Hitno zbrinjavanje u težnji upale pluća, pleuralni empijem i pluća apsces

Klinički i patološki nalaz pluća aspiracija ovisi o pH atmosferski materijala volumena aspirata prisustvo u njemu određenih supstanci (npr čestice hrane) i na bakterijske kontaminacije.

Težnja velikih čestica hrane ili drugih materijala (ili objekata) koje mogu izazvati opstrukciju gornjih disajnih puteva je važan, ali se lako izbjeći uzrok smrti. Takva komplikacija treba brzo otkriti i ispraviti.

Vjeruje se da je ozbiljna komplikacija aspirat na pH 2,5 ili manje. Međutim, mnogi od ranih patološke promene su nespecifični i ne ovise o pH aspirata. Među njima su kolaps i širenja pojedinih alveola refleks zatvaranja dišnih putova i intersticijalnoj edem pluća. Ove promjene se javljaju u roku od sekunde, što je dovelo do značajnog ventilacije-perfuzije i Shear izgovara hipoksije.

Ako se materijal atmosferski sa pH veći od 2,5, stepen oštećenja zavisi i od hemijskog sastava i aspirata zvuka. Težnja masne materijala dovodi do hronične granulomatozna reakcija, uzrokuje razvoj lipoid upale pluća. Posljedice aspiracije neutralne čista tečnost lakše ispao pomoću terapije održavanja, međutim aspirira velike količine tekućine je povezana sa visokom smrtnošću i značajan morbiditet.

Aspiracija neutralne tekućine s česticama hrane izaziva uporan upalni odgovor, što je dovelo do hemoragijska pneumonitis u roku od 6 sati nakon incidenta. Kao progresiju kronične granulomatozna pneumonitis razvija reakciju podseća plućne tuberkuloze, što se može vidjeti na radiografiji.

Težnja fluida imaju pH ispod 2,5 uzroci teške plućne lezije slične onima koje su uočene u hemijske opekotine. Aspiracija čak i mala količina tekućine (1 ml / kg) uzrokuje patološke promjene u cijelom plućnog parenhima u nekoliko sekundi. Ove promjene uključuju refleks zatvaranje disajnih puteva, alveole uništenje, proizvodeći surfaktant, alveolarne kolaps i uništenje plućne kapilare.

U prvih nekoliko sati nakon udisanja doći intrapulmonalnih krvarenja sluznice, bronhijalni epitela degeneracije i edem pluća. Odvod krvi može biti masivna, pluća elastičnost smanjuje. Narušavanja integriteta alveolarne kapilara dovodi do velikih gubitaka tekućine, što može zahtijevati dopunu cirkuliše zvuka. Rezultat je sekundarna bakterijska infekcija. U normalnim (CAP) aspiracija Najčešće izolirani bakterije anaerobe. Kod pacijenata s aspiracijom javlja nakon hospitalizacije, pored anaerobi, često zasijane Gram-negativne aerobi, uključujući Pseudomonas, Proteus i E.coli.

Aspiracija stranog tijela mogu predstavljati direktnu prijetnju po život, ona je odgovorna za oko 3.000 smrtnih slučajeva svake godine. U 80% takvih slučajeva težnje u djecu, obično mlađe od 6 godina. faktora rizika u tom pogledu su begane djece s hranom ili drugim predmetima u ustima, prisilno hranjenje i napade. Kod odraslih, težnja može biti rezultat kirurških zahvata u ustima ili nosu, nesvestica, loše žvakanje.

Šezdeset posto stranih tijela su u pravu bronha, 19% - u lijevom i 21% - u grlu ili u području glasnica. U tim slučajevima kada postoji potpuna opstrukcija aspiracije, smrti zbog gušenja javlja u roku od nekoliko minuta, ako disajne puteve nisu objavljena. U takvim slučajevima, žrtva je obično Afonichev, cijanotične, često pokriva vrat rukama. Da biste uklonili potrebu stvaranja prepreka brzom prijem implementaciju Heymliha. U bolesnika s djelomičnim opstrukcije disajnih puteva poštovati grčevito kašalj, dispneja i teško disanje.

