Seciranje aorte, simptomi, dijagnoza, liječenje

To je moguće u bilo kojem dijelu aorte, ali uglavnom na udaljenosti od 5 cm od aortne valvule.

Ovo hitno hirurško ili terapeutske patologija, smrtnost od kojih nijedan tretman u prvoj godini više od 90%. Paket počinje sa formiranjem intime rupture, efekti protok krvi secira prosjek granata u uzdužnom smjeru na različitim mjeri. Predisponirajući faktori su sažeti u ovoj sekciji ispod.

klasifikacija

Postoje tri klasifikacije bolesti - DeBakey, Stanford i opisni. Aneurizme koje uključuju rastuće dijelu i / ili luka aorte se odnose isključivo na hitne hirurške bolesti aorte opadajuće aorta tretirani terapeutskih sredstava.

Razlog za disekcija aorte

Ateroskleroza, Marfan sindroma, porodična istorija, hipertenzija, fizička aktivnost.

patogeneza. Intime rupture aorte zid aorte, formiranje lažne moždanog udara.

klasifikacija. Prema klasifikaciji DeBakey secira aorte je podijeljena u tri vrste.

kurs. Akutne (85%) - gledajte dni- subakutni - od nekoliko dana do 2-4 nedel- hronične - do nekoliko mjeseci.

Simptomi i znaci disekcije aorte

• Bol u grudne kosti: Classic sa naglim početkom, vrlo ozbiljne u prirodi, najčešće bol u ispred grudi zrači na interskapularni regiji. Obično postoji bol kidanja karakter, koji je, za razliku od MI, najizraženiji je u početku. Bol se najviše osjetio u ispred grudi, u vezi sa svežnjem aorte, dok bol u interskapularni regiji ukazuje na formiranje aneurizme. Pacijenti često opisuju taj bol kao "break", "razdire", "oštar", "Pierce", "kako sa nožem udarac."
• Iznenadna smrt.
• Kongestivnog neuspjeh.
• Znaci okluzije. Primjeri uključuju:

1. akutnog moždanog udara ili ekstremiteta ishemije - zbog kompresije ili snop;
2. paraplegija sa senzornim gubitkom - zbog okluzija kičmene arterije;
3. MI - obično desne koronarne arterije;
4. bubrežne insuficijencije i renovaskularne hipertenzije;
5. bol u trbuhu.

• Obrazovanja zadovoljava bezbolan bolesti.
• Namjerno prikupljati medicinsku istoriju hipertenzije, prethodno buke u srcu, bolesti aortnog zaliska, pitajte prethodne radiografija grudi za usporedbu.

Intenzivan bol u leđima, iza grudne kosti, u interskapularni i epigastrična regiji.

Iznenadna smrt ili šok, obično zbog aortne insuficijencije ili tamponada srca.

Kongestivnog zatajenja srca zbog aortne insuficijencije i (ili) MI.

Simptomi aorte okluzija jedne od grana: moždani udar, akutne ishemije ekstremiteta, infarkt miokarda, celijakije prtljažnik bubrega.

Disekcija aorte podijeljena u proksimalni (uzvodno poglavlje) i distalne. Odlikuje naglim jake bolove u grudima ili u srcu, zrači duž aorte i njenih glavnih grana u leđa, ramena i kralježnice.

Dijagnoza disekcije aorte

EKG često netačne ili postoje nespecifični - anomalije ST segmenta i T val

Grudi X-zraka ne može biti drugačiji od norme. Stražnji projekcija može otkriti proširenje gornjeg medijastinuma, zatamnjivanje ili povećanje sijalica aorte, aortne neravne konture, pregrade (5 mm) kalcijuma od vanjske konture intimi aorte, traheje pomak lijevo srce sjena produžetak (perikardni izliv).

Ehokardiografija pomaže u otkrivanju proširenje žarulje aorte krv teče natrag kroz aortne valvule, perikardni izliv (tamponada).

"Zlatni standard" u dijagnostici disekcije aorte - MR angiografije. Ona pruža precizne podatke o mjestima ulaz (izlaz) u lažnom prolaz i pražnjenje grane. Međutim, prisustvo metalnih ventila, pejsmejkeri tekstu kontraindikacija za MRI. Monitoring pacijenata u nestabilnom stanju dok je u MRI skener je teško i nesigurno.

