Mehanička ventilacija u novorođenčeta

preliminarnih

IVL je jedan od najvažnijih invazivnih tretmana prematuriteta. To može spasiti život, ali ako se koristi nepravilno, može dovesti do komplikacija opasnih po život i kasniji dugoročne morbiditeta (BPD).

Preduslov za razumijevanje ovog poglavlja je znanje o prednostima i nedostacima različitih oblika ventilacije.

Važnije od shematski primjenu mehaničke ventilacije, to je intenzivno praćenje svakog nedonošče da se prilagode individualnim potrebama mehaničke ventilacije. Za tu svrhu, ponekad je potrebno lekara za dovoljno dugo vremena (oko 1 sat) je bio na yuoveza gledao dijete, i može optimizirati ventilaciju.

Optimalna instalacija ventilacija može brzo promijeniti u određenim uvjetima.

U nekim slučajevima, kako bi se izbjeglo barotrauma ventilacije ili pluća zbog visokog pritiska vrh disajnih puteva ili volumena tokom mehanička ventilacija prihvatljive veće vrijednosti RS02-popustljiv hiperkapnije (IVH sa povećanim rizikom od prijevremenog!)

Visoke vrijednosti PIP (pozitivan inspiratorni pritisak), visok nivo PEEP (pozitivan endexpiratory pritisak) i produženo inspiratorni vremena dovesti do smanjenja minutnog volumena.

Apsolutni preduvjet znanje su funkcije respiratora i ovlaživača (čitanje priručnika je obavezno!).

Osnovni principi za ventilaciju kod novorođenčadi

Prilikom zatvaranja ventil za izdisanje preko visoke glavni tok povećava sistem crijevo disajnih pritisak dobio PIP, čime se vrši dah.

Feed udisanja u pluća.

Na kraju inspiratornih cijevi na konektor i alveola na istom pritisku (dovoljno ako set inspiratornog vremenu), nazivaju PIP. Inspiratornim tok završava.

Ako se otvori ventil za izdisanje, pritisak u sistemu crijevo padne na nivo PEEP. Sada uzrokuje visok intrapulmonalnih pritiske na izdisanje.

Izdisanje traje dok alveolarne prostor pritisak padne na postavljanje PEEP, premisa - dugo izdisajni vremena. Glavni protok plina u respiratornog sistema crijevo se automatski instalira u dojenčadi-Star, Sechrist i drugih korisničkih uređaja, od Stephanie.

Indikacije za mehaničku ventilaciju

• Samo ukupan kliničku sliku onoga što se događa s djetetom treba biti glavni pozadinu za razmatranje drugih indikacija za mehaničku ventilaciju:
• FIO₂ > 0,4 sa rastući trend.
• Respiratorne acidoze pH < 7,25 с тенденцией к снижению.
• apnea > 3 po satu, trajanje 20 s, nužnost masku za disanje (centralne i / ili opstrukcija, i dalje postoji koristeći CPAP ili terapije).
• Po pravilu, preuranjeno < 28 недель гестации, особенно если не проводилась антенатальная профилактика стероидами.
• Dijafragmalna hernija.
• Apgar < 4 после 5 минут.
• Svaki udar.
• U slučaju sumnje - to je bolje prevesti na ventilator i ekstubirao rano.
• Rizik od razvoja sindroma PFC ili novorođenče uporan plućne hipertenzije (naročito u zrelim djece) s kasnim početkom ventilator.

IVL ciljeva

Rao₂ 50-70 mm Hg. Art.

Raco₂ 40-50 mm Hg. Art. ili pH > 7.25.

Na najmanju moguću mjeru PIP-PEEP 3-4 cm vode. Art. (Najniži rizik od barotrauma).

Da bi se izbjeglo prekomjerno vrijednosti, tj. E. Ne > 8 ml / kg tjelesne težine (najmanji rizik volyumotravmy).

oprez: Tvrdi kako bi se smanjila traume u pluća tokom vještačka ventilacija s visokim tlakom i / ili visokim koncentracijama O₂:

• Airway pritisak od oko 20 H cm₂O u težini nedonošče < 800 г уже экстремально высокое, но может быть адекватным для зрелого новорожденного с паренхиматозным заболеванием легких.
• Endotrahealnog cijev je tanji i kraći od vremena udisanja, mogući minimalni inspiratorni pritisak dosegne alveole.
• Visoke vrijednosti protoka ponekad može biti previše problematičan.

zaključak: Ne patentirani recept za ventilaciju prijevremenog. Airway pritisak mora biti odabran tako da je rast grudi tokom vremena i činilo se spanwise "fiziološki", i.e. plimni volumeni su u fiziološkom području.

Osnovne postavke na početku mehaničke ventilacije

inspiratorni put (Ti): 0,3 sek.

Za Stephanie / Babylog 8000: Oni izdisajni vrijeme 0,7 sekundi, u Infant-Star - frekvencije od 60 / min.

Potoka (na zahtjev - Demand): 12 l / min posuda svih prijevremenog postaviti manji protok (10 l / min), tako da je povećanje pritiska na udah postaje "mekša" sporije.

PIP i PEEP što je moguće, a čak je potrebno:

• PEEP 3-4 (-5-6), pažnja! Uticaj na obim minutu krvi (IOC)!
• PIP instaliran tako da grudi je "dobar", a postignut je preselio u (VT) 5 (-8) ml / kg tjelesne težine. Instalacija vrijednosti rodzala, u slučaju sumnje, počnite sa 15 cm H20 a.

FIO₂ da se poveća dok se beba ne izgleda ružičasto dovoljno (puls oksimetrije tokom hyperoxia netačno!).

Temperatura u ovlaživač komori 36-37 ° C.

U dojenčadi-Star prvi igrati Star Sync- SIMV modu ili pomagali-kontroliruemur ventilaciju.

Kontrolu mehaničke ventilacije

Kontrola pravilan položaj endotrahealna cijevi:

Auskultaciju: Nemojte ravnomjerno ventilacijom oba plućna krila? Zvuk disanja nad stomak jedva čujno?

Laringoskopijom je moguće - kontrolirati, ako je to potrebno.

Video: ALV za svinje

Normalno ekspiracijski signal protoka (na ekranu respirator / Stephanie, Babylog 8000) kapnografije podataka ili dokaz su odredbe endotrahealna cijev.

Grudi X-zraka: vrh cijevi na Th2.

Praćenje krvi plinova:

Držite 20 minuta:

• Nakon početka ventilator.
• Nakon svake promjene, respirator postavke. Dokumentacija arterijski ili transkutanog podataka krvnu sliku.

cilj:

• Rao₂ 50-70 mm Hg. Art.
• Rašo₂ 40-45 mm Hg. Art.
• SaO₂ 85-95% (mjereno puls oksimetar!)

ograda Tehnika:

Video: Novi ventilator će se pojaviti u perinatalnom centru №1 RB

• "Zlato" standard - preduktalny arterijske krvnu analizu.
• Kada kapilara ograda pH i RZS₂ pouzdano izmjeriti, PG jednak ili manji Rao₂ (Partial utakmici).

kada je FIO₂ > 0.21 dobili transcutaneously analize plinova (tcpCO₂ i tcpO₂) Treba provjeriti, barem 6-12 (- 24) sata zid vene ili arterije.

Izbor za ventilaciju parametara

Rašo₂ To ovisi o alveolarne ventilacije, i na taj način, iz volumena minuta disanja, i.e. od respiratornih stopa i plime volumen:

Respiratorni volumen minut = brzina x plime zvuka.

Alveolarne ventilacije = frekvencija x.

Disajni volumen: prije svega ovisi o PIP minus PEEP.

• Oni prekratak (izdisajni vremena) smanjuje prvenstveno plime zvuka.
• Grudni koš prije sljedećeg dah bi trebao biti do kraja.
• Oprez za Te < 0,5 с.
• Kako bi se ograničio volyumotravmy rizik, plime količina (VT) ne smije biti veća od 8,5 ml / kg.

Ra02 uglavnom zavisi od:

• koncentracija inspiratorni kisika (Fio₂).
• Vrijednost desno-lijevo šant.

oprez! Visok nivo MAP ponekad smanjuje zapreminu minuta krvi (IOC), a time i kisika transportni kapacitet krvi!

Uprošćeno gore komunikacija može se opisati na sljedeći način:

Oksigenaciju doprinijeti:

• visoke FIO₂.
• Produžena inspiratorni put (Ti).
• Visoke PEEP.
• Visoke PIP.

Ventilacija (eliminacija CO₂) Su povoljni:

• Visoke PIP.
• Visoke frekvencije disanja.
• Adekvatna PEEP.
• Adekvatna inspiratorni put (Ti).
• Nije prekratak ekspiracijski vremenu (Te).

inspiratorni put (Ti):

• Počnite sa 0.3 sekunde. stezanje < 0,2 сек почти никогда не имеет смысла.
• produžetak > 0.3 sekunde je prikazan kao pokušaj da se poboljša oksigenaciju.
• Dugo vremena udisanja MAP = visok = visok rizik od barotrauma.

izdisajni put (TE):

• Počnite sa 0,7 sekundi. stezanje < 0,5 сек показано редко (внимание: PEEP).
• Uvijek provjerite da li u potpunosti spuštena grudnog koša ili izdisajni signal protok plina ili krive protoka (y Stephanie i Babylog) dostiže nulte linije.

Inspiratorni tlak (PIP):

• To utječe uglavnom na Rašo₂ (Alveolarne ventilacije) sa PIP> 25 cm vode. Art. bi, ako je potrebno, dozvoljeno visoke vrijednosti Rašo₂.
• djecu težine < 1000 г иногда достаточен уровень PIP 6—8.
• Ako grudi padne "unphysiological" brzo ili previše, trebalo bi da provjerite parametre ventilaciju.
• Kada se mijenja PEEP da zadrži amplituda, odnosno, Istovremeno je potrebno promijeniti PIP, kao inače plime volumen smanjuje / povećava.

Pozitivan na kraju ekspirijuma pritiska (PEEP):

• To sprečava ili smanjuje alveolarne kolapsa i na taj način povećava funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC). Stoga, djeca trebaju biti isključen iz što je manje moguće kolo.
• Djece (CAP-nezavisni) fluktuacija Rao₂ stabilizirati obično peep 4-5 cm vode. Art. (Vrlo rijetke na visoke vrijednosti).
• Visoke PEEP posebno smanjuje MOK hipovolemija.
• X-ray sliku pluća na izdisanje vam omogućava da se utvrdi da li ventilacija dovodi do pluća hiperinflacije: Bijela pluća, dijafragma kupola iznad TH8 PEEP, može biti premala. Širok costophrenic kut kupole membrana je niža od TH9 -> PEEP ili prevelika, ili izdisajni vrijeme je prekratko.

Koncentracije kisika u inspiraciju (Fio₂):

• Nisko kao mogućnosti čak potrebno.
• FIO₂> 0,4-toksičan za alveolarne ćelija. Stoga - Ti povećanje istezanja MAP-a i / ili povećanje PEEP.

Protoka (flow): Novorođenče-Star, Babylog, stariji modeli Stephanie:

• Na visokim PIP protok je postignut brže zbog toga dugo platoa na jednak rizik od barotrauma Ti gore, ali bolje otvorenih atelectatic područja (kontroverzan alternativa - da se poveća PEEP).
• Veliki protok omogućuje kraći Ti.

Analgosedaciji / opuštanje

Bez osnovnih opuštanje! Opuštanje mora ostati apsolutni izuzetak!

Ako je dijete teško "bori" s respiratora, prvo provjerite postavke parametara. oni često ne mogu zadovoljiti potrebe djeteta. Ventilator često bolje sinhronizovani visoke frekvencije (80-90 / min).

respirator instalirati dijete često zahtijevaju mnogo strpljenja i vremena (može trajati 1 sat ili više). Koordinira postavke sa svojim detetom disanje.

Assisted kontrolom ventilacije u Infari -Star (Star Sync) ili Stephanie ili SIPPV režim na Babylog 8000 olakšava koordinaciju disanja i bebe respirator.

Sedacija je moguće sa sync nedostaje:

• Midazodam: 0.1-0.2 mg / kg tjelesne težine jedne doze intravenski. opasnost: Napadi i konvulzije.
• Fenobarbiton: prvo, 10-20 mg / kg i.v. uprave u dva, a zatim (3 -) - 5 mg / kg / dan. Sa neefikasnost analgezije.

Analgezija, npr., Morphine, ako ne i ranije postignutog efekta, 0.05-0.1 (-0,2) mg / kg i.v., zatim 10-15 ug / kg / h intravenski.

Ako i kada ne mogu biti takav analgosedaciji efikasne respiratornih terapija, opuštanje mišića moguće pancuronium norkuroniumom ili 0,1 mg / kg (jedna doza) intravenski, a zatim, ako je potrebno, 0,1 mg / kg / h.

oprez: Produženo opuštanje dovodi do zadržavanja tekućine i atrofiju respiratornih mišića ima za posljedicu pogoršanje pluća usklađenosti.

fizioterapija

Kontroverzni, bilo bi preporučljivo u slučaju upale pluća i bronhopulmonalnom displazije.

oprez: Oprezno u nestabilnom dijete, na primjer, PDA, i pneumotoraks.!

odbića

Odvikavanje od ventilatora zahtijeva posebne vještine i sestre i doktor ne može održati shematski. Dijete mora biti pod posebno strogim nadzorom. Epizode cijanoza, siva boja kože i dah može biti znak nedostatka posvećenosti uklanjanja djeteta iz respiratora. Uprkos tome, ekstubacija treba uraditi prije moguće. Neka djeca nose sami ili ždrijela CPAP znatno bolje nego retrospektivno nepotrebne ventilaciju.

pozadina:

• Dijete na ventilator klinički i neurološki stabilna.
• Male količine odvojene tokom endotrahealnu usisavanje.
• No hemodinamski značajne PDA.
• Stabilan periferna perfuzija.
• Thermoneutral sobnoj temperaturi.
• Najviše nježan brigu za dijete. Često povoljan položaj na stomaku!
• Sedacija nije kontraindikacija za uklanjanje.
• Monitoring: tcpO₂/ tcPCO₂ - senzore, krv zasićenosti kiseonikom, pH, hematokrita. mjerenje krvnog pritiska.
• Check: pokazuje li teofilin ili kofein?

Pravac djelovanja:

opcija ublažavanja Alv:

• U početku niže PIP suptilne pokrete grudnog koša (Auskultacija respiratornih zvukova). djeca < 1000 г часто только (6-) 8 см Н2O.
• PEEP, ako je moguće, da se svede na 2-3 cm H2O (kada kratkoročne ventilacija).
• FI02 bi trebao biti < 0,4.

Assistiruemaya ventilacija (IMV, SIMV, A / C): Ova faza može trajati danima!

• Monitor pH RSO₂, pO₂, Apnea?
• Korak po korak smanjiti učestalost - barem do 15-20 / min (SIMV).
• Infant-Star / Babylog 8000 u pomoć pod kontrolom režima ili SIMV.
• Sa gubitkom još jednom je prelazak na IMV za ostatak djeteta na punu ventilaciju, a zatim pokušajte ponovno smanjenje.
• Indikacije za CPAP čisto (bez PEEP PIP) u intubirana dijete su samo u izuzetnim slučajevima (na primjer, gornjeg respiratornog trakta anomalija).

oprez: CPAP kroz endotrahealna cijevi u dušnik > 1 chasa je "zlostavljanje djece" (posebno na cijev < 2,5)!

ekstubacija:

• Podnošljiv vrijednosti RSO₂ ekstubacija (samo oko individualiziraju!): 1 tjedan do oko 50 mm Hg. v., u roku od 55-60 (-70) mm Hg. do pH > 7.25 (-7.20).
• Otsanirovat dijete dobro i ostavite da se ponovo odmori (bakteriološku traheje sekreta).
• FI02 nakon ekstubacija u većini slučajeva treba unaprijediti - strogim nadzorom!
• Enteralnu slomiti 3:00, možda i više.
• Možda je upotreba osciliraju madrac
• kontrolirati rijeke Po₂, pCO₂, SpO₂- barem onoliko dugo dok je služio povećane koncentracije kisika.

oprez: Atelektaze u gornjem desnom režnju -> fizioterapija!

CPAP ili neinvazivna ventilacija preko nosne cijevi povećava vjerojatnost uspješnog ekstubacija. Pogotovo ako je naznačeno da spontanog disanja i nakon ekstubacija nedovoljno / ili se javljaju > 2 zahtijeva stimulaciju apneje dnevno.