Hitne prve pomoći za akutni koronarni sindrom

• akutnog MI ST segmenta (STEMI);
• Elevacijom infarkta miokarda bez ST (NSTEMI);
• nestabilna angina (ACS bez miokarda, tj. e. bez povećanja troponinu ili drugih enzima).

Patofiziologija

Razumijevanje patofiziologije objašnjava raspon simptoma i efikasno tretirati.

stabilne angine pektoris To se događa kada je koronarne arterije ometa protok krvi do srčanog mišića povećavajući potražnju kisika.

Akutnog koronarnog sindroma, naprotiv, to se događa kada erozija ili rupture "vlaknastih cap" pokriva aterosklerotskog plaka, izlažući sadržaj plaka ima izražen trombogenih i odmah dođe u kontakt sa trombocita i faktora koagulacije. Za razvoj ACS ne zahtijeva da aterosklerotskog plaka stenoza koronarnih arterija lumen. Ova činjenica objašnjava zašto mnogo slučajeva akutnog koronarnog sindroma je iznenađenje. Karakter okluzija (potpuna ili nepotpuna, prolazne, isprekidan ili konstanta) i njegova lokalizacija (proksimalni ili distalni) i specifičnost određenog oštećenja koronarnih arterija u velikoj mjeri određuju kliničke manifestacije i tok.

Neateroskleroticheskie uzrok akutnog infarkta miokarda

Oni bi trebali uzeti u obzir niz konkretnih slučajeva, ali njihova prevalencija je manje.

• Embolija, kao što je dio sezone rasta u infektivni endokarditis.
• Spontani koronarnih arterija disekcija.
• Intenzivna vazospazma, kao što su zloupotreba kokaina.
• Koronarnih arterija (Kawasaki bolest).
• Tromboza in situ u uvjetima sa povećanom koagulacije.
• Trauma - raseljavanje (kompresija, ruptura) koronarne arterije.
• Disekcija aorte.
• Jatrogena efekti koronarne intervencije.

Faktori rizika za koronarnu aterotromboze

• Pušenje.
• Nasljednost.
• Šećerna bolest.
• Hipertenzije.
• Povišenim holesterolom llotnosti lipoproteina (LDL).
• Nizak nivo HDL holesterola.

Dodatni faktori rizika

• Povišene razine upalnih markera uključujući SRV, interleukin-6 i faktora nekroze tumora.
• Central gojaznost (abdominalni tipa "jabuka").
• A sjedeći način života.
• Visokog sadržaja apolipoproteina B.
• Nizak sadržaj apolipoproteina A1.
• Visoke koncentracije lipoproteina (a).
• Visoke homocisteina u plazmi.

Akutni infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta

Hitne medicinske situacija obično izaziva tromboze okluzija velike epikardijalnih koronarnih arterija. Postoji opasnost (ili može dobiti) i nepovratna šteta ishemijskog miokarda. Brzo poduzeti mjere će očuvati miokarda i spriječiti komplikacije, u Vol. H. smrt.

Optimalno liječenje akutnog uspona infarkta miokarda segmenta ST (STEMI) treba da se zasniva na implementaciji akcionog plana u vanrednim situacijama razvijen za određenu regiju, uzimajući u obzir lokalne geografske karakteristike, timovi hitne pomoći opremu, medicinske opreme za pravilnu isporuku X-rada. U većini slučajeva, neophodno je da se uspostavi dijagnoza na razini hitne medicinske pomoći.

simptomi

• Strong "opresivne" bol u grudima ± zračenje u vilici, vratu ili rukama.
• Vegetativni simptomi: znojenje, mučnina i povraćanje.
• Dispneja zbog disfunkcije lijeve klijetke.
• Atipični manifestacije, u Vol. H. bol u donjem delu leđa ili trbuha, zbunjenost.
• MI mogu biti asimptomatski (posebno kod starijih ili kod pacijenata sa dijabetesom).

treba saznati

• Trenutno stanje hemodinamike.
• Vrijeme pojave simptoma.
• Prisustvo kontraindikacija za tromboliza.
• Da li aspirin su dobili, kao što su "prva pomoć"?
• Postoji li povijest koronarne bolesti?

dokaz

• Bol ili teške anksioznosti.
• Koža je mokra i hladna (znojenje i suženje krvnih žila potkožnog) siva.

