Terapija-moderni pristupi liječenju hipertenzije

Na kraju stoljeća napravljen podvodititogi ljudskog razvoja u proteklih stoljeća, dostignutyeuspehi procijeniti i izračunati gubitke. Na kraju XX veka najtužnije itogommozhno smatra epidemija arterijske hipertenzije (AH), sa kotoroymy upoznati novog milenija. "civilizovan" način života privelk da 39,2% muškaraca i 41,1% žena u našoj zemlji su povyshennyyuroven krvni pritisak (BP). U isto vrijeme svjesni svoje bolesti nalichiiu 37,1 i 58,0%, odnosno, tretiraju samo 21,6i 45,7%, i efikasno tretirati samo 5,7% i 17,5% (S.N.Shalnova, 1999). Ovo tužno trend je tipično za drugezemalja. Efikasno tretirati samo 27% pacijenata sa hipertenzijom u Sjedinjenim Američkim Državama, 24 -% u Francuskoj, 22% - u Kanadi, 9% - u Italiji, 8% - u Egiptu, 6% - u Velikoj Britaniji, 3% - u Kini 2% - u Poljskoj .
Očito, u ovom došlo je do kvara kao doktori pacijentima kotoryenedostatochno uporno objašnjavaju potrebu strogogokontrolya za BP i usklađenost sa preventivnim preporukama dlyasnizheniya rizik od ozbiljnih posljedica povećanja krvnog pritiska kao infarktmiokarda i moždani udar, a pacijenti koji su navikli zachastuyuhalatno za njihovo zdravlje, a ne u potpunosti svjestan mereopasnost nekontrolisana hipertenzija, koja se često manifestuje subjektivno nikakne.
Istovremeno, ako se dokaže da je pad krvnog pritiska urovnyadiastolicheskogo samo 2 mm Hg chastotyinsulta dovodi do smanjenja od 15%, ishemijske bolesti srca (IBS) - 6%. Imeetsyatakzhe direktnu vezu između nivoa krvnog pritiska i učestalost serdechnoynedostatochnosti i bubrega oštećenja u pacijenata sa hipertenzijom.
Najuvjerljiviji potreba zhestkogokontrolya krvni pritisak kod pacijenata sa hipertenzijom je pokazalo u issledovaniiHOT (Hipertenzija Optimal tretman). Ova prospektivna, randomizirana, multicentrično studija je osmišljen kako bi se utvrdilo optimalnyyuroven ciljni krvni pritisak kod pacijenata sa hipertenzijom. Osim toga, u to moguće issledovaniiopredelyalas efikasnost svrhu mali dozaspirina u ovoj grupi pacijenata kako bi se smanjio rizik od srčanog sosudistyhoslozhneny. U prosjeku, za 3,8 promatrane godine patsientav 19193 od 50 do 80 godina, sa dijastolički krvni tlak od 115 mmHg 100do
Svi pacijenti su bili podijeljeni u 3 grupe zavisimostiot ciljni nivo DBP: < 90 мм рт.ст., <85 мм рт.ст. или < 80 мм рт.ст. Все больные получали антагонисткальция фелодипин в дозе 5 мг в день в качестве препарата первогоряда, при необходимости добавляли другие гипотензивные лекарства– ингибиторы АПФ или b-blokatori predusmatrivalasvozmozhnost dvostruko povećanje doze felodipin i prisoedinenietretego antihipertenzivni - diuretik. Najmanji riskkardiovaskulyarnyh komplikacija je postignut na nivou 82,6 mmHg diastolicheskogoAD i sistolički - 138,5 mm Hg, a naimenshiyrisk kardiovaskularne smrti posmatrati na nivou 86,5 mmHg diastolicheskogoAD i sistolički krvni pritisak 138,8 mmHg Sleduetotmetit da daljnje smanjenje krvnog pritiska ne izaziva povećanje broja iliumensheniya kardiovaskularnih komplikacija ili smertnosti.U dijabetičara tipa II najniži nivo ukupnog i kardiovaskularne smrtnosti i učestalosti kardiovaskulyarnyhoslozhneny su bili u grupi sa diastolicheskogoAD smanjenje nivoa meta < 80 мм рт.ст.
na HOT podacima istraživanja, kao i mnoge druge velike takzherezultatov issledovaniyVOZ zajedno s ISH u 1999. nova meta urovniAD predložene su na osnovu: za pacijente sa hipertenzijom u mlade i srednje dobi, kao i stradayuschihsaharnym dijabetes je trenutno ciljni nivo krvnog pritiska nije viši od 130/85 mm Hg za starije Ådne bi trebao biti iznad 140/90 mmHg
Glavna opasnost od visokog krvnog pritiska zaklyuchaetsyav da to dovodi do brzog razvoja ili progressirovaniyuateroskleroticheskogo procesa, pojava koronarne bolesti, moždanog udara, kakgemorragicheskih i ishemije, zatajenja srca, zatajenja bubrega. Sve ove strašne komplikacije hipertenzije privodyatk značajnog povećanja u smrtnosti, opšte i posebno kardiovaskularnih. Dakle, prema smjernicama WHO / ISH od ot1999 "Glavni cilj liječenja bolesnika sa hipertenzijom je dostizheniemaksimalnogo smanjenja rizika kardiovaskularnog mortaliteta bolesti". To znači da je sada za liječenje hipertenzije patsientovs nije dovoljno da se smanji nivo krvnog pritiska na željenu cifre, morate djelovati i drugih faktora rizika. Osim toga, njihovo prisustvo određuje taktiku, odnosno, "agresivnost"liječenje pacijenata sa hipertenzijom.
Za optimizaciju liječenje bolesnika s AH razdelyatvseh predloženi nivo rizika od kardiovaskularnih komplikacija.
grupe niskog rizika vklyuchaetmuzhchin mlađi od 55 godina, a žena mlađih od 65 godina sa 1. stepenAG ("mekan"Sa SBP 140-159 mm Hg idiastolicheskogo krvni pritisak 90-99 mm Hg) bez ikakvih drugih faktorovriska. U ovoj kategoriji rizik od kardiovaskularnih bolesti u narednih 10 godina je obično manje od 15%. Dannyepatsienty rijetko dolaze na pažnju kardiologa, kakpravilo, prvi susret s njima lokalnim terapeuti. Bolnyms nizak rizik od kardiovaskularnih komplikacija treba rekomendovatizmenenie način života za 6 mjeseci prije imenovanja postavlja pitanje droge. Međutim, ako nakon 6-12 mjeseci nemedikamentoznogolecheniya krvni pritisak ostaje ista, morate dodijeliti lekarstvennuyuterapiyu. Izuzeci od ovog pravila su pacijenti sa tako nazyvaemoypogranichnoy AG - sistolički krvni tlak od 140 do 149 mm Radna rt.st.i dijastolički krvni pritisak 90 do 94 mm Hg U tom slučaju, liječnik, nakon razgovora sa pacijentom može ostati na tom dlyasnizheniya krvni pritisak i smanjuje rizik od kardiovaskularnih lezija prodolzhitmeropriyatiya se odnose na promjene u načinu života.
grupa srednjeg rizika obedinyaetbolnyh sa 1. i 2. ("umjeren"Na 160-179mm Hg sistolički krvni tlak i dijastolički krvni pritisak 100-109 mmHg) 1-2 stupnjeva AGpri prisutnost faktora rizika, koji uključuju pušenje, ukupni holesterol povyshenieurovnya više od 6,5 mmol / l, poremećaj tolerantnostik glukoze, gojaznost, sjedeći način života, porodične istorije m .d. Rizik od kardiovaskularnih komplikacija u ovoj kategoriji bolnyhvyshe od prethodnog i 15-20% u 10 godina nablyudeniya.Eti pacijenti su veće šanse da dođe do pažnju ljekara primarne zaštite i kardiologa nisu. Za grupu pacijenata sa prosječnom zhelatelnoprodolzhit rizik aktivnosti koje se odnose na izmjenu načina života, Aesli je potrebno, da ih prisiliti najmanje 3 mespered kako da postavite pitanje o imenovanju droge. Međutim, eslisnizhenie krvni pritisak se ne postigne u roku od šest mjeseci, trebalo bi da bude prestupitk terapije.
narednih grupa - visok rizik od srčanih sosudistyhoslozhneny. To uključuje pacijente sa 1. i 2. stepenyuAG u prisustvu od 3 ili više faktora rizika, dijabetes iliporazheniya ciljnih organa, koji uključuju levogozheludochka hipertrofije i / ili blagi porast serumskog kreatinina, ateroskleroticheskoeporazhenie plovila, vaskularne promjene i setchatki- bolnyes 3. stupanj AG ("teško", Sistolni krvni pritisak preko 180 mm Hg i dijastolički krvni pritisak više od 110 mmHg) u otsutstviifaktorov rizik. Među ovih bolesnika, rizik od srčanih sosudistoypatologii za budućnost 10 godina je 20-30%. Po pravilu, predstavitelietoy grupa - bolesnika s hipertenzijom "veteran"Nalazi podnablyudeniem kardiolog. Ako je takav pacijent dobiva vpervyena sastanak sa kardiologa ili lekara, lijekove sleduetnachinat u roku od nekoliko dana, čim je prisustvo ponovno izmereniyapodtverdyat visokog krvnog pritiska.
Grupa pacijenata sa veoma visokim riskomserdechno-vaskularnih komplikacija (Više od 30% u roku od 10 godina) - su pacijenti sa trećeg stepena hipertenzije i postojanje najmanje rizika odnogofaktora i pacijenti sa 1. i 2. stupanj hipertenzije u njima nalichiiu kao što kardiovaskularnih komplikacija kao kršenje mozgovogokrovoobrascheniya, CHD , dijabetička nefropatija, secira anevrizmaaorty. Ovo je relativno mala grupa bolesnika, obično već dlitelnonablyudayuschihsya kardiologa često u bolnici u spetsializirovannyestatsionary. Nesumnjivo, ova kategorija pacijenata kojima je potrebna aktivnommedikamentoznom tretman.
Postoji još jedna grupa pacijenata, koji zasluzhivaetosobogo pažnju. To bolesnika s visoko normalnim krvni pritisak (130-139 / 85-89 mm Hg), koje imaju dijabetes i / neuspjeh ilipochechnaya. Oni trebaju rano i aktivna lekarstvennayaterapiya, jer se pokazalo da je takva taktika lecheniyapredotvraschaet progresiju zatajenja bubrega