakon što je simulacija skrućivanja i gips se uklanjaju iz udova, sušeni, tretirani sa skroba pastom ili emajl boje iz spreja aerosola kontejnera, nakon čega su izdržljive, otporan na vlagu, higijenski. Slično pripremiti gips kreveta, prenosivi korzete.

Cirkularni gips zavoja sa svježim preloma treba odmah uzdužno smanjiti nakon nanošenja i nakon sušenja i kompresije u odsustvu dodatno ojača svoju ekstremiteta kružnim prolazima malter zavoj.

Nakon nestanka traumatskog mekih tkiva edem cast mogu biti slobodni, koji često služi kao indikacija za njegovu zamjenu. Cirkularni gips zavoj, nametnute nakon skeletni vuče sigurno ne prereže, ali pažljivo prati stanje periferne cirkulacije prije završi sušenje žbuke.

Kada kompresije znakova udova (edem i cijanoza prstiju, smanjenje temperature, sindrom kože uporan bol) treba odmah biti u potpunosti (!) Po dužini izrezati gips, a rubovi njegovih razrijeđene. Produžena oštećenjem cirkulacije u distalnom ekstremiteta dovodi do razvoja kontraktura Volkmann, Zudeka atrofija, a može dovesti do amputacije ekstremiteta.

U pedijatrijskoj praksi se uvijek primjenjuje samo u početku smanjiti kružnim gipsanih zavoja.

Od prvog dana nakon imobilizacije ekstremiteta gipsa zavoj pacijent je propisana terapija vježba s naglaskom na aktivnu pokret u svih slobodnih zglobovima ekstremiteta, mišića izometrijske vježbe, fizikalnu terapiju, čiji je cilj obnavljanje i održavanje adekvatnog cirkulaciju krvi u pogođenim ekstremiteta. Rano hodanje sa mjereno opterećenje na povređenu nogu je snažan poticaj za proces konsolidacije.

Tretman preloma gipsanih zavoja se obavlja pod kontrolom X-zraka. X-zrake kako bi repozicija odmah nakon repozicioniranja nakon 10-14 dana (pojava sekundarnih offset) kroz 1-1¹/₂ mjeseci. (Utvrđivanje početka šava) nakon uklanjanja glumaca na kraju tretmana.

Codivilla je proširenje - jedan od funkcionalnog liječenja preloma ramena kost, tibije, femura, zdjelice, vratnih pršljenova. To daje stacionarna alata i opreme koji su u kontrolnoj sobi (Sl. 3).

Sl. 3. Instrumenti i aparati za skeletnih vuču (na VV Kliuchevskii, 1999): i - Kirschner alat za zatezanje žbice 1 - duga- 2 - spitsenatyagivatel- 3 - Allen key-a - Tsito nosač za zatezanje žbice 1 - spitsa- 2 - poluduga- 3 - spitsy- držač 4 - aparat za uzgoj poludug- 5 - govorio je za spajanje kabla za skobe- - skeletnih vuče prigušenja sistema: 1 - opruga-amortizer između nosača i gruzom- 2 - funkcionalna guma za skeletni vuču

indikacije:

1) spiralni, kominutivnim, više intraartikularne i zatvorenih i otvorenih preloma femura, tibije kost, humerus zapremine fragmenata;

2) višestruki prelomi karlice sa vertikalnim i dijagonalne raseljavanje fragmenata;

3) jednostrane frakture zdjelice i femura, femura i tibije kosti (bračni skeletni vuče na jednu stranu);

4) otvoreni prelomi femura i tibije kosti s pomakom (ako istovremeni operacija je nemoguće, i imobilizacije sa gipsanih zavoja neefikasni);

5) potrebu za privremenim imobilizaciju fragmenata prije uklanjanja zahvaćenog teškom stanju i njihova priprema za operaciju;

6) kada je pokušaj da se postigne smanjenje i fiksacija fragmenata drugim metodama.

Razvoj metoda skeletnih vuče u našoj zemlji je povezana s imenima K. F. Wegner, NP Novachenko, FE Elyashberga, NK Mityunin, VV Kliuchevskoi i drugi.

Aparati preklopiti skeletnih vuče. Konačnosti postavljen na funkcionalnu autobus zglobova priložiti prosječna fiziološki položaj. U lokalnoj anesteziji obavlja igle kroz kost, distalno od frakture (Sl. 4).

Sl. 4. Lokacije žbice: A - poenta žbica u blizini zgloba koljena: 1 - distalnog femura metafize kosti- 2 - u proksimalnom tibije metafize kosti- 3 - pogrešno držanje spitsy- 4 - n.peroneus communis- 5,6,8 - periartikularne sumki- 7 - šupljine sustava- b - tačka žbice kroz dimnjak i tibije kostiju: 1 - distalne tibije metafize kosti- 2, 3 - u peti kost- 4 - u metatarzalne kosti- 5.8 9 - tetive i svyazki- 6.7 - arterija i nervy- 10 - nepravilno tačke spitsy- do - tačke igle kroz ulna: 1 - u osnovi ulnarnog otrostka- 2 - nepravilna tačke spitsy- 3 -U. ulnaris- 4 - zajednički šupljine

Na prijelazu femura - kroz svoje distalne metafize ili proksimalne metafize tibije, prelomi cjevanice - kroz petne kosti, fraktura humerusa - kroz olekranona. Izvucite iglu u nosač, za koje se vrši vuča proljeća i opterećenja kabl.

Istezanje se može izvršiti za kraka priključak (sl. 5), ne zahtijevaju primjenu spajalice za žbice zatezanje.

Sl. 5. Opcije skeletnih vuče razgovarao utikač (po EG Gryaznuhinu)

Svaki od dva žbice se uvode iz različitih pravaca u kost pod oštrim uglom u pravcu istezanja, onda rep dio krakova je savijen u smjeru vuče i međusobno povezani (uvrtanjem, s pločom spitsederzhatelyami).

A proljeće ugrađeni štap služi amortizera, što prigušuje nagle promjene u gipsu sila (na kretanje pacijenata) i pruža potpuni odmor oštećen segmentu. Magnituda opterećenje vuče ovisi o lokalizaciji period liječenja i lom (tabela. 1).

Tabela 1. Težina tereta u skeletnim proklizavanja (za VV Kliuchevskii, 1999)

Opterećenje se postepeno povećava (0,5 kg) dok repozicioniranje, a zatim smanjiti na vrijednost koja osigurava mir na frakture. Izuzetno tretman skeletnih vuče se vrši na pertrochanteric, i subtrochanteric prelomi kominutivnim femura (za 6-10 tjedana.). U drugim prelomi nakon 4-6 tjedana. skeletni vuče se uklanja i imobilizovan ekstremiteta gips. Odnos dužine funkcionalna komponenta (skeletni vuču) i imobilizacije (cast) ne smije biti manja od 1: 2.

Kada indikacije za operativno liječenje skeletnih dužine vuče loma ne smije biti veća od 2-3 tjedna.

Od prvog dana nakon primjene skeletnih vuče nužno propisati fizikalne terapije, masaža, fizioterapija.

Principi kirurško liječenje prijeloma

U kasnim 50-ih godina XX vijeka. Međunarodno udruženje Osteosinteza (AO) četiri klasična principu loma tretmana su formulisana. Vremenom, njihov razvoj dogodio, i sada izgledaju ovako:

Stabilna fiksacija znači fiksacija uz minimalne zapremine pod uticajem aksijalnog opterećenja i snage mišića. Veličina stabilnost fragmenata nakon smanjenja ima važne implikacije za većinu bioloških reakcija u procesu ozdravljenja. Precizno prilagođavanje i smanjiti na minimum opterećenja kompresije na implantat i spriječiti ga od umora loma. Neki mobilnosti između fragmenata kosti je kompatibilan sa normalan proces zarastanja preloma samo pod uslovom da je rezultat deformacija ostaje ispod kritičnog nivoa.

Ovisno o vrsti i lokaciji loma pomoću dva fundamentalno različita mehanizam pričvršćivanja: imobilizacije, i kompresije. Razlike su u mehanizam stabilizacije u stepenu postignute stabilnosti.

Fiksacija imobilizacije je da drži fragmente kostiju pomoću tvrdog uređaj koji smanjuje, ali ne u potpunosti eliminirati mobilnosti u području loma u odnosu na njihove krutosti. Odvojeno oporavio sporednoj imobilizacije, kada je guma kruta održavati oblik nakon repozicioniranja kosti ili kompleks u prisustvu defekt. U ovom slučaju, implantat pomaže obnavljanje kosti segment koji nema autobusa ne može nositi teret, i ima da se na mehaničkom funkcijom sve dok sama kost neće biti u stanju da ispuni ovu ulogu. Imobilizacije može biti implementiran pomoću vanjskog autobus, na primjer gips ili spoljna fiksacija uređaja, a zbog unutrašnjih fiksacija pomoću ploča ili intramedularne noktiju (pin noktiju).

Vezivanje se sastoji u uzajamnom kompresije dva površina (kost do kosti implantata ili kost). U zavisnosti od promjene u kompresija luče dva različita tipa:

1) statički kompresije koja se ne menja tokom vremena i kada primijeniti, ostaje gotovo nepromijenjen;

2) dinamičke kompresije kada mišićne funkcije rezultati u periodične promjene opterećenja / istovar poverhnostey- kontaktirali žicom ili ploča koristi kao obloga, funkcionalne kompresije transformacija zatezanja.

efekt kompresije je dvostruk. Prvo, površine ostaju u uskim kontaktu države u vrijeme dok se ne primjenjuje sila pritiska veća nego sila koja djeluje u suprotnom smjeru (npr na fiziološke zatezna opterećenja). Drugo, kompresija uzrokuje trenje, t. E., komprimirani površina razliku fragmenata Shift (slip) za vrijeme dok se ne trenja uzrokovan kompresije, viši primijenjene sile smicanja. Za korištenje različitih metoda kompresije koji se razlikuju kako u vrsti implantata, i mehanizam i efikasnost kompresije: interfragmentary kompresija pritezanjem vijaka, aksijalno kompresije uzrokovane prije savijanja ploča, fiksiranje zatezanje petlje.

Trenutno, službeni proizvođača dizajna razvijen i odobren od strane Međunarodnog udruženja Osteosinteza, firma «Synthes», koji je tokom godina konstantno podržane su istraživanja u području traumatologije i kirurških obuku u nove tehnologije. Treba napomenuti da je u posljednjih nekoliko godina, i drugi proizvođači počinju da proizvode kvalitetne instrumente i implantate odgovarajući AO-filozofije. Takve kompanije kao «Ortho Izbor», što najviše standarde liječenja prijeloma razvila Osteosinteza Udruženja, dostupne sve veći broj pacijenata koji zahtijevaju kirurško liječenje.

Interna Osteosinteza. Strukture za internu Osteosinteza konvencionalno podijeljena u intramedularne (šipke, igle, ekseri za umetanje u medularni šupljine dugih kostiju), intraosealni (vijci, vijci, vijci, žbice) i ekstramedulamu (različitih oblika ploča sa vijcima, vijci). Najkorišteniji dizajna, izrađen od nehrđajućeg čelika i legura titana. Korištenje titana struktura se preferira, kao što Bioinert. Također se koristi šipke, vijke i ploče od biorazgradivih sintetičkih materijala koji ne zahtijevaju uklanjanje nakon loma konsolidacije.

Kako bi se intramedularne Osteosinteza koriste čvrste ili šuplje šipke sa blokiranje uređaja u distalne i proksimalne njihovi dijelovi (Sl. 6). Postoje dva načina osteosinteze štap. Isprva, otvoren, način krajevima fragmenata je izložena u medularni šupljini proksimalnog fragmenta upravlja pojedinačno odabrani štap Pierce je za izlaz iz kosti kroz metafize (izvan spoj). Izradu preciznih repozicija fragmenata, nakon čega se štap prešao u medularni šupljinu distalne fragment. Ova metoda se zove retrogradna administracije šipke. Šipke mogu se uvesti direktno kroz metafize u medularni šupljinu proksimalnog fragmenta, a zatim, nakon što je smanjenje u distalnom fragment. Ova metoda se zove anterogradne uprave šipke, to je manje traumatičan nego retrogradno.

Sl. 6. Intramedularne Osteosinteza šipke za blokiranje

U drugom, zatvoren, način fiksacije frakture nije bare, proizvodi zatvorena repozicija fragmenata (pod kontrolom X-ray, EOP) i spojiti ih anterogradne umetanja štapa.

Za intraosealni Osteosinteza pomoću posebnih vijaka (Sl. 7). Oni se razlikuju po metodi implantacije u kosti (bez samourezujućim i) po funkciji (zatezanje, položaj), tipa koštanog tkiva za koje su namijenjeni (kortikalni i spužve). Non-samonarezujućih vijaka zahtijevaju prethodno bušenje nakon Threading Tap kosti kortikalni sloj, što odgovara profilu nit navojem. Vijak zatezanje stvara kompresiju između fragmenata kostiju, pružajući stabilnost fiksacije. Trenutno, samo zatezanje vijaka Osteosinteza nastupao u frakture kratkih cjevaste kosti na frakture epifizne i metaphyseal. Fiksacija preloma dijafize dugih kostiju zatezanja vijaka je samo nije dovoljno jak i mora biti dopunjen upotrebu zaštitnih (neutralizaciju) ploča.

Sl. 7. Vijci za Osteosinteza: A - B kortikalnyy- - spužve parcijalne narezkoy- u - spužve s punim navojem

Za Osteosinteza koristiti posebne ploče različitih oblika (sl. 8), koji se preklapaju preloma i pričvrstiti na fragmente kosti s vijcima. Neutralizacijom funkcija je izolovan, podršku, kompresije i most ploča. Neutralizaciju funkcija ploča je da zaštiti fiksacija postiže pritezanjem vijaka od posljedica torzionih, savijanja i smicanja snaga. Kompresija ploče se koriste za stvaranje kompresije mezhfragmentnoy u poprečnom i kratkim kosim fraktura. Ovalnog otvora dinamičke kompresije ploča za stvaranje kompresije zbog uvođenja ekscentričnog vijka, bez zatezanja uređaja (izvođač radova). Udubljenja na donjoj površini ploče pružaju smanjila kontaktna površina između ploče i kosti, čime se smanjuje povrede periostalnog dotok krvi koji optimizira konsolidacija frakture. Kada nije potrebna stabilna fiksacija fragmenata pomoću eksternog imobilizacije.

Sl. 8. Ploča Osteosinteza (a) i faza kompresije Osteosinteza (b)

Korak dalje u razvoju čelika Osteosinteza implantata ugaoni stabilnosti, u kojoj je glava vijka zbog nit je blokiran u otvor na ploči, pružajući dodatne krutost, što je važno u tretmanu preloma sa više meta fraktura fizarnyh i osteoporoze.

Za fiksiranje fragmenata vrši ugovaranje i fragmenata kroz 8 u obliku petlje žica, izvrtanjem krajevi koji pružaju kompresije između fragmenata.

Spoljne fiksacije. Primjene u praksi GA Ilizarov uređaja i metoda chreskostnogo kompresije distrakcije Osteosinteza omogućavaju smanjenje i fiksacija fragmenata bez direktne intervencije u području loma (Sl. 9). Pozitivne osobine od ovih metoda su niske invazivnosti, sposobnost za upravljanje fragmente, pružajući zatvorena repozicija potrebno kompresije ili distrakcija otlomkov- priliku za izgradnju kostiju, uklonite koštanih defekata, kosti produženje, pružaju njegu kože i ozljeda, imajte funkciju lokomotornog oštećenog uda.

Sl. 9. Ilizarov aparat

Osnova uređaja GA Ilizarov zvoni gore podršku, koja je fiksirana na kost pomoću dva sijeku zategnut žbice odvija kroz kosti poprečno. Nosači su međusobno povezani s navojem šipke. Svaka kost je fiksiran na dva prstenastog potpore, koja pruža snažnu fiksacija preloma.

Također je govorio uređaja u traumatologiji i ortopediji koristi i štap vanjski kosti fiksacija aparata (Sl. 10). Metode chreskostnogo Osteosinteza Vanjska fiksacija uređaji zahtijevaju posebnu organizaciju rada, dobre tehničke opreme, posebnu obuku ljekara, srednje i mlađe medicinskog osoblja.

Sl. 10. Štap aparati za spoljne fiksacije

Za razliku od drugih metoda liječenja frakture, vanjskog Osteosinteza mnogo teže, jer je potrebno stalno praćenje pacijenata i briga za oštećenih udova za cijeli period fiksacije kostiju eksternih aparata. Prisustvu brojnih okolospitsevyh i okolosterzhnevyh rane stvara stalnom prijetnjom septičkih komplikacija. Prolazeći kroz igle tkivo može oštetiti krvne sudove i nerve. Tehnički složen, prostorno zatvorena konstrukcija jedinica sa tamperproof i nepravilan kontrola ne može promovirati spoj kostiju, i da uspori, pa čak i ometati ga.

Traumatologiju i ortopediju. NV Kornilov