Relaps proširenih vena: kako spriječiti i kako liječiti

Video: Ponavljanje proširenih vena

Bolesti vena nisu samo jedan od najtežih zdravstvenih problema, ali i imaju važne društveno-ekonomski značaj. Koje pruža prirodni tok proširenih bolesti je prepuna rizik od brojnih komplikacija koje su često uzrok invaliditeta.

Relevantnost problema određen je ogromnu vojsku od pacijenata koji pate od različitih oblika hronične venske insuficijencije donjih ekstremiteta (HVNNK).

Prema epidemiološkim podacima, ovi simptomi se javljaju u 26-38% žena i 10-20% muškaraca u radnoj dobi, a godišnji rast novih slučajeva HVNNK dostiže 2,5-3%.

Na izuzetno rasprostranjena varicosity najefikasniji način njenog liječenja uglavnom operativne korekcije u cilju eliminisanja proširenih sindrom, eliminacija patoloških venskog refluksa na svim nivoima, progresiju bolesti i prevenciju relapsa.

Nažalost, za rješavanje tih problema nije uvijek moguće. Uz postojeće vrste kirurško liječenje rizika od recidiva bolesti procjenjuje se na 50% za svakih pet godina nakon operacije. Prema različitim podacima, postoperativne recidivi javljaju u 5-80% slučajeva (Vvedenskii AN et al., 1995- Savel'ev prije naše ere i dr., 2001- Pernin M.R et al., 2000).

Povećanje otok, bol, pogoršanje trofičke promjene na koži, potreba za obavljanje ponovljene operacije i beskrajne kurseve sklerozacija, kao i dijametralno suprotstavljena savjete i preporuke doktora na kraju dovesti do gubitka povjerenja pacijenata na mogućnosti liječenja ove bolesti.

Klasifikacija i patogeneza recidiva

Na pitanje "šta se smatra relaps?" I dalje izaziva žestoke rasprave u phlebological krugovima, a koncept "recidiva" od strane mnogih autora ima različita značenja.

Prema definiciji Međunarodne komisije za pomirenje (Pariz, 1998), "ponavljanje proširenih vena - razvoj proširenih vena u udovima, prethodno operisan za proširene vene."

U našoj zemlji, zahvaljujući radu grupa pod vodstvom prije naše ere Saveliev, profesor AN Vedeno formirana najracionalniji pristup klasifikaciji ponavljanja proširenih vena.

Razlikovati recidiva "true" i "false". U prvom slučaju su rezultat grešaka recidiva taktika i opreme obavljanje hirurških intervencija, au drugom - rezultat daljeg razvoja bolesti. Također izolovan rano (za b mjeseca nakon operacije) i kasno (nakon 6 mjeseci) relapsa.

ubrzo je došlo nakon operacije recidiva, obično dolaze istinito i objašnjava neadekvatne dijagnoze i hirurških grešaka. Kasno recidiva može biti uzrokovana progresivnu prirodu bolesti ili nekorigovane poremećaja krvi, prvenstveno u Perforating i duboke vene donjih ekstremiteta.

1998. godine, u Parizu, ona je usvojen na međunarodni konsenzus dokument ponavljanja proširenih vena nakon operativnog liječenja proširenih vena (Revas grupa).

Prema preporučuje se koristiti novu klasifikaciju ponavljanja proširenih vena, razvijati u skladu sa CEAP klasifikaciji hronične venske insuficijencije donjih ekstremiteta, koji se sastoji od šest glavnih kriterija, uključujući i lokalizacija ponavljaju proširenih vena, izvor relapsa, karakteristike refluks, uzroke refluksa, vrstu poraza SVG i faktori rizika za recidiv bolesti:

T - lokalizacija tekućeg proširenih vena6 - prepone, t - hip, p - poplitealnim Fossa, ja - batak (uključujući i područje gležnja i stopala) od - ostalo.

S - izvor relapsa0 - refluks izvor nema, 1 - karlice vene, 2 - sapheno-femoralne anastomoza, 3 - perforiranje vene bedra 4 - sapheno-poplitealnim anastomoza, 5 - perforiranje vene poplitealnim područje 6 - tele vene, 7 - perforiranje vene tibije.

R refluksR + - klinički značajne refluks, R - klinički značaj refluks je vjerovatno, R? - klinički značaj refluks je nepoznat.

N - prirodnih izvora refluks. Ss: 1 - tehnička greška, 2 - taktička greška, 3 - formiranje novih krvnih sudova, 4 - uzrok je nepoznat, 5 - iz nekoliko razloga. Ds: 1 - uporna patologije (proširene na tom lokalitetu se prije prve operacije), 2 - novi patologije (proširenih na mjestu tokom prve operacije odsutan), 3 - vrijeme nastanka proširenih nepoznatog (dovoljno podataka o prvoj operaciji).

C - neuspjeh SVG: AK - veliki saphenae Beču (BDP) iznad koljena, VC - GSV ispod zgloba koljena, SSV - mali potkožnog Beču, o - je odsutan.

F - Faktori rizika: 6F - zajednički faktori: Family History, višak kilograma, trudnoća, hormonski droge. SF - posebni faktori: primarne insuficijencije dubokih vena donjih ekstremiteta, post-trombophlebitic sindrom, kompresija ilijačne vene, angiodysplasia, limfna insuficijencija, potkoljenice mišića disfunkcije pumpe.

ozbiljnosti skala kliničkih relapsa BPB je predložio uključujući bodovni sistem, sa maksimalno 18 bodova, a skala procjene invaliditeta za sistem sa tri tačke. Pored ovih kliničke klasifikacije su predstavljene takve definicije kao istinske recidiva rezidualni refluks vena i proširenih vena uzrokovane progresiju bolesti.

Na osnovu iskustva medicinskih centara četrnaest 8 Evrope (2004), stopa recidiva je 20 do 80%, ovisno o specifičnim uvjetima i trajanju vremena proteklo od operacije. U ovom slučaju, faktori relapsa yavilis: reflyuks na perforaciju 54,7% venah u glubokih venah - na 27,4%, u području prepona - 37%.

Jedan ili dva izvora refluksa otkriveni su u 68% bolesnika s više od dva - 22%. Neovaskularizacije - 20%. Međutim, autori ističu da je nedostatak posmatranja homogenosti, različitim periodima ispitivanja, metode procjene ishoda liječenja problema istraživanja kompliciraju cilj relapsa varicosity.

na brojnim studijama obavljenim u 80-90s godina prošlog stoljeća na bazi, pretpostavlja se da je većina (90% ili više) predstavljaju pravi relapsa uzrokovana različitim pogreške prethodnog tretmana.

Ova situacija je uglavnom zbog nedostatka znanja i praktičnih vještina iz oblasti Phlebology opšteg hirurga grada i regionalne bolnice, bolnice, klinike, gdje tretman održan najveći dio ovih pacijenata. Nažalost, medicinski stručnjaci su još uvijek u liječenju ovih bolesnika moraju upoznati s dovoljno veliki postotak pravog ponavljanja.

Brz razvoj flebologa u posljednjih 10 do 15 godina, je široko uvođenje neinvazivna ultrazvučna dijagnostika, dostupnost specijaliziranih odjela i klinika su napravili neke promjene u takvim depresivno statistike.

Treba napomenuti da je u cilju objektivnog i pravilno prosuditi uzroka proširenih vena recidiva je potrebno u svakom slučaju uzeti u obzir niz kriterija, uključujući i bolnice, gdje prethodnog tretmana, vrstu prethodnih intervencija (operacija, skleroziranje, laserska koagulacija, itd ) i drugi.

Osim toga, važno je uzeti u obzir oblik periodičnih proširenih vena. Intenzitet kliničke manifestacije relapsa BPB u različitim pacijenata značajno varira.

Kod nekih pacijenata postoji izražena ponavlja proširenih vena sa svijetlim kliničku sliku hronične venske insuficijencije do razvoja venskih ulkusa, dok su drugi - ponavlja proširenih vena je izoliran u prirodi i samo kozmetičke neugodnost.

Uzimajući klasifikaciju proširenih vena, koja je usvojena na sastanku stručnjaka pod vodstvom prije naše ere Savelyev (Moskva, 2000), izdvajamo "male" i "velike" ponavljanja proširenih vena. Za male relapsa pogledajte ponavlja intradermalnih i potkožnog segmentne varikoziteti sa refluks površinskih i perforiranje vene.

Veliki ponavljaju recidiva vjerujem rasprostranjena varikoziteta sa refluks površinskih i perforiranje vene, i proširene vene u prisustvu rekurentne duboke venske nelikvidnosti.

Pored pružanja oblik ponavlja proširenih vena i ozbiljnost hemodinamskih poremećaja, recidiva BPB podjela na "male" i "velike" ima taktičku vrijednost u planiranju predstojećeg liječenja. Osnovni metod liječenja kod pacijenata sa "malim" recidiva BPB se phlebosclerosing tretman, sa "velikim" recidiva BP - operativni priručnik.

Sljedeće kriterije klasifikacije proširenih vena recidiva Trenutno koristimo:

1. oblik ponavlja proširenih vena:
• mali recidiv (intradermalni varikoziteta i tekućih segmentne potkožnog ponavlja proširenih vena);
• visoka relapsa (zajednički ponavlja proširenih vena i proširenih vena u prisustvu rekurentne duboke venske insolventnost).

2. Vrsta medicinske ustanove u kojoj je izvršena kirurško liječenje:
• Specijalna bolnica;
• opšte hirurške bolnice.

3. Glavni tip prethodnog tretmana (Surgery, flebosklerozirovanie, laserski tretman i dr.).

4. Razlog za relaps:
• Istina (taktičke i tehničke greške prethodnih tretmana);
• lažne (progresije bolesti);
• mješoviti.

5. Vreme nastanka:
• rano (do šest mjeseci nakon prethodnog tretmana.);
• Kasno (više od 6 mjeseci).

Među primetio nas sa relapsirajućim proširenih vena kod većine pacijenata u početku poslovala u nespecijaliziranim ustanove (opće kirurgije bolnice, hirurške jedinice klinike, uredima skleroze ljepote centri) su označene određene greške iz prethodnog tretmana.

U isto vrijeme je značajan dio njih koliko ima znakova progresije bolesti. Tehnički i taktički neadekvatna upotreba doprinosi teškim hemodinamskih poremećaja u otkaza glavnog dubokih vena i venskih sinusa ektazije, teško je nositi u narednoj, potvrđuje neospornu važnost nadležnim tretman.

Na osnovu analize uzroka postoperativnog recidiva proširenih bolesti kod 512 pacijenata na bazi, utvrđeno je da je 42% pacijenata je imalo naprednih prtljažnik velike venski, nije uklonjen tokom prve operacije, u 29% - lijevo dugo panj veliki venski, u 17% - ektazije mali venski, u 98% - nesposoban perforaciju vene, 14% - duboke venske neadekvatnosti.

Dakle, oba gruba tehničkih grešaka izazvati ponavljanje proširenih površnih vena zabilježene su u 88% bolesnika, a samo 12% slučajeva pojave ektazije površnih vena zbog progresije bolesti nije je oslobođen zbog hipertenzije i abnormalni protok krvi u dubokim venama.

Zanimljivo je činjenica da, ako u vrijeme prve operacije III samo 6% je imalo fazi pacijenata bolest, do trenutka ponovnog liječenja je već bila na 23% pacijenata, što znači da progresiju bolesti nesumnjivo iracionalnog tretman.

Kada se pravilno izvedenoj operaciji rizik od recidiva proširenih vena kod nekih pacijenata i dalje ostaje. Patogenezi ovih recidiva nije ispitivana puno.

Glavnu ulogu u tome vjerojatno igra uporna endotelne disfunkcije i poremećaja fizioloških odnosa između strukturnih elemenata zida vene, koje nastaju pod uticajem hipoksije, ishemije, venski hemodinamskih poremećaja.

Da bi istražili ulogu endotelne disfunkcije u patogenezi proširenih vena i transformacija relapsa, koristili smo metodu utvrđivanja broja cirkulišućih endotelnih ćelija (CIK) u venskoj krvi. Normalno, smrti i prolivanja krvi endotelnih ćelija se javlja u određenim "fiziološki" iznos.

Prema podacima iz literature, standardne vrijednosti CEA venske krvi bili 0-4 x 104 ćelija po ml krvi (Hladovec J., 1978- Petrishchev N. et al., 2001). Povišene ljuljti endotelnih stanica u krvi je uočena kada je endotel oštećen ili na drugi način patološki proces. Autor ove metode J. Hladovec povezano povećanje CEA sa tendencijom da tromboze i povećanu vaskularnu propusnost.

Informacije o stvarnoj vrijednosti ovog pokazatelja u različitim oblicima i fazama hronične venske hipertenzije donjih ekstremiteta i utjecaj različitih metoda konzervativno i kirurško liječenje na njihov nivo u literaturi su oskudni.

Samo jedna studija je pronašla povećanje dva puta u iznosu od CEA kod pacijenata sa hroničnom venske insuficijencije donjih ekstremiteta u odnosu na kontrolu pojedinaca, a autori su pokušali da koriste ovaj pokazatelj za praćenje učinkovitosti flebotonikami tretmana (Janssen D. et al., 1999).

Prednosti metode su predstavljene jednostavnost i ekonomičnost, među nedostatke - mala selektivnost na bolest donjih ekstremiteta, kao CIK pokazatelj odražava oštećenja i disfunkcije endotela u cijelom tijelu, iako je ovaj nedostatak je svojstvena i drugih markera.

Određivanje CEA produkciji nas kod pacijenata sa "malim" BPB i recidiva u bolesnika sa "velikih" recidiva. Rezultati su pokazali da disfunkcija endotela je utvrđeno u većine bolesnika s "malim" recidive i manjinu pacijenata 'veliki'.

Osobe s dijagnozom endotelne disfunkcije u početnoj oblika proširenih bolesti (I i II obliku "malih" BPB recidiv, pacijenti sa povišenim nivoima CEA u kasnim postoperativnom periodu), s druge strane, su bili podijeljeni u 2 podgrupe.

U 1. podgrupi uključeni pacijenti koji su imenovani terapeutske i preventivne mjere, a većina od njih rade na (preventivne korekcija ventila velikog venski, mini-phlebectomy).

Za pacijente koji čine 2. podgrupa je provedeno dinamičko posmatranje. Sa protokom vremena (mjeseci 9 ± 2,6.) Pojava ili pogoršanje neuspjeha ventila površnih vena progresiju intradermalnih i potkožnog varikoziteta zabilježene su u 12% bolesnika od 1. grupe i 92% pacijenata u grupe 2.

Dobiveni rezultati dozvoljeno da se smatra indikatorom krvi CEA vrijedne kriterij za predviđanje razvoja dekompenzovane oblika ulica proširenih bolesti sa početnim simptomima ove bolesti.

U principu, statistička analiza zbog pokazatelj endotelne disfunkcije sa različitim faktorima funkcija 32 korišteni su, uključujući i pol, starost, trajanje bolesti, oblik bolesti, vrste hemodinamske nestabilnosti, i drugi.

Statistički nije pronađeno značajne razlike između endotheliemia razinu indeksa i trajanje bolesti od 5 godina (p < 0,05), возрастом больного до 30 лет (р < 0,05), II формой варикозной болезни (р < 0,05), неинтенсивным рефлюксом по магистральным поверхностным венам (р < 0,05).

Dakle, endotelne disfunkcije u bolesnika s proširenim venama značajno je izražen u početnim fazama bolesti. U slučajevima dekompenzovane oblika proširenih vena CEA razini povećan tokom perioda progresije proširenih vena transformacije.

nivo endotheliemia prema broju cirkulišućih ćelija u perifernoj krvi može se koristiti kao marker za endotelne disfunkcije u bolesnika s proširenim venama. Studije su pokazale da je samo višak ovog indeksa iznad 6 x J4 po ml krvnih zrnaca treba smatrati pouzdanim izraz oštećenje endotela u bolesti perifernih vena.

Prema težini endotheliemia može suditi aktivnost proširenih vena procesa transformacije koji omogućava pravovremeno poduzeti odgovarajuće korektivne mjere. Utvrđivanje visine endotheliemia može se koristiti za identifikaciju osobe sa ranim manifestacije proširenih vena.

U ovih bolesnika u postoperativnom periodu, a poželjno je da se izvrši daljinsko utvrđivanje ovog indeksa za dijagnostiku transformacije proširenih vena na pretkliničkim sceni. Indikator endotelne disfunkcije obećava koriste za praćenje učinkovitosti različitih vrsta konzervativni tretman kronične venske insuficijencije.

Histološkog pregleda otkrila zidove vena kod proširenih njihova transformacija fokalne narušavanje intime membrana, oticanje vezivnog tkiva, denudacije endotelnih ćelija, dominacija sklerotične procesa. vratanca ventil javlja fibroelastosis, skleroze i hyalinosis.

Sredinom školjka otkrivena hipertrofije mišićnih ćelija, atrofiju elastičnih vlakana, razvoj difuzne skleroze. Elektronska mikroskopija pokazala polimorfne promjene u velikoj mjeri utječu na list venskog ventila. Prema tome, postoji niz karakterističnih manifestacija različite težine degenerativnih bolesti.

zaliske endotelne venski ventil se pojaviti lokalni nedostatke integriteta plazma membrane, oticanje porcije citoplazmatske organele deformacije deskvamaciju endotela citoplazmatske procesima (Sl. 1).

21.1.jpg

Sl. 1. Narušavanja integriteta plazma membrane Luminal površinu endotheliocyte citoplazmatske procesa (TSOE) (označeno strelicama): MMC - glatke mišićne ćelije, PP - pinocytic vezikule BM - bazalne membrane. PV - vena lumen. I - srž MMC, PCI - snopovi kolagenih vlakana (CF x 6600).

Pinocytosis aktivnost glatkih mišićnih ćelija smanjuje bazalnog membrane popustio, ponekad prekida, postoje područja sa njegovog potpunog izostanka.

U nekim dijelovima površine ventila uglavnom bez stvaranja endotela i predstavlja "goli" u podrum membrane ostataka desquamated epitela (Sl. 2).

Pod endotelne sloj blizu bazalne membrane uključuju elastina i microfibrillar snopovi kolagenih vlakana su raspoređeni nekoliko glatkih mišićnih ćelija. Njihova citoplazmi prosvetljeni, to drastično smanjen je broj nepravilno raspoređene miofilamentima.

I u centralni i periferni dijelovi citoplazmi se otkrivaju rezervoar zrnastim endoplazmatičnog retikulum i drugih ćelijski organele (Sl. 3).

Dakle, patogenezi varicosity su poremećaji fizioloških odnosa između strukturnih elemenata zida vene, izazvane uticajem različitih faktora.

Naravno, mnogi aspekti patogenezi proširenih transformacije vena ostaju nejasni do kraja. U kom trenutku se aktivira mehanizam adaptacije završava patoloških vene restrukturiranja? Da li su te promjene su reverzibilne, iu kom trenutku?

Naknadne studije o identifikaciji najvrednijih markera patoloških procesa venskog zida, koja prethodi pojava je nepovratan transformacije bi trebao pomoći da se poboljša sistem prevencije bolesti vena i poboljšanje kvaliteta liječenja pacijenata sa hronične venske insuficijencije.

dijagnostika

Provođenje instrumentalna ispitivanja bolesnika s recidivirajućim BPB ima određene karakteristike. Zbog kompleksnosti dijagnoze kod takvih pacijenata treba koristiti samo veoma precizne metode instrumentalne ispitivanja - ultrazvuk skeniranje i razne vrste flebografija.

Najvažnija karakteristika instrumentalnih pregleda pacijenata iz ove grupe je da sprovede ultrazvučne angioscanning u "panehoflebografii" modu nije ograničen na proučavanje standardnih ultrazvuka "Windows". Posebno se odnosi na proučavanje glavnih površnih vena, koji se skenira za sve potencijalne i postojeće širom.

Kao rezultat ovih studija, mnogi pacijenti s visokim recidiva ukazao na postojanje rezidualnog stabljike, veliki ili mali venski (GSV ili SSV) ili njihove delove. Svrsishodno potrazi za takvim lokacijama izgleda jedan od glavnih zadataka UzACI za relaps bolesti.

Isto tako, moraju se poštovati panehoflebografii princip u proučavanju perforiranje i duboke venske udova. To značajno povećava vrijeme pregleda, međutim, daje neuporedivo prednosti precizno tematska dijagnozu.

Osim postaje jasan razlog za povratak bolesti u svakom pojedinačnom slučaju. U teškim situacijama, venografije treba koristiti.

21.2.jpg

Sl. 2 Jedrom endotheliocyte dio (EZ) deskvamanii sa simptomima (lisna površina je označen strelicom bez endotela). I - endotheliocyte core M - mitohondrije, LH - lipida globula, HF - snopovi kolagenih vlakana (uvećanje x 83.000).

21.3.jpg

Sl. 3. Citoplazmatske proces endoteliotsiga sa bubrenje (uništena bazalne membrane glatkih mišićnih ćelija je prikazan strelicama): IFF - microfilaments, ER - elastičnih vlakana (uvećanje x 16.000)

Prema vene obostrano skeniranje i venografije karakterišu sljedeći razlozi pravi BPB recidiv zbog prethodnih grešaka tretman:

• rezidualni GSV prtljažnik cijele ili u pojedinim segmentima udova;

• rezidualni prtljažnik prelamanja širom ili u odabranim segmentima tibije;

• rezidualni insolventan perforanty-

• neuspjeh netaknuta prije prvog rada perforiranje vena;

• neuspjeh dubokih vena;

• ektazije venskih sinusa cjevanicu.

Rezidualni glavni stablima površnih vena, ili određenim regionima sa nedovoljnim ventilima nekompetentni perforaciju vene treba pažljivo označena tokom cijelog ekstremiteta, na osnovu podataka angioscanning ultrazvuk i venografije.

Jedna od karakteristika velikih ponavljanja proširenih vena je prisustvo duboke venske insuficijencije ventil. Kada uklonite glavnu SVG su prirodno okruženje za povećano opterećenje na duboke vene - retrogradni protok krvi i venske hipertenzije sve počinje raditi na donjih ekstremiteta odjel venskog sistema.

Za nejasno razloga još, možda zbog slabosti aparata ventila glavne vene, kod nekih pacijenata postoji pogoršanje bolesti sa formiranjem dubokih insuficijencije vena ventil. Kada greške prethodnog tretmana u perverznom protok progresije bolesti je znatno ubrzan i dovodi do teških recidiva.

Značajan interes je procjena stvarne vrijednosti refluks krvi u dubokim venama i mogućnost hirurške korekcije. Imamo iskustvo u liječenju 392 pacijenata sa refluks krvi kroz femoralne vene i 2408 pacijenata bez refluksa (tabela. 1).

Kao što se vidi iz podataka, većina pacijenata sa refluks u dubokim venama (78,2%) uočena dekompenzacije venskog protoka (SO -C6 učionice), dok je u odsustvu refluks krvi u dubokim venama dekompenzovanom fazi CVI označene samo 29,9% pacijenata.

U procjeni dugoročne rezultate Ekstravaskularne Korekcija vene ventila duboko u 284 pacijenata u do 12 godina, dobri rezultati su dobijeni na 224 pacijenata (79%). Prema drugim istraživačima, nakon adekvatno obavlja operacije na površnih vena kod nekih pacijenata refluksnog u dubokim venama ili nestaje ili smanjuje težinu (Kirijenko AI, et al., 2002).

Tabela 1. Ozbiljnost hronične venske insuficijencije kod pacijenata sa refluks krvi u dubokim venama i bez

21.1.1.jpg

Naše istraživanje ne opovrgava mogućnost dobijanja dobre rezultate hirurškog lečenja refluksa u dubokom venama bez korekcije do 3 godine u strogo u skladu sa čitav kompleks konzervativnih mjera u postoperativnom periodu.

Istovremeno, nemamo pouzdanih podataka o rezultatima dugoročne (5-8 godina), liječenje ovih bolesnika bez operacije na ventilima dubokih vena.

U svom istraživanju o iskustvu više od 100 zapažanja pacijenata sa refluks u dubokim venama bez korekcije, još nismo našli aparat ventil potvrđuju da je uklanjanje površnih vena pod tim okolnostima može dovesti do nestanka patološkog refluksa u dubokom venama.

Potrebno je uočiti preko-dijagnozu patoloških venske refluksa u dubokom venama koristeći venografije. Ova tehnika je standardiziran manje od UzACI, kada izvršava preopterećenja volumena javlja prolazno supstance visoke gustoće vena, što bi moglo dovesti do lažno pozitivnih rezultata.

Prema našim podacima, kada je frekvencija UzACI patološki venski refluks u dubokim venama u bolesnika s proširenim ne prelazi 10-14%, dok je flebografija rezultati ukazuju na to da je dostupan u većini slučajeva (86% pacijenata, prema Vedenskiy AN) .

U ponavljaju proširene vene precizno tematska dijagnoze kako bi se utvrdilo prisustvo formirana Veno-venske refluks (i povremeno arteriovenske šantova). Klinički primjeri.

H pacijenta., 38, 15. novembar 2004. godine usmjerena da se konsultuje sa njima kirurškoj ambulanti NMHTS. NI Pirogov. Prije tri mjeseca, on radi u jednoj od bolnica u Moskvi na proširenih vena u lijevo donjih ekstremiteta. Od pripreme funkcije za prethodni rad treba napomenuti odsustvo obostrano skeniranje.

21.4.1.jpg

Sl. 4. Ultrazvuk sliku arteriovenske fistule N. pacijenta (arteriovenska fistula određeno strelicom)

Pacijent se žalili na oticanje napustio potkoljenice i bedra, bol u udovima. Pri pregledu otkrio umjereno povećanje obima lijevom kuku i bedra.

Palpacija bezbolan, Homans simptomi Mojsije negativan. Auskultacija ispod preponske nabor auscultated sistolički šum. U duplex angioscanning otkrio prisutnost poruka između zajedničke femoralne arterije i vene promjera do 5 mm. Priroda protok krvi u arteriovenske fistule arterijske.

Kada dupleks mapiranje boja otkriva arteriovenskoj reset (Sl. 4). Zbog prisustva arteriovenske poništite odluku o provedbi operacije - odvajanje arteriovenske fistule. To je izvedena 22. Novembar 2004.

Kada je revizija otkrila prisustvo urođene arteriovenske veze između zajedničke femoralne arterije i femoralne vene ukupnog promjera oko 5 mm (sl. 5). Razjedinjeni anastomoza šivanjem nedostatke arterija i vena zidova. Dalje postoperativnom periodu bio jednoličan. Pacijent je otpušten pod nadzorom hirurga na mjesto stanovanja.

Analizirajući ovom slučaju, to bi trebalo izvući sledeći zaključak. Doktori sa ispitivanjem pacijenta uz prisustvo kongenitalne arteriovenske fistule u odsustvu punopravnog istraživanje je imao pogrešnu predstavu o prirodi bolesti, što dovodi do neadekvatne korekciju hemodinamskih poremećaja.

Osim toga, uklanjanje površnih venskog sistema linija nije dokazano bezopasno, i dovela do brzog neuspjeha kompenzacijskih mehanizama venskog protoka uvjetima preopterećenja volumena.

21.5.jpg

Sl. 5. Intraoperativna slika arteriovenske fistule kod bolesnika s AN (anastomoze strelica)

U studijama o uzrocima ponavljanja širenja potkožnih vena obično ne uzimaju u obzir u fazi razvoja bolesti i karakteristike patoloških promjena u venskog sistema donjih ekstremiteta u osnovnoj hirurške intervencije.

Ovo je vjerojatno velikim dijelom je zato što podatke potrebne za gore navedene karakteristike mogu se dobiti samo iz istorije i oni su u većini slučajeva nije adekvatan. Analiza naših podataka, pokrivaju više od 500 zapažanja relapsa i takvu vrstu emisija koje se još uvijek ne ocjenjuje ulogu vene stopala u relaps mehanizme proširenja površnih vena tele.

U međuvremenu, poznato je da prilikom isključivanja SVG sistem potpunu preorijentaciju odliva krvi iz dubokih vena stopala ne dolazi i dio toga nastavlja da teče u potkožnom venama cjevanicu podržavaju venske hipertenzije u zonama normalne trofičke promjene.

stoga u složenim kirurških postupaka koji se koriste za proširene vene, po pravilu, treba da budu uključeni u rad površinskih i perforiranje vene stopala, da se trenutno radi vrlo rijetko.

U kliničkoj praksi, ja sam razvio neprihvatljiv pristup problemu liječenja proširenih vena, kao i mnogi hirurzi smatraju da je moguće za obavljanje poslova na vene donjih ekstremiteta bez instrumentalne (ultrazvuk ili flebograficheskogo) studija.

U isto vrijeme, planirana operacija smanjenje na arterijama se gotovo nikada nije napravio bez prethodnog arteriografija.

Prilikom obraćanja prijeme pacijenata često smo imali priliku da se upoznaju sa phlebogram i zaključcima stručnjaka ultrazvučne dijagnostike, uručio pacijentima. Često, ove studije su sprovedene metodično pogrešno i nije dozvoljeno da izvrši potrebne uvid u prirodu patoloških promjena vena i venskog protoka krvi.

Mora se priznati da je jedan od vodećih uzroka postoperativne ponavljanja proširenja površnih vena je loš pojedinačnih dijagnoza proširenih vena zbog nedovoljne phlebological obuke ljekara, posebno hirurzi.

Stoga, bolesti kao što je potpuna aplazija ventila duboke venske Posttrombozni bolesti, inferiorna cava sindrom vene, venski angiodysplasia, obično ne dijagnosticira i liječenje poremećaja cirkulacije na regionalnom njih zaluta.

Ponekad uzrokuje oštećenja zdravlja pacijenta, kao ekscizija glavnog površnih vena isključuje kasnije rekonstruktivne hirurgije na venski sistem.

Imperativ je da nakon operacije pacijent je nestao umor bez očiglednog ili ne eskalirao opseg i područje hiperpigmentacije kože i lezije u potkožnom tkivu, bez bilo kakve rane.

Ovi simptomi mogu se pojaviti nakon metodički ispravno obavljanje operacija na površini i perforaciju vene, ali u takvim situacijama, oni su obično uzrokovane rastom ili proširenje ranije perforaciju vene visokog stupnja.

Analiza naša opažanja pokazuju da pacijenti koji idu na operaciju proširenih bolesti fazi I, nakon 2-3 godina u područjima postoperativne ožiljak ponekad imaju ozbiljne trofičkim promjene mekih tkiva, koji obično imaju mehanizam za razvoj navedenog.

tretman

Analiza naša opažanja i ovi podaci ukazuju na to da indikacije za reoperacije treba uzeti u obzir kada pacijent nije zadovoljan sa rezultatima prethodnih intervencija.

To može biti zbog neriješenih ili tek razvijaju simptome proširenih vena, očuvanje ili proširenje pojave SVG, umor udova, oticanje distalne delove i trofičkim promjene u meko tkivo sve do potkoljenice ulceracije.

Tipične vrste poslova koje obavlja u bolesnika s rekurentnim high-RTB:

• uklanjanje zaostalih barel glavni SVG + podvezivanje perforiranje vene;

• korekcija Ekstravaskularne ventila kadriranja spirala ili valvuloplastika femoralne vene + površina intervencije i perforacija vene;

• endovasal okluzija zadnjeg tibije vene, endovenous laser koagulacije površno i perforiranje vene;

• flebosklerozirovanie u rane i kasne postoperativnog perioda.

Treba napomenuti da je operacija za tekuće bolest je tehnički složeniji od primarne slučajeva. Kao rezultat degeneracije buragu tkiva značajno povećava rizik od jatrogene oštećenja plovila, živce, limfne sudove.

U nastojanju da ukupno phlebectomy kada se izražava degeneracije Cicatricial tkiva uz povećanje u trajanju od operacije, svojom visoko traumatično i zbog toga, a veliki postotak komplikacija.

Iz tih razloga, u toku hirurške intervencije na velikom ponavljanja proširenih vena kod nekih bolesnika, ali je poželjno da se izvrši glavne faze korekcija glavnih patologije površinskih i dubokih vena i podvezivanje nekompetentnih perforaciju vena sa značajnim pražnjenja.

Ukupno phlebectomy nije napravljena - očito je ostavio proširenih vena i dio nesolventne komuniciranja vene su predmet liječenja phlebosclerosing ili laserski obliteracijom u postoperativnom periodu. Ova taktika omogućava uz patogenetskim intervencije za postizanje visoke estetske rezultate i liječenje kod pacijenata sa rekurentnim bolesti.

Pacijenti sa malim relapsa u većini slučajeva, su predmet liječenja phlebosclerosing. Oni su sklerozacija ili laserski uništenje nesposobnih perforaciju vena, intradermalni i potkožnog proširene vene na principima, ne razlikuje značajno od tretmana primarnih slučajeva.

Tehnika endovenous laserskih tretmana (EVLT) se koristi veliki broj postoperativne ponavljanje posmatranja Svjetske banke, koja je ozbiljno promijenili karakter je obično stresno za hirurga i pacijenta traumatičan za reoperacije. Imamo iskustvo EVLK panj BPV dužine 7 pacijenata 1,8-5,5 cm, a proksimalni matičnih prelamanja fragment u 3 pacijenta.

U ovom slučaju, 3 od njih se koriste pristup uboda. U tri zapažanja dostaviti BPV fragmenti su podvrgnuti EVLT, s obzirom na labave tip proširenih vena, proširenih pritoka transformisan ukloniti sa mini-phlebectomy ili krioflebekstraktsiey, u vezi sa kojom za pristup fragmenti BPV mogu koristiti mali rezovi potrebni za ove intervencije.

Predstavljamo kliničkim pacijenta, koji se formira endovenous laserska koagulacija ostavio femoralne segment bez BPV crossectomy.

Pacijent T., stara 53 godina (IB № 4404). U bolnici za hirurški tretman sa dijagnozom rekurentnog proširenih vena na desnoj nozi.

Kada se gleda odlučan postoperativne ožiljke u prepone, u donjoj trećini femura, gornji jedna trećina tibije. Shin, butina - proširene vene u BPV transformisala sistemu. Kada UzACI utvrdio da postoji rezidualni barel BPV na butinu i shin maksimalnog promjera do 11 mm. Refluks u njemu se proteže do sredine treće noge, do 3,5 s.

Izabere nesposobni perforiranje vene u medijalnom površini tibije promjera do 4 mm. Dijagnoza: proširenih vena pravo donjih ekstremiteta I, recidiv (phlebectomy pravo u 2002. godini), SZ- Ep As2,3- Apl8- PR.

13.05.2005 pacijent je operisan. Pod kontrolom ultrazvuka između srednje i gornje trećine desne tibije probušena i kateterom GSV prtljažnik. A fiber laser je doveo do sapheno-femoralne anastomoze. EVLT je izrađen od preostalog GSV prtljažniku pod kontrolom ultrazvuka, podvezivanje nekompetentnih komuniciranja vena mini pristupa.

Postoperativnom periodu je bio jednoličan. Pacijent na 2. dan nakon operacije otpušten za dalje posmatranje ambulantno. U ispitivanju kontrolom ultrazvuka nakon 4 tjedna BPV potpuno blokiran, patološka ispuštanja su identificirane.

U ovom zapažanje primjenu u relaps EVLK VLE dozvoljeno da napuste revizije sapheno-femoralne spoju u području ožiljka tkiva i uklanjanje iz sonde BPV stabljike, značajno smanjena operacije traume i trajanje bolničkog liječenja.

Tako je, u liječenju je značajan dio WB relapsa uzrokovan ostavljajući veliki panj BPV ili MSP, fragmenti tih vena nekompetentnih perforaciju vene i zadržavanje velike mogu se primijeniti na EVLK struje.

Ovo ima pozitivan učinak na smanjenje morbiditeta intervencije. Kombinacija endovenous laserski tretman proširenih vena i laserska koagulacija u komunikaciji vena i dalje pomaže da se umanji operativnu traumu, korrigiruya identifikovanih abnormalne pražnjenja.

U 29 bolesnika s postoperativnom recidiva proširenih vena u vezi sa progresiju bolesti (3 od njih ponavljaju krvarenje iz Shin trofičkim čir) obavlja ehoskleroobliteratsiya. Tokom jedne sjednice sklerotične 1-3 za perforiranje vene.

Uništenje 1-3% se postiže uvođenjem rješenje Fibro-Wayne prosječnom iznosu od 0,3 do 0,6 ml. Kontinuirano elastična kompresija na obaveznu upotrebu lateks jastučići obavlja najmanje 10 dana.

Komplikacije ehoskleroobliteratsii kao tromboflebitis, tromboza dubokih vena, prijavljeni su nekroze kože. Evaluaciji bolesnika uz pomoć CIA-e Uz i okluzivna venski pletizmografija u periodu neposredno nakon scleroobliteration otkrio poboljšanje performansi mišićno-venske nogu pumpe i nema abnormalnih protok krvi u sudove skleroziraju.

Ova vrsta isključivanja patoloških odnosa površinskih i dubokih vena je obećavajuće zbog svoje objektivnosti, preciznost i minimalno invazivni. Međutim, treba napomenuti da su dugoročne rezultate ne echosclerotherapy u potpunosti razumjeti.

Scleroobliteration perforiranje vene pod kontrolom ultrazvuka treba razmotriti racionalno kod pacijenata sa pravim recidiva proširenih vena, a koji proizlaze iz progresije bolesti, kao i u hitnim situacijama, izazvana ponavlja krvarenje iz dubokog nogu rane.

Hemostaze po sklerozirajući perforaciju čira i okolnih potkožnog vene omogućava konzervativni tretman u cilju zarastanje ulkusa, a potom i za obavljanje radikalne hirurške korekcije.

Da biste spriječili ponavljanje proširenih vena je izuzetno važno da se ostvari u postoperativnom periodu niz preventivnih mjera, koje uključuju i preporuke o usklađenosti pacijenta sa odgovarajućim ishrane, racionalno režim rada i razonodu, fizikalnu terapiju, kompleks rekonstrukciju i sanaciju aktivnosti, kao i sistematsko phlebotropic terapija u kombinaciji s moderne elastična kompresija znači.

Jedan od najperspektivnijih droga izbora u ovih pacijenata je mikronizirani flavonoida frakcije (detraleks). Posebnost karakteristika preparata je mikronizacije Diosmin (srednji prečnik čestica 1,79 mikrona). U ovom obliku, flavonoida je 4 puta brže apsorbira iz gastrointestinalnog trakta.

Mehanizam djelovanja flebotonicheskogo detraleks vezana za potenciranje norepinefrina. Ovaj preparat značajno povećava koeficijent elastičnosti, mjereno pletizmografija zraka, što se odražava i svoj tonik efekt na zida vene.

Ona također ima snažan anti-upalni efekte, inhibiraju sintezu prostaglandina PGE2, PGE2ct i tromboksana B2, značajno smanjuje mikrovaskularne propusnosti i povećava otpornost kapilara, poboljšava limfnu drenažu.

Detraleks ima izražen učinak na jedan od glavnih faktora u patogenezi trofičkog poremećaja u CVI - aktivacija leukocita: inhibira neutrofila prianjanje i migraciju leukocita, sprečavajući oštećenja mikrovaskularizacije.

Široka upotreba za mnogo godina phlebotropic detraleks droga u klinikama Nacionalnog Medical and Surgical Center. NI Pirogov dozvoljeno da akumuliraju znatna pozitivna iskustva njegove upotrebe kod pacijenata sa hroničnom venske insuficijencije donjih udova. Kada se liječe detraleks je značajan pad u manifestacijama hronične venske insuficijencije: osjećaj težine u nogama, noćni grčevi, bol i oticanje.

Kada koristite Detraleks za smanjenje postoperativni tretman bolesnika s proširenim napomenuti značajno poboljšanje u parametrima funkcioniranja mišićno-venske pumpe u skladu tibije okluzija pletizmografija. Dakle, izbacivanjem količina (EV) porastao 2 puta 0,6-1,2 ml / 100 g tkiva (norma - 0,7-3,1 ml / 100 g).

vrijeme oporavka (RT) u iznosu od funkcionalne testove produžena sa krajem-a 5 do 30 sekundi (stopa > 25). Relativnu efikasnost pumpe mišićno-venske (EFF) porastao 23-30% do 60% (norma > 60%). Korištenje ove droge ima pozitivan učinak na gemomikrotsirkulyatsii sistema.

U studiji microcirculatory protok krvi pomoću laser Doppler flow measurement otkrio da će do kraja kursa konzervativnog liječenja u bolesnika s proširenim venama uočen značajan porast u indikatoru test, ukazuje na povećanje mekih tkiva perfuzije (Sl. 6).

U posljednje vrijeme, postoje nove flebotoniki sistemske akcije, na primjer, na osnovu 600 flebodia Diosmin, koji se koristi za dugo vremena u Evropi. Phlebodia 600 eksponata dovoljno visoku aktivnost na varicosity, smanjenje kliničke manifestacije i značajno poboljšanje kvaliteta života pacijenata.

Poboljšati kvalitetu liječenja za pacijente sa venskom bolesti ne ovisi samo o poboljšanju dijagnostičkih metoda i tehnika hirurških intervencija, metode konzervativne terapije, ali je u velikoj mjeri određuje odlukom organizacione principe stručnu pomoć ovoj kategoriji pacijenata.

Vodeću ulogu u prevenciji relapsa je stvaranje phlebological sistema brige racionalno pružanje i zdravstveni pregledi ovih pacijenata.

Glavne odredbe sveobuhvatnog programa prevencije su:

• Rana dijagnoza početne aktivnog manifestacije bolesti i rano liječenje;

• pažljivo planiranje taktičkog pristupa hirurškom lečenju na temelju sveobuhvatnog pregleda pacijenta;

• maksimalna eliminisanje postoperativne faktora koji dovode do progresije varicosity;

• kontinuitetu, dosljednost i sistematski konzervativni tretman u postoperativnom periodu poboljšanje venske hemodinamike u oblasti operacije.

21.6.jpg

Sl. 6. Dinamika indeks mikrocirkulaciju u glavnoj grupi (tretirana detraleks) i kontrola (bez takvog tretmana) u različitim periodima tretmana

Dakle, prevenciju recidiva bolesti nije ukloniti maksimalni iznos vene, a u kompleksu patogenetskim korekciju lokalnih preopterećenja venskog sistema.

Glavni zadatak je očistiti pravovremeno otkrivanje lokalnih lezija i minimalno invazivne korekciju, možda više nego jednom, ali ne prati dugotrajno liječenje stacionar, teška postoperativne komplikacije i dugoročne invalidnosti.

YM nepokolebljivo

Udio u društvenim mrežama:

Povezani