Provjerite za komplikacije

• Hipotenzije.
• Krepitiruyuschie pištanje u plućima i drugih simptoma akutnog zatajenja srca.
• Aritmije (bradikardija, srčani blok, na primjer) - AF, sinusna tahikardija (bol, stres ili kompenzacijski).
• Šumovi - ishemijski mitralna regurgitacija zbog papilarnog mišića rupture ili mitralne horde-zatvorena stečena ventrikularne septuma defekt.
• groznica < 38 °С, обычно в первые 48 ч.

istraživanje

12-kanalni EKG

• Ako postoji elevacija ST, morate brzo donijeti odluku o upotrebi reperfuzije terapije.
• U bolesnika sa stražnje MI je potrebno ukloniti EKG u pravom dovodi grudi, kako bi se spriječilo srčanog udara pankreasa.
• Ako ne u početku otkriva dijagnostičke promjene EKG, a bol ne prestaje, uklonite EKG svakih 10 minuta.
• EKG monitoring treba započeti što je prije moguće kako bi se olakšalo formulaciju dijagnoze, kontrola aritmije.

druge studije

• Ako je dijagnoza je u nedoumici, možete posegnuti za ehokardiograma, kao u akutne ishemije segmentne hipokinezija vidi rano (koji, međutim, ne može sa sigurnošću mogu razlikovati od hronične disfunkcije lijeve klijetke). Ali ne treba značajno odgoditi početak liječenja zbog očekivanja ehokardiogram.
• Također možete koristiti prenosivi rendgen aparat za grudi X-zraka, ali ako klinički utvrđena dijagnoza - akutni infarkt miokarda ne treba odlagati reperfuzionoj terapiju zbog RGC.
• Krv troponina i ponovo od 12 sati nakon pojave simptoma. U akutni infarkt miokarda odluka o inicijalnog tretmana ne ovisi o rezultatima analize krvi.
• OAK, uree i elektrolita, serum kolesterola i glukoze. Imajte na umu da serum kolesterola može se smanjiti nakon 24 sata i održavaju na niskom nivou za nekoliko tjedana nakon akutnog infarkta miokarda.

hitne mjere

Vaš pacijent može biti uplašen. Ako je moguće, da mu objasni dijagnozu i planiraju daljnje akcije.

• Da se uspostavi dovod kisika.
• Aspirin.
• Klopidogrel.
• Pružiti intravenski pristup.
• Morfijuma.
• Metoklopramid.
• Dodijeliti blokator, npr atenolol 50 mg oralno ili metoprolol, ako ne zatajenja srca i hipotenzija. To je moguće koristiti intravenske alfa blokatora, kao što su atenolol 10.5 mg, posebno u prisustvu tahiaritmija ili teške hipertenzije.

Reperfuzije: trombolize ili primarne 4KB.

Važno je da se napravi razlika između broja bolesti

disekcija aorte To može biti u pratnji bol u grudima. Bol se obično odlikuje iznenadni početak, suzenje karaktera, i usmjerena prema natrag. Elevacijom ST, obično povezuje uz učešće silaznog dijela, dok je s lijeve strane glavne koronarne arterije angažman dovodi do smrti.

Trombolitičke terapije u akutnom disekcije aorte je potencijalno smrtonosna.

akutne perikarditis To može biti u pratnji bol u grudima. Obično, povećava bol tokom inspiraciju i subvencije u pryamosidyachem položaju. Klasični EKG promjene - konkavo-raise oblika (sedla u obliku podizanje) - može biti upisana u više tragova, hvatanje različitih zona perfuzije koronarnih arterija (saglasne elevaciju ST).