Objektivna studija može pokazati fervescence, pištanje na pogođenim strane, slabljenje respiratorne buka pojačava rezonanca udaraljke kretanja i asimetričan grudnog koša. Radiografija je u stanju da otkrije strano tijelo radioopakno. Češće na radiografijama grudima (koji ste dobili za vrijeme udaha i izdaha) poštovati atelektazu, blokiranje ulaska zraka ili medijastinuma smjene.

Tretman se sastoji od brzog uklanjanja bronchoscopic stranog tijela. U nekim slučajevima, za ekstrakciju objekta potreban traheotomija ili otvorene torakotomije i bronhotomiya. Pacijenti aspirira velike količine određenog materijala (kao što su prašina ili pijeska), imaju povećan rizik od opstrukcije zbog teških uklonljivost sličnih materijala. U težim slučajevima, međutim, pokazuje bronhoskopiya- i posturalna drenaža s udaraljke, dokazano je da bude dovoljno efikasna, ako se primjenjuje u kontroliranom situaciji.

Dugoročne komplikacije aspiracije stranog tijela uključuju bronhiektazije, hemoptysis, spontana perforacija grudnog koša, pluća apsces, emfizem i upalu pluća.

Težnja mekonijum dovodi do teških hemijski pneumonitis i predstavlja značajnu prijetnju 20% novorođenčadi pri rođenju koji je označen kontaminacija mekonijum amnionske tekućine. Adekvatnost koristi u takvim slučajevima je pročišćavanje nosa i ždrijela sa gumenim sijalica špric nakon rođenja bebinu glavu (do ramena).

Nakon završetka isporuku sadržaja proizvedenih pražnjenje traheje da završi svoje pročišćavanje, koristeći endotrahealni cijev. To je učinjeno prije početka inspiratornog napora bebu i prije primjene ventilacije pozitivnim pritiskom. Komplikacije sindroma uključuju akutna hipoksija, plućne hipertenzije, bronhijalne opstrukcije i pneumotoraks.

Težnja orofaringealne tečnosti i bakterije mogu WHO niknut zdravih osoba tokom sna. Patološka težnja može biti "Silent"I za to da se identifikuje lekara udio-žene da održi visok stepen sumnje. Znaci hypoxemia kao što su Tahipneja, cijanoza, tahikardija, a mogu se javiti odmah ili u roku od nekoliko sati nakon incidenta. Auskultaciju može se definirati jasno pištanje i hripy- pacijent može luče velike količine frothy, krvavog ispljuvka.

U studiji arterijskog krvnog gasova osnovana teške hipoksije sa respiratornim alkalozom. Teška aspiracije može dovesti do respiratorne insuficijencije u kombinaciji sa respiratornim i metaboličke acidoze.

Možda je brz razvoj hipotenzije i hipovolemijskog šoka zbog izliva tečnosti u alveolarne prostor. Iako je klinička slika može ličiti edem pluća, funkcije lijeve klijetke i dalje normalno, i hemodinamski monitoring obično postavlja visoke srčanog indeksa na normalan ili smanjen pritisak na desne polovine srca.

Na RTG otkrila difuzni alveolarne i intersticijske infiltracije ili Lobar ili segmentne infiltrat. Najčešće pogađa donji režanj desnog pluća, što je pravo glavnog bronha vodi direktno u donjem desnom režnju. Ako je pacijent u položaju Trendelenburg, upalnih infiltrata često uhvatiti aksilarne segment gornjem desnom režnju i apikalni segment desnog donjeg režnja.

Pojedinci ponovljene epidemije upale pluća može javiti sa hroničnim aspiracije, posebno uz učešće donjem desnom režnju, ili aksilarne segment gornjem desnom režnju.

Dok je akutna respiratorna insuficijencija je najozbiljniji komplikacija akutne plućne aspiracije, hroničnog efekti uključuju plućne fibroze, pluća apsces, i empijem. Smrtnosti od ovih komplikacija, je 40-70% sa aspiracije tekućine sa pH manje od 2.5 biti mnogo veći od aspiracije tekućine imaju pH manji od 1.8. Smrtnost težnja jako kontaminiranog materijala (kao u intestinalne opstrukcije) je blizu 100%.

pluća apsces - formacija u plućnom parenhimu trake&Ne minuta rezultat na lokalnim gnojenje sa centralnim nekroze, obično nakon orofaringealne aspiracije tajne. Kao i kod drugih oblika pneumonitis, faktori ili suzbiti kašalj refleks emetogenog (kao što su anestezija, vađenje zuba, poremećaji motornih funkcija jednjaka, striktura ili kancerozne lezije), predispozicija za aspiracije.

