Nodularnog gušavost štitne žlijezde: liječenje, simptomi, znakovi, uzroci

Dijagnoza nodularnog gušavost

U našoj zemlji SAD - su široko dostupna i jeftina metoda istraživanja, iako to nije uvijek dobro za pacijenta. Pod izgovorom provjere stanja štitnjače su često propisane pravac doktor ili zahtjev pacijenta obavljaju nepotrebne istraživanja, pri čemu je otkrivena klinički beznačajne nalaza.

Također, vrlo često proučavanje strukture žlijezde (SAD) zamjenjuje definiciju svoju funkciju (TSH), i koji je poželjno da se izvrši sa pritužbe pacijenta koji može biti zbog kršenja funkcije pankreasa.

Detekcija formiranje promjera 1 cm i više je indikacija za određivanje TSH. Nakon otkrivanja otvorenog ili subkliničke hipertireoze korak dalje u istraživanju će scintigrafija žlijezde. Ako je čvor "vruće" (aktivno akumulira radiofarmaceutika okolnog tkiva dojke), ispitivanje citološka nije potrebna, tj. Da. "Hot" čvorova casuistically rijetko raka. Taktika budućnosti već ispunjavaju upravljanje pacijenata sa hyperfunctioning čvora. Sa normalnim ili povišene razine TSH u narednoj fazi istraživanja - vođenje fino punkcije pod kontrolom ultrazvuka.

Mnogi pacijenti se poštuju godinama i tretira za "nodularnog gušavost." Treba napomenuti da je pojam "nodularni gušavost" samo znači da pacijent se otkrije čvornih obrazovanja u štitne žlijezde. Ovaj koncept nije dijagnoza, ali to je razlog da se anketirani na pacijenta i utvrditi potrebe za operativno liječenje, ili nedostatak istih. Indikacije za pravilno liječenje nodularnog strume nastaje ikad. Čvor može biti pseudoknot formiranje na AIT, kao folikula rakom- jasno da je strategija u ovih bolesti je apsolutno drugačija.

smjernice za kliničku praksu od Američkog medicinskog udruženja tireodologicheskoy udruženje predviđaju više diferenciran pristup, zasnovan ne samo na veličinu čvora, ali i na ultrazvučno karakteristika.

upućivanje pacijenta na kirurg ili onkolog endokrini bez citološke dijagnoze.

Vrlo često endokrinolog usmjerava pacijenta na otkrivene čvora na konsultacije da formiraju onkologa ili endosurgery (to nije pravac punkcija lokaliteta, koja se može nositi tih stručnjaka). Međutim, većina (oko 80%) čvorići citologija je koloidne strume, takvi pacijenti ne treba da se konsultuje onkolog, a koji su im potrebni endosurgery rijetko (ako dekompenzirano funkcionalnu cjelinu autonomiju, kompresija vrata organa ili kozmetičkih nedostataka). Pravac na citologija - zadatak endokrinolog, i konsultacije specijaliziranih kirurških specijalista (endosurgery i onkologiju) je potrebno za one pacijente koji su već instalirali citološka dijagnoza, koja služi indikacija za operaciju. Ako govorimo o pacijentu sa hipertireozom, a zatim odlučiti o rezultatima poslovanja su neophodni scintigrafiju.

Zadovoljstvo neinformative rezultati probuši ili neprofesionalno citoloških nalaza ( "atipične ćelije nisu pronađena")

Nažalost, vrlo često nakon citologiju liječnik dobije opis droge bez citoloških nalaza, kao što je "klastera u pripremi koloidne, folikularne ćelije, goli jedra." Fraze kao što su "podaci za rak nije" ili "abnormalne ćelije nisu pronađena" dokaz nedostatka kvalifikacija za citologiju i imaju malu pomoć u uspostavljanju kliničke dijagnoze. U praksi, priprema ovakvih opisa moraju ili usmjeriti droge konsultovati drugog citologa ili ponovljene punkcije (FNA).

U većini zemalja, to je upotreba sistema klasifikacije Bethesda (Bethesda System) citologiju Poon-Ktati štitnjače. Ovaj sistem uključuje šest mogućih opcija citološku zaključak:

1. Nezadovoljavajući / nondiagnostic rezultat (neadekvatan iznos ćelijskog materijala, tehničkih grešaka prilikom branja, itd.) To zahtijeva ponovljenih punkcija pod kontrolom ultrazvuka.
2. Benigna čvorova (koloidne gušavost, subakutni i kronični autoimuni tireoiditis, i drugih ne-tumorom promjene štitnjače tkiva). Ovaj rezultat je osnova za dinamičnu nadzora.
3. Atipija neodređenog značaja ili folikularne formiranje neutvrđenog značaja (citološka slika da nije jasno benigna ili sumnjivih za rak). Najrjeđih citološku zaključak. Rizik od maligniteta sa takvim čvorova je 5-15%, nakon što je dobila takav rezultat može se odlučiti na posmatranju ponoviti TAB ili hirurške intervencije.
4. Folikularna neoplazija (ili se sumnja da) - baza za hemithyroidectomy ili tiroidektomiju.
5. Zbog sumnje da je tumor - osnova za operativno liječenje.
6. TC - osnova za operativno liječenje.

Probijanje (veoma veliki) stranice višestrana gušavost.

Multisite gušavost česta greška - jedan punkcije (obično izabran je najveći obrazovanje). Ovo je pogrešan taktika, t. To. Čvorovi mogu imati drugačiju strukturu ćelija. Rizik od raka štitnjače je približno ista kod pacijenta sa multinodularnom struma ili jedan čvor. Na primjer, ako je čvor u susjedstvu koloidne folikula tumora, uboda koloidnih olova na ono što može biti usvojen rak folikula. Posebno je važno veličine punkcija 1 cm ili više čvorova koji imaju sumnjivo u vezi ultrazvučno rak karakteristika. Ako nema takvih funkcija, pretpostavljaju utjelovljenje punkcija najpristupačniji i / ili većih sklopova, kao i praćenje drugih subjekata u dinamici.

Utvrđivanje visine tireoglobulin kao "tumor marker" u nodularnog gušavost

Doktori često daje preporuke o definiciji detekcije TG nivo nodula u žlijezde. U ovom slučaju, to se smatra kao tumorski markeri i zamjena TAB. Takvo tumačenje ovog pokazatelja nije u redu. Serumu triglicerida može biti povišen u većini štitnjače patologija, posebno u prisustvu gušavost. Ova brojka nije osjetljiv ili specifičnih raka marker štitnjače, tako da mjerenje se ne preporučuje kada je željezo se otkrije čvorova. Dakle, otkrivanje povišenih TG pacijenata doživjela ništa nerazumno naglasak na "potvrda za onkologiju" i rizici podvrgavanja operaciji bez dovoljno dokaza. U slučaju normalnog nivoa TG često čine pogrešan zaključak čvora benigni, iako takav zaključak se može uraditi samo na temelju citologije. Do sada, dokazi da se utvrdi TG prilično uzak - to je glavni biohemijski marker koji se koristi za ekran za moguće recidiva kod pacijenata koji se podvrgavaju radikalnim tretman dobro diferenciranih karcinoma štitnjače. Ovo pitanje će biti više riječi u nastavku.

Naprotiv, već 2009. godine, američki stručnjaci ispitali pitanje utvrđivanje visine bazalnog kalcitonina u osnovnim identifikaciji nodularnog gušavost, budući da je značajan porast u ovoj indeksa (100 pg / ml i iznad) je visoko specifična i osjetljiva metoda za detekciju Medularni karcinoma.

Tretman nodularnog gušavost

tretman droga umjesto praćenja

Trebalo bi još jednom reći da lijek se često propisuje, čak iu odsustvu citološke dijagnoze. Ako na čvoru TAB koloidno identifikovani u različitim stepenima u normalnim proliferaciju Struma TTG i bez znakova kompresije organa na vratu, to znači da je operacija pacijent je potrebno. Mnogi ljekari i pacijenti to doživljavaju kao izgovor u svrhu liječenja. Trenutno nema dokaza da je bilo koji medicinski izloženost efikasan u slučaju koloidnog skupština. Prirodna evolucija koloidno čvor oko 1/3 svoje dovodi do spontanog smanjenje, oko 1/3 čvorova za dugo vremena ne povećava, a drugi rastu sporo. Endokrinologa problem dijagnoze koloidne gušavost uključeni zapažanje. Ultrazvuk je potrebna kako bi se utvrdile moguće rastu brze čvora. U ovom slučaju možemo pretpostaviti negativne rezultate punkcije, t. E. tumor, pogrešno koloidne gušavost (ovo se javlja kod oko 5% svih informativnih biopsije). Međutim, u svim ovim slučajevima, imenovanje nepotrebne terapije nije samo neefikasan, ali i prepun potencijalne rizike za pacijenta.

kalijum jodid Svrha

jod profilaksa se koristi u područjima nedostatak joda u cilju sprečavanja razvoja koloidnom gušavost (individualna jod profilaksa - za djecu i trudnice, mase - upotreba jodirane soli - za sve ostale). Svrha kalijum jodida na "tretman" koloidne gušavost - taktika pogrešna. Ako je pacijent već ima koloidno skupštine imenovanje jodid neće utjecati na njihovu veličinu, međutim, može izazvati dekompenzacija funkcionalne autonomije čvorova sa razvojem otvorenog hipertireoze. Ovo je posebno važno za starije pacijente sa nodularnom gušavost.

imenovanje tiroksina

Dugo vremena je praksa odredište supresujuće doza tiroksina u cilju smanjenja veličine koloidnih čvorova. Ove velike studije ukazuju na to da je samo 17-25% koloidnog komponente su smanjeni (barem pola) za supresivnu terapija tiroksin. Mnogi doktori i dalje propisati tiroksina za liječenje koloidne gušavost danas.

U pravednosti treba napomenuti da u našoj zemlji tiroksina supresivnu terapije za liječenje koloidno čvorova javlja često u notorno neefikasna doze, tj. E. To nije supresivna terapija (postizanje niske vrijednosti TSH kada nivo vysokonormalnom slobodnog T4), i dugi prijem 25 ili čak 12,5 mcg tiroksina je ekvivalent placebo aplikacija.

Korištenje dodataka prehrani ili sličnih sredstava (Endocrinol krema Endonorm, jod-aktivni) za liječenje koloidno čvorova

Nažalost, osim sebe razne kreme i biološki aktivnih aditiva (BAA), svrha takvih agenata i često dolazi od endokrinologa.

Često, liječnici propisuju ove lekove, a ne zato što vjeruju u njihovu efikasnost i kao odgovor na zahtjev pacijenta: "Ako imam je otkrivena bolest, treba tretirati." Ali takav stav je pogrešan iz nekoliko razloga:

• Etička razmatranja (ako doktor zna šta tretman je neefikasan, to ne mora da to sakrije od pacijenta).
• Izvođenje nepotrebno liječenje i nepotrebnih ispitivanja u dinamici služi kao financijski teret za pacijenta i nepotreban teret na sistem zdravstvene zaštite.
• Koncept nedostatka aktivne taktika i jednostavan dinamičan posmatranja u posljednjoj deceniji trajnije mjesto pod uslovima koji ne izazivaju očigledna opasnost po pacijenta i može spontano regres (u ovom slučaju djelotvoran i siguran tretmani su često odsutni) uzima. Međutim, u ovom slučaju, pacijenta treba objasniti da je njegovo stanje - zajednički i benigni problem ili može biti jedan otkriće pravilo alat. U imenovanju tretmana, opaža pacijent otkrio da mijenja kao ozbiljna bolest, koja značajno smanjuje kvalitetu života. U ovom kompenzacijski odgovor je često samostalno prekida terapije, percepcija spontane regresije manifestacija bolesti (npr smanjenje čvor), kao rezultat primjene metoda alternativne medicine, "narodne lekove", što smanjuje povjerenje u medicini kao cjelini.

Upućivanje na kirurško liječenje s normalnu funkciju prostate

Pacijent upućivanja s citološkom dijagnozom koloidne operacije gušavost s normalnim TSH je opravdana samo u dva slučaja: pacijent ima znakova kompresije vrata organa ili da li postoji očigledna kozmetički defekt koji je pacijent želi eliminirati. U većini slučajeva, koloidne gušavost indikacije za hirurške intervencije nije, i zato nije potrebno pravac na endokrini operaciju. U suprotnom, povećavajući šanse da pacijent će podvrgnut operaciji u kojoj nema potrebe.

Veličina čvor kao kriterij za operaciju

Ranije je bilo preporuka, koja je uključivala kao indikacije za operativno veličine tretman kvržica sa koloidnom gušavost. Kao "rezanje point" preporučuje različite brojeve:. 2 cm, onda 3 cm, međutim, dokaz izvodljivosti ovog pristupa (.. odnosno oko prognozu poboljšanja podataka za ove pacijente) dobio, a sada čvor veličine ne navodi indikacije za operaciju. Jasno je da je velika stranice mogu dovesti do kompresije organa vrata, ali u nedostatku komplikacija kirurško liječenje koloidnih skupština zbog određene veličine, u skladu sa modernim idejama, smatra se taktika pogrešno.

Kod dekompenziranih autonomije ili na thyrotoxic adenom se dobije intenzivna akumulacija radiofarmaceutika u jedinici projekcije (čvorovi) i suzbijanje pripreme preostalih zahvata žlijezde tkiva. Kada će DTZ difuzna značajno povećanje u hvatanju radiofarmaka, dok destruktivni tireotoksikoza - svoju uniformu smanjenje. U slučaju da scintigrafija nije dostupan, pomoć u diferencijalnoj dijagnozi će odrediti nivo AT u rhTSH.

U tom slučaju, ako je dijagnoza Gravesove bolesti, sa pripadajućim nodularnog gušavost je punkcija stranicama (imajte na umu da su neke studije su pokazale veću učestalost raka štitnjače u pozadini DTG). Vjeruje se da je prisustvo nodula na DTZ je apsolutna indikacija za operativno liječenje, ali uz prevalencija punkcije ovo mišljenje je da se prepoznaju zastarjela. Ako rezultati punkcije dijagnosticirana koloidne strume, ili govorimo o tzv pseudoknot, prepreke na pokušaj konzervativnog liječenja DTZ br. Ako je odluka da se radikalni tretman, alternativa hirurške intervencije u ovom slučaju služi kao RIT. Mi još jednom naglasiti da se radi o jasnom citološke dijagnoze, formulirana prema preporukama.

Video: Upala štitne žlijezde

Tretman dobro diferenciranih karcinoma štitnjače

nošenje hemithyroidectomy

Dobro diferencirani rak štitnjače, na sreću, ima vrlo dobru prognozu. Međutim, nisu u skladu sa preporukama o visini operaciju koja prognoza može pogoršati. Do danas, većina kliničkih smjernica zove extrafascial operacije tiroidektomiju izbor za bilo koje veličine tumora. Međutim, rasprostranjena u domaćoj praksi tzv operaciju organa očuvanja, koji ne samo da čini nemogućim za korištenje naprednih sistema upravljanja pacijenta, ali i pogoršati stopu preživljavanja bolesnika, posebno onih s velikim tumorima. Pitanje ograničenja rada treba odrediti zajedno s pacijentom, koji bi trebalo da daju informacije o "protiv" takve odluke: nemogućnost postoperativne radiojod dijagnostike i RIT, kao i korištenje biohemijskih projekcije mogućih progresije bolesti određivanjem TG.

Hirurške intervencije tokom trudnoće, zabranu nošenje trudnoće

Treba napomenuti da je održavanje ultrazvuk štitnjače kod trudnica opravdano samo ako postoje indikacije za snimanje. Izvođenje ultrazvuk kao skrining, osim za određivanje TSH i slobodnog T4 u 1. trimestru trudnoće nije opravdan i smatra se greška. Pitanje citologiju tokom trudnoće je dvosmislen: vođenje TAB ne predstavlja nikakav rizik za trudnoću, i treba da se vrši na opšte indikacije za sve trudnice u državi euthyrosis i hipotireozu. U trudnica sa niskim nivoom TSH, uporno nakon 1. trimestra, preporučuje se kada će biti moguće da se izvrši štitnjače skeniranja odgodi specifikacije dijagnoze do završetka trudnoće i dojenja.

U situaciji u kojoj se trudnica nalazi rak štitnjače ili se sumnja malignost prema TAB prilično česta greška je definitivna preporuka za prekid trudnoće i neposredne kirurško liječenje. Dobro diferencirani karcinom štitnjače nije indikacija za prekid trudnoće poželjno ako je potrebno, operacija se može izvršiti u II-tromjesečju trudnoće, ali do 24 tjedana. trudnoće kako bi se smanjio rizik od pobačaja.

Nepravilno postoperativno lečenje pacijenata

Treba napomenuti da postoje dva fundamentalno različite situacije u kojima može biti strpljiv nakon operativnog tretmana za dobro diferenciranih karcinoma štitnjače i gledanje svog doktora: ovoj državi ili nakon tiroidektomiju ili nakon neradikalskih tretman. Postoji jasan algoritam za praćenje pacijenata, radikalne operacije za dobro diferencirani rak štitnjače, koji se ne primjenjuje nakon subtotalne resekcija i hemithyroidectomy.

Hormonska terapija umjesto supresivnu

Supresivna terapija smanjuje rizik od recidiva i poboljšava prognozu. Ruske i međunarodne preporuke predložiti imenovanje supresivnoj terapije za sve pacijente iz grupe srednjeg i visokog rizika, još uvijek nisu dokazali postizanje kliničke remisije i pacijenti sa niskim rizikom preporučuje se održava TSH unutar nizkonormalnyh. Na žalost, mnogi pacijenti primaju terapiju zamjene kada indiciran za supresivnoj terapije, au nekim slučajevima su subcompensated ili dekompenzirano hipotireoze.

Neuspjeh u postizanju ciljne vrijednosti TSH supresivnu terapije

Prilikom dodjeljivanja supresivna terapija tiroksina dozu titrirati do postizanja ciljne vrijednosti TSH. Česta greška - propust da se postigne vrijednosti ciljne TSH (održavanje TSH nizkonormalnyh granica), koji u stvari ne smatra supresivnu terapiju.

Nedostatak skrining (tireoglobulin antitijela uz nju), određivanje tireoglobulin i antitijela uz nju samo na pozadini terapije tiroksina

U arsenalu endokrinologa ima visoko osjetljiva metoda za rano otkrivanje mogućih upornost raka ili metastaza u bolesnika radikalno operisan rak štitnjače, - praćenje nivoa u serumu triglicerida.

Da bi se odredio nivo TG da se koristi samo vrlo osjetljivi Set- s obzirom na moguće razlike u mjerenjima u jednom te istom pacijentu preporučuje se koristiti isti način mjerenja Tg. mjerenje razine seruma triglicerida se preporučuje svakih 6-12 mjeseci. Specifične algoritam posmatranja ovisi o grupi rizika kojima je pacijent pripada. Test je samo protiv pozadini supresivnoj terapije na tekućem preporukama, smatra se taktika pogrešno kao pouzdano prosuditi nedostatak upornosti bolesti, možemo samo u određivanju TG u visok nivo endogenih TSH ili stimulacije rekombinantne TSH (t. E. Nakon 4 hnedelnoy otkaza tiroksin Tirogena ili nakon primjene).

Drugi mogući greška - samo definicija seruma TG i nedostatak informacija o prisustvu na njega. S obzirom da je prisustvo krvi u AT u TG može iskriviti rezultate studije hormona, njihova kvantifikacija nužno održati zajedno sa TG mjerenja.

Odsustvo otkriti nivo TG i AT u njegovoj pozadini stimulaciju nam omogućava da govorimo o kompletnoj remisije bolesti u slučaju pacijenata iz niskog i srednjeg riska- pacijenata iz grupe visokog rizika i dalje se dešavaju u roku od 3-5 godina nakon prijema rezultata.

Određivanje nivoa tireoglobulin u bolesnika nakon non-radikalne operacije

Analizirajući ova situacija se ne smatra da je greška, međutim, na tumačenje rezultata treba pristupiti vrlo oprezno. Jasno je da je prisustvo u organizmu štitne žlijezde tkivo TG u serumu će se utvrditi. Kao "rezanje point" i standarda za koncentraciju triglicerida u takvim slučajevima nije dizajniran da upozori lekar pogledu mogućih recidiva kod ovih bolesnika imaju visoke TG brojke ili značajno povećanje u Tg kada se gleda u dinamici.

Neznanje funkcije dijagnostike i postoperativno zbrinjavanje pacijenata sa Medularni karcinom

Medularni karcinom je potpuno drugačiji od toga VDRSCHZH u etiologiji tok bolesti i prognoze. Srećom, rak medularnu je mnogo rjeđe visoko diferenciranih opcija, ali iz tog razloga mnogi endokrinologa, citologiju i endokrinog hirurga su mnogo manje znanja o funkcijama ove bolesti. Dakle, u nodularnog gušavost treba utvrditi nivo bazalnog kalcitonina u serumu. Digitalni 100+ pg / mL praktično potvrđuje dijagnozu medularni karcinom. Koristeći test glukonat kalcijuma kako bi se utvrdilo na nivo stimuliranom kalcitonin povećava osjetljivost metode. U slučaju medularnog TAB raka ne mora uvijek nisu naveli tačne informacije o dijagnozi (citologija dijagnosticiran rak medularni kod ovih pacijenata je postavljena samo jedna trećina svih slučajeva), i stoga treba usmjeriti na nivo kalcitonina. U bolesnika sa medularni karcinom minimalnog obima hirurške intervencije treba da bude ukupno tiroidektomiju sa centralnim disekcija limfnih čvorova, nastupao u specijalizovanim centrima. Prije operacije, budite sigurni da isključenje feohromocitoma i hiperparatireoidizam. Nakon operacije radioydterapiya dijagnostičke ili istraživačke jodom nije prikazana, i tiroksina supstitucijska terapija je propisana (ali ne supresivnu) doze. Svi pacijenti sa potvrđenom dijagnozom medularnog raka genetskog testiranja za traženje mutacije u RET proto-onkogena treba obaviti.