Tumačenje troponina mjerenja

Troponina - kontraktilnih proteina koji su specifični za miokarda. Troponina raste u roku od 12 sati nakon ozljede, dostiže vrhunac na oko 24 sata i dalje je visoka do 14 dana.

Važno je da shvatite da je dijagnoza akutnog koronarnog sindroma je prvenstveno kliničke i primarna terapija se na osnovu kliničke dijagnoze i EKG-a i ne ovisi o rezultatima istraživanja troponina. Troponina mogu biti povišene za pacijente sa NSTEMI je jedan od markera visokog rizika.

Osim toga, povećan nivo troponina T je tipično ne samo za koronarne bolesti. Treba voditi računa prilikom interpretacije rast troponina u serumu u odsustvu tipične kliničke povijesti i / ili elektrokardiografskih promjene, posebno ako je umjeren nivo rasta. Drugih stanja koja mogu dovesti do povećanja razine troponina:

• Miokarditis.
• Perikarditis.
• Plućna embolija.
• Sepsa.
• Insuficijencije bubrega.

Zbog visoke specifičnosti mjerenja troponina značajno nadmašujući određivanje nivoa kreatin kinaze, ACT i LDH u ACS.

Reperfuzije za STEMI

Pobrinite se da ste dobro upoznati akciju protokol za akutnog infarkta miokarda u vašoj bolnici. Cilj reperfuzije - brzu obnovu protoka krvi u koronarnih arterija i održavanje perfuzije miokarda. To je vrlo važno da se brzo djelovati: u "od vrata do igle" (za trombolize) bi trebao biti < 20 мин, а время «от двери до баллона» (для 4KB) должно быть < 60 мин. В большинстве больниц есть многопрофильные команды специалистов, которые ускорят подготовку к перфузионной терапии. Промедление ведет к увеличению площади некроза миокарда, уменьшению эффективности проводимой реперфузионной терапии и росту риска смертельного исхода.

Primarni perkutana koronarna intervencija

Primarni 4KB - ovo je 4KB kao način primarne reperfuzije. To omogućuje da se postigne visok nivo otkrivanja brodova, i mortaliteta prisustvu iskusio u odnosu na trombolize smanjuje. moždanog udara vjerojatnost u ovom slučaju je niža nego za trombolize.

• Da preduzmu hitne mjere prve pomoći.
• Pacijenti iz primarne 4KB, klopidogrel treba dati - da se ubrza početak svoje prve akcije u dozi od 600 mg, a zatim 75 mg dnevno.
• Na prvu priliku da se obratite sa X-operativni / dužnost kardiolog, najbolje od svega - čak i na "prvi medicinski kontakt", a ako je moguće, uradite to prije dolaska pacijenta u bolnici.
• U idealnom slučaju, pacijent iz jedinice intenzivne njege (ili "prva pomoć") se prenosi direktno na rendgen operacione sale.
• Ako je kašnjenje prije 4KB je predugo (npr. E. > 60 minuta "od vrata do balona"), tromboliza je metoda izbora, posebno ako se simptomi su manje od 3 sata.

The X-operativni

• Cilj - kako je prije moguće vratiti perfuzije miokarda.
• Intrakoronarno tromba težnja je dobro radila sa STEMI.
• Mnogi pacijenti intravenozno davati abciksimab - glikoprotein inhibitora receptora (GP) IIb / LLLA u obliku bolus injekcije i kontinuiranom infuzijom u trajanju od nekoliko sati nakon 4KB.
• U kliničkoj studiji Horizonti-AMI pokazala da se smanji učestalost komplikacija krvarenja kada se koristi direktno trombina inhibitor - Bivalirudin (sa preliminarnim prijem blokator GP LLB / LLLA) u odnosu na kombinacijom heparin sa blokatorima GP IIb / LLLA.