U drugih plućnih bolesti koje doprinose stvaranju apscesa, su upala pluća, cistična plućna embolija infarkt, rak, septička embolije, vaskulitis i zaraženi ciste. Prisustvo parodontopatije je od velikog značaja za formiranje anaerobnih pluća apsces zbog povećanja u mikroorganizam inokulacije aspirata. Pojava pluća apsces je vrlo rijetko u ljudi bez zuba.

Mikroflora u plućne apsces uzrokovan aspiracije, obično polimikrobne, a 60% su izuzetno anaerobi, a ostatak - mešavine aerobi i anaerobi. Po anaerobi su mikroaerofilne i anaerobni streptokoka, Bacteroides i fuzobakterii. Aerobnih mikroorganizama kao što su Staphylococcus aureus, psevdomonae, alfa-streptokoka, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, Proteus, E. coli, može izazvati ozbiljne nekrotičnog upalu pluća s formiranje apscesa. Kada apscesa mogu biti prisutni mikobakterije, Histoplasma capsulatums, pluća slučajnost, Coccidioides i Entamoeba.

U bolesnika s plućnom aspiracijom kavitacije obično se javlja u roku od 1-2 tjedna nakon udisanja. Najčešće bolesti razvija nezapaženo i postupno, ali takođe može javiti kao akutna pneumonitis. Znakovi i simptomi uključuju: produktivan kašalj sa smrdljivom i krvavi ispljuvak, groznica, bol u grudima, otežano disanje, slabost i gubitak težine. Kada se gleda iz usta često otkrivene gingivitis i loši zubi. Simptomi lokaliziran sabijanje ili kavitacija može se utvrditi sa auskultaciju. Fenomen clubbing je retka. Cijeli krvnih zrnaca analiza obično otkriva leukocitoza sa lijevo pomak leukocita i anemije.

Dijagnoza se potvrđuje rendgenskom, otkrivajući prisustvo karijesa. Tipično, tu je zrak sloj - tekućina. Težnja apscesi često lokaliziran na zadnji segment gornjem desnom režnju iu gornjem segmentima donjeg režnja desno i lijevo plućno krilo. Apscesi razvoju sekundarne parenhima oštećenje pluća, rak, oportunističke infekcije ili sepse može biti lokaliziran u bilo kojem dijelu pluća.

U nekim slučajevima, X-ray može biti teško razlikovati od plućne apsces, empijem. Schachter et al. Oni su predložili upotrebu niz znakova koji ukazuju na dobrobit empijem, uključujući sljedeće:

Bris umrljana gram, imaju određenu dijagnostičku vrijednost u otkrivanju aerobnim infekcija. Međutim, pouzdan materijal za sjetve mogu se dobiti samo transtrahealne ili transtorakalni kao iskašljava ispljuvka uvijek kontaminirana oralne anaerobe. Izvor pozitivnih kultura je ponekad pleuralni vypot- tako zasijane i aerobi i anaerobi. Pacijenti sa septičkim embolija, krv kulture su često pozitivno.

Hemoptysis, iako obično nije opasna po život prirode, uključuju rizik od opstrukcije disajnih puteva, koji na prvi pogled je opasniji od hemoragičnog šoka. Mattox određuje koliko masivne hemoptysis, kašalj šok ako izdvojila 200 ml krvi po danu - 400 ml krvi ili hemoptysis potrebna transfuzija krvi za održavanje stabilnog hematokrita.

. Neki radiološke funkcije opisane Thomas et al, su korisni za otkrivanje toka ili prijeti hemoptysis:

Ostale komplikacije uključuju hronične plućne apsces, empijem, apsces mozga, kao i formiranje bronchopleural fistule (fistulu).

Empijem - akumulaciju gnoja u pleuralni prostor ili njegove akumulacije u pukotinama. Po pravilu, razvija se sekundarno hematogeno ili limfne širenje od upale pluća ili kao rezultat direktne distribucije ili plućne apsces ruptura u pleuralni prostor. Drugi uzroci empijem uključuju perforaciju jednjaka i jaz mediastinit- medijastinuma limfouzla- direktno širenje zaraze u osteomijelitis, retrofaringealni ili subdiaphragmatic abstsesse- infekcija kao komplikacija igla aspiracija, torakostomicheskih prisustvo cijevi ili torakotomije. Patogeni su obično stafilokoke, gram-negativne i anaerobne flore.

Posmatrane znaci i simptomi - groznica i drhtavica, znacima zapaljenja plućne maramice bol u grudima i otežano disanje. U hronična bolest može biti označena mršavost i slabost, kao i oblik prstiju, podsjeća na palice. Pri pregledu utvrđena dosadna perkusija zvuk preko empijem, respiratorni prigušenja buke, smanjujući izlet pogođene polovine grudnog koša.

Rendgenski snimak pluća pokazuje nivo zraka - tečnost u pleuralni prostor ili znaci akumulacije tekućine. Radiografsko razlike između empijem i pluća apsces je gore navedeno. Dijagnoza se potvrđuje thoracentesis sa aspiracijom gnoja.

Komplikacije uključuju empijem empijem necessitans, bronchopleural fistule i stalno pada u plućnog parenhima. Empijem necessitans (ili empijem neizbježne prinos vani) enkaspuliran empijem, koja se sipa u potkožno tkivo ili kroz zid grudnog koša.

Empijem može provaliti u bronha, širenja infekcije u cijelom traheobronhijalno drvo ili izazivanje opstrukciju dišnih puteva. U kroničnoj ili empijem fibrothorax mogućoj pojavi restriktivne bolesti pluća.

Prevencija aspiracija pneumonije je glavni princip liječenja pacijenata u opasnosti. Za rješavanje ovog problema potrebno je obratiti posebnu pažnju na disajne puteve.

U svih bolesnika sa depresivno ili odsutni geg refleks treba razmotriti nasotracheal ili orotracheal intubaciju. Kod odraslih, za tu svrhu je najbolje koristiti endotrahealna cijev rukava s velikog obima i niskog tlaka. Kod djece i novorođenčadi bezmanzhetochnaya cijevi u većini slučajeva u stanju da pruži potpuno adekvatnu zaštitu.

Ispiranje želuca u komatoznom pacijenata ili inhibirane izvršena sa velikim oprezom. Preventivne mjere uključuju korištenje položaja Trendelenburg (pacijent se nalazi na lijevoj strani, ako je to moguće) i obavljanje endotrahealna intubacija prije želuca. Prisustvo nazogastrične cijevi ne znači da pacijent ima želudac je prazan. Cijev može biti pogrešno instaliran, koji ne dozvoljava potpunu evakuaciju sadržaja stomach- moguće prisustvo velikog čestica hrane ne prolazi kroz nazogastrične sonde. Kada izbrišete jednjaka obturatorna u nekih bolesnika na prethodno zaštitu organa za disanje zbog česta pojava povraćanja u toku postupka.

Korištenjem konvencionalnih antacid, kao što su 0,3 M natrijev citrat, dokazano je da se smanji mortalitet i morbiditet, ako prije aspiracije želučanog sadržaja pH se održava na nivou ispod 2,5, a obim želuca sadržaj ne prelazi 0,4 ml / kg . Nedavno je pokazano, H2 blokatori receptora, kao što su cimetidin, mogu akutno podići pH želuca u bolesnika s traumom i mogu igrati ulogu u prevenciji oštećenja pluća. Formulacije koje promoviraju stomak pražnjenje (npr metoklopramid), također može biti koristan.

Ako postoji težnja u pluća, treba odmah napraviti usisavanje traheje i ispitati pH uzorka aspirata. Međutim, čak i pod najboljim okolnostima, ne treba računati na potpuno uklanjanje endotrahealna aspirata pomoću usisavanja.

Da biste uklonili velike čestice, a za detaljniji disajnih čišćenje prikazan bronhoskopija. Traheobronhijalno želuca velike količine neutralne ili blago alkalna rješenje čini malo koristi ili čak štetno, jer može "voziti" aspirat još dublje u terminal bronhiola, čime se povećava oštećenja na području. Da biste obrisali disajne puteve mogu koristiti male količine fiziološke rastvora- upotrebe velike količine rješenje treba izbjegavati.

Kisik se daje svim pacijentima. Endotrahealna intubacija i vještačka ventilacija je indiciran za liječenje ili hiperkarbiju teške hypoxemia da je vatrostalnih na ispravku kiseonikom predstavio kroz nosne kanile ili maska ​​za lice. Kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima, ili primjenu pozitivnih na kraju ekspirijuma pritiska (PEEP) prikazan je u onim slučajevima u kojima adekvatnu oksigenaciju ne može postići metodama gore opisano. Oba ova metoda povećava plućni funkcionalni rezidualni kapacitet i smanjiti atelektazu i intersticijski edem, što je rezultiralo izglađivanje od poremećaja ventilacije-perfuzije. Osim toga, Cameron i dr. Pokazali smo da PEEP može smanjiti smrtnost, ako aplikacija počinje u prvih 6 sati nakon udisanja.

Gubitak tečnosti u plućne intersticijumu i alveole se nadoknađuje uvođenjem adekvatnog volumena tekućine, obično kristaloidne rješenje. Uprkos dostupnosti (kliničkih podataka) vlažnom Rales u plućima, kardiogenog edem pluća kada jednostavno aspiracija pneumonije obično odsutni.

Uz zamenu tečnost treba da se rukovodi promjene centralni venski pritisak i količinu podataka mjerenja urina i često praćenje otkucaja srca i krvni pritisak. U slučaju sumnje na zatajenja srca mora se drži za praćenje pritiska plućni kapilarni kako bi se osigurala sigurnost i efikasnost supstitucije terapije.

Zadatak i steroida (profilaktičke) antibiotici teško da će svrsishodnosti, ovi lijekovi ne bi trebalo koristiti. Provedena pažljivo praćenje pacijenata, a antibiotici su prisutnost kliničkih znakova infekcije. Bira jedan antibiotik koji djeluje protiv većine najverovatnije kod ovog pacijenta patogena (protiv pojedinih aerobi i anaerobi). U budućnosti, izbor antibiotika se na osnovu rezultata sputuma kulture (ako je dostupno).

Daljnje podrške tretman uključuje odgovarajuće fizikalne terapije, hidrataciju i oksigenaciju, kao i upotreba bronhodilatatora eliminirati bronhospazam.

U jednostavan plućni apscesi, penicilin ostaje lijek izbora. Tipično, penicilin intravenski, prije početka kliničkog poboljšanja, a zatim oralno za 6 tjedana. Pacijenti s alergijom na penicilin alternativni lijek je klindamicin ili kloramfenikol (tabela. 2). Pogodno selektivno bronhoskopija eliminirati tumora ili stranog tijela, proizvodeći potrebnu materijal za sjetvu i olakšati drenažu apsces. Hirurške intervencije za život opasne hemoptysis, tumor zaliha i (rijetko) rezidualni karijesa.

Pacijenti sa po život opasnim hemoptysis bi trebao biti u poziciji Trendelenburga- su napravili pažljivo usisavanje i terapija kisikom se provodi. Ako je poznat lokalizaciju izvor krvarenja, onda pacijent je postavljen na takav način da pogođenim strana bila na dnu. Trebalo bi brzo proizvesti zamjena tekućine i krvi, i odmah dobiti konsultacije (obično specijalista odjela za torakalnu hirurgiju) na bronhoskopija. Bronhoskopija može pomoći u uspostavljanju lokalizaciji izvor krvarenja, može pružiti najbolji put za otsasyvaniya- pri čemu krute bronhoskopom mogu se koristiti za održavanje disajnih prohodnost.

U primjeni bronhoskopom pacijent može biti intubirana dvaput lumena endobronhijalne cijevi (Carless, Robert Shaw ili bijeli) - moguće selektivno endobronhijalne intubaciju. U ovom slučaju, glavna bronha, krvarenje može biti blokiran, što omogućava pacijentu da koriste za disanje drugi glavni bronha. Kao bronhoskopija i endobronhijalne intubaciju treba obavljati samo iskusni i visoko kvalificirani stručnjaci.

Empijem zahteva odgovarajuće intravenozne antibiotske terapije u kombinaciji sa drenažom u zatvorenom torakostomiey drenirovanii- za empijem i rješavanje mogućih varijanti otvoreno drenaža i lako dekortikacije.

J .. C. Benjamin

Udio u društvenim mrežama: