Neke smjernice za psihijatrijsku procjenu i upravljanje pacijenta u hitnoj pomoći

Prilikom donošenja strateških odluka u slučaju nužde psihijatrijske procene treba uzeti u obzir sljedeće:

Situacije u kojima činiju svih zahtijevaju hitno stanje stabilizacije uključuju stvarne bodovanja nasilja ili prijetnji, pokušaja samoubistva, kao i brzu progresiju bolesti izaziva poremećaje u ponašanju (npr hipoglikemija ili meningitis).

Najveći poteškoća za osoblje ED su pacijenti izlaganje nasilne ili crtanja to. Takve poteškoće su dijelom povezani sa strahom od povrede, kao i sa invaliditetom fizički utjecaj na manjak pacijenta i osoblje.

Stvarno nasilničkog ponašanja zahtijeva hitnu ivičnjaka. Bolnica bezbednosti (psihijatrijska bolnica) ili policije su svakako bolje opremljene i obučene u ovoj vrsti akcija sprovodi se uz najmanji rizik od trauma za pacijenta i osoblje. Ponekad početnog demonstracija sile je dovoljno da nasilnih pacijenata podlegao fizička ograničenja ili dobili potrebne lijekove bez daljnjeg otpora.

U idealnom slučaju, odjel osoblje hitne treba da organizuju se da će napraviti Obey nasilnih pacijenata u slučaju nedostupnosti sigurnosti. Za suzbijanje nasilnog pacijenta obično zahtijeva tim od pet ljudi: jedna osoba na svakom ekstremiteta, i viši - u glavu. Ako se približavate pacijent iz različitih uglova i zgrabi ga u isto vrijeme, obično se ispostavi da bude u kvaru i gotovo sigurno.

Ulaz na SNP pacijenta potencijalno opasne u odnosu na nasilje, zahtijeva pripremu unaprijed medicinskog osoblja, disciplinu i ciljane akcije. Obično, doktor drži na udaljenosti od takvog pacijenta, pokušavajući da ne ispunjava oči i držite nekoliko pokorna pozu- dok on ne zaboravite ostaviti besplatan način da pobjegne (za svaki slučaj), a omogućava pacijentu da govori.

Stabilizacija pacijenta sa aktivnom suicidalnog ponašanja je da se stvore uslovi za pokušaj samoubistva u svoj doseg bi trebalo da bude nikakvih predmeta koji mogu poslužiti kao instrument samoubiystva- treba uspostaviti stalni nadzor takvog pacijenta.

Pacijenti sa aktivnim manifestacijama zlostavljanja (ili potencijalno opasnih agenata) mora biti oduzeta i obučen u bolnici odezhdu- stoga treba izbrisati sve sumnjive (u vezi moguće zloupotrebe) ispitanika. Takva naizgled bezazlenim predmetima kao kajš ili bravu pojasa, može se koristiti za slične pacijente štete za sebe ili druge.

Stabilizacija pacijenta sa nasilničkog ponašanja uzrokovani upotrebom određenih lijekova ili bilo kojeg primarnog oboljenja zavisi od situacije i može biti vrlo jednostavan (npr intravenski glukoze) ili vrlo teško (na primjer set mjera u akutno zatajenje bubrega).

Početnoj procjeni poremećaja ponašanja, najefikasnije izvedena uz pomoć pažljivo okupio kompletnu medicinsku povijest, posebno u onim slučajevima kada se ne isključuje organski prirodu mentalnih poremećaja. Početno ispitivanje osoba s poremećajima u ponašanju uključuje prikupljanje istorije bolesti (uključujući korištenje droge, alkohola ili droga), objektivnog pregleda (inspekcija) i evaluacija neuroloških i mentalnih stanja.

Polazište za ispitivanje pacijenta može poslužiti kao jedna epizoda koja je uzrokovala žalbu UNP. Iznenadna pojava velike promjene u ponašanju, raspoloženju ili razmišljanja u ljudi koji nikada nije imao ovakvu vrstu abnormalnosti mogu biti posljedica hitno patologije. Poremećaja ponašanja može biti rezultat uslovi opasne po život, navedene u nastavku.

Iznenadne promjene u ponašanju, posebno kod pacijenata starijih od 40 godina, je važan pokazatelj nove i potencijalno ispraviti proces. Potrebno je procijeniti neuroloških simptoma promjene u ponašanju i uključuju nesvjestica, vrtoglavica, kratko dezorijentacije, poremećaj govora, vrtoglavica, gubitak svijesti, glavobolja i teškoća u obavljanju ranije poznat zadataka za pacijenta. Anamnestičkih indikacije sličnih epizoda u prošlosti, treba upozoriti kliničara na moguću pojavu napada ili drugih periodičnih poremećaja.