"Pripremljeni" primarni 4KB

• 4asto na 4KB koristi trombolitičke terapije u potpunosti ili delimično doze.
• Koeficijent otvaranje brod kada je održan u unaprijed (prije X-operativni) inhibicije receptora GP IIb / LLLA u dugom periodu nije bio značajno različit od onog u standardnim uvjetima. Dakle, ova taktika se ne preporučuje za rutinsku upotrebu.

trombolize

Analiza pokazuje da se u većini bolnica trombolize - reperfuzionoj je standardna procedura. U nekim područjima trombolize izvršena hitna pomoć posada (mediji) prije dolaska u bolnicu.

Čak i tamo gdje tromboliza - najčešći varijanta reperfuzije, 4KB je poželjno za pacijente s kontraindikacijama za trombolize ili pacijenata mlađih od 75 godina, uz šok i akutni infarkt miokarda, javljaju manje od 36 sata.

Stopa smrtnosti za 30 dana nakon infarkta u korelaciji sa angiografski potvrđeno obnovu protoka krvi za 90 minuta nakon otvaranja posude i vraćanje prohodnost infarkt arterija. Kada trombolize otkrivanje daje u najboljem slučaju samo 80% u 90 min. Reperfuzije može se utvrditi na prestanak boli i smanjenje visine elevacije ST segmenta nakon trombolize > 50%.

• Isključiti prisutnost kontraindikacija, i upozoriti pacijenta o postojanju rizika od moždanog udara (1%) ili velikog krvarenja (5-10%).
• Izbjegavajte punkciju arterije, vene, i više uboda intramuskularne injekcije u bolesnika sa visokim vjerojatnost trombolize.

izbor trombolitiåke

Alteplase benificirani (< 6 ч от начала проявления симптомов)

alternative:

• Streptokinaza.
• Tenektoplaza.
• Reteplase.

Svi ovi tromboliticima značajno smanjen mortalitet. Alteplase, Tenecteplase i Reteplase imaju istu efikasnost, su jače tromboliticima i njihova upotreba je praćeno smanjenjem smrtnosti u 10 slučajeva (1000 bolesnika), ali povećanje broja udaraca u 3 predmeta u odnosu na rezultate streptokinaze.

Kontraindikacije za trombolize

apsolutan

• Prebačen intrakranijalnog krvarenja.
• Strukturalna oštećenja intrakranijski vaskularne (npr arteriovenska malformacija) u povijesti.
• Otkrivanje malignih tumora na mozgu.
• Ishemijskog moždanog udara u posljednja 3 mjeseca.
• Aktivno krvarenje ili krvarenje dijateza.
• Ozbiljna povreda glave u proteklih 3 mjeseca.

rođak

• Teška hipertenzija koja se ne može ispraviti.
• Traumatskog ili produženo CPR.
• Veliku operaciju u poslednje 3 nedelje.
• Punkcija neprizhimaemyh plovila.
• Nedavno se dogodio (2-4 nedelje) unutrašnjeg krvarenja.
• Trudnoće.
• Aktivni čira na želucu.
• Trenutni korištenje antikoagulanse.
• Start bol > 24 sata.
• Za streptokinaza: tretman vrši prethodno streptokinaza (prisustvo antitela).

Za pacijente sa kontraindikacijama za trombolize treba da izvrši početno 4KB.

neuspješne reperfuzija

Razlog ne postoji dokaz uspješnog reperfuzije i / ili smanjenje visine segmenta lift ST > 50% na 60-90 minuta nakon trombolize može biti da se zadrži barijeru epikardijalnih protok krvi u sudove ili distalni (mikrovaskularne) okluzija.

• Takvi pacijenti bi trebalo da sprovede hitna ( "spašavanje») 4KB, ako je potrebno, da ih prevesti u lokalni centar 4KB.
• Ako je "spašavanje» 4KB nemoguće i razvija masivni srčani udar ili imaju svoje prijetnje, rizik krvarenja je ocijenjen kao niska, možete razmotriti mogućnost sekundarne doze od trombolitiåke agenta, ali ta taktika u REACT kliničkog ispitivanja pokazala prednosti u odnosu na konzervativno liječenje (streptokinaza ne treba ponovo dati ).

komplementarne terapije

operacija

CABG nije uvijek obavlja hitno, ali možda će biti potrebno, na primjer, u slučaju neuspješne 4KB.

