Udiše steroidi kada opstruktivne bolesti pluća

Lista skraćenica

The Trenutno je opšte prihvaćeno da je sistem i ingalyatsionnyekortikosteroidy (COP) su najefikasniji protivovospalitelnymipreparatami za liječenje bronhijalne astme (BA). Međutim comparisonwith oralnih steroida inhalacijskih kortikosteroida (ICS) imeyutbolee sigurno klinički profil, i.e. sa sličnim efikasnost, oni imaju znatno manji potencijal da izazove pobochnyeeffekty. Prema vodećim stručnjacima u oblasti AD, uvođenje prakse vklinicheskuyu X je revolucionarni događaj u terapiiBA, a imajući u vidu činjenicu da je u ovom trenutku pokazala centralni proces rolvospalitelnogo sluznice disajnih puteva kod astme, IKSmogut smatrati prve linije agenata kada hronicheskoyBA. Osim toga, nedavno dobijeni podaci effektivnostidlitelnoy udiše steroidne terapije kod hroničnih obstruktivnoybolezni (KOPB), koji omogućava da ih preporučiti više shirokoeispolzovanie u ovoj bolesti.

Mehanizam djelovanja su IKSIKS vysokolipofilnymi spojevi, oni brzo prodiru u ciljne ćelije, gdje se vezuje za tsitozolnymiretseptorami. Kompleksi kortikosteroida - receptor brzo transportiruyutsyak jezgru gdje se vežu specifične elemente ZP gen privodyak povećanje ili smanjenje transkripcije gena. COP moguttakzhe receptori u interakciji s faktorima transkripcije u citoplazmi proteina na taj način utjecati na sintezu nekih proteina nezavisimoot interakciji sa DNK u jezgru ćelije. Direktni inhibicija transkriptornyhfaktorov kao što su AP-1 i NF-kB, verovatno zbog efekata IR mnogimiprotivovospalitelnymi kod astme. Tabela 1. Poređenje IR aktivnosti [Pedersen, O`Byrne-Alergija 1997- 52 (Suppl.39): S1-S34- Weg JG. U: plućne diagnosisand terapija (ur Khan MG, Lynch JP.), Willams, Wilkins- 1997- 143-175)].

Glyukokortikoidyobladayut direktno inhibira vospalitelnyyprotsess uključen u mnoge ćelije, kao što su makrofagi, T limfocita, eozinofila, epitelnih stanica (Slika 1.). COP može smanjiti kolichestvotuchnyh ćelija u disajnim putevima, iako ne vrše vliyaniyana puštanje ovih medijatora alergijske disajnih puteva reaktsiy.Epitelialnye ćelije mogu bitivažan cilj za IRS, i podavleniemediatorov pušten iz površine tih ćelija pozvolyaetkontrolirovat upala u zidu bronha. COP suzbijaju obrazovanielimfotsitami makrofaga i mnoge posrednika, kao što su interleykiny1, 2, 3, 4, 5, 13, TNFA, RANTES, GM-CFS, što može biti najvažniji mehanizam glukokortikoida protivovospalitelnoyaktivnosti kao citokini igraju klyuchevuyurol u razvoju i održavanju eozinofilne i neytrofilnogovospaleniya. COP smanjiti vaskularne propusnosti zbog deystviyavospalitelnyh medijatora i dovesti do rezolucije edema dyhatelnyhputey. COP također imaju direktan inhibitorni učinak na sekretsiyuglikoproteinov sluz iz disajnih puteva submukoznom žlijezde, što dovodi do smanjenja u formiranju bronhijalne sekrecije.
riža.1. Kletochnyeeffekty kortikosteroidi (P.J.Barnes, S.Godfrey- Astma Terapija, 1998).

ICS povećati chuvstvitelnostgladkomyshechnyh bronhija ćelije b₂-agonista i predotvraschayutlibo dovode do preokrenuti razvoj tahifilaksije ovih preparatam.Na molekularnoj razini povećanje COP transkripcije gena b₂-receptora u legkihcheloveka.

Tabela 2.Depozitsiya ICS pluća [S. Edsbacker. Droga 1999- 58 (Suppl.4): 7-16- Barnes P.J., PedersenS, Busse W. Am J. maske Crit Care Med 1998- 157 :. S1-S53]

Tabela 3. Studija u vitrodostavki budesonid koristeći inhalator-kompresor sistemi [SmaldoneGC. et al., 1998]

Udiše astma glyukokortikosteroidypri Poređenje inhalacionih steroida
Veliki broj studija, efikasnost i sigurnost sravnivavshihotnositelnuyu različitih preparatovIKS. Komparativna evaluacija ICS je veoma komplikovana, jer je doza kriva otvetimeet spljošteni profil, a osim toga, razne pripreme IKSprimenyayutsya preko različitih inhalatore, koji također vliyaetna rezultate usporedbu. Trenutno je prihvatio chtodozy beklometazon, budezonid i flunisolide uporedive svoeyeffektivnosti i broj neželjenih efekata. Izuzetak sostavlyaetflyutikazon, efektivna doza koji se odnose kao 1: 2 u odnosu na druge ICS.
Efikasnost u odnosu na flutikazon preparatamibudesonid i beklometazon u dozama dvostruko veća nego flutikazon bio je posvećen metanaliz N.Barnes i dr., Koja je pokazala pola doze chtoflyutikazon ima isti effektivnostyuili još efikasniji (na utjecaj na funkcionalne performanse) od drugu X, uz pozitivan učinak suzbijanja dostigaetsyapri manjih adrenokortikalnu funkcija (tabela. 1) t.e.po poređenju sa drugim lekovima kod pacijenata sa astmom flutikazon obladaetluchshim odnos efikasnosti / bezop jasnoće.
Učinak na efikasnost uređaja isporuke terapiiIKS
Efikasnost ICS ne ovisi samo o njihovoj kemijskoj strukturi, već i prema uređaju isporuke aerosola u respiratornom traktu. Idealnoeustroystvo isporuke treba pružiti veliku depozitsiyu fraktsiipreparata u plućima, biti dovoljno jednostavan za korištenje, pouzdan, da će biti dostupan za korištenje u bilo kojoj dobi i kod teških stadiyahzabolevaniya. Isporuka droge respiratornog trakta ovisi otmnozhestva faktora, od kojih je najvažnija je veličina chastitslekarstvennogo aerosol. Za inhalaciju terapija predstavlyayutinteres čestica veličine do 5 mikrona (udisati čestice). Fraktsiyapreparata isporučena u disajne puteve, to zavisi od više otkombinatsii - uređaj formulacija / isporuke nego iz stvarnog samogoustroystva. Depozitsiya ICS pomoću različitih uređaja kombinatsiypreparat / isporuka može razlikovati u red veličine (Tabela 2).
Ris.2.Terapiya: odrasli i djeca starija od 5 godinaPreferirani tretman je naznačeno u podebljano
* Edukacija pacijenta je potrebno u svakoj fazi

	Produžene komande terapija	Terapija ublažava simptome
* Korak 4 teške naravno	Ezhednevnayaterapiya: ·IKS 800-2000 mcg ·dugo-djelujući bronhodilatatora: ili sporo oslobađajući teofilin, ili dužeg udisanjab2-agonista, ili usmeni b2-agonista dugog djelovanja ·mogućnost korištenja oralnih steroida	Short-glume bronhodilatatori: b2-agonista na zahtjev
* Korak 3 za umjereni težine	Ezhednevnayaterapiya: IKS 500 mcg, ako je potrebno: ·dugo-djelujući bronhodilatator: ili dugo-djelujući udišeb2-agonista, ili teofilin, ili usmene b2-Dugog dejstva agonista (simptomi astme više effektivnyykontrol može postići ako se udiše sochetaniiprolongirovannyh b2-agonista i nisko srednje ingalyatsionnyhsteroidov doza u odnosu na povećanje doze steroida) · razmotri mogućnost imenovanja antagonistovleykotrienovyh receptora, posebno kada aspirin astmeili astme fizičkog napora	Short-glume bronhodilatatori: b2-agonista kao što je potrebno 3-4 puta dnevno B1
* Korak 2 za blagu uporan	Ezhednevnayaterapiya: ·ili ICS 200-500 mcg, ili Cromoglycate, ilinedokromil ili produženi udisanja b2-agonista, ili polako oslobađa teofilin, antagonisti leukotrijena receptora, iako je njihov pojašnjenje pozitsiyanuzhdaetsya	Short-glume bronhodilatatori: b2-agonista kao što je potrebno 3-4 puta dnevno B1
* Korak 1 za blagu isprekidan	robustan	·Short-glume bronhodilatatori: · B2-agonistypo potrebno najmanje 1 put tjedno ·Intenzitet napada gravitacije terapiizavisit ·udiše b2-agonistyili cromolyn prije vježbanja ili alergen kontaktoms
	sići Evaluacija terapije svakih 3-6 mjeseci. Ako je kontrola pruža za 3 mjeseca, da se postepeno smanjenje intenziteta tretman fazu dole.	pojačati Ukoliko se ne postigne kontrola, što predstavlja povećanje fazi. Ali prvo: check pacijent udiše tehnike, koplaens, kontrola medij (eliminacija alergena i drugih ekoloških japanke).
* DozyIKS: ekvivalent beklometazon dipropionat, flunisolide budesonidai. Globalna inicijativa za astmu (GINA). WHO / NHLBI 1998

Stvaranje novyhbezfreonnyh inhalatore doze (MDIs) ispunjen HFA-134a (HFA-beklometazon) dozvoljeno da znatno i razmerchastits aerosol smanjiti: masovna srednji aerodinamički promjer chastitsbeklometazona smanjena na 1,1 mikrona (u odnosu na 3,5 mikrona u ispolzovaniiDI freona) što dovodi do povećanja taloženja puta droge vneskolko.
Koristeći veći obim spacer (okolo750 ml) omogućava ne samo da se smanji neželjene depozitsiyupreparata u usnoj šupljini i poboljšati usklađenost dyhatelnogomanevra pacijenta, ali i značajno (do 2 puta) povećati isporuke preparatav pluća.
Za djecu, starije osobe i kritično bolesnih pacijenata nebulayzeryyavlyayutsya osnovno sredstvo isporuke udiše preparatovv disajnih puteva. S obzirom na fizičke osobine budesonida formulacije (suspenzija) se preporučuje da koristite određene sochetaniyanebulayzer kompresor (tabela. 3). Ultrazvučni inhalator isporuke droge sistema yavlyaetsyamaloeffektivnoy suspenzije.
Kliničke efikasnosti ICS kod astme
ICS su najefikasniji terapija preparatamidlya astme. U jednom od prvih randomiziranih kontrolirovannyhissledovany posvećen korištenje ICS kod pacijenata sa astmom, bylopokazano da sistemskih kortikosteroida i VIC svoeyklinicheskoy jednake učinkovitosti, ali znatno primanje ICS snizhaetrisk neželjenih događaja (5 i 30% grupe X i oralnyhkortikosteroidov). Efikasnost ICS je dodatno podtverzhdenaumensheniem simptomi i egzacerbacije astme, poboljšanje funktsionalnyhlegochnyh performanse, umensheniembronhialnoy hiperaktivnost, smanjena potreba za kratko-djelujući droga priemebronhorasshiryayuschih i uluchsheniemkachestva života pacijenata sa astmom.
Tabela 4. Utjecaj na ICS u progresiji bolnyhHOBL bolesti [Pauwels i posjeta. N Engl J Med 1999- 340: 1948-1953]

Tabela 5. Farmakokinetika ICS [Pedersen, O`Byrne / Alergija 1997- 52 (Suppl.39): S1-S34]

Tabela 6. Neželjeni efekti OSO

lokalne pobochnyeeffekty

• disfonije
• orofaringealne kandidijaza
• kašalj

sistem pobochnyeeffekty

• nadbubrežne suzbijanje
• zastoja u rastu
• petehije
• osteoporoza
• vodopad
• glaukom
• metabolički poremećaji (glukoza, inzulina, triglicerida)
• mentalnih poremećaja

ICS pristeroidozavisimoy BA
Efikasnost ICS u bolnyhBA pokazuje da samo pod kontrolom usisni sistem steroidov.Nesmotrya činjenicu da sistemskih kortikosteroida su vysokoeffektivnymipreparatami rizik od razvoja teške, onemogućavanje oslozhneniyochen visok. Prema dugo, 8-godišnja istraživanja I.Broderi et al., Oko 78% pacijenata sa hormonski ovisna astma može polnostyuprekratit ili smanjiti dozu sistemskih steroida u pozadini terapiiIKS. U velikom randomiziranih suđenje vodi H.Nelson et al., ICS na njihovim kliničkim effektivnostimogut biti još efikasniji od sistemskih lijekova.Kada koristite inhaliranjem budesonidom u dozi od 400-800 MSU 159 pacijenata sa steroidima zavisne astma, postotak bolesnika snizivshihdozy oralnih steroida, što je više u odnosu na placebo (80% i 27%, p < 0,001). Более того, функциональные показатели убольных, принимавших ИКС, значительно улучшились (среднее повышениеобъема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁) Kod 25%), što se ogleda u poboljšanju kliničkih simptomovbolnyh i neželjena dejstva u vezi sa prijemom COP smanjio.
U svim starosnim grupama pacijenata sa astmom imaju tyazhelyesteroidozavisimye pacijente koji slabo reaguju na konvencionalne ingalyatsionnuyuterapiyu kortikosteroida. To može biti zbog bilo da plohoykomplaens udisanja terapije ili nezadovoljavajući ingalyatsionnayatehnika, ili mala grupa pacijenata sa slabim odgovor na oralnyeGKS. U ovoj situaciji, smanjenje ili potpuni prekid oralnyhsteroidov može postići pomoću pomoschyunebulayzerov ICS. Steroidosberegayuschy efekt nebulizaciji steroidovbyl potvrđeno u multicentrično studija T.Higgenbottam isoavt. Koji je uključivao 42 pacijenata sa steroidima zavisi od astme. Nakon 12ned terapija budesonid u dozi od 2 mg dnevno po inhalacija 23bolnyh smanjena doza oralnog ZP u prosjeku 59% od iskhodnoydozy (p < 0,0001). В то же время функциональные легочные показателибольных не изменились или даже улучшились: выявлено повышениеутреннего показателя пиковой объемной скорости (ПОС) в среднемна 6% (р < 0,05).
ICS kod astme pluća toka
Najraniji studije posvyaschennyekortikosteroidam kod astme, sproveden u bolesnika s umjerenim do tyazheloystepenyami bolesti. U trenutku pojave ICS, početkom 70-ih, njihova primarna upotreba je ograničena na slučajeve loše kontroliruemoyBA unatoč visokim dozama oralnih steroida i bronhodilatatorov.Odnako razumijevanje centralnu ulogu upalnih geneze astme protsessana promijenjen i pristupe na odredište VIC: preporučeni jer nastoyascheevremya lijekova prve linije prakticheskidlya svih pacijenata sa astmom, uključujući i one s blagim astme. ICS naznachayutv kada potreba prijema b₂-agonista za kontrolyasimptomov kod pacijenata sa astmom je više od 3 puta tjedno. Početkom administracija Argumentamidlya ICS kod astme su:

• upala sluznice obolochkidyhatelnyh trakta je prisutna čak iu najranijim stadiyahBA-
• ICS najviše effektivnymipreparatami u poređenju sa drugim poznatim sredstvima terapii-
• otkazivanje ICS kod pacijenata sa legkoystepenyu astma može dovesti do pogoršanja bolesti.
• ICS progressiruyuscheesnizhenie spriječiti plućne funkcije indeksa, koji proiskhoditu pacijenata sa astmom preko vremenskog
• ICS su sigurni preparatami-
• IR effektivnymipreparatami su trošak, jer koristi od pacijenta i društvo zbog snizheniyaboleznennosti astme kada se daje značajnije comparisonwith drugim sredstvima.