Novi test pomoću monoklonskih antitijela na miozin teškim lancima glatkih mišićnih vlakana precizno razlikovati raslojavanja akutnog MI.

dijagnostički kriteriji

1. Sharp iznenadna bol iza grudne kosti.
2. Sudden bledilo.
3. Enhanced vaskularni snop (određen udaraljke).
4. Prisustvo znakova ateroskleroze.
5. Povijesti arterijske hipertenzije.

Diferencijalna dijagnoza između infarkta miokarda i disekcije aorte je teško zbog sličnosti kliničke slike, prolaznosti znakova i sličnost kontingenta (stariji ljudi sa aterosklerozom i hipertenzijom).

Diferencijalna dijagnoza doprinosi na sljedeće:

1. Bol u miokarda poboljšane postepeno, aneurizma - iznenadne pojave jake bolove.
2. Zračenje bol kada seciranje, u toku kičmene aneurizme obično u leđa, što nije tipično za srčani udar.
3. Bol aneurizme može biti u pratnji anemija.
4. Karakteristične za EKG i povećanje aktivnosti enzima u infarkta miokarda i njihov nedostatak aneurizme aorte.

Treba napomenuti da je potpuni prekid aorte pacijenata umire u roku od nekoliko minuta. S djelomičnim rupture ovaj period može biti produžen.

inspekcija

• Rezultati se mogu odgovarati normi.
• Kod većine pacijenata, hipertenzija je otkriven. Hipertenzija je češća u paketu od aorte (20-25%) i razvija kao rezultat gubitka krvi (koji se ponekad u pratnji zatajenja srca) ili tamponada.
• Psevdogipotenziya posmatrano u suprotnosti protoka krvi u jednom ili oba subklaviju. U studiji otkrivanja i dokumentovanja nejednak na desnoj i lijevoj ruci krvni pritisak, prisustvo perifernog pulsa. Odsustvo mijenja puls što ukazuje na povećanje aneurizme.
• Sa auskultaciju se može otkriti aortne valvule, a ponekad, perikarda trenje. Seciranje aorte downlink ponekad slomljen i ostavio krajevima u pleuralni šupljine, rezultat je tuposti izliva i određuje se u pluća bazi.
• Neurološki poremećaji nastaju zbog bundle karotidnu arteriju ili njegove kompresije (hemiplegiju) ili zbog spinalne okluzija arterija.

metode istraživanja

Uobičajenih metoda istrage

• Elektrokardiografsko ima često odgovaraju normalan ili posebne promjene su prisutni (hipertrofija lijeve klijetke). Konkretno razlikovati specifične promjene karakteristične za akutni infarkt miokarda (MI dno mogu javiti ako se paket dodirne usta desne koronarne arterije).
• Radiografiju.
• Testovi krvi.

dijagnostičke metode

• Echocardiography: transtorakalno studija pomaže u određivanju proširenje sijalice aorte, povratak protok krvi kroz zaliska aorte i perikardiapnogo izliv / tamponada. Chrespi schevodnaya sonografija - metoda izbora, jer omogućava da se bolje procijeniti rastuće i opadajuće aorte, identificirati lokaciju intime suza, odnos mjesta nastanka koronarnih arterija i pilinga poklopac, kao i pružiti informacije o propustu aortnog zaliska. Način manje pogodan za snimanje distalnog dijela aorte i proksimalno luk kartice.
• MR angiografija se smatra "zlatnim standardom".
• Spiralni CT sa kontrastom oživljava trodimenzionalnom zastupljenost svih segmenata aorte i okolnih struktura. Pravog i lažnog lumena prepoznaju različite tekuće Radioopakni supstanci poštovati ulaznih i izlaznih lokacijama intime, i perikarda i pleuralni tekućine. Međutim, metoda ne može dokazati da je razlika zaliska aorte, koja ponekad prati odvajanje uzlazne aorte.
• Angiografija koristeći femoralne ili aksilarne pristup pokazuje modifikovani protok krvi u dva Lumina, neuspjeh aortne valvule, i stavite grane angažovanje rupture intime. Studija se odnosi na invazivne, povezana je s povećanim rizikom kod pacijenata sa inicijalno velika vjerovatnoća komplikacija. Metoda je uglavnom zamenjena KT / MPT i transezofagealnu ehografija.

Izbor dijagnostičke metode

• Dijagnozu treba potvrditi ili odbaciti.
• Utvrdilo da li je paket je ograničen na opadajuće aorte, ili uključuje rastuće / luk.
• Set dužine, tačka ulaska i izlaska, i prisustvo ili odsustvo tromba.
• Otkriti da li postoje aorte insuficijencija, koronarna arterija koja ili perikardnog izliva.
• Ako je moguće, prvo nanesite transezofagealnu ultrazvuk. Studija je sigurna i pruža sve potrebne informacije za planiranje operacije.
• Ako se zove ultrazvuk metoda nije dostupna ili rezultati su neadekvatni, izvesti spiralni CT sa kontrastom.
• MRI se uglavnom koristi za naknadne skeniranja.
• Angiografija se rijetko koristi, ali njeni rezultati su vrijednosti, ako druge metode ne dozvoljavaju da se uspostavi dijagnozu i / ili zahtijevati dodatne informacije o grananje plovila.

Stanja koja predispoziciju za razvoj disekcije aorte

• Hipertenzije.
• Nasljedne bolesti krvnih sudova.
• Upalnih bolesti krvnih sudova.
• Povreda na dramatičan potez.
• Grudi povrede.
• Trudnoće.
• Jatrogena uzroci: kateterizacije, operacije srca.

Tretman disekcije aorte

Uz učešće aorte pokazuje hitnu operaciju i antihipertenzivne terapije. Pacijenti sa opadajuće disekcija aorte, prvo konzervativna terapija strogu kontrolu krvnog pritiska. Ohrabrujući rezultati pokazuju endovaskularnim stentova.

Stabilizacija stanja pacijenta

• Ako sumnjate da je bolest u pitanju, pacijent mora biti prebačen na odjel gdje je na raspolaganju oprema za reanimaciju u potpunosti.
• Uspostaviti venski pristup preko shirokoprosvetnyh katetera (npr siva oznaka Venflon kateter).
• Su krvarili za prošireni krvnih zrnaca, uree i elektrolita i za cross crossmatch.
• Nakon potvrde dijagnoze ili pojave kardiovaskularnih komplikacija pacijent se prenosi na ICU, intra-arterijski kateter set (u glavnu arteriju, ako ne utiče subklaviju, u takvim slučajevima, prednost se daje femoralne pristup), centralni venski kateter i urinarni kateter.
• Za korekciju krvni pritisak će odmah poduzmu mjere.
• Adekvatnu analgeziju (Diamorphine intravenozno 2,5-10 mg i 10 mg metoklopramid).

Plan za radikalnu liječenje

To ovisi o vrsti odvajanja i njen uticaj na pacijenta, ali sve se svodi na dva osnovna principa:

1. Pacijenata kod kojih je uključen aorte, u skladu sa hitne operacije i antihipertenzivne terapije.
2. Pacijenti sa bundle ograničena descendentna, prvi konzervativni tretman strogu kontrolu krvnog pritiska. Ipak, ove odredbe u bliskoj budućnosti može promijeniti zbog ohrabrujuće rezultate endovaskularne stentova.

Indikacije i načela rada

1. Raslojavanje uzlazne aorte.
2. Vanjskom jaz (hemopericardium, hemotoraks., Effusion).
3. Uključenost izduvni arterije (ekstremiteta ishemije, zatajenje bubrega, moždani udar).
4. Kontraindikacije za konzervativno liječenje (sekundarna reakcija, neuspjeh lijeve klijetke).
5. Progression (u toku bol, povećana modrice u narednim slikama, nestanak puls, buke trenja perikarda ili aortna regurgitacija).

Cilj kirurško liječenje je zamjena aorte, što sprečava retrogradni odvajanje i tamponada srca (glavni uzrok smrti). Ponekad je potrebno izvršiti rekonstruktivne intervencija na aortnog zaliska, u prisustvu strukturne anomalije (bikuspidalny ventil, Marfanov sindrom) rade proteze.

Indikacije i načela taktike konzervativne

Konzervativna tretman - najpoželjniji metoda liječenja u slučaju:

• jednostavan tip B seciranje aneurizme;
• stabilna snopa izolirani aorte;
• hronični (>2 tjedna) stabilnost tip paket B.

Liječenje svih pacijenata, osim onih sa hipotenzija, prvenstveno u cilju smanjenja krvnog pritiska i kontraktilnost miokarda. Glavni cilj - da se zaustavi širenje intramuralnog hematoma i ne pokida. Najbolji kriterij se smatra adekvatnim ublažavanje bolova. Stroge mirovanje u mirnom okruženju - neophodan uslov.

smanjenje krvnog pritiska:

• Počevši sa upotrebom adrenoblokatorov (u odsustvu kontraindikacija) kako bi se smanjio broj otkucaja srca do 60-70 u minuti.
• Jednom kada smo stigli do puls usporavanja, ako je krvni pritisak i dalje visok, vazodilatator se dodaje, kao što je natrijum Nitroprusside. Vazodilatatori odsustvo adrenoblokatorov ponekad povećati kontraktilnost miokarda i stopa rasta (DP / DT). U teoriji, ovaj efekat doprinosi širenju segregacije.
• Antihipertenzivne terapije za daljnje korištenje drugih konvencionalnih lijekova koji se odnose na blokatori kalcijevih kanala sporo, adrenoblokatorov i ACE inhibitora.
• Pacijenti sa aorte insuficijencijom ventila i kongestivnog zatajenja srca se ne preporučuje za agente koji smanjuju kontraktilnost miokarda. Za kontrolu tlaka u krvi kod ovih pacijenata koristi samo vazodilatatori. Hipotenzija se javlja zbog krvarenja ili tamponada srca.
• AD se smanjuje preko brze intravenske infuzije (idealan za upotrebu krvi ili koloide, kristaloidi ali se može koristiti). A kateter za plućne arterije Swan-Ganz klin pritiska se koristi za praćenje i kontrolu jačine zvuka terapije tečnosti.
• Ako postoje naznake aortne insuficijencije ili tamponada, potrebno je izvršiti hitne ehokardiografije i konsultuje sa hirurga.

Hitne indikacije i principi endovaskularne intervencije

Nedavno, postoji još poruka i opise malih serija slučajeva koji ukazuju na povoljan ishod (prognostičkih i simptomatska) endovaskularna stenta za liječenje uglavnom disekcije aorte tipa B i, u manjoj mjeri tipa A.

o trenutnim podacima, endovaskularne stentovi treba uzeti u obzir kao način za unos izolacije u lažnom lumen te proširite stisnula pravog lumena u sljedećim situacijama:

• Nestabilna seciranje tip aorte B.
• oštećenom perfuzije sindrom (proksimalni aorte stent i / ili distalnog fenestracije / grana arterije stentova).
• Planirani tretman tip paket B (pod istragom). Tamponada srca: ako je pacijent relativno stabilan, punkcija perikarda može uzrokovati kardiovaskularni kolaps, a samim tim i postupak se ne preporučuje. Pacijent mora biti hitno odvedena u operacionu salu za hitna hirurška popravke. Perikardiocenteza opravdano u slučaju tamponade i elektromehaničke disocijacije, ili teške hipotenzije.
• Dugotrajno liječenje: treba uključiti strogu kontrolu krvnog pritiska.

izgledi

• Smrtnosti u netretiranih, oko 20-30% u prvom danu i 65-75% u 2 tjedna.
• Ako je paket je ograničen na silazne aorte, kratki bolje preživljavanje (80%), ali u oko 30-50% bolesnika svežnja napreduje uprkos agresivne terapije, a postoje indikacije za operaciju.
• Operativni mortalitet je oko 10-25%, ovisno o početnom stanju prije intervencije. Postoperativna stopa preživljavanja od 5 godina predviđa se do 75%.