Ako je vjerovatno da će biti potrebno CABG u viãesudovne lezija, to je dozvoljeno da se hitno stentirati infarktne ​​arterija bare metal stentovi (ili više), planira CABG kasnije u više odgovarajućim uslovima. Bare metal stentovi smanjuje rizik perioperativnoj tromboze stenta, kao što se dešava endoteliazacije brže.

procjena rizika i prognoza

Važan prediktor smrtnosti u roku od 30 dana nakon akutnog MI su srčane insuficijencije i stepen Killip modifikacija u skladu sa podacima kliničke studije GUSTO za trombolize.

Stepen oštećenja miokarda može se procijeniti razinu srčanih enzima / troponina i ehokardiografiju. Za procjenu infarkta ožiljak, ako je potrebno, takva procjena, visoka točnost ima MR srca.

Komplikacije nakon akutnog infarkta miokarda

Komplikacije akutnog perioda (prvi put)

ventrikularna fibrilacija

Tahikardija i ventrikularna fibrilacija - glavni uzrok prerane smrti u akutnog infarkta miokarda.

Kompletna poprečne srčani blok (PBS)

PBS se obično javlja u čijoj je pozadini akutni infarkt miokarda donje, često kratkotrajan i nestaje nakon reperfuzije. Kada ponekad hemodinamskih poremećaja prikazani privremeni pejsing. Rezolucija punim srcem blok može potrajati nekoliko dana, tako da ne žuriti sa ugradnjom trajnog pejsmejkera. Potpunom blokadom srca u pozadini ispred potvrde o masivni srčani udar i ima lošu prognozu. Neophodno je da odluči o privremenom elektrostimulacija srca.

Infarkt desne komore

Je 30% niža MI. Prognoza je loša. Otkriven je podizanje ST > 1 mm u vodstvu V4R. Obično u pratnji hipotenzija, koja može zahtijevati intenzivne infuzije terapija (bulk opterećenje) za povećanje desne komore kontraktilnost i podržati pritisak punjenja lijevog srca.

kardiogeni šok

Intravenske tekućine je kontraindicirana ako ga prati znakove hipotenzije ili srčane insuficijencije otkrila teške lijeve klijetke disfunkcije. U ovom slučaju to je moguće inotropa i / ili IABP. Odluka o hitnom 4KB treba uzeti u roku od 36 sati nakon akutnog infarkta miokarda.

Kongestija pluća i plućni edem

Pisanje kisika, morfin i diuretika, kao što su furosemid 40-100 mg intravenski. Ako sistolički krvni tlak > 90 mm Hg. v., administrira TNG 0,5-10 mg / h intravenski. Pokrenite RGC. Unesite urinarnog katetera i mjerenje satne urina. Pisanje i monitor saturacije kiseonika N02 pomoću pulsa oksimetrije. U teškim slučajevima mogu zahtijevati CPAP ili mehaničku ventilaciju. Ljubazno razgovarati sa svojim lekarom mogućnost jedinici intenzivne njege kako bi se osigurala potrebnu opremu. Držite razgovor s rodbinom pacijenta.

Rane komplikacije (rano)

Novi šumovi na srcu

Novi buke i iznenadna pogoršanja hemodinamike može ukazivati ​​na prekid (ili disfunkcija) papilarnih mišića. Obavljati ultrazvuk srca. Obično kršenje struktura potrebna rekonstruktivne hirurgije. Odmah se obratite srce kirurg.

mitralna regurgitacija

Heavy MP zbog rupture papilarnih mišića - patologija koja zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju. Možete pokušati stabilizirati pacijenta intravenske primjene diuretika, nitrati, i intraaortne balon kontra-, ali u svakom slučaju to je privremena mjera. To zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju.

Ruptura interventrikularnog septuma

Stečeni VSD zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju. Možete postići stabilizaciju intravenske primjene diuretika, nitrati, i intraaortne balon kontra-.

free miokarda ruptura zida

Iznenadno pogoršanje u roku od 3 dana nakon infarkta miokarda može ukazivati ​​na pauzu.

perikarditis

Tipičan komplikacija infarkta miokarda. Pleuralni lik bol povezan sa položaja tijela i razlikuje se od početne bol u pozadini ishemije. Perikarditis javljaju u vremenu >12 sati nakon akutnog infarkta terapija uključuje visok (protuupalni) doza aspirina od 650 mg 4-6 puta na svakih sat vremena. Postoje dokazi da indometacin i ibuprofen može negativno utjecati na preuređenje infarkta miokarda u ranim fazama. Kada treba prekinuti uvođenje povećanje ili perikarda izliva antikoagulanse.

Mural tromboza i sistemske embolije

Kod pacijenata sa velikim prednji miokarda sa tromb u lijevom šupljine komore ili fibrilacijom atrija, koji povećavaju rizik od sistemske embolije, potrebna polnodoznaya heparin terapija (praćeno varfarin). Obično se nastaviti aspirin.

Kasnih komplikacija (nekoliko tjedana)

Dressler sindrom

Akutne autoimune upale, u pratnji groznica. U eri reperfuzije smanjio učestalost ove komplikacije. Tretman - aspirin i NSAIL. Perikardni izliv može se akumulirati u velikom iznosu, što je dovelo do povrede hemodinamike ili tamponade. Obavljaju ehokardiografija. Napustiti antikoagulansi kako bi se smanjio hemopericardium rizik. Sa razvojem tamponade može zahtijevati drenaža perikarda.

ventrikularna tahikardija

formiranje ožiljka nakon infarkta miokarda uzrokuje predispozicija za ventrikularne tahikardije.

Leve komore aneurizma

Nekroze miokarda može biti tanji i izgubiti kontraktilnost. Aneurizme hemodinamski neodrživa predisponiraju formiranje murala tromba, oni mogu biti uzrok stabilnih dizanje ST segmenta u EKG-a.

Zbrinjavanje pacijenata s infarktom

Ako se bez komplikacija ili stalni pacijenti ishemije dozvoljeno da prođe kroz dan.

Može propisati u 72 sata nakon uspješne primarne 4KB i bez komplikacija.

Nakon uspješne trombolize, u skladu sa preporukama, najbolja strategija - angiografija u bolnici (za 24 sata). (Na ruskom preporuke angiografija rutinski nije prikazano) za 5-7 dana prije pražnjenja za obavljanje ispitivanja sa submaksimalnih opterećenja, što je više konzervativna strategija. Ako je test pozitivan i tolerancija na niskom opterećenju, ostaje visok rizik od kardiovaskularnih događaja i pokazuje angiografiju prije ispuštanja. Negativan rezultat identificira grupu niskog rizika, i pomaže da povrati samopouzdanje pacijenta.

Upozoravaju pacijenta da on ne bi trebalo da se nađu za volanom za mjesec dana i da je potrebno obavijestiti organizaciju koja je izdala vozačku dozvolu i vaše osiguravajuće društvo.

Ovom prilikom, provesti razgovor o sekundarne prevencije: prestanak pušenja i dijeta (malo zasićenih masti i solitonskim ponuda mediteranski tip ishrane). Možda uključivanje pacijenta u programu rehabilitacije.

Lijekovi koji su propisani za pražnjenje

• Aspirin.
• Klopidogrel.
• -bloker.
• ACE inhibitora.
• Statina.
• Antagonista aldosterona.
• Dodataka koji sadrže ± omega-3 masnih kiselina.

Lijekova za dugotrajnu upotrebu

• Za većinu pacijenata, aspirin u dozi od 75 mg dnevno na neodređeno vrijeme.
• Optimalan rok, klopidogrel nije razjašnjena. U praksi, to određuje prirode ugrađenih stenta. Pacijenti sa stent obložena lijek treba davati dual antiagregacionom, antiagregacionu terapija za najmanje 12 mjeseci. Pacijenti sa sjajnim metalnim stent takve terapije daje za period od 4-6 tjedna.
• Nakon STEMI blokatori se obično propisuje na neodređeno vrijeme, međutim, podaci su dostupni samo za prve dvije godine nakon MI.
• Pacijenti sa aterosklerozom davati ACE inhibitora (oba sekundarna prevencija). Najveći efekat uočen u grupi sa LV disfunkcije. Takvih pacijenata treba povećati ambulantnih doze.
• Smanjenje LDL kod pacijenata koji primaju statine - važan element sekundarne prevencije.

Nestabilna angina i da ih bez elevacije ST-segmenta

Ako se ne uporne ST-elevacijom angine napad sa sve većim intenzitetom ili se javljaju samo klasificirana kao "nestabilna angina" (HC) ili infarkta miokarda bez ST elevacije ST (NSTEMI). Razlika - na raspolaganju (NSTEMI) ili odsutnost (NA) povećati nivo troponina. U ovoj patologiji osnovne bolesti (ruptura ili erozije plakova u koronarnim arterijama sa neokklyuziruyuschim ili povremeno occluding tromba), kao i strategije liječenja u oba slučaja identična. Prvo morate da ublaži bol i sprečavaju razvoj akutnog infarkta miokarda.

simptomi

• Slično simptoma u STEMI.
• Bol u grudima različitog intenziteta.
• Povijesti može biti stabilna angina. Bol ponekad u pratnji "autonomni" simptomi: znojenje, mučnina i povraćanje.

dokaz

• Fizičkih znakova ne može biti patološki.
• Bol ili nelagodu.
• Wet vlažna koža (kao rezultat prekomjernog znojenja i skupljanje potkožnog krvnih sudova).
• U nekim slučajevima, u pratnji edem pluća, vjerojatno ovisi o težini ishemije i stepena oštećenja funkcije LV.

istraživanje

Ako se simptomi se dijagnosticira na osnovu kliničkih simptoma.

EKG

• EKG može biti normalno.
• EKG promjene prikazane su depresija ST segmenta i inverzija T talasa, oni mogu biti "dinamični" - pojavljuju i nestaju sa simptomima.
• Isključiti stabilan uspon segmenta ST.
• Ako je EKG je normalan i bol ide dalje, snimanje serije EKG.

analize krvi

• Pokrenite OAK (za sprečavanje anemije).
• Troponina za simptome.

vanredne mjere

Postoje četiri komponenta terapija:

• Droge kako bi se smanjila ishemije.
• Antiagregacionih agenata.
• Antikoagulansi.
  4KB.

Sljedeće je opći shema, ali specifično rješenje treba odrediti u konkretnom slučaju: da sprovede da li je "rano konzervativne" tretman ili držati "rane invazivne" strategije (tj angiografija ± 4KB ..).

• Aspirin žvakao za brzu apsorpciju u usnoj šupljini.
• Klopidogrel se oralno u udarne doze onda 75mg dnevno.
• Antikoagulansi: heparin ili niske molekularne težinski faktor Xa inhibitori.
• Nitroglicerina sublingvalno ili intravenski.
• Morfina za ublažavanje bolova.
• Metoklopramid po potrebi (zajedno s opijatima, ako se pokaže).
• -blokator, kao što su atenolol ili metoprolol.
• Diltiazem u tablet ako kontraindicirana alfa blokatora (i bez znakova zatajenja srca, AV bloka ili hipotenzija).
• ± revaskularizacije za neke pacijente, ovisno o stupnju rizika.

Rane invazivne tretman

• Revaskularizacije (4KB ili CABG).
• Kliničke indikacije za rane invazivne tretmana su uporni simptomi ishemije, hemodinamske nestabilnosti, a nedavna (npr u posljednjih 6 mjeseci) 4KB.
• Povišene razine troponina daje osnova da preuzmu visok stupanj rizika.
• Skala ocjena rizika TIMI - pouzdan i lako izračunati rizik.

antikoagulantna

Antikoagulant lijekove koji se propisuju za smanjenje tromba posredovana trombina, pored antiagregacionoj droge.

U akutnom koronarnom sindromu se koristi kao nefrakcionisani ili niskim heparin. Početkom konzervativni tretman i mogu imati nisku heparin ili fondaparinux.

tienopiridini

Pacijenti s ranim invazivnim tretman treba primjenjivati ​​u svom udarna doza od 600 mg, što rezultira bržim suzbijanje aktivnosti trombocita, ali ova strategija još nije studirao u velikim kliničkim ispitivanjima.

Inhibicija glikoproteina IIb / LLLA

Inhibitori glikoproteina IIb / LLLA - jak antiagregacionih droge, koji blokiraju agregaciju trombocita osnovni mehanizam. Uvod abciksimab prikazan 4KB, i kod pacijenata sa "visokog rizika" znaci u toku ishemije će biti na snazi ​​eptifibratid ili Tirofiban (ali ne abciksimab), čak i ako 4KB u bliskoj budućnosti ne planira da izvrši. Prilikom odlučivanja o prijemu glikoprotein IIb / LLLA treba uzeti u obzir rizik od krvarenja.

Formulacije upravom za pražnjenje i za dugoročnu prihvatanje

Slično STEMI

• Aspirin.
• Klopidogrel.
• -bloker.
• ACE inhibitora.
• Statina.

Računajući rizik Scale TIMI (TIMI - Tromboliza u infarkta miokarda (klinička ispitivanja) -. Trombolize u infarkta miokarda (kliničke studije)) Rizik rezultat za nestabilne angine i NSTEMI (1 bod za svaku stavku)

• starost > 65 godina.
• > tri faktora rizika za KBS.
• Aspirin za 7 dana.
• Povećanje srčane enzime.
• Offset ST segmenta.
• Dokazano angiografski koronarnih arterija.
• Više od dva napada angine po 24 sata.

Brojanje određuje jednostavan zbir faktora rizika gore navedenih. Za pacijente čiji indeks TIMI 0-1, ukupni rizik od smrti, srčanog udara i recidiva teške akutne ishemije zahtijevaju revaskularizacije, je oko 5%, a eksponent TIMI 6-7, ovaj rizik je 41%. indikator TIMI > 3 se često koristi kao marker visokog rizika je indikacija za rani invazivni tretman.

Pacijenti nakon perkutane koronarne intervencije

Trebaju biti svjesni rizika od tromboze stenta, posebno u ranom periodu nakon implantacije, pogotovo ako postoje sumnje u posvećenost na liječenje, ili ako antiagregacionu terapija je nedavno prekinuta.

U situacijama kada postoji sumnja u tromboze stenta, odmah angiografija pokazuje. Smrtnost od netretiranih tromboze stenta je visoka.

Implantacija golih metalnih stentova u 4KB povećava rizik od akutnih i pod-akutne tromboze stenta. Stoga 4KB prethodi imenovanju antiagregacione agenata kao što su aspirin i klopidogrel. Heparin (± abciksimab) pacijent dobije u X-radi. Rizik od tromboze stenta se oštro smanjen je tokom prvih dana nakon 4KB.

Koristeći standardne bare metal stentovi se obično daje u kombinaciji s aspirinom, klopidogrel za najmanje mjesec dana nakon što je 4KB kako bi se smanjio rizik od subakutne okluzija stenta. Kada koristite premazan (obložen, postepeno oslobađaju lijekovi) stentova usporavanje rizik proces stenta endoteliazacije, dok aspirin / klopidogrel je produžen do 12 mjeseci.