Svrha argumentamiprotiv glavni ICS za blage astme je mogućnost razvitiyamestnyh i sistemske nuspojave i činjenica da umnogih pacijenata u odsustvu bilo kakve terapije ne poštuje progressirovaniyazabolevaniya.
Jedan od prvih dokaza o efikasnosti ICSPRO blage astme primili su finski istraživači provodivshimisravnenie dva režima imaju Pacijenti sa simptomima trajanja astme od najmanje 1 godinu ranije nedostupne i protuupalni lijekovi: ingalyatsionnogob₂-agonista (terbutalin750 ug / dan) i IR (budesonid 1200 mcg / dan). Pacijenti prinimavshihIKS, došlo je do još izraženije smanjenje simptoma astme ibronhialnoy hiperreaktivnost, i povećanje pacijenata PIC-comparisonwith uzimanje Terbutaline. Ova razlika nablyudalosuzhe 6 tjedana i održavana tokom 2 godine praćenja.
Mnogi pacijenti s blagom astmom se ne poštuju vspetsializirovannyh ureda i općenito primaju tretman u usloviyahpoliklinicheskoy pomoći, često uz pacijenti i doktori su obschegoprofilya vjerujem da takvi pacijenti mogu bez ICS. U odnomiz studije su pokazale da je između 40 do 70% takvih pacijenata, koji su po mišljenju liječnik opće prakse imelilegkuyu astme i nije mogao dobiti dodatne klinicheskogoeffekta odredišta X, imao noći i ranog jutra simptome povezane sa astmom. U tim istim pacijenata, administracija se udiše budesonidav dnevnoj dozi od 400 mg rezultirala je značajno poboljšanje i povećanje klinicheskihsimptomov PEF, kao i smanjenje prihoda bolnyhv hitne odjela za akutne astme.
Rano administracija IRS rezultata u više uluchsheniyufunktsionalnyh plućnih parametara nego u slučaju odgođenih naznacheniyas (kada se koristi za dugo vremena samo bronhodilatatori) koji je dokazano u studiji O.Serloos et al., Izuchavshimivliyanie trajanje simptoma astme poboljšati klinički pokazatelji simptomovi plućne funkcije u toku 2 godine nakon naznacheniyaIKS u 105 bolesnika s astmom. Najbolji rezultati su bili ICS terapija dostignutyu pacijenata sa najmanjim trajanjem simptoma astme (< 6 мес),хотя хороший эффект препаратов наблюдался и у больных с длительностьюзаболевания до 2 лет, у больных с более длительным анамнезом БА(до 10 лет) эффект стероидов был более скромным.
Rezultati ovih studija podtverzhdayutpredpolozhenie da ICS proces prodolzhayuschiysyavospalitelny može potisnuti disajnih puteva i spriječiti razvitiestrukturnyh promjene (fibroza, hiperplazija glatkih mišića, i dr.) Nastaje kao posljedica kronične upale. O.Sutochnikovai et al. na osnovu studije ponovljenih citološke issledovaniybronhoalveolyarnyh želuca (BAL) su pokazali da čak bolnyhlegkoy astma udiše budesonida terapija dovodi do znachitelnomuumensheniyu aktivne upale bronhijalnih sluznice: umensheniyuchisla eozinofila, neutrofila, BAL, kao i smanjenje indeksaintensivnosti upala bronhija.
Preporučena doza ICS ovisno o tyazhestiBA je prikazano na slici. 2. Iako ne postoje precizni podaci o nachalnyhdozah ICS kada novodijagnostikovane astme. Jedna od preporuka izračunava na temelju problema brzo ostvariti kontrolu upalnih procesa u bolesnika s astmom, je originalni svrhu medij dozyIKS (800-1200 mg dnevno), koji je u procesu unapređenja klinicheskihsimptomov i funkcionalne parametre može se svesti na minimalnoeffektivnoy. S druge strane, pod kontrolom issledovaniyahne je dobijena početni dokazi doza efikasnost terapiivysokimi ICS: visoke i niske doze IR (1.000 mcg i flutikazon 100mcg za 6 tjedana u studiji N.Gershman i drugi, 200 mikrograma i 800 mikrograma. budezonid za 8 nedelja u studiji T.van der Molleni i dr.) s novootkrivenih astma nije razlikuju povliyaniyu na kliničke simptome i funkcionalne parametre, b potrebnostv₂-agonista markeryvospaleniya i bronhijalne hiperreaktivnost.
U liječenju ICS pacijenata sa blagom astmom često traditsionnyefunktsionalnye indikatora (PIC FEV₁) Ne odražavaju učinak steroida na upalni proces u dyhatelnyhputyah. U ovih pacijenata, taj objekt deystviyaIKS monitor na pokazateljima kao što su bronhijalna hiperreaktivnost (provokatsionnayadoza ili provokativne koncentracije), neinvazivna markera upale (izazvane sputum, NO izdahnuo zrak).
Visokim dozama ICS ili ICS kombinaciji sa drugimipreparatami?
Često kada astma nije pod kontrolom naznachennymidozami ICS, postavlja se pitanje: da li da se poveća doza ICS libodobavit drugih droga trebalo da bude.
Najveći broj studija u odnosu salmeterol ili formoterol effektivnostkombinatsii / ICS i ICS u dvoynoydoze, i utvrdili da uluchsheniefunktsionalnyh pokazateljima, smanjenje noćne simptome i snizhenieispolzovaniya na zahtjev b₂-kratkog dejstva agonista znatno su više različite grupe pacijenata koji su primali salmeterol li formoterola. Nekotoryeissledovateli izrazio sumnju u racionalnost ovog pristupa, postoji rizik da b₂-Long-glume agonista može "prerušiti" snizheniekontrolya astma upala i dovesti do težih obostreniyBA. Međutim, nakon studije nisu potvrdili "maskiranje"upale, kao što su dobijeni podaci čak i smanjenje chislaobostreny BA.
Objašnjenje za efikasnost u kombinaciji inhibitorni efekt biti terapiimozhet b₂-agonista o smanjenju stimulansi bronhijalnih glatkih mišića, propotevanie plazme u disajnih lumen inflyuks vospalitelnyhkletok tokom astme pogoršanja, kao i da se poveća depozitsiiIKS disajnih lumena zbog povećanja dyhatelnyhputey nakon udisanja b₂-agonista.
Studije o kombinaciji ICS sa drugimipreparatami, relativno malo. Dokazi vysokoyklinicheskoy efikasnost teofilin / IR kombinaciji. Effektivnostkombinatsii teofilin / ICS može biti povezana ne samo s bronhodilatiruyuschimdeystviem teofilina, ali je anti-upalni svojstva.
Kombinacija IR antagonista leykotrienovyhretseptorov također može dovesti do bolje kontrole astme comparisonwith ICS monoterapija, visoka učinkovitost kombinatsiyzafirlukast / ICS i montelukast / ICS.
Podaci iz svih tih studija odražavaju odgovor rezultata issledovaniydoza kada je vrlo teško odrediti vliyanieIKS doze ovisi o plućne funkcije parametara. ICS su naiboleemoschnymi protuupalni lijekovi,ali visoke ICS može izazvati sistemske neželjene efekte povećan rizik razvitiyamestnyh. Dodavanje droga sa drugimmehanizmom radnja može biti optimalan izbor chempovyshenie doze ICS, s obzirom na činjenicu da drugi protivoastmaticheskiepreparaty mogu imati dodatne povoljne mehanizmamideystviya.
Utjecaj ICS na smrtnost pacijenata sa astmom
Vrlo važna studija sposobnostiIKS smanjiti smrtnost pacijenata sa astmom su nedavno objavljena S.Suissai et al. Istraživanje je provedeno na bazi podataka pacijenata astme (pacijenti 30569) Saskatchewan pokrajina (Kanada), zasnovan na slučaju kontrol.Na analize doza-odgovor je procijenjeno da je rizik od AD letalnogoiskhoda smanjena za 21% za svaki dodatni ballonchikpreparata ICS u prethodnoj godini (odnos shansov- zaštite na radu - 0,79- 95% CI 0,65-0,97). Broj smrtnih slučajeva je dostovernovyshe kod pacijenata koji su prekinuti ICS tokom prva 3 mesot od njihovog ukidanja u odnosu na bolesnike koji su nastavili ihpriem. Tako pripremljeni prvi dokaz da ispolzovanieIKS povezani sa smanjenim rizikom od smrti od astme.

ICS na HOBLIKS igraju ključnu ulogu kod astme, KOPB odnakoih vrijednosti još uvijek nisu dovoljno proučeni. KOPB opredelyayutkak hronične sporo progresivna bolest harakterizuyuscheesyaobstruktsiey respiratornog trakta koji ne prolaze izmeneniyv za nekoliko mjeseci. KOPB uključuje prilično neodnorodnuyugruppu bolesti kao što su hronični bronhitis, plućni emfizem, male bolesti disajnih puteva. Funkcionalna narusheniyapri KOPB razliku BA fiksna i samo djelomično reverzibilni odgovor na terapiju bronhodilatatorima i drugih lijekova. Predposylkamiispolzovaniya ICS u KOPB su podaci vazhnostivospalitelnogo dokazano proces progresije KOPB, iako je priroda upale dannomsluchae bitno razlikuje od vospaleniyapri BA. Uticaja na progresiju KOPB ICS
Procjenu efikasnosti terapijske vmeshatelstvpri KOPB za razliku od onog u astme uključuje dva vazhneyshihparametra: opstanak i napredovanje zabolevaniya.Dokazannymi povoljno utiču na preživljavanje pacijenata HOBLobladayut samo dva terapijske intervencije - odbacivanje dugotrajnoj terapiji kisikom kureniyai. Napredovanje obstruktivnyhzabolevany obično procjenjuje na pokazatelyaOFV smanjenje brzine₁, zdrav je oko 25-30 ml / godišnje, a kod bolesnika s KOPB -40-80 ml / godišnje. Da bi se procijenila stopa progresije zabolevaniyaneobhodimo studija velikog broja pacijenata za dovolnoprodolzhitelnogo rok (nekoliko godina).
Tokom posljednje 2 godine su bile opublikovanydannye 4 velike, dvostruko slijepa, placebo kontrolom, randomiziranoj, multicentrično studija o efikasnosti dugotrajne upotrebe ICS (okolo3 e) kod pacijenata KOPB, 3 studije su sprovedene u Evropi (EUROSCOP, Copenhagen City Lung studije i ISOLDE ) i 1 - u SAD-u (LungHeath Studija II).
Studija EUROSCOP upisano je 1.277 pacijenataKOPB bez prethodnog anamnezaBA, svi pacijenti su pušili i imali su blagi i umjereni poremećaji bronhialnoyprohodimosti (znači FEV₁oko 77% predviđenih). Jedna grupa pacijenata (634 osoba) naprotyazhenii 3 godine dobio budesonid 800 mcg dnevno 2priema, druga grupa (643 bolesnika) - placebo za togozhe periodu. U prvih 6 mjeseci terapije kod pacijenata poluchavshihbudesonid, posmatrano FEV rast indeksa₁(17 ml / god), dok u placebo grupi stopa incidencije FEV₁ bio je 81 ml / godina (p < 0,001). Однако к концу 3-гогода терапии скорости снижения ОФВ₁ u obje grupe malo su se razlikovale: FEV₁pacijenata koji su uzimali ICS smanjen na 140 mL / 3 godine, au gruppeplatsebo - 180 ml / 3goda (p = 0,05). Osim toga, zanimljivo nahodkoyyavilis dokaz da blagotvornih budesonida boleevyrazhen kod pacijenata koji su imali manje iskustva pušenja: sostazhem kod pacijenata manje od 36 pack-godina, uzimajući budesonid, FEV₁ smanjio preko 3 godine od 120 ml u placebo grupi - na190 ml (p < 0,001), в то время как у больных с большим стажемкурения скорость прогрессирования заболевания оказалась сходнойв обеих группах (табл. 4).
Studija Copenhagen City pluća Studija bylovklyucheno 290 KOPB bolesnika s nepovratne bronhoopstrukcijom (rast FEV₁ Kao odgovor na bronhodilatatora manje od 5% nakon 10 dana, naravno prednizolona) .Kriteriem uključivanje pacijenata je vrijednost FEV₁/ FZhELmenee 70%, dok je prosječna vrijednost FEV₁ pacijenata u trenutku upisa u studiju bio je 86%, a samo 39% pacijenata je imalo FEV₁ < 39%. Активная терапия включала ингаляционный будесонидв дозе 800 мкг утром и 400 мкг вечером в течение 6 мес, и затемпо 400 мкг 2 раза в сутки в течение последующих 30 мес. Скоростьснижения показателя ОФВ₁Slično je bilo u grupama i placebo budezonid: 45,1ml / godinu i 41,8 ml / godišnje, odnosno, (p = 0,7). ICS terapija se brinuo značajan utjecaj na broj i težinu egzacerbacija respiratornyhsimptomov bolesti (egzacerbacije 155 i 161).
ISOLDE studija nekoliko različitih otdvuh prethodna set pacijenata bili su u respiratornom klinike, tako da uključeni pacijenti s težim bronhialnoyobstruktsiey (znači FEV₁- oko 50%), a sve u studiju je bilo uključeno 751 patsientv od 40 do 75 godina, (srednja dob 63,7 godina). Svi bolnyev flutikazon dobio ni dozi od 1000 mg u 2 doze u roku od 3 godine (376 bolesnika), ili placebo (375 bolesnika). Godišnji pad FEV₁Slično je bilo u dvije grupe pacijenata: 50 ml / godišnje pacijenata liječenih sa IR i 59 ml / godina - u pacijenata koji su primali placebo (p = 0.16). Prosječne vrijednosti FEV₁ nakon prijema bronhodilatatora širom vremeniissledovaniya to bio je značajno veći (najmanje 70 ml) gruppeflyutikazona odnosu na placebo grupi (p < 0,001).
Rezultati istraživanja američkih pluća HeathStudy II su nedavno objavljene. U ovom issledovaniebylo uključeno 1116 bolesnika s KOPB blagom do umjerenom u vozrasteot 40 do 69 godina, svi pacijenti su nastavili da puše ili bačen kuritv u proteklih 2 godine. Jedna grupa pacijenata (559 osoba) poluchalaingalyatsionny triamcinolone u dozi od 600 mg 2 puta dnevno, a drugi (557 pacijenata) - placebo. Kao iu evropske studije, stopa pada u FEV₁40. mjesec posmatranja nije imao značajne razlike 44,2ml / godinu i 47,0 ml / god u placebo i X grupe, respektivno. Vgruppe aktivna terapija također otkrila smanjenje plotnostikostnoy vertebralna tkiva (p = 0,007) i femura (p <0,001).
Rezultatymetanaliza posvećen studiju i dugotrajno liječenje bolesnika s KOPB IKSU razlikuju od rezultata prikazanih issledovaniy.V metanaliz uključeni podaci iz tri randomizirane, kontroliruemyhissledovany, čija je dužina nije bilo manje od 2 godine. Gruppubolnyh primanje IR (beklometazon 1500 mcg / dan, budesonidv doze 1600 mcg i 800 mcg / dan), sastoji se od 95 pacijenata i placebo grupa - 88 pacijenata. Pacijenti uključeni u dannoeissledovanie imala težu stepen bolesti pacijenata comparisonwith prospektivnih studija (znači FEV₁= 45%). Do kraja 2. godine kod pacijenata sa IRS-grupi u odnosu sa gruppoyplatsebo je do povećanja FEV₁ do 34 ml / godina (p = 0.026). Međutim, za razliku od bolshihkrupnyh evropske studije i studije pluća Heath StudyII pacijenata analizirani u metanalize, koristi boleevysokie doza ICS (1500/1600 ug / dan), štaviše, analiza je pokazala da je primjena velikih doza povećanja FEV₁bio je 39 ml / godinu, a nakon prijema budezonid 800 mcg / sut- od 2 ml / godišnje. Na osnovu ovih podataka, možemo pretpostaviti da bi se postigla značajan učinak kod bolesnika s KOPB neobhodimybolee visokim dozama u odnosu na bolesnike s astmom sa istim pokazateljima znacheniyamifunktsionalnyh. Ova potreba za visokim dozahIKS mogu biti povezani s različitim vrstama i lokalizacije vospalitelnogoprotsessa u ovih bolesti. AD su glavni ćelijski elementamivospaleniya eozinofila i upalnih boleevyrazhen centralne bronhija, dok je u KOPB protsessvospaleniya uključeni u distalnim disajnih puteva i igrati preobladayuschuyurol neutrofila i limfocita.
Efekt ICS KOPB egzacerbacije
Razvoj egzacerbacija kod bolesnika s KOPB mogutbyt rezultat različitih faktora, koji su daleko nevsegda svodi samo na infektivnog agensa, u nekim slučajevima Vosnove akutna upala je, chuvstvitelnyyk steroida terapije. Važan aspekt efikasnosti ICS na HOBLmozhet biti njihova sposobnost da se smanji broj egzacerbacija bolesti.
Cilj multicentrično randomizirano, dvostruko slijepa, placebo-kontrolisana studija, provedennogoP.Piggiaro, bio je proučiti problem, smanjiti broj da li je IRS i tyazhestobostreny, ozbiljnost kliničkih simptoma kod pacijenata HOBL.Vsego Istraživanje je obuhvatilo 281 bolesnika s KOPB, 142 patsientav za 6 mjeseci uzimanja flutikazon 500 mg 2 puta dnevno I139 pacijenata u odnosu na isti period - placebo. Ukupno chisloobostreny KOPB i postotak pacijenata imala jednu pogoršanje ilibolee za 6 mjeseci, bila je slična u obje skupine: 37 placebo vgruppe% i 32% u grupi X (p < 0,05), однако по числутяжелых и обострений средней тяжести были значительные измененияв пользу группы ИКС: 86 и 60 % (р < 0,001). По данным исследования,наилучший ответ на ИКС наблюдали у больных, страдающих ХОБЛ более10 лет. Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуютв пользу назначения ИКС больным ХОБЛ.
Smanjenje broja egzacerbacije KOPB ispolzovaniiIKS to je potvrdila i studija ISOLDE: chisloobostreny bila je značajno niža (25%) bolesnika, prinimavshihIKS (0,99 godišnje) u odnosu na pacijente koji primaju placebo (1,32 egzacerbacije godišnje) - P = 0.026.
Utjecaj IKSna funkcionalne i kliničke parametara u bolesnika sa KOPB
Glavni metod efikasnosti preparatovpri BA je procijeniti njihov utjecaj na funkcionalne parametre (FEV₁, PIC i dr.), Međutim, s obzirom na nepovratnost opstrukcije protoka zraka u KOPB, ovaj pristup nije vrlo korisno za evaluaciju lijekova, uključujući X, za datu bolest. Praktično svi provedennyhissledovaniyah o upotrebi ICS u KOPB, za redkimisklyucheniem, nije bilo značajno poboljšanje u parametrimapluća testova funkcije.
Mnoge studije su pokazale da IKSmogut značajno poboljšati klinički simptomi bolesti priotsutstvii značajne promjene u funkciji pluća pokazateley.Krome parametre respiratorne funkcije za procjenu effektivnostiIKS pacijenata KOPB su ohrabreni procijeniti pokazateljima kao kakkachestvo život, funkcionalni status (na primjer, 6-minutnoyhodboy test) . Studija ISOLDE kvalitet života pacijenata skalirati otsenennoepo St. George, do kraja perioda posmatranja znachitelnobolshe smanjio u grupi pacijenata ne primaju ICS (3.2 boda / godprotiv 2.0 poena / godišnje kod pacijenata sa flutikazon,
r < 0,0001).
Istraga R.Paggiaro et al. također je pokazalo da uzimanje vodio flutikazon kznachitelnomu smanjenje kliničkih simptoma (kašalj volumen mokroty- p = 0,004 ip = 0,016 odnosno) uluchsheniyufunktsionalnyh plućni parametri (FEV₁-r < 0,001, и ФЖЕЛ- р < 0,001) и повышению физической работоспособности(увеличение дистанции пути во время теста с 6-минутной ходьбой:от 409 до 442 м- р = 0,032) [43]. У больных, получавших ингаляционныйтриамцинолон в рамках исследования Lung Heath Study II, к концу3-го года терапии по сравнению с больными группы плацебо отмеченоsmanjenje respiratorne simptomovna 25% (21.1 / 100 osoba / godinu i 28,2 / 100 osoba / godišnje p = 0,005), kao i smanjenje broja medicinskih posjeta za respiratorne zabolevaniyna 50% (1.2 / 100 osoba / godina i 2.1 / 100 osoba / godišnje p = 0,03).
Izgledi za korištenje ICS u KOPB
Tako, ove studije su pokazale da pacijenti sa KOPB srednje i teške IRS može uluchshitklinicheskie simptoma i kvalitete života koji yavlyaetsyaochen važan cilj liječenja KOPB. Osim toga, IRS omogućava umenshitchislo KOPB egzacerbacije i liječnika posjeta za zabolevaniya.Uchityvaya da bolničko liječenje bolesnika s KOPB prihoditsyaokolo 75% od ukupne ekonomske troškove bolesti, u effektIKS u KOPB može se smatrati kao jedan od najvažnija dostignuća u liječenju bolesnika sa KOPB. Drugi efekat potentsialnoblagopriyatnym ICS u KOPB je prikazano na issledovaniiLHS II, je da se poboljša bronhijalne hiperreaktivnost, koji, međutim, nije povezan sa novi, poboljšani FEV₁,ili usporava progresiju bolesti. S obzirom na dannyhJ.Hospers et al. o važnosti respiratornih hiperreaktivnosti puteykak prediktor smrtnosti kod pacijenata sa utjecaj KOPB na ovom IRS pokazateltakzhe može se ocijeniti kao značajan klinički izazov.
Dakle, ono što je uloga ICS kod pacijenata KOPB? Naosnovanii rezultata 4 velikih dugoročnih istraživanja IKSmogut se preporučuje za liječenje bolesnika s KOPB i srednjim tyazhelogotecheniya sa ucrtanim kliničkim simptomima i često obostreniyazabolevaniya, ali ne i za pacijente sa protokom KOPB pluća. Efektivna sigurnost ICS (flutikazon, budesonid i triamcinolon) koja se koristi u ovim studijama bili slični za isklyucheniembolee značajan učinak triamcinolone na gustinu kostiju.

Neželjeni efekti IKSVse neželjenih efekata povezanih sa priemomIKS mogu se podijeliti na lokalne i sistemske. Sistem effektyrazvivayutsya zbog sistemske apsorpcije i lokalno - u mestedepozitsii droga (vidi tabelu 5 i 6 ..). literatura
1. Barnes PJ, Pedersen S, Busse W.Efficacy i sigurnost inhalacijskih kortikosteroida. Am J maske CritCare Med 1998- 157: S1-S53.
2. Barnes PJ, Godfrey S. Astma terapije. Martin Dunitz Ltd, London1998: 1-150.
3. britanski torakalnu društvo. Britanski smjernice o upravljanju astme: 1995 pregled i izjave o stavu. Thorax 1997- 52 (Suppl 1): S1-S21.
4. Barnes NC, Hallett C, Harris TAJ. Kliničko iskustvo withfluticasone propionat kod astme: meta-analiza efficacyand sistemskih aktivnosti u odnosu sa budesonida i beclomethasonedipropionate na pola mikrograma doze ili manje. Maske Med 1998-1992: 95-104.
5. Lipworth BJ. Ciljeve za udisanje droge. Maske Med 2000- 94 (Suppl.D): S13-S16.
6. Dempsey OJ, Wilson AM, Coutie WJR, Lipworth BJ. Evaluationof učinak velike količine odstojnik na sistemskom bioactivityof flutikazon propionat mjeri dozu inhalator. Grudi 1999- 116: 935-40.
7. Vecchiet L, Pieralisi G, Ambrosi L, Di Lorenzo L, Cantini L.Inhaled beklometazon dipropionat upravlja putem newspacer uređaja: kontrolisano kliničke studije. Adv Ther 1996- 13: 335-46.
8. Smaldone GC, Cruz-Rivera M, Nikander K. In vitro Odredjivanje inhalacijskim mase i distribucije čestica za budezonid nebulizingsuspension. J Aerosol Med 1998- 11: 113-25.
9. britanski torakalne i tuberkulozu Udruženja. Udiše corticosteroidscompared oralnim prednizon u pacijenata koji započinju dugoročnu corticosteroidtherapy za astmu. Kontrolirana suđenje od strane britanskog Thoracicand Tuberkuloza Association. Lancet 1975- 2 (7933): 469-73.
10. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Poređenje je beta2-agonista, terbutalin, sa inhalacijskim kortikosteroidima, budesonidom, u novootkriveni astme. N Engl J Med 1991- 325: 388-92.
11. Nelson HS, Busse WW, deBoisblanc BP, Berger WE, Noonan MJ, Webb DR, Wolford JP, Mahajan PS, Hamedani AG, Shah T, HardingSM. Flutikazon propionat prah: oralni kortikosteroid-sparingeffect i poboljšava funkciju pluća i kvaliteta života u patientswith teške hronične astme. J Allergy Clin Immunol 1999- 103: 267-75.
12. Broder sam Tarlo SM, Davies GM, Thomas P, Leznoff A, SturgessJ, Baumal R, Mintz S, Corey PN Sigurnost i efikasnost dugo termtreatment sa inhalacijskim beklometazon dipropionat u steroida-dependentasthma. CMAJ 1987- 136: 129-135.
13. Nelson HS, Bernstein L, Fink J, Edwards T, Spector SL, StormsWW, Tashkin DP. za Pulmicort Turbuhaler Study Group. Oralglucocorticosteroid štede efekt budesonida administeredby Turbuhaler. A dvostruko slijepa, placebo-kontrolisana studija u adultswith umjerenim do teškim hroničnim astme. Grudi 1998- 113: 1264-71.
14. Higgenbottam TW, Clark RA, Luksza AR, Morice AH, Bateman NT, Matthews AW, Petrie G.R., Taylor doktor medicine, Richardson P.D.I. U roleof raspršeni budesonid u dozvoljava smanjenje doseof oralne steroide u uporni teške astme. Eur.J.Clin.Res. 1994-5: 1-10.
15. O'Byrne PM. Udiše kortikosteroida u novo detectedmild astme. Droga 1999- 58 (Suppl.4): 17-24.
16. O'Byrne PM, Cuddy L, Taylor DW, Birch S, Morris J. SyrotuikJ. Efikasnost i dobrobit udiše kortikosteroida u patientsconsidered da imaju blage astme u primarnoj praksi zaštite. Mogu RespirJ 1996- 3: 169-75.
17. Serloos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Utjecaj earlyvs kasno intervencije sa inhalacijskim corticosteroidsin astme. Grudi 1995- 108: 1228-34.
18. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya pacijenata glikokortikosteroida terapija bronhialnoyastmoy protok pluća. Efekt na upalu i giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
19. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya pacijenata glikokortikosteroida terapija bronhialnoyastmoy protok pluća. Utiče na upale i giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
20. van der MOlen T, Meyboom-de JongB, Mulder HH, Poštar DS. Počevši sa većom dozom inhaledcorticosteroids u primarni tretman njege astme. Am J RespirCrit Care Med 1998- 158: 121-5.
21. Schmier JK, Leidy NK. Složenost tretmana adherencein odraslih sa izazovima astme i mogućnosti. J Astma 1998-1935: 455-72.
22. Edsbacker S. farmakološko faktora koji utiču na choiceof inhalacijskih kortikosteroida. Droga 1999- 58 (Suppl.4): 7- 16.
23. Campbell LM. Jednom dnevno inhalacijskih kortikosteroida u blagoj tomoderate astme. Droga 1999- 58 (Suppl.4): 25-33.
24. Nathan RA, Li JT, Finn A, Jones R, Payne JE, Wolford JP, HardingSM. Studija flutikazon propionata administeredonce dozama svakodnevno preko mul