Posebno su važne informacije dobijene od porodice, prijatelja ili drugih pacijenta. U takvim slučajevima, često postoje male probleme u ponašanju za koje pacijent nije obraćao pažnju. Kada je nemoguće dobiti medicinsku istoriju od članova porodice pacijenta (ili drugi) su jedini izvor potrebnih informacija. Oni također mogu prijaviti zloupotreba potentne droge ili alkohola da je pacijent krije od doktora.

Osim toga, poremećaji u ponašanju koji su doveli pacijenta ED, treba uporediti sa back-end ponašanje. Prisustvo mentalnih bolesti u prošlost ne uvijek pomoći u procjeni sadašnje stanje pacijenta u ED. Indikacije takvih incidenata, gledano preko nekoliko godina, recimo protiv novog početka "organski" lezija, često potpuno izlječiv. Međutim, morate pažljivo proanalazirovat ove informacije kako bi se izbjegla ishitrene odluke u vezi ponavljanja prethodne bolesti.

Posebno važno je puna (ne samo psihijatrijske) povijest s procjenom svih organa i sistema. Potrebno je da se pitati pacijenta o nedavnim bolesti i imao simptome (infekcija, povrede glave, groznica, problema sa disanjem i vrtoglavica). Ove informacije mogu se dobiti od porodice pacijenta ili njegove pratnje, ako pacijent nije u stanju ili ne želi da pruži potrebne informacije.

Nakon prikupljanja opće informacije koje bi trebalo saznati stanje sistema organa, posebno obraćajući pažnju na bilo koji neuroloških simptoma. Potencijalno važne pokazatelje od teškog oštećenja mozga su nedavnog početka razdoblja konfuzije, verbalno teškoće, nesvjestica, ili urinarne inkontinencije. Indikacije profesionalne izloženosti štetnim supstancama (npr, soli teških metala, organskih otapala, itd) može ukazati na razlog za poremećaje posmatrane u ponašanju.

Porodična anamneza i informacije o socijalnom statusu pomoć pacijenta za identifikaciju utjecaja stresa, koji su direktni uzrok problema u ponašanju ili pogoršati odgovor organizma na postojeće bolesti.

Uzrok anomalija ponašanja značajnog broja pacijenata većinu SNP propisuje liječnik lijek, lijekovi kupio iz ruku, i ilegalnih droga, kao i alkohol. To je da prima informacije u vezi sa upotrebom od strane sedativa i hipnotika pacijenta, stimulansi, psihoaktivne, antikonvulzivi, antiholinergici, antiparkinsonika i kardiovaskularni lijekovi, diuretici, hormoni, analgetici, anti-upalni i anti-infektivni agensi, i drugih lijekova na recept.

Mnogi od tih lijekova u visokim dozama (a neke od njih i terapijskih) imaju kao Side Effects poremećajima u ponašanju. Ako pacijent nije u stanju pružiti adekvatne informacije o lijekovima koje im, poželjno je da pribegne pomoć svojih rođaka ili prijatelja. Posebno je potrebno da saznate njegovu upotrebu zabranjenih i ilegalne prodaje droga (pacijenti su rijetko svjesni o povlačenju određenih lijekova). Sistematski i nekontrolisane upotrebe, kao što su analgetici koji sadrže salicilnu kiselinu, može dovesti do delirijuma sa halucinacijama, zablude i druge simptome.

Sedativi i hipnotici mogu sadržavati skopolamin, antihistaminici ili bromida koji mogu izazvati toksične psihoze ili delirij. Skopolamin posebno često izazivaju antiholinergičku Delerium sa simptomima psihoze. Kašalj i antialergijski droga sadrže fenilpropanolamin, imaju stimulativno sličan zove amfetamina. Kao što je već navedeno, pacijent treba pitati korištenja nedozvoljenih droga i alkohola. Zabranjeno preparati koji sadrže PCP, LSD, meskalin, amfetamina ili kokaina, može izazvati psihoze, akutne toksične. Ostali lijekovi koji se često zlostavljani, kao što su barbiturati, benzodiazepini, metakvalon, glutetimid, može izazvati mentalnu konfuziju ili delirij intoksikacija ili njihovih otkaza. Mnogi hipnotici (posebno droga sa kratkotrajan efekt, kao i alkohol) su povezani sa teškim simptomima povlačenja.

Prema Rund i Summers, 15-20% pacijenata zadovoljavaju dijagnostičke kriterije za zloupotrebu SNP alkohola. ED ljekari prepoznali mnogi sindromi povezani sa zloupotrebom alkohola. Ovih sindroma uključuju intoksikacije delirij, halucinacije, alkohol memorije poremećaj, paranoično ponašanje i demencije. Kod takvih pacijenata, čak iu odsustvu alkoholnih daha sadržaj alkohola ekspeditivno krvi. Za tu svrhu mogu se koristiti i drugi testovi pomoću analizatora izdahnuo zrak i posebno tretirani papir trake.

