Hemoragijski Šok u akušerstva: hitne pomoći, stepen liječenja, znaci, simptomi, uzroci

Veliki broj komplikacija o kojima se govori u ovom vodiču, na ovaj ili onaj povezan sa opstetričke krvarenja način.

Fiziološke promjene u trudnoći

Jedan od mehanizama fiziološke adaptacije na trudnoću je da se poveća BCC oko 40%, zbog čega postoji odredba utero protoka krvi kroz placentu, kao i priprema trudnica za gubitak krvi prilikom porođaja. Fiziološki gubitak krvi prilikom porođaja vaginalno i carski rez je oko 500 i 1.000 ml, odnosno, i normalno nosi zdrav trudna. Međutim, akušersku krvarenje često se brzo razvija i može postati opasan ako postoji istovremena anemija, dehidracija zbog produženog rada, ili smanjiti 35 BCC i suzio intravaskularne prostor zbog preeklampsije.

Još jedan važan parametar je rast i tjelesne težine trudnice i stoga BCC (nonpregnant žene je 70 ml / kg, za izračunavanje težine može biti u kilogramima podijeljena 14). Dakle, BCC žena težine 50 kg, a 80 će biti 3.500 i 5.600 ml, respektivno. Tokom trudnoće, uz povećanje u BCC do 40% u prosjeku iznosi oko 100 ml / kg- time i za pacijente vaganje 50 i 80 kg BCC OK - 5000 i 8000 ml, respektivno. Pacijent niskog rasta u prisustvu njene krvi anemije gubitak u 1000-1500 mL će duže teško, a pacijent normosthenic tijelo bez anemije - vrlo lako.

Patofiziološki odgovor na krvarenje

Teška krvarenja, u pratnji hipotenzija, uzrokuje masivne oslobađanje kateholamina i baroreceptora stimulacije, što dovodi do povećane simpatičke aktivnosti i sljedeće posljedice:

• povećanje minutnog volumena povećanjem učestalosti i snagu srčane kontrakcije;
• vođenje dotok krvi do vitalnih organa smanjenje dotoka krvi u druge organe selektivnim perifernih arteriola sužavanje;
• venske grč, što dovodi do krvi autotransfuzije od kapaciteta sudova;
• smanjenje hidrostatički pritisak u kapilarni kao rezultat periferne vazospazma, što uzrokuje impregnacija ekstracelularnog tečnosti i mogu povećati intravaskularnog volumena. Povećan nivo aldosterona i antidiuretskog hormona uzrok natrija i zadržavanje vode putem bubrega.

Ovi aranžmani su usmjerene na poboljšanje srčane izbacivanje, održavanje krvnog pritiska, vratiti intravaskularni volumen i pružanje perfuziju tkiva. U ovoj fazi, ako se zaustavi krvarenje i protok krvi obnovljena, razvoj šoka je potpuno reverzibilni bez posledice. Međutim, ako se krvarenje nastavi, ovi mehanizmi ne mogu pružiti adekvatnu cirkulaciju, smanjenje perfuzije tkiva, razvoj hipoksije tkiva i metaboličke acidoze, oštećenja ćelija i na kraju smrti. Metabolički proizvodi formirana kao rezultat hipoksije, kapilarne oštećenja ćelija, što dovodi do dodatnog smanjenja intravaskularni volumen, kao gubitak tekućine nastaje zbog oštećenih kapilara zidove. Produžena hipoperfuziju perifernih organa može dovesti do razvoja patoloških procesa u plućima, bubrega (akutni tubularna nekroza i korteks), jetra, hipofize (Sheehan sindrom).

S obzirom da je dijastolički krvni pritisak pada, koronarne arterije u riziku od loše perfuzije, što dovodi do infarkta hipoksije i zatajenja srca. Izraženo šteta hipoksični tkiva i oslobađanje metabolita mogu podrazumijeva razvoj DIC.

Simptomi i znaci hemoragičnog šoka u akušerstva

Suženje perifernih arteriola će održavati normalan krvni pritisak kod majke krvarenja u ranoj fazi, ali može smanjiti uteroplacentarni protok krvi. Tako, poremećaj fetalnog otkucaja srca može biti rani znak upozorenja vaskularne dekompenzacije njegove majke.

Klasične rane znake upozorenja hemoragičnog šoka - promjene u vitalne su tahikardija, hipotenzija, Tahipneja i znaci nedostatka kisika. Osim ovih simptoma tokom pregled kože, mozga i bubrega može otkriti kliničkih znakova hipovolemija, jer ciljne organe su najosjetljiviji na smanjenje perfuzije i hipoksije. Hipoperfuziju i hipoksija u ciljnim organima su sljedeće kliničke manifestacije:

• Koža: znoj, drhtavica, bledilo, cijanoza. Klinički značajne znakove perfuzije kože je vrijeme punjenja kapilara. Lako je procijeniti, stisnuo do 5 sa noktiju na paltse- ako dovoljno perfuzije, boja noktiju je obnovljena u roku od 2 s;
• mozak: mentalni status (anksioznost, strah, agresija, stupor i koma);
• Bubrega: oligurija i anurija.

Postoje tri stepena ozbiljnosti hemoragičnog šoka.

1. Easy - gubitak 10-25% BCC. Simptomi: tahikardija i hipotenzija, zajedno sa malim smanjenje perfuzije organa i tkiva koje nisu bitne, kao što su koža, masno tkivo i skeletnih mišića. Prilikom zaustavljanja krvarenja u ovoj fazi postoji dobra kompenzacija cirkulacije, pa dovoljno intravenski kristaloidi, i krvne komponente nije potrebno.
2. Prosjek - gubitak 25-40% BCC. Znaci: smanjena perfuzija vitalnih organa kao rezultat periferne vazokonstrikcije, koja se obično manifestuje tahikardija, hipotenzija, Tahipneja, hladne kože i oligurija. To zahtijeva intravensku kristaloidne i krvnih komponenti.
3. Težina - gubitak > 40% BCC. Ovaj život opasno stanje sa svim kliničkim manifestacijama šoka u svojim najekstremnijim oblicima. Glavni simptom teške hemoragičnog šoka je odsustvo pulsiranje radijalne arterije, što ukazuje na smanjenje sistoličkog krvnog pritiska < 70 мм рт. ст. — уровня, при котором кровоснабжение жизненно важных органов снижено критически. Потеря более 50% ОЦК приводит к потере сознания. Таким пациенткам необходимы немедленное введение компонентов крови и срочные меры по остановке кровотечения.

Tretman hemoragičnog šoka u akušerstva

U slučajevima teškog gubitka krvi, prvo morate pronaći izvor i zaustaviti krvarenje. Važno je da se izvrši transfuziju krvi pripreme. Principe upravljanja pacijenata sa hemoragičnog šoka jednostavan - za održavanje i vraćanje BCC za perfuziju i oksigenaciju tkiva. Jednostavno "pravilo 30" - vodeći princip tretmana:

• gubitak < 30% ОЦК может не проявляться существенными гемодинамическими сдвигами;
• potrebno da se održi nivo hematokrita > 30%;
• neophodno za održavanje nivoa diureze > 30 ml / h.

načela individualnog tretmana su sljedeći.

Održavanje prohodnosti disajnih puteva i dodatnog kiseonika kroz masku. U teškim šok, pacijent je nesvesno može zahtijevati intubacija i mehanička ventilacija. Tokom reanimacija trudnice tijelo mora biti nagnuta u lijevo (15-30 °).

Održavanje temperature tijela pacijenta. Liječenje se sprovodi u toplom okruženju, intravenski davati samo topla rješenja (funkcioniranje trombocita i aktivnost koagulacije krvi faktora na niskim temperaturama potiskuje).

Za venski pristup na desnoj strani ruke, dvije lokacije. Ako je normalan venski pristup je bila neuspješna, neophodno je da se uvlačiti kateter u kubitalni venu ili veliki venski nogu. Intravenski kateter treba da ima promjer od 14 G, kao strujanja proporcionalna je promjer kanile, tako kristaloidne infuzija će se dogoditi 2 puta brže kroz promjer kanilu od 14 G, preko kanile od 18 G.

intravenski kristaloidi - metoda izbora u reanimacije u uvjetima hipovolemija. To može biti jedno od rješenja izotonični - laktata Ringer rješenje ili fiziološkog rastvora Hartmann-a. Kristaloidi pružaju brz porast u intravaskularni volumen, ali i brzo izbacila bubrega i distribuiraju u ekstracelularne medij, tako da 80% volumena je izgubljeno. U vezi s tim je potrebno brzo toplo transfuzijom kristaloidne rješenje u iznosu od 2-3 puta procijenjena gubitak krvi. Kristaloidi ne promovišu koagulacije ili oksigenacije, ali brzo i za kratko vrijeme može obnoviti volumen, tako da je uvođenje ovih lijekova može biti dovoljna za pacijente s blagim hemoragičnog šoka, u kojoj je krvarenje brzo prestao. U drugim slučajevima kristaidy može podržati BCC dok neće biti na raspolaganju za transfuziju krvi proizvoda. Održavanje BCC perfuzija rješenja, iako je veći razvoj anemije zbog razvodnjavanja, to je bolje nego odsustvo perfuzije u cjelini. Možda buduća istraživanja će dokazati da hipertoni rješenja može imati blagotvoran učinak na početno zbrinjavanje pacijenata sa akutnim hemoragičnog šoka.

Video: traumatski šok

koloidni rastvori Oni su alternativa kristaloidne. Oni sadrže ljudski metabolita derivata, 5% albumin i frakcije proteina plazme (plazmanat) ili umjetni koloide - hidroksietil (pentaspan) i želatina (gelofusin, gematsel). Prethodno koristili dekstran (makrodeks, reomakrodeks) se više ne preporučuje, jer oni negativno utječu na funkciju trombocita, promijeniti rezultate testa krvi za dosljednost i, u rijetkim slučajevima, izazvati ozbiljne anafilaktičke reakcije. U koloidni rastvori imaju prednost - oni ostaju duže u krvotoku, ali u velikim količinama brzo može proširiti u ekstracelularnog prostora. Kada se daje kristaloidne ekstracelularne tečnosti obično prilično brzo resorbuje, dok će koloida čuva u organizmu i može, na primjer, za poboljšanje edem pluća, crtež više tečnosti u međućelijski prostoru. Kombinacija hemoragičnog šoka i gestosis čini ženu tijelo je vrlo osjetljiv na preopteretiti kao kristaloidi i koloida koja se javlja kao posljedica kombinacije vazospazma i intravaskularne volumena, hiponatremiju i povećanu vaskularnu propusnost. Dakle, pacijent sa teškom preeklampsijom / preeklampsija / eklampsija i hemoragijski šok zahteva pažljivo administracije kristaloidi i koloide i praćenje CVP i wedge tlak u plućnoj arteriji da reguliše siguran oporavak BCC.

Kristaloidi je droga izbora u početnoj etape- neophodan brz početak uprave u zapremine 2-3 litara. Ako se proizvodi u krvi nisu dostupni i potrebne uvođenje kristaloidne više od 3 l, u cilju održavanja BCC može biti pod upravom koloide. Kada je potrebno dodjeljivanje albumin u obzir visoke viskoznosti i stoga razrijediti sa slane i upravlja preko velikog prečnika kateter.

Video: Vignesh K - kongestivnog zatajenja srca

U slučaju krvarenja umjerenim i teškim, pored indeks vraćanje intravaskularni volumen, vrlo važan pokazatelj kapaciteta kisika u krvi. Hematokrita od crvena krvna zrnca je 70-80%, a obnavlja kapacitet kiseonika transfuziju krvi, dok je administracija kristaloidi ili koloida pruža dopunjavanje BCC. Eritrocita mase ima visoku viskoznost, dakle optimalno dodati 50-100 ml fiziološkog rastvora u svakoj dozi, kako bi se olakšalo Rapid transfuzije. u hitnim slučajevima može se sipa dvije doze od 0 (1) Rh negativne crvenih krvnih zrnaca mase (univerzalni donator krvi). Međutim, plazma donatora od 0 (1) Rh negativna krvna grupa može sadržavati anti-A i anti-B antitijela koja bi reagirati s A i B-ćelija u primaoca na druge krvne grupe. Gotovo uvijek ima vremena da se odredi krvna grupa pacijenta i Rh-faktor i, prema tome, odgovarajući na transfuziju krvi bez testiranja kompatibilnosti. u većini slučajeva, vrijeme za određivanje krvne grupe i prisustvo antitela, kao i uzoraka kako bi bio kompatibilan dovoljno (20 minuta). Važno je da transfuzije krvnih komponenti bile tople. Za zagrijavanje proizvoda od krvi, postoje razni električni uređaji sa termostata. Ako ne, to je moguće izvršiti otapanje u vodenom kupatilu na temperaturi od 37-40 ° C. Temperatura vode ne bi trebala prelaziti ovom nivou, inače neće biti hemolize. Temperatura vode u posudu za praćenje sa termometrom i ako je potrebno, dodavanje tople vode, kao gubitak topline na zagrijavanje proizvoda od krvi je značajan. Ako je kapacitet je ograničen, temperatura vode može se vrednovati putem lakat kao prilikom provjere temperatura vode u kadi za dijete.

Izuzetno je važno izbjeći hipotermija. Intravenske tekućine uzrokovati transfuziju hladna jeza, što može povećati potrošnju kisika. Osim toga, hipotermija ima negativan učinak na aktivnost faktora koagulacije, citrat metabolizam, i kalij laktata. U najekstremnijem slučaju, transfuzija krvi proizvoda na temperaturi ispod 30 ° C može dovesti do ventrikularne fibrilacije i srčani zastoj.

Koagulopatije uzgoj uglavnom počinje nakon primjene 5 doza crvene mase ćelije. Dakle, osnovno pravilo je administriranje 1-2 doze svježe zamrznute plazme (FFP) za svakih 5 doza RBC. Osim toga, svaki 15 doza RBC treba da odgovaraju trombocita 5 doza.

Posmatranje u hemoragijski šok u akušerstva

Sa razvojem hemoragičnog šoka je važno što je prije moguće kako bi privući kvalificirano osoblje. Osim toga, ako je moguće, poželjno je da se izvrši konsultacija hematolog. U zavisnosti od veličine gubitka krvi, i dostupnost opreme mogu zahtijevati slijedeće vrste kontrole:

• krvnog tlaka, pulsa, disanja i tjelesnu temperaturu;
• Instalacija urinarnog katetera za procjenu i održavanje diureza oligurija > 30 ml / h;
• procjenu nivoa hemoglobina, hematokrita, broj trombocita i faktora koagulacije u odgovarajućim intervalima, s obzirom da ove brojke ne predstavljaju oštre promjene, ali nakon što je dugoročni trend može ukazivati ​​na;
• auskultaciju edem pluća kako bi se utvrdilo svoje simptome;
• puls oksimetrije, pružajući podatke o takvim presudno pokazateljima, kao što su rad srca i zasićenost kiseonikom;
• kontinuirano praćenje aktivnosti srca ploda prije rođenja. Kao što je već ranije, ako fetus ne doživljava hipoksija, majke oksigenaciju je zadovoljavajuće;
• u nekim slučajevima, može zahtijevati složenije kontrole od strane invazivne metode, kao što je praćenje krvnog pritiska, centralni venski pritisak i wedge tlak u plućnoj arteriji. To je posebno važno u slučajevima kombinacija teške preeklampsije ili eklampsija / eklampsija sa hipovolemija.

Hitne pomoći hemoragijski šok u akušerstva

Kao što je ranije navedeno da se poklopi sa rekao liječenje potrebno je poduzeti sve mjere da se zaustavi krvarenje.