Terapija, nutritivna podrška i korekciju metaboličkih poremećaja kod bolesnika sa koronarnom bolesti srca i nedostatak mišićne mase tijela u hirurške revaskularizacije miokarda

rezime
aktuelnost: Nije gotovo svi prepoznaju theimportance od nutritivne statusa pacijenta sa coronaryheart bolesti (CHD). Doprinos dijetetskih nedostatak, pothranjeno, i metaboličkih poremećaja u razvoju teških bolesnika complicationsin CHD se zanemaruje. Od primarne važnosti je da solvethese problema tokom hirurške revaskularizacije miokarda. Nastanku rascepa hipermetabolizmom kao nespecifični odgovor na surgicalaggression je praćen povećanom carbohydrateand lipida rezerve i degradacije proteina tkiva. cilj:Da se razvije pristupi što nutritivna podrška (parenteralno, enterally, parenteralno + enterally) i ispravljanje metabolicdisturbances kod pacijenata CHD sa lean body mass (LBM) deficiencyduring hirurške revaskularizacije miokarda. materijal andMethods: Ukupno 102 muškaraca u dobi od 51-62 godina koji hadundergone Aorto-koronarni bajpasa (ACBS) su ispitani. ACONTROL grupu činilo je 54 pacijenata koji su imali postoperativne routineintensive računa, uključujući parenteralnu ishranu sa 15,29 ml / kg and544 kcal dnevno. Eksperimentalna grupa se sastojala od 48 patients.On dan 1 nakon operacije su dobili enteralnu ishranu sa theformula "Nutrilan MCT" u kombinaciji sa parenteralnu ishranu, a zatim kao dodatak dietotherapy. Nutritivne status wasevaluated iz skupa somatometric indeksa. Plastična requirementswere određena procjenom dnevno stanje dušika, actualenergy zahtjeve izračunate su testom krvi kompleks laboratorija Harris-Benedict equation.A je napravljen, rana, kardiovaskularni, respiratorni i probavni sistem su evaluirani. Rezultati:U preoperativnoj periodu stepeni 1-2 ishrani nedostatak wasfound u 77,45% bolesnika. LBM nedostatak bio prisutan in87.34%. U neposrednoj postoperativnom periodu, na prvi combinedand naknadno punu enteralnu ishranu sa formulom "NutrilanMCT" prikazan je za normalizaciju glavne parametre homeostaze, sprečavanje progresivne nedostatak u ishrani, da se poveća cardiaccontractility, i da se poboljša rezultate ranih rehabilitativeperiod u pothranjeno pacijenti prošli infarktom revascularization.There je do smanjenja postoperativnih krevetu dana od 44.25, u theincidence komplikacija: kardiovaskularne insuficijencije za 15,3%, encefalopatija za 6,2%, respiratorne insuficijencije od 38,1%, cardiacarrhythmias za 31,9%, perikarditis za 29,8%, sternuma incompetenceby 8,7%.

Boleznserdtsa ishemijski (koronarne bolesti) se odnosi na jednu od najčešćih bolesti, koji se obilježava širom svijeta na stalan porast broja pacijenata i skladištenja visoka smrtnost od koronarne bolesti.
Moderni pristup patogenezi bolesti koronarnih arterija, prezhdevsego se temelji na konceptu progresivne ateroskleroticheskoyokklyuzii koronarnih arterija. Među glavnim razlozima progressirovaniyaateroskleroza smatra pretilih i gojaznih (W.Kannel, R.D'Agostino, J.Cobb, 1996). Prema mnogim autorima, vodeći faktori rizika za gojaznost su hipertenzija, narusheniyalipidnogo razmjenu sa visokim triglicerida, visokog kolesterola, glukoze tolerancije, hiperinsulinemija, otpornost na inzulin, hipertrofija lijeve klijetke i visok nivo fibrinogena (P.Bjorntorp, 1990- C.BOUCHARD, 1991 R.Andres, D.Muller, J.Sorkin, 1993- W.Kannel, 1997- P.Marckmann, 2000). Takva pažnju na izbytochnoymasse tijelo i druga relevantna pitanja KBS tretman dostatochnochasto odvratiti lekara od takvih ne manje važno pitanje, kaksostoyanie pothranjenosti. Prema tome, uchityvaetsyarol nutritivni nedostatak, nedostatak tjelesne težine i metabolicheskihnarusheny u razvoju ozbiljnih komplikacija kod bolesnika s koronarnom bolesti. Sleduetotmetit da već dugi niz godina je smatrana srcu telo zaštićeno od gladi. Međutim, karakteristika kategoriibolnyh ograničenja dijeta narusheniyaobmena dolazni hranjivih tvari, ugljikohidrata ojačan potrošnja lipidnyhrezervov mišića proteina i kao posljedica hipermetabolizmom, nalichieastsita, edem, gubitak proteina i elektrolita na forsirovannomdiureze može imati značajan učinak na tok patologicheskogoprotsessa.
Među metodama liječenja koronarne bolesti srca u posljednjih nekoliko godina vseshire koristiti hirurške revaskularizacije miokarda. Naibolsheerasprostranenie u modernom kardiohirurgiji naći aortokoronarnoeshuntirovanie (CABG) i nametanje mammarokoronarnogo anastomoze (ICA) sa kardiopulmonalni bypass (IR). Akumulirani opytubeditelno pokazalo da IC prati niz komplikacija spetsificheskihdlya opšte perfuzije, od kojih je najznačajnija nedostatak ostrayaserdechnaya.Osim toga, osnovna grupa koronarne bolesti pacijenata kojima je potrebna hirurgicheskoyrevaskulyarizatsii miokarda, kod pacijenata sa inicijalno čine snizhennoykontraktilnoy funkciju miokarda insuficijencije krovoobrascheniyai prisustvo istovremene bolesti, što povećava razvitiyaoslozhneny rizik postperfuzioni iu postoperativnom periodu. Krometogo, kardiohirurgija su travmatichnymoperatsiyam. Razvoj hipermetaboličko sindrom nespetsificheskoyreaktsii kao tijelo na hirurški agresije u pratnji usilennymraskhodom ugljikohidrata i lipida rezerve i kolaps tkiva belkov.Odnako do tada nema jedinstvenog pristupa za podršku realizatsiinutritivnoy (parenteralno, enterally, parenteralno, enterally +) i korekciju metaboličkih abnormalnosti u bolesnika NIB lean nedostatak mase tijelo (TMT) na hirurškom revaskulyarizatsiimiokarda. Ne postoje podaci o efektu nutrijent nije dovoljan stupanj rezolucije na funkciju miokarda kontraktilne u pred i postoperativnog perioda, učestalost i ozbiljnost posleoperatsionnyhoslozhneny. Rješavanje tih pitanja je od suštinskog značaja za efikasan program postroeniyanaibolee umjetnih medicinske pitaniyai poboljšati ishode kirurško liječenje ovih bolesnika.

Materijali i metodyIssledovanie obavlja u 102 muškaraca vozrasteot 51-62 godina podvrgavaju CABG pod EK. U 64 od njih diagnostirovalipostinfarktny kardiosleroz i 38 - difuzne melkoochagovyj kardio-32 bolesnika - II funkcionalna klasa (FC) 42 - III FC, FC U28 -IV. Ovisno o tekućim nutritivnu bolnyebyli podrška podijeliti u dvije randomizovane grupe. U 1-w (kontrola) uključeno 54 pacijenata koji su imali postoperativnu intenzivnu provodilistandartnuyu njegu, uključujući i parenteralne prehrane u volumenu 15.29 ml / kg / 24h i energije sadržaj 544 kcal / 24 sata. Tipično, hrana za ishranu obychnoybolnichnoy počeo sa 2-3 dan volumena 400-800 ml, kalorazhsostavlyal 400-1200 kcal. U 2-D (glavni) grupa - 48 pacijenata, od prvog dana nakon operacije je izvedena enteralne pitaniepreparatom "Nutrilan MCT". 1. dan - 250-500 ml / 24 h (250-500kkal) u kombinaciji sa parenteralne prehrane, u sljedećem (do 10 dana) - 500 do 1000 ml / 24 h (500-1000 kcal) po dijete dopolneniek. Osim toga, u 2. ispolzovaliprokinetiki grupa unaprijed - i probiotici, enzimi.
Uhranjenosti i metaboličkih poremećaja u ishrani efikasnost terapije je ocijenjena od strane dannymsomatometricheskih, biokemijskih i imunoloških issledovaniydo rad 1, 5, 10. postoperativnog dana.
Tabela 1. Komparativni karakteristike antropometricheskihpokazateley pregledanih pacijenata, n= 102 (M ± m)

Stanje uhranjenosti otsenivalipo agregata somatometric pokazatelja: tjelesne mase protsentotkloneniya idealne tjelesne težine (BMI), obim ramena (OP), tolschinakozhnoy ramena nabora (TKSP), volumen mišića ramena (WMD), tijelo sootnosheniemassy kvadratu visine (M / P2) . Da biste izračunali BMI ispolzovaliformulu Lorenz. Indikatori TKSP, OMP karakterizira somaticheskiypul proteina.
Laboratorijska istraživanja uključena opredelenieobschego protein, albumin, ALT, AST, i kreatinina, ureje u krvi, elektrolita, limfociti, leukociti, acido-bazne sostoyaniyai krvnu sliku, hemoglobin, urea i kreatinin vsutochnoy urina. Pokazatelji albumin, ukupnih proteina i limfocita absolyutnogochisla karakterizira visceralnog proteina bazen.
Određivanje plastike potreba provodiliputem računajući dnevno stanje dušika (AB).
Prave potrebe za energijom (ISP) rasschityvalipo Harris-Benedict jednačinu i faktora povećanja energeticheskihzatrat: aktivnost (FA), oštećenja (FP), temperature (TF). Faktorpovrezhdeniya zanemariti prije operacije, nakon operacije prinimaliza 1.1. Faktor aktivnosti na zajednički režim uzima kao odeljenje 1,3 (polupostelnom) - 1,2- posteljina - 1.1. HF na temperaturi do 380 C. ot37 uzeti za 38-390S 1,1 - 1,2 39-400S - 1.3.
U pogledu hemoglobina i plina kisika transport sostavakrovi obračunava ocijenjen potrebleniekisloroda isporuke i odnos iskorištenja kisika tkiva.
Program Istraživanje je obuhvatilo procjenu sostoyaniyaoperatsionnoy rane, kardiovaskularne, respiratorne i pischevaritelnoysistem.
Ehokardiografija (ehokardiografija) je izvedena na uređajima "Acuson - 512 SEGUOIA" i "ACUSON- 128 HR0" sa 2,5 MHz sondom u preoperativnoj period i za 10-esutki postoperativno standardnim metodama. Sa dannogometoda odlučan kontraktilne funkcije miokarda i vrijednost afterloada i udarnog volumena (SV) i izbacivanjem frakcija (LSF).
Za procjenu CHD termodillyutsionnym način provodilikateterizatsiyu plućne arterije kroz desnu stranu kateteromSwan-Ganz srce pod kontrolom krive pritisak monitora. Uzeti u obzir sljedeće parametre: broj otkucaja srca, srednji arterijski tlak, PAP, PAOP, SI, SI, IURLZH, IURPZH, OPS, indikatori kisika transporta. CHD je ocijenjen uz pomoć države indikatora srčanih hemodinamike 1. i 2. dan nakon operacije.
Analiza materijala održan statistike digitalni metodomvariatsionnoy. Da bi se procijenila pouzdanost testa razlike mezhdupriznakami Student je korišten za proračune korekciju Bonferroni.Statisticheskie vrši pomoću paketa aplikacija programmAnalysis ToolPak-VBA.

Rezultati studije i njihove obsuzhdenieIz ukupnog broja ispitanika vdooperatsionnom perioda u 79 (77,45%) je pronađen u ishrani nedostatochnostI-II stepena, uključujući i 69 (87,34%) I stepen, a 10 (12,66%) - II . A u 87.34% slučajeva nije bilo dovoljno za TMT.
Postoperativno, pacijenti 1. gruppysohranyalas nutritivne insuficijencije I i II stepena. Kada etomotmecheno povećanje broja pacijenata sa II stepena nedostatochnostipitaniya na 9.26 *. U isto vrijeme u 2. grupi, broj pacijenata snarusheniem uhranjenosti u odnosu na 1. je bio u 31.25 + 3.83% manje, a samo 1 stupanj.
Komparativna evaluacija antropometrijskih pokazateleydo i nakon operacije su pokazali da je prosječna tjelesne težine u posleoperatsionnomperiode u obje grupe se smanjuje. Odnakoesli u grupi 1 Ovo smanjenje do 5. dan dostigla 7,5% *, Ana 10. - 10.9% *, a zatim u 2. grupa u tim istim fazama issledovaniyane prelazi 3,36% * - 2 69% *. Slični rezultati su bili poluchenyi u određivanju prosjeku OP. U grupi 1, stopa pada obemaplecha znatno premašila onih u grupe 2, u prosjeku na1,5-3% * 1-x-m do 5 dana, a 5% do 10 * m-posleoperatsionnogoperioda dana. Prosjek TKSP u grupi 1 je također smanjen mnogo brže nego 2.. u 2-prva grupa 1, 5, 10 dana, ova brojka u odnosu na originalni velichinoysnizhalsya 5,66% * 8,06% * i 9,4% *, dok B1-ti - na 7,44% *, 13.22% * i 17,3% *. Prosjek WMD u 1. grupa B1 og dana smanjen je za 3,94% * na dan 5. - 5.9% * i 10-esutki - 6,9% *. U 2. grupa u 1. dan, u prosjeku OMP umenshalsyana 1,52% u odnosu na 5. dan - 4,9% * 10. dan - 2,6% *.
Dobijeni podaci somatometric studije (tabela. 1) pokazuju da je u nakon zatvaranja periodeu svi pacijenti imaju nutritivnu insuficijencije. Vmestes one na pozadini nutritivne terapije stepena pitatelnoynedostatochnosti u 2. grupa je minimalna i nema naslage tendentsiik, kao u 1. 1-x 10-og dana napreduje. Statisticheskidostovernaya (p<0,05) отрицательная динамика отклонения массытела, ИМТ характеризует значимость прогрессирующей питательнойнедостаточности у больных 1-й группы. Состояние мышечной массыи жировых депо (ОП, ТКСП, ОМП) отражают наличие у больных 1-ygruppy odnosu na 2. somaticheskogopula izrečena nedostatak proteina, protein-energija pothranjenost i suschestvennogosnizheniya adaptivne sposobnosti organizma. Poznato je da je sastav tijela komponentu, omjer sušeno i masti massytesno korelaciji sa fizičkom aktivnošću, bolesti funktsionalnymii mogućnosti ljudske adaptacije (B.William, 1997- M.Kannel, 1997- P.Bjorntorp, 1990).
Kako bi se utvrdilo stanje razmjene protsessovi korektivne efekat ranih priprema enteralne prehrane"Nutrilan MCT" u kombinaciji intenzivne terapije pacijenata perenesshihAKSh, komparativnu procjenu dinamike promjena u metabolizmu osnovnyhpokazateley je sprovedeno (tabela. 2, 3).
Studija od osnovnih pokazatelja metabolizma u1-postoperativnog dana Kaku pacijenata 1. i 2. grupa je otkrila gipermetabolicheskuyureaktsiyu organizam s metabolizmom oštećenog proteina.
Na katabolički odgovor u tijelu, jetra i snizheniebelkovoobrazuyuschey povećan ukazyvaladisproteinemiya gubitak proteina - smanjiti albumin frakcija 7,9% * po iskhodnogov 1. grupa * 7,08% u grupe 2. U skladu s tim obschiybelok smanjena na 14,97% * u grupi 1 i 10,62% * u 2.. ALT, AST, kreatinin, urea u krvi postoperativne prikupljena na bolnyhobeih grupama i normalizirana do tog dana 10. Kada rassmotreniibiohimicheskih pokazatelji urina privukao pažnju povyshennayaekskretsiya dušičnih proizvoda (kreatinin, urea). Azotas gubitak urina su bili prilično veliki i dostigao 14-17 g / dan. Klinicheskivyyavlyali slika gastroenteropathy sa oštećenom funkcijom gut.
Dynamic praćenje metabolicheskogostatusa u grupi 1 pacijenata pokazala da standartnayainfuzionnaya terapije i kasnije (2-3 dana) omogućuje bolnichnoydiete ne u potpunosti riješen problem adekvatne i odgovarajuće korekcije metabolicheskihnarusheny pružaju naglo porastao u potrebe posleoperatsionnomperiode energoplasticheskih organizma. Na otsutstviepolozhitelnoy dinamika promijeniti pokazatelja proteina obmenaukazyvaet progresivni pad u X-1 do 10-og dana soderzhaniyaobschego proteina 14,97-6,11% *, ali i povećanjem gipoalbuminemiya- 13.29 * 18,8% *. Elektrolita (kalij, natrij) u plazmi odgovara fiziološkim norma. Svi etapahissledovaniya ostala negativna azota - 7-9 g / 24h. Azot gubici u urinu i dalje visoka - do 15 g / 24 h hotyaimeli neke tendenciju pada na 10. dan na oko 8 g / 24 Cv ukupni rezultati pokazuju da, iako provedennayaterapiya spriječiti razvoj ozbiljnih poremećaja metabolizma proteina, u Međutim, punu naknadu metaboličkih narusheniyi adekvatne količine, drastično povećava nutritivne potrebnosteyorganizma do 10. u postoperativnom periodu da postigne neudavalos.
Pacijenti u Grupi 2 pod nedostatochnostifunktsy gastrointestinalnog metaboličke korekcija narusheniyosuschestvlyali pomoću parenteralne prehrane. Istovremeno provodiliterapiyu crijevnih insuficijencije uvođenje prokinetski (koordinaks), prije i probiotika (glutamin, pektin), kao i pripreme uskoryayuschihoporozhnenie želuca i kretanje hrane kroz tanko crijevo (Reglan) .U toga, enteralna prehrana je izvedena stepenasto pripremu"Nutrilan MCT" povećanje unosa energije (0,25-1 kcal / ml). K2-3 th dana cjelokupni volumen nutritivnih terapija sprovodi enteralnoza račun mješavina oralnog "Nutrilan MCT" u kombinaciji sdieticheskim moć. Dinamičke kontrole balansa naknade za gubitak, glavnih indikatora metabolizma proteina, vyyavileffektivnost realizaciju programa umjetne lechebnogopitaniya. Tokom 5 postoperativnog dana pada kontsentratsiiobschego proteina ne prelazi 5-7% * Albumin - 10% *. Osim toga, čak i na 5-6 dana označene pozitivan nitrogen balans 3,5-4,2g + / 24 sata, oporavak od ukupnog pokazatelja proteina u 98.46% od originala.
Također treba napomenuti da je hemodinamike budžeta kisika organizma je usko povezana sa nedostatkom TMT, razvoj metaboličkih poremećaja i iznenadne narastaniemkatabolicheskih procesa koji povećavaju energetsku zadolzhennost.V tom smislu, efekat nutritivne terapije i osnovne parametrygemodinamiki kislorodnogobyudzheta istražena kod pacijenata iz grupe 2 i odnosu sidentichnymi stope u pacijenata 1. grupe.
Stanje miokarda kontraktilne funkcije otsenivalipo ejekciona frakcija (EF) prije operacije i 10 dana nakon operatsiis preko ECHO CT. Pacijenti u Grupi 2, prima dopolnitelnoeenteralnoe hrane, tu je poboljšanje kontraktilnih funktsiimiokarda, pad afterloud. U isto vrijeme, bolnyh1 prva grupa funkciju miokarda kontraktilne pogoršala znachitelnopovyshalis pokazatelja afterloud. Količina afterloada opredelyaetsyastepenyu skraćenje mišićnih vlakana i karakterizira velichinoyUO (u literaturi afterloud je ekvivalent srednji krvni pritisak) .Vozrastanie afterloada dovodi do smanjenja vivo i, obrnuto, povećava snizhenie- udarno izbacivanje (E.Braunwalb, 1982- R.Kloner, 1982-E.Sonnenblick , 1964).
klijetke izbacivanje frakcije lijevo kod pacijenata prije operacije ygruppy-2 bila je 53,86 ± 10,16%, nakon operacije - 57,71 ± 9,48%, 6,67% uvelichivshisna *. U grupi 1 EF prije operacije bila je 60,43 ± 9,8%, Postoperati - 52,86-10,25%, što predstavlja smanjenje od 12,5% *. RO operatsiiu srce pacijenata 2. grupa u prosjeku 83,83 ± 13,67 ml / otkucaja, Postoperati - 93.71 ± 17.53 ml / otkucaja, što je povećanje od 10,5% *. UO operacija 1. gruppedo je 91,71 ± 12,37 ml / otkucaja, nakon operacije - 73,86 ± 18,37ml / ud, što predstavlja smanjenje od 19,5% *. Tokom 1-D i 2 dana nakon operatsiisostoyanie CAS je, prema termodillyutsionnogo metoda suschestvennyhrazlichy između grupa nije bilo.
Studije su pokazale da pokazatelji 10-msutkam miokarda funkcije kontraktilne u bolesnika s povećanjem 2-ygruppy i pacijenata grupe 1 su smanjeni. Sopostavleniepokazateley razmjena ehokardiografija podataka i proteina somatometry vyyavilopryamuyu zavisnost između parametara i somatskih vistseralnogopula proteina i kontraktilnost miokarda, i pokazao da smanjenje TMT narušava kontraktilnost miokarda.
Analiza immunocorrective vliyaniyaiskusstvennogo Clinical Nutrition pokazala je da kod bolesnika s 2. gruppyvklyuchenie rano enteralna prehrana u kombinaciji sa parenteralnympitaniem ima pozitivan utjecaj na immunnogostatusa i pomaže tijelu da izađe imunosupresije. Posleoperatsionnomperiode U bolesnika grupe 1 smanjio je prosječna zadržao pokazatelabsolyutnogo limfocita (ALC) prije operacije, bio je 1.7 ± 1.2, 10. dan nakon operacije -1.9 ± 0,88 jedinica, dok je pozadini dopolnitelnogopitaniya postoperativnih pacijenata u grupe 2 HLA normalizuetsyak 10. dana (1.6 ± 1.1 prije operacije na 2,6 ± 1,3 nakon operacije).
Sve u svemu, rezultati su issledovaniypokazali taj prvi u kombinaciji, a zatim puni enteralnu pitaniespetsialnymi smjese ("Nutrilan MCT") Omogućava za kratak period u pacijenata srokiposleoperatsionnogo neuhranjena, perenesshihoperatsiyu revaskularizacije miokarda, normalizuje osnovne pokazateligomeostaza, spriječiti progresiju nedostatkom hranljivih materija, poboljšava kontraktilne funkcije srca, poboljšanje rezultata rannegoreabilitatsionnogo periodu.
U 2. grupa je pokazala značajno snizhenieposleoperatsionnogo krevet dana od 44,2%, broj komplikacija: CCH za 15,3%, 6,2% encefalopatija, respiratorni nedostatochnostina 38,1%, ritam poremećaja srca za 31,9% , perikarditovna 29,8%, nelikvidnost grudne kosti za 8,7%. Prema trofologicheskogostatusa prije operacije mogu se predvidjeti za posleoperatsionnogoperioda. Pravovremeno Nutritional podrška omogućuje snizitkolichestvo postoperativne komplikacije, smanjiti boravak u bolnici denv postoperativno kod ovih pacijenata, sokratitreabilitatsionny periodu.