Studija abnormalne mentalnog stanja pretpostavlja postojanje organske baze abnormalnog razmišljanja i ponašanja. Većina informacija u procjeni mentalnog statusa SNP doktor prima u prvom razgovoru s pacijentom. Tokom ovog razgovora, doktor posmatra ponašanje pacijenta. Afektivna labilnost sa čestim tranziciju od vriska do budalasto razigranost (uz mnoge međufaza između njih), potreba da se ponovi jednostavna pitanja, razdražljivost i nedostatak kontakta ili nedovoljnog odnos pacijent može ukazivati ​​na akutnog poremećaja ponašanja u vezi s organskim faktorima.

Pri vrednovanju mentalni status tokom razgovora, doktor kaže da je UNP stepen sigurnosti svesti, spontanog govora, obrasce ponašanja, opće fizičko stanje pacijenta, obratite pažnju na pouzdanost medicinske istorije i sposobnost da se smisleno percepcija govora [Zun i Gold, 1986]. Takvi podaci su obično lako dobiti u toku istorije uzimanja. Tradicionalnih studija uključuje procjenu statusa metil orijentacije, memorija, inteligencija, presuda i emocionalne reakcije.

Ljekar treba da uporedi podacima direktno posmatranje pacijenta sa informacijama koje je dobio od članova njegove porodice i prijatelja. Dokumentacija orijentacije pacijenta uključuje procjenu pažnje, sposobnost da se koncentriraju na određeni zadatak, kao i tradicionalne procjenu određeno vrijeme i mjesto osobe. Na neuroloških patologija može ukazivati ​​na poteškoće govora, uključujući i poteškoće u izgovoru riječi, čitanje i pisanje, kao i pri izboru riječi.

Memorija se ocjenjuje u tri kategorije: instant, nedavna i daleko. Instant memorija procjenjuje traži od pacijenta da ponovi niz brojeva u rastućem i opadajućem nizu. Nedavni memorije može se provjeriti postavljanjem pacijenta da ponovi tri reči nisu logički povezani međusobno odmah, a zatim nekoliko minuta razgovora sa ostalim predmetima - ponovo. Također možete pitati pacijenta da razgovaraju o događajima koji su se dogodili nekoliko sati ranije, pod uvjetom da njihova svjedok bio ne samo pacijenta već i ispitivač. Daljinski memorije može se procijeniti priča pacijenta o njegovom bivšem mjesto stanovanja, zaposlenja ili povijesnih događaja koji su se desili u ranom periodu svog života. Testovi za memorijske treba da sadrži neke detalje poznatih ličnosti, nacionalnih i međunarodnih događaja: ispitivač bi trebao biti u mogućnosti da provjerite činjenice prijavio pacijenta.

Studija viših kognitivnih funkcija obično uključuje procjenu pacijenta općeg znanja, sposobnost da se računati u glavi (posebno oduzeti) i sposobnost da se izgovara riječi u sloga u oba naprijed i u obrnutom redoslijedu. Pacijenti sa značajnim poremećajima mozga često imaju poteškoća u obavljanju zadataka, kao što su izgovor riječi u slogova u obrnutom redoslijedu ili uma. Afektivnost pacijenta ili vanjski emocionalni izrazi se procjenjuje prevalencija u njima tuge, euforije ili anksioznosti. To je posebno važno u diferencijaciji kognitivnih poremećaja izazvanih depresivnom stanju, i demencije zbog velike moždane patologije.

Prema svom izlaganju pacijenta "istorija" možete izvući definitivan zaključak o kvalitetu njegove misli procesa. Treba napomenuti slučajni ili zajednički proces razmišljanja poremećaj. Mislio poremećaj dosljednosti mogu se pojaviti paranoidna države, grandiozni zablude ili uporni pogrešne percepcije i zabludi odbijanja njegovog bolesti. Takve izjave pacijenta treba poređenju sa podacima dobijenim od članova njegove porodice ili prijatelja.

U bolesnika sa velikim cerebralnom patologijom mogu iskusiti perceptivnih anomalije, kao što je halucinogeno pojava. Vizuelne halucinacije javljaju u funkcionalnom mentalnih bolesti (shizofrenija ili afektivni poremećaj), ali češće su uzrokovane teškom cerebralnom patologije. U bunilu pacijent može iskusiti iluzije (npr njišući zavjese na prozoru se percipira kao provalnik dolazi kroz prozor).

Promjene percepcije izazvalo značajne moždane patologije, obično utječu na ponašanje, a funkcionalnih poremećaja koji ne može biti. U bolesnika s poremećajima u ponašanju može smanjiti sposobnost da presude. Dokazi lažnih izjava je često najbolji pokazatelj takvih povreda. Na primjer, ED pacijent može uzeti, bez obzira na (bez fokusa) prelazi u gustom saobraćaju vozila na autoputu.

Dodatne informacije o kršenju presude pacijent može dobiti pitajući ga kako se nosi sa svojim svakodnevnim problemima, kao što su pronalaženje putu kući iz bolnice. Konačno, ispitivač treba biti na oprezu na moguće fokalne kortikalne poremećaja, uključujući, apraksija, agnozije, desno-lijevo dezorijentacija, afazija, uskraćivanje polovini tijela i nemogućnosti da obavlja složene govora i pisanja timova. Oni nisu uvijek naći u kombinaciji sa drugim fokalni neurološki simptomi, kao što su asimetrične reflekse, parestezije ili paraplegije.

Ciljane preglede će biti sa svakim pacijentom. U većini slučajeva, to nije previše različit od ankete, sprovedene u pacijenata bez poremećaja u ponašanju.

U bolesnika s poremećajima u ponašanju sigurno identificirati i procijeniti glavne vitalne funkcije. Njihova abnormalne cifre ne treba tumačiti kao posljedica anksioznosti ili stresa stanje pacijenta. Dakle, bradikardija mogu se kod pacijenata s hipotireoza do grčeva Adams - Stokes ili povećan intrakranijalni tlak. Tahikardija ponekad se javlja kod bolesnika s poremećajima u ponašanju na pozadini hipertireoze, infekcija, zatajenja srca, plućna embolija, ili otkazivanje alkoholizam sindrom.

Fever u analiziranom patologije često povezuje sa izraženim hipertireozom ili thyrotoxic krize, sepsa, vaskulitis, povlačenje alkohol simptome meningitisa i razne upalne procese. Hipotenzija može ukazivati ​​na stanje šoka, adrenalna insuficijencija, hipotireozu ili nuspojave određenih lijekova. Hipertenzija može biti povezana s intrakranijski volumen lezija, hipertenzivna encefalopatija ili zloupotrebe stimulansa CNS-a. Tahipneja primijećeni u metaboličku acidozu, plućna embolija, pneumonija, zatajenja srca i groznica.

Bilo koji od gore navedenih bolesti može uzrokovati abnormalnosti u ponašanju. Osnovni fizioloških parametara u odnosu jeftinoća i informativnosti studija opravdati svoje ponašanje kod svih pacijenata.

Kada održavanja glavne pregled pacijenta treba potpuno svukao. To sprovodi detaljnu pretragu znakova povrede. Modrice ili ogrebotine na glavi, lice i vrat su česte u nasilnih pacijenata i mogu upućivati ​​na prisutnost prethodno neočekivane povrede glave. ekstremitet treba pažljivo ispitati kako bi se utvrdile promrzlina ili druge povrede koje se odnose na boravak pacijenta daleko od kuće. Ako se otkrije ili sumnja na osnovu povijesti ozljede, potrebno je razjasniti mehanizam povrede. Iz raznih razloga, pacijenti mogu potcijeniti ili precijeniti stepen povrede, kao i njegove uzročnih faktora.

To je sprovela detaljno ispitivanje pluća, srce i stomak, kao i neurološki pregled za procjenu stanja kranijalnih živaca, motor i senzorne funkcije, osnovni refleksov- snimio teškoće govora i poremećaja pohodki- ocijenili kršenja primitivnih refleksa (i hvatanje refleks uzrokovane dodirom na glabella - glabellar ), što može ukazivati ​​na difuzne kortikalne lezije. Drugih neuroloških simptoma, kao što su bilateralni oasteriksis ili multifokalne mioklonus, često povezuje sa delirijumu.

Izbor specifičnih dijagnostičkih laboratorijskih ispitivanja utvrdila nužnost na osnovu podataka istoriji, ocjena mentalnog statusa i rezultata ispitivanja pacijenta. Prema Purdie pregled, kršenja vode ravnoteže elektrolita se nalaze u 12% pacijenata sa poremećajima akutnim ponašanju. Gleadhill et al. Oni su istakli da je učestalost hiponatremiju u šizofreničara sa poremećajima u akutnim ponašanju je 15 puta veća nego u psihijatrijskih bolesnika bez šizofrenije. Istovremeno su važni individualne karakteristike pacijenta.

Dakle, Fauman i Fauman sa analizom podataka iz ankete od 500 mentalno bolestan (sa čvrstim uzorka) bez znakova delirijuma ili drugih akutnih poremećaja u ponašanju u vezi sa neuropatološkim proces, istakao je da je koristan laboratorijskih istraživanja je dokazano samo da se utvrdi nivo šećera u krvi i broja leukocita u perifernoj krvi. Shodno tome, skrining na osnovu podataka istorije i pregled pacijenta treba obaviti na laboratorijsku analizu zbog nedostatka univerzalne skrining test spoja.

J. A. Coffman, DA Rand

Udio u društvenim mrežama: