Hitno zbrinjavanje za bolesti srca kod novorođenčadi

Kongenitalne bolesti srca su uglavnom svrstavaju na osnovu prisustva ili odsustva cijanoza ili u skladu sa prirodom anatomske defekta (shunt opstrukcije, transpozicija, ili njihova kombinacija). Zajednički stečene bolesti srca uključuju komplikacije reumatske groznice i teške hronične anemije, kao i miokarditis, perikarditis, endokarditis, i paroksizmalne atrijalnom tahikardije.

Priznanje od srčanih bolesti u dojenčadi i male djece je težak zadatak za GP zbog niskih frekvencija takvih bolesti i karakteristike njihovog kliničkih manifestacija povezanih sa starenjem. Ovo poglavlje je napisan u svrhu gledanja lezije srca u pogledu hitnih odjela i klinika, za razliku od dječje bolnice i neonatalne jedinica. Sa posebnim osvrtom na priznavanje bolesti srca kod dece, evaluaciji opasne po život fiziološke nestabilnost (ako se dogodi), planiranje intervencije hitne i definicije pojmova koji se odnose na pedijatrijski kardiolog.

Izdvojiti osam najčešćih kliničkih manifestacija bolesti srca u djece: tsianoz- nenormalan šum na srcu, u odsustvu abnormalnih simptomatiki- puls- gipertenziya- sinkope- srčane nedostatochnost- kardiogenog šoka, tahiaritmija. Posebno treba izdvojiti su sljedeći medicinsku istoriju: obrazac rast detinjstvu cijanoza, sinkope- poteškoća vskarmlivanii- Tahipneja, znojenje dok hrani. Cilj studija uključuje procjenu vitalnih znakova i stanja kože (boja kože i perfuzija), palpacija jetre, određivanje pulsa, i auskultacija srca i pluća.

Za dijagnozu za upis na odvajanje može biti korisno radiografiju grudi, studija krvi plinova i EKG. Ali, da se uspostavi konačnu dijagnozu najčešće je potrebna savjetovanja pedijatrijski kardiolog, ehokardiografija, kao i Intrakardijalni kateterizaciju i drugim postupcima.

Cijanoza je klinički simptom urođene srčane mane. Ona je uzrokovana Intrakardijalni manevarskih s desna na lijevo. Cijanoza je vidljivo kada je sadržaj nezasićenih hemoglobina u arterijske krvi je 5 g ili više. Klinički otkrivanje cijanoza je ponekad prilično teško, posebno u tamnoputi bebe u miru. On može postati vidljivi tek kada se motor aktivnost djeteta, ili plač. Hronična cijanoza može biti praćen policitemija, prisustvo "bataka", Retarded rast i gipertsianoticheskimi nesvjestica.

U slučaju sumnje na prisutnost cijanoza potvrđuje studija krvi gasova u uslovima vazduha u prostoriji udisanja. U prisustvu cijanoza (Pol < 55) второе исследование газов крови осуществляется при увеличении FlOl (0,80—1,00). Невозможность улучшения POl и артериального насыщения кислородом при увеличении указывает на внутрисердечное шунтирование, а не на патологию легких.

Tetralogiju Fallot, međutim, zaslužuje posebnu pažnju u ovom poglavlju, iz tri razloga: to je često porazhenie- to se često ne dijagnosticira u odjelu za novorozhdennyh- to patologija se može vidjeti u hitnoj pomoći sa napadi ugrožavaju život sa gipertsianozom.

Buka - to ekstrakardijalnih zvuk izazvan turbulentnog strujanja krvi i otkriti kada normalan auskultaciju srca. Šumovi su često određuje u dojenčadi i djece, te su obično bezopasni u prirodi, tj. E. Oni nisu povezani sa srčanim bolestima. Neuobičajena buka također javljaju u prisustvu šantova, prepreka ili zalistaka insuficijencije. Ova kategorija se često naziva buka zbog šantova s ​​lijeva na desno (ventrikularna septuma - kvar atrijalnim septuma DMZHP- - DPP- otvoren Duktus arteriozus - ODA). VSD i TSR može se uočiti i kongestivnog zatajenja srca (vidi. Dolje). Buke povezane sa DPP, nisu direktna posljedica šant. Umjesto toga, oni su uzrokovane relativnom stenoza i plućne arterije (ili) trikuspidne zaliska zbog povišenog krvnog protoka ruku.

Detaljniji raspravu o problemu šumovi na srcu je izvan opsega ovog poglavlja. Po pravilu, na dalje ispitivanje djeteta je prikazan za bilo kakve buke, podrhtavanje ili imaju karakter kao holosistolicheskimi ili dijastolički. Na inicijalnom pregledu obavljenom RTG i EKG. Od buke obično se nalaze u fiziološki stabilnih pacijenata bez drugih simptoma ili znakova srčanih, konsultacija sa kardiologom dijete može nositi više selektivna od hitnosti.

Periferne valovitost treba istražiti i gornje i donje ekstremitete. Vaskularne lezije uslovna dobit valovitost uključuju ductus arteriosus, aortne insuficijencije i arteriovenske malformacije.

Razlog za slabljenje periferne otkucaja srca u dojenčad i malu djecu najčešće nestabilnost i šok temperatura. Uz slabljenje pulsa na sva četiri ekstremiteta može biti ventrikularne hipoplazija lijevo. Obično se to dogodi u prvom tjednu života novorođenčeta i prati cijanoza, kongestivnog zatajenja srca ili kardiogeni šok. Koarktacija aorte izaziva slabljenje pulsa u donjih ekstremiteta nakon zatvaranja duktusa arteriosus. U ovim okolnostima, ductus arteriosus normalno ostaje otvorena do 2. nedelji života deteta. Do zatvaranja kanala udarni volumen desne komore osigurava da periferne impulsa nakon koarktacijom.

Krvni pritisak u normalnim rok beba je 60 mmHg U dojenčad i malu djecu može se izračunati normalnim krvnim pritiskom po formuli:

Sistolički tlak = 90 + (2 x starost u godinama).

Manžetna se koristi za mjerenje krvnog pritiska će pokriti pola ili 2/3 beba podlaktice.

Esencijalna hipertenzija je rijedak u djece mlađe od 2 godine, stoga njegovo etiologije moraju biti pažljivo postavljen na specifičnu terapiju odredište. Koarktacija aorte može se lako otkriti čak i na prvog pregleda. Dijagnoza renalne arterije je, naprotiv, zahtijeva invazivni studije koje izvode tek nakon isključenja drugih bubrega i metaboličkih uzročnih faktora.

Kratak gubitak svijesti kod djece se obično povezuje sa napadi, epizode apneje ili iritaciju vagus. Sinkopa srčanog porijekla su rijetke, ali u mnogim slučajevima oni su povezani s rizikom od iznenadne smrti zbog aritmije. Ova vrsta sinkope može biti u pratnji cijanoza, kao u slučaju tetralogije Fallot, ili nastaviti bez cijanoza, kao što je kritična stenoza aorte. Oba stanja zahtijevaju brzo prepoznavanje i neposredne tretman pedijatrijski kardiolog.

Četiri komponente su tetralogije Fallot ventrikularne septuma, plućne arterijske stenoze, aorte u obliku "jahač" i desne komore hipertrofiju. cijanoza Intenzitet na manevarska krvi iz desna na levo određuje stepen stenoza plućne arterije. U teške plućne stenoze, cijanoza očigledna po rođenju. U slučaju umjerenog stenoza manevarske s desna na lijevo se može svesti na minimum, a cijanoza često nedostaje.

U drugim srčane funkcije otkriti na početku su holosistolichesky buka zbog ventrikularne septuma, koji je izabran u trećem interkostalnog prostora na lijevi rub prsne kosti, i prostorno (u obliku dijamanta) sistolički šum zbog plućne stenoze arterii- je utvrđeno u drugom interkostalnog prostor na lijevoj strani rub prsne kosti. Povijesti može ukazati na vježbe netolerancije, koji je također otkrivena sa uzorkom čučanja.

Glavni radiološki znakovi uključuju promjene u srcu outline (u obliku cipela) i plućne vaskularne obrazac slabljenje. U 25% slučajeva grickati aorte se nalazi na desnoj strani. EKG je primarno određen desne komore hipertrofije s osi odstupanje na desnoj strani. Dynamic opstrukcija ispod plućne ventila može uzrokovati nagli porast protoka krvi u šant s desna na lijevo i uzrok gipertsianoz ili sinkope sa cijanoza. Dugotrajnom ili ponovljenom sinkopa kada tetralogije Fallot može biti opasna po život i hitnosti, i na taj način stabilizirati stanje bebe prikazan dijagnostičkih testiranja, a možda i hitna hirurška intervencija.

Početni tretmana gipertsianoticheskogo uvjetima uključuju davanje položaj djeteta s kolena povukao do grudi i intravenske morfijuma. To bi trebalo osigurati djetetu maksimalnu udobnost i potpuni odmor. Položaj djeteta sa potopljenog grudi do koljena može se održavati od strane roditelja kako sjedi na stolici i drži bebu u uspravnom položaju. Ako stanje djeteta pogoršava nametanja masku nakon povratka u svoj um, roditelj može koristiti lice djeteta puše za povećanje protoka kisika. Intravenske primjene morfina u dozi od 0,1 mg / kg, može smanjiti povećana aktivnost lokomotornog tokom napada. Kada se sinkopa ne oslobađa od morfina doza se može ponoviti prije pribjegavanja upotrebi propranolol.

Zbog visokog mortaliteta i ozbiljna morbiditet (oštećenje CNS) u vezi sa napadima gipertsianoza, u takvim slučajevima kirurško liječenje. Postoje dvije moguće opcije: potpuna normalizacija protoka krvi koje zahtijevaju kardiopulmonalne zaobilaznice, ili uspostavljanje palijativne shunt između aorte i plućne arterije. Što je upotreba propranolol se smatra kontraindikacija za hirurške obilaznice, cilj ove terapije treba koordinirati sa pedijatrijskih kardiologa i kardiovaskularni hirurg.

Critical aortna stenoza, javlja bez cijanoza, mogu nositi opasne po život u prirodi i javlja se u bilo kojoj dobi. U starije djece mogu biti prisutni u povijesti siromašnih tolerancije fizičkog napora, umor i bol u grudima. Pri pregledu, proglašen fizički simptomi: sistolički izbacivanje klik i dijamant buka se širi u vrat i često je praćena sistolički jitter preko prsne kosti. EKG je otkrio hipertrofije i lijeve klijetke preko napona, i rendgenski snimak - poststenotic proširenje aorte, ali nijedan od ovih znakova nije strogo konstantan.

Sinkopa bez cijanoza zbog kritičkog aorte stenoza, mogu biti znak opasne po život aritmije. Pacijent treba osigurati apsolutnu ostatak, ako je to potrebno - korištenje sedativa. Prikazano neposredno pružanje dodatnih dijagnostičkih testova i eventualno hitna hirurška korekcija.

prepoznavanje. Najvažniji zadatak odjela liječnika hitne je priznanje zatajenja srca i obavlja diferencijalna dijagnoza češće javljaju bolesti (kao što su upala pluća, ili sepsa). Diferencijalnu dijagnozu upale pluća i kongestivnog zatajenja srca je teško i zahtijeva visok stupanj doktora kliničke sumnje. Upala pluća može uzrokovati dekompenzacije prethodno stabilnog stanja srca, tako da su oba ova problema mogu biti prisutne istovremeno.

Auskultacija srca ne može otkriti abnormalnosti ili detektuje galopu. Ovisno o etiologiji kongestivnog zatajenja srca može biti određen karakterističan zvuk ductus arteriosus, ventrikularne septuma, koarktacijom aorte ili reumatskih zalistaka lezija. U teškim anemija može čuti buka sistoličkog protok krvi. EKG može biti normalno. Dakle, dijagnoza je inherentno klinički i uglavnom ovisi o prisustvu simptoma stagnacije u plućima, jetri i na drugim područjima.

Iako hepatomegalijom pojaviti mnogo ranije ascites, periferni edem, hidropsa ili desno-nedostatak kod dojenčadi, obično je kasno dijagnostička funkcija. Na hepatomegalijom kažu u slučaju kada je palpacija donjeg ruba jetre na 2 cm ispod ruba desno obalnog luka, u odsustvu miješanja dole napuhanim dijafragme emphysematous pluća. Kada se hepatomegalijom rub jetre zaobljene, a ne pokaza.

Kao što je povećanje plućne protok krvi s lijeva na desno manevrisanje, i edem pluća smanjen skladu pluća, a samim tim i dovesti do Tahipneja da yavlyatsya srčani simptom ostavio neuspjeh ventrikula kod novorođenčadi. Iako je rad disanja u kongestivnog zatajenja srca se povećava, Tahipneja obično zahtijeva dodatni napor zbog odsustva opstrukcije u respiratornom traktu. Od hranjenje je za bebu svoju prvu vježbu, otežano disanje i znojenje tokom hranjenja često je prvi simptom bolesti.

Osim hepatomegalijom i dispneja može postaviti prekomjerne zadržavanje tečnosti, što se utvrđuje promjene tjelesne težine, kao odgovor na prijem tekućine ograničenja i diureza, iako otkrivanje takvih promjena u početnom priznavanju kongestivnog zatajenja srca nepraktično. Periferni edem, jugularne venski nadimanje i crepitation su neobične i kasni znakova bolesti u novorođenčadi koja može poslužiti kao važna razlika povezanih sa starenjem.

Kardiomegalija, utvrđuje na grudima radiografija, tu je gotovo uvijek, osim konstriktivni perikarditis. Cardiothoracic indeks veći od 0,6 se smatra nenormalnim. Odredite veličinu srca na radiograma u anteroposteriornom projekcija može biti teško jer sive nametanja uvećane timus zhelezy- je lako raditi kad primaju strani snimke. Prvi radiografski znaci kardiomegalija na slika u bočnom projekcije su abnormalne kardio indeksa i pad u retrosternalni prostoru. U anteroposteriornom projekciju timusa senke se može lako prepoznati na temelju "jedra" ili nazubljene ivice koji se javlja zbog pritiska na rubovima timusu.

Diferencijalna dijagnoza. Kada se uspostavi kongestivnog zatajenja srca, dodatno olakšan odnose diferencijalne dijagnoze specifičnih stanja bolesti dobi djeteta. U prvih nekoliko minuta života novorođenčeta kongestivnog zatajenja srca može biti uzrokovan različitim faktorima noncardia porijekla, kao što su gušenje, acidoza, hipoglikemija, hipokalcemije, sepse i anemiju. Najčešći uzrok kongestivnog zatajenja srca u kritično bolesnih nedonoščadi je ductus arterijskog. U smislu beba uzrok bolesti u prvoj sedmici života je najčešće hipoplazija leve komore, a na 2. tjedan - koarktacijom aorte. Transpozicija velikih arterija se posmatra u prva 3 dana života ili cijanoza ili kongestivnog zatajenja srca (CHF).

Ventrikularne septuma defekti komplikovan sa transpozicije velikih krvnih sudova, truncus arteriosus, stenoza aorte, ili aorte koarktacijom, kongestivnog zatajenja srca može se javiti u bilo koje vrijeme u toku prvih nekoliko tjedana života. U jednostavan, ali opsežna ventrikularne septuma defekti mogu se posmatrati u CHF. Propust se obično javlja nezapaženo tijekom 1 do 3 mjeseca života djeteta, kada je protok krvi u šant s lijeva na desno raste sa smanjenjem plućne vaskularne rezistencije na norme u odnosu na svoje visoke vrijednosti u fetalnom periodu.

Pojava kongestivnog zatajenja srca nakon 3 mjeseca starosti obično ukazuje na kupovinu (a ne urođene) bolesti srca. Izuzeci su slučajevima kada je upala pluća, subakutni bakterijski endokarditis, ili drugih komplikacija doprinose dekompenzaciji prethodno stabilnog kongenitalne lezije. U djece mlađe od 2 godine u diferencijalnoj dijagnozi CHF treba isključiti miokarditis, kardiomiopatija i teške anemije. Reumatske bolesti srca s najvišom stopom javlja u dobi od 8 do 12 godina.

Procjena ozbiljnosti kongestivnog zatajenja srca. Klinički pregled uključuje procjenu ozbiljnosti kongestivnog zatajenja srca. Na primjer, u zavisnosti od veličine VSD kliničke manifestacije bolesti može varirati od blage do hroničnih dispneja kompenzirati CHF, u pratnji odloženim rast. Opsežna ventrikularne septuma defekti mogu uzrokovati razvoj teške bolesti. Mali VSD su prikazani samo holosistolicheskim buke u asimptomatskih bolesnika, a može biti hemodinamski beznačajno, čak i ako je nivo buke prelazi s velikim defektom zidovima.

Za razliku od postepeni razvoj kongestivnog zatajenja srca sa ventrikularne septuma nedostatke, koarktacijom aorte može se manifestovati u slučajevima iznenadne bolesti, izazvala zakašnjelog zatvaranje ductus arteriosus u 2. nedelji života. Intenzitet simptoma na taj način direktno zavisi od stepena opstrukcije protoka krvi i mogu varirati od blage dispneja do kardiogenog šoka. S druge strane, koarktacijom manje vidljivo u kasnijim periodima hipertenzije i slabljenje pulsa u donjim ekstremitetima.

početne stabilizacije. Izbor terapijske intervencije potrebne za stabilizaciju početnoj fazi ovisi o stupnju težine CHF. Na primjer, beba sa blagim Tahipneja, hepatomegalijom i kardiomegalija samo zahtijevaju udoban položaj sjedi u udobnom temperaturnim uvjetima, kako bi se izbjegli metabolički stres uzrokovan i pregrijavanja i prekomerno. Ovo značajno povećanje u radu disanja sa povećanjem plućne protok krvi prikazani parenteralne administracije furosemida (1-2 mg / kg). U prisustvu edem pluća (što se dokazuje Tahipneja, pištanje i radiografske promjene) koji nastaju hipoksija se obično mogu ispao ograničavanjem tečnosti i povećanje diureze, iako se ponekad potrebno i koristeći stalno pozitivan pritisak inspiratornog staze.

Za konačnu dijagnozu i tretman urođenih malformacija je često potreban kateterizacije zatim operacije. Stabilizaciju aktivnosti srca (izvršena prije daljnje dijagnostike) koristeći inotropni agensi kao što je digoksin ili dopamina, izvan opsega ovog poglavlja, a može se pokrenuti samo uz učešće pedijatrijskog kardiologa.

Država, u pratnji smanjenje udarnog volumena, dovesti do pojave kliničkih znakova nedovoljnog dotoka krvi u koži, centralnog nervnog sistema i bubrega. U studiji kardiovaskularnog sistema otkrivaju tahikardija i slabljenje perifernog pulsa. Krvni pritisak u kardiogenom šok kod djece može dugo ostati u normalnom radnom ispravno zbog kompenzacijskih mehanizama (tahikardija i povećanje sistemske vaskularne rezistencije). Pojava hipotenzije je zloslutan znak umiranja.

Uzrok šoka u pedijatrijskih pacijenata su najčešće hipovolemija i sepse. Najvažniji dio liječenja u oba slučaja je intenzivna popunu cirkuliše volumena krvi (počevši od 20 ml / kg fiziološke slane). Kardiogeni šok je relativno rijedak i ima razne uzročnih faktora, uključujući lijeve klijetke hipoplazija, koarktacijom aorte, paroksizmalne atrijalne tahikardija, i miokarditis.

Detekcija kardiomegalija na grudima radiografiju govori u prilog kardiogenog šoka prirode. U takvoj situaciji zbog opasnosti od preopterećenja volumena, što bi moglo pogoršati edem pluća. Inicijalna terapija čiji je cilj povećanje kontraktilnost srca ispravljanjem takve šok patogenetskim faktor (npr acidoza) i koristeći kontinuiranu infuziju inotropnih lijekova (kao što su dopamin, dobutamin i epinefrin). Odabir završne obrade ovisno o etiologiji kardiogenog šoka (kardioverzija atrijalne tahikardija, paroksizmalne, hirurška korekcija aorte koarktacijom i dr.).

Otkucaja srca novorođene normalno kreće 120-160 otkucaja / min. Kod djece do 5 godina, učestalost u 180-210 otkucaja / min u različitim stresnim situacijama nije neuobičajeno. Od samog početka, trebalo bi biti izbrisana tako ozbiljne uzroke sinusne tahikardije kao hipovolemijskog šoka, acidoza, hipoksija i nakon toga giperkapniya- tahikardija može biti povezan samo s više benigni uzročnih faktora, kao što su groznica, bol ili pobude.

Osim za paroksizmalne atrijalne tahikardija (PPT), primarni aritmije je prilično rijedak u pedijatrijskoj praksi. Dojenčad PPT može manifestovati odbijanje hranjenja za 4-24 sati, ubrzano disanje, blijeda i letargičan. Kod djece starije različita simptomi uključuju palpitacije i bol u grudima. Na početni pregled određuje nestabilan puls i tahikardiya- dok je stopa srce je tako visok da se ne može precizno vrednovati. Ovisno o dužini vremena koje je proteklo nakon pojave drugih simptoma TIC mogu varirati od simptoma CHF kardiogeni šok srčanih prijetnju. Niske minutnog volumena zbog neadekvatnog vrijeme punjenja ventrikula u dijastole.

EKG definisana stopa klijetke na 220-360 otkucaja / min (uporediti u odraslih sa TIC je 150-200 otkucaja / min). QRS kompleksi su uski i redovna. Zubi R odsutni ili su anomalija.

U većini specijaliziranih centara digoksin ostaje standardni tretman BSA u novorođenčadi. Glavni nedostatak ove metode je da je prije vratili normalni sinusni ritam obično traje oko 4-6 sata. U bolesnika prethodno tretirani digitalisa, početne intravenske doze od 0,02 mg / kg. Obračun odgovarajuće doziranje i administracije lijeka zahtijevaju posebnu pažnju, jer greška može biti fatalna. Ostali tretmani uključuju korištenje verapamil, tenzilona (edrofoniuma klorid) i neosinefrina (phenylephrine). Korištenje verapamil je već dovelo do smrti mnogo beba, tako da lijek je kontraindiciran u djece mlađe od 2 godine.

Za olakšanje POS može se koristiti sa metodama stimulaciju vagus, ali rijetko dovodi do uspjeha prije prve doze digoksina. Najveći stimulacija vagusa refleks postiže preko klip, što je uzrokovano potapanjem dijete suočava u ledenu vodu. Alternativa je ovo da popuni plastičnu vrećicu s ledom vode i njegova primjena u lice kratkoročne novorođenčadi.

Dojenčad i djecu u dubokom kardiogeni šok prijetnju srčani zastoj prikazani kardioverzija (0,25-1 W / sec na 1 kg tjelesne težine).

J. G. Mc crore

Udio u društvenim mrežama: