Dijagnostici i liječenju gastroduodenalno čir krvarenja

Video: Dijagnoza i liječenje peptičkog ulkusa. edukativni film

Izlet u istoriju čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu se jedva treba početi sa spisima Hipokrata, uprkos činjenici da u njima možete pronaći dokaze o postojanju ove bolesti i njenih komplikacija.

Osnivač doktrine ulkusne se s pravom smatra Cruvellhier, sažeo svoje iskustvo o toj temi u radovima 1829-1835 je. Kako su gotovo glavni, patognomonična simptom čira na želucu smatralo želuca krvarenja.

Naravno, ni od čega je kirurško liječenje bolesti ili njenih komplikacija u vremenu doasepticheskuyu govor ne vodi, a apsolutni monopol konzervativnog, non-kirurško liječenje pacijenata sa gastrointestinalnog krvarenja praktično trajala sve do 90-ih godina XIX stoljeća.

Prvi pokušaji kirurško liječenje pacijenata sa gastrointestinalnog krvarenja u tim danima obično završio neuspjehom u svim vrstama operacija (ekscizija čira, želuca resekcija ili ablacija pilorusa, podvezivanja od glavnih krvnih sudova želuca, spaljivanjem ili struganje rane gastroenterostomy, gastrostome, tamponada, itd).

Stoga ne čudi da je skoro svakom slučaju povoljnog ishoda operacije je objavljen u literaturi i podvrgnut diskusija (Fedorov SP. 1903 Yutsevich OA Solovov PD 1906-, 1908- Van Kleef, Roux 1882-, 1893- Connel, 1904. godine, i dr.).

Ipak, taktika konzervativni tretman gastrointestinalnog krvarenja dalje dominira, dok je u kratkim vremenskim intervalima, jedan za drugim poruka se pojavljuje Finsterer i Gordon-Taylor (1933-1935) od aktivnog hirurški pristup liječenju krvarenja, Meulengracht (1934) bolesnika kao terapeutska hranjenje metoda za period od akutnog krvarenja i Hampton (1937) o ranom studija rendgenska vidljivost gornjeg probavnog trakta kao dijagnostičke metode na snazi za želuca krvarenje razloga.

Postojao je dugi niz godina isključivo dogma konzervativni tretman u tim godinama počeo je da se pogoršava: za liječenje pacijenata sa gastrointestinalnim krvarenjem čelika hirurške bolnice i hirurzi su sve pribjegavanja ovih pacijenata, kirurško liječenje. Najistaknutiji zagovornik aktivne hirurških taktika, i to ne samo u našoj zemlji, bilo je CX. Yudin.

Ali i njegova brojna djela ponovljen je više puta razmišljao o poteškoćama dijagnoze želuca krvarenja, i reči da je "u vrijeme akutnog krvarenja, nemamo nikakve jake podrške za pozitivnu dijagnozu čir, ali povijest", postali klasici dugi niz godina.

Približiti stavove ne samo liječnicima opće prakse, ali i različitih hirurških škole, držati ponekad dijametralno suprotne stavove, mogu samo precizniju dijagnozu. Ona je postala stvarnost u 60-70-tih godina prošlog stoljeća, zbog širokog širenja modernog endoskopije.

Prije više od 30 godina, mi, zajedno sa akademik VI Cayenne je po prvi put u zemlji, bilo je prijavljeno na iskustvu Fiberscopes sa gastrointestinalnog krvarenja. Bilo je odmah očito (Savelyev prije naše ere), vrijednost endoskopije u ovim okolnostima ne može biti prenaglašen.

Utvrđeno je da je ranije početka krvarenja iz studija sprovedena, veći dijagnostički efikasnosti. Postalo je jasno da je potrebno ispitati probavnog trakta u najvećoj mogućoj mjeri.

Osim toga, pravo da odredi mogućnost korištenja endoskopa za lokalne efekte na izvor krvarenja.

Čak i tada, došli smo do zaključka da hirurške intervencije periodi za krvarenje u probavnom traktu treba utvrditi ne efikasnosti ili neuspjeh konzervativnog mjera liječenja za 24-48 sati, kao što je bio običaj ranije, a endoskopski podaci (nastavak krvarenje tokom studija, intenzitet prečnik ili trombozirao krvarenje plovila, krvarenje karakteristično odgovarajući izvor).

Ipak, to je decenijama ove istine postale zajedničke imovine.

Akumulirani 52 godina iskustva liječenju 4829 pacijenata čine osnovu ove komunikacije. Tokom prvih 20 godina (1949-1969.) Kada se praktično primjenjuje endoskopska metoda istraživanja, tretirani smo 1.973 pacijenata.

U narednih 32 godina (1969- 2001). Kada ezofagogastroduodenoskopiju je bio glavni i gotovo jedini efikasan način postavljanja dijagnoze, tretirani 2.856 pacijenata sa gastrointestinalnim krvarenjem različite etiologije. Ono što razlikuje ova dva perioda?

Ono što smo svi došli do rješenja složenih problema?

1. Naravno, dijagnostički uspjeh. Dovoljno je reći da je broj slučajeva, krvarenja nepoznate etiologije je pala za gotovo 20 puta. Nestao iz prakse "slijepi" resekcija želuca kada nije propisana prije operacije krvarenje izvor. Ranije, mnogi hirurzi bili skloni da se razmotri bilo ozbiljnog krvarenja čira, u stvari, oni čine ne više od 40% slučajeva.

Na drugoj frekvenciji od akutne krvarenje i erozije sluznice uglavnom Organi gornjeg probavnog trakta, što čini do 10% od krvarenja.

2. Promijenite starosna struktura pacijenata sa krvarenjem. Danas svaki treći pacijent - više od 60, pa čak i 70 godina. Posebno veliki ovoj dobnoj skupini između bolesnika s akutnim sluznice lezije izazvane nekontrolisanom prijem i steroidne i nesteroidne protuupalne lijekove za lezija lokomotornog sistema povezanih sa starenjem.

3. pogoršalo smislu hospitalizacije bolesnika sa gastrointestinalnog krvarenja prvenstveno zbog kašnjenja u traženju, u drugom - na račun dijagnostičkih medicinskih grešaka u prehospitalnog fazi. Kasnije 24 sata nakon prvih znakova krvarenja više od 50% hospitaliziranih pacijenata. Bez izuzetka, svi slučajevi nedijagnoziranih uzrok krvarenja povezan s istragom pod dolaze hemostaze.

4. Nažalost, hirurzi dobrovoljno ustupio inicijativu za dijagnozu i čak u rješavanju taktičkim pitanjima endoscopist tretmana. Sve više, postoje slučajevi u kojima pacijenti ne dobijaju tretman za sve dok oni ne endoskopija obavlja.

To propustio dragocjeno vrijeme da ispravi kršenja volemic.

Ona zanemaruje činjenicu da je preduslov za uspješnu endoskopiju, posebno u teškim krvarenja, reanimaciju tečnost se vrši istovremeno sa istragom. Hirurzi često ni da je neophodno da bude prisutan u studiju, donosi
informacije samo iz zapisnika, endoscopist ispunjena, često nemaju kirurških obuku i iskustvo kliničara.

5. Tehničke mogućnosti za vizualizaciju izvora i metoda uticaj na njega krvarenje je znatno poboljšana u posljednjih nekoliko godina. Ovo i korištenje širokopojasnog pristupa, operativni kraj panendoskopov, radi Duodenoscopy video endoskopa, videocapsule, upotreba endoskopske ultrasonografija i Doppler ultrasonografija, kombinovani korištenje gastro i laparoskopije (biendoskopicheskie studija).

6. Iskustvo je pokazalo da je, među mnogim postojećim endoskopske tehnike lokalne efekte na izvor krvarenja hemostaze na krvarenje intenziteta, čak i ako privremeno, obično pružaju samo dva ili tri načina: pomoću diathermocoagulation gidrotermozonda, laser, ili argon plazma koagulacija i overlay-isječci.

Kada masivna krvarenja iz arterijske čireva primjenjuju tehniku da se zaustavi krvarenje putem endoskop u većini slučajeva neefikasno. Jedini ispravan taktički u liječenju takvih pacijenata je hitna operacija.

7. Među faktorima ponovnog krvarenja endoskopske prognoza podaci su odlučujuće. Akumulirani tokom mnogih godina kolektivno iskustvo pokazuje da pacijenti sa dna ulkusa krvarenja nakon čiste, recidiva krvarenja je moguće u 5-7% slučajeva, a postoperativni mortalitet u ovom slučaju ne prelazi 2%.

Kada se potpuno ili djelomično ulkusa ispunjen snop rekrvarenja krvi može očekivati 20% bolesnika, a smrtnost nakon hitne operacije doseže 5-7%. Kada je u dnu čir se može vidjeti veliki trombozirao krvarenja brod recidiv javlja u 40% bolesnika, a postoperativni mortalitet veći od 10%.

Na kraju, uz nastavak krvarenja ili curenja mlaz krvi ispod svežanj krvi, što je moguće da se zaustavi na ezofagogastroduodenoskopiju, rekrvarenja se javlja u 50% bolesnika, a postoperativni mortalitet veći od 15%.

8. Bez obzira na praktična rješenja za probleme u dijagnostici krvarenja razloga, rezultati liječenja pacijenata i dalje nezadovoljavajući. Nade polažu u endoskopije kao način donošenja konačne hemostaze, nije opravdano u potpunosti.

To proizlazi iz navedenog da, uz velike promjene koje razlikuju 2 periode poslednjih pedeset godina, i dalje ostaje neriješena glavna srž problema - poboljšanje ishoda liječenja, smanjiti ukupni i postoperativni mortalitet.

S vremena na vrijeme čini se da je ukupna dostignuća endoskopije i želuca operacije pretvoriti negativan u radikalno rješenje cijelog problema.

Zaista, već dugi niz godina u literaturi, po našem mišljenju, pretjerana mogućnost terapijske endoskopije u pružanju hemostaze na krvarenja komplicira čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu. Je narasla više od jedne generacije liječnika je takva orijentacija.

U ovo govorim, mislimo samo na masivne arterijske krvarenje iz velike bezosećajno čir želuca ili duodenuma, koji čine oko 5% od čira krvarenja. O istoj frekvenciji neuspeha endoskopske krvarenja prijavljenih instalacija gotovo svih domaćih i stranih autora.

Kada je manje izražen krvarenja medicinske endoskopije često stvarno je efikasna, a pruža hemostaza nestabilan i rizik od ponavljanja od krvarenja za adekvatna preoperativnoj pripremi pacijenta i uspješnu realizaciju radikalnih operacije.

Istovremeno uporni pokušaji da se zaustavi krvarenje koristeći endoskopskim tehnikama dovesti u konačnici zakasneo zbog duboke promjene homeostaze hirurških intervencija, omogućavajući smislu izostavljanje njihovog rada i visoka smrtnost kod ovih pacijenata dostiže 70%.

Ne postoji razlog da se vjeruje da je uspjeh planirana operacija (hardver šav i dr.) Koje su uticale na formiranje lažnog gledišta relativne tehničke jednostavnosti i hitne operacije za ulcerozni gastrointestinalnog krvarenja.

Kao rezultat izvršenje takvih operacija često obavljaju nedovoljno obučeni hirurzi nisu uvijek u stanju da objektivno procijeniti pacijenta opšte stanje i prognozu, na uspješno rješavanje i taktički i tehnički problemi.

SS Yudin, dajući iskustva hirurga Paramount, napisao je: "Ko će učiniti predstojeće operacije? to nije toliko u bilo koji drugi dio želuca operacije pitanje. "

Razmišljajući o odgovoru, instinktivno pozivaju usluge, recimo, operacije srca, gdje gotovo bilo složenosti operacije je maestro na najvišoj to ne samo tehničke podrške.

Poznato je da čir krvarenje između ostalog čine većinu. Ovi pacijenti se posmatra iz 4829 u našoj bolnici sa želuca krvarenja bio je 48% u dobi od 15-89 godina. Ozbiljnost krvarenja, prema klasifikaciji

VI Struchkova i EV Lutsevich, to je bilo u 51,8% pacijenata I mjeri, 32,6% - II, na 11,4% - III i 4,2% - IV stepen. je bio izvor krvarenja ulkusne 1192 pacijenata, čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu - u 29 (1,5%), gastrojejunostomy ulkus - u 62 (3,5%). U 439 (9,1%) su otkrili da su pacijenti s akutnim čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu.

Ogromna većina pacijenata sa krvarenja II, III i IV ozbiljnost odmah hospitaliziran u ICU.

U takvih pacijenata taktika glavni tretman su infuziju-transfuzije terapija, u hemoragičnog šoka koji je počeo s uvođenjem kristaloidnih i koloidne zamjene krvi, zatim transfuzijom plazme i crvenih mase krvnih zrnaca. Endoskopske hemostaze se smatra važan dio kompleksa terapije.

Od temeljne važnosti u liječenju takvih pacijenata smatraju održavanje sat pH želuca jednak 5.0-6.0, koja se može postići intravenske primjene omeprazola i Famotidine za 3 dana sa prelaskom dalje peletira obliku.

Jednako je važno dinamičan status endoskopske posmatranja praćenje čireva (obično svakih 24 sata tokom prvih 3-4 dana hospitalizacije), koji u kombinaciji s kliničkim, hematološkim i volemic hemodinamskih podaci mogu preciznije suditi težini krvarenja, za predviđanje recidiva krvarenja i pravovremeno prilagođavanje program liječenja.

Endoskopska praćenje ne opterećuje pacijenta i uvijek opravdana, visoko doprinosi za određivanje da li će se nastaviti konzervativno liječenje, ili odluka o potrebi za operaciju.

Rad u slučaju nužde podvrgnuti 74 (15%) bolesnika. Rad u slučaju nužde se izvodi 114 (23%) bolesnika. Rutinska operacija izvodi u 307 (62%) slučajeva.

Indikacije da izvrši hitne operacije u bilo koje vrijeme kod pacijenata sa gastroduodenalno ulkus krvarenja (UGDB) vjeruju u toku krvarenje koje se ne može zaustaviti koristite, i endoskopske tehnike, recidiv tokom tretmana, opasnost od rekurentnih krvarenja hemoglobina do 80 g / l hematokrita do 25%, a negativna evolucija čireva po endoskopije.

Gotovo indikacije za radikalnim hirurški tretman tokom izvor krvarenja, što je kuga s bruto anatomske promjene koje se dešavaju istovremeno sa indikacije za transfuziju zamjenu krvi.

Hitna operacija je izvedena češće u prvih 12 do 24 sata nakon zaustavljanja krvarenja tokom tretmana, uključujući i koristeći tehnike endoskopske hemostaze u bolesnika s visokim rizikom od rekrvarenja.

Izborni operacija vrši nakon 2-3 tjedna liječenja u pacijenata sa gastroenterološke odjela. Kada krvarenje iz akutnog čireva, čak i sa ponovljenim relapsa, vodi konzervativni tretman, uključujući endoskopske i primjenu tehnike. Recycle operacija pri čemu je izvor krvarenja, imali smo 31 (7%) bolesnika.

S obzirom na obim hirurške intervencije, a zatim 80% naših pacijenata podvrgnuto gastrektomijom različitih veličina i za 20% (uglavnom u posljednjih nekoliko godina, a kod svih pacijenata sa akutnim ulkusa) obavlja poslove organa za uštedu.

Glavni uvjet za operaciju za krvarenje čira vjeruju uklanjanja podloge, pružajući konačnu hemostaze. Kada operacija UGDB ne smije završiti stapajući krvarenja brod.

Ova metoda treba uzeti u obzir manjkava, jer, prema našim zapažanjima, u 50% slučajeva recidiva krvarenja nastaje kao rezultat progresivne nekroze u patološke pojave i arrosion isti brod. U 2/3 bolesnika sa komplikacijama što je dovelo do smrti. Završetak operacije gastrointestinalnog krvarenja, hirurg mora biti siguran da krvarenje ne ponovi.

Kada šijem operacija, posebno okrutan, duboko, velikih dimenzija čir, kao samopouzdanje je nikad. Važi šavovima krvarenje brod ostavljajući podloge čir može biti, po našem mišljenju, samo u slučajevima krajnje težine pacijenta kada je rizik od širenja obima poslovanja ugrožavaju život pacijenta. Takva operacija treba smatrati očaj operacije, alternativa koja u datoj situaciji nije vidljiv.

Kada krvarenje iz hronične čir želuca po izboru kirurško liječenje želučane resekcija vjeruju, iako je u izuzetnim okolnostima koje se odnose na ekstremne stupanj radikalnih rizik intervencije i trajanje rada, dozvolite mogućnost ekscizija čir, tzv ekstragastratsiyu.

U svim slučajevima, krvarenje iz duodenuma smatra kompetentno obavljanje želuca resekcija, dajući prednost ekscizija čir od tzv ekstraduodenizatsii.

Fundamentalno važno uzeti u obzir tretman duodenuma panja kopa pod vizuelnu kontrolu kako bi imali puno povjerenje u ekscizija čir. Ukupne smrtnosti bio je 4,8%, postoperativne - 6,1%.

Objavljeno brojke smrtnosti književnost na čir krvarenja razlikuju se značajno ovisno o dobi bolesnika, vrijeme operacije, krvarenje ozbiljnost i dr.

Jednako je važno u tom smislu je brigada hirurga, njihovo iskustvo i tehničku spremnost, kao i profil zdravstvene ustanove. Na primjer prema glavni hirurg Moskve (2006), u 40 bolnica postoperativnog smrtnosti u posljednjih 5 godina u rasponu od 7 do 22%, dostigavši 55% kod pacijenata starijih i senilne starosti.

Prema našim zapažanjima, mortalitet je bio 7,9%, nakon hitne operacije nakon hitno - 21,6%.

Trenutno, smatra se da su tehnički problemi kirurško liječenje ulceroznog gastrointestinalnog krvarenja iscrpljen. U određenoj mjeri, to bi moglo biti prihvaćen.

U međuvremenu, upotreba endosonografija u dijagnostici, štede operacije tipa tzv ekstragastratsii i ekstraduodenizatsii, način primjene, itd biendoskopicheskih intervencija. Obećaj nove perspektive, uključujući i rješavanje ovog složenog problema abdominalne hirurgije.

Poboljšanje rezultata liječenja bolesnika sa velikim nadama za široku upotrebu, u kombinaciji s operacije, medicinskim tretmanima (H. pylori, antisecretory terapija, i dr.), Endoskopska hemostaza, i efikasan predviđa rizik od krvarenja ponavljanje.

Nesumnjivo, važnu ulogu u uspješno rješavanje problema gastroduodenalne čira krvarenja imaju socio-ekonomskih faktora, uspješnog liječenja bolesti u ranoj fazi svog razvoja, sprečavanje komplikacija.

Jedan od pravih načina za poboljšanje rezultata liječenja ove kategorije pacijenata, po našem mišljenju, je njihova koncentracija u specijalističkim centrima, i imaju visoko kvalificirani stručnjaci i moćan materijalnih i tehničkih baze. Ovi centri već postoje i da su dokazali svoju vlastitu važnost.

Objektivnu analizu takvih centara će pomoći da razviju praktične preporuke za hirurga zemlja u liječenju pacijenata sa krvarenjem iz akutne i hronične želuca i duodenuma i poboljšanje ishoda liječenja.

EV Lutsevich, IN Belov, EN praznici

Udio u društvenim mrežama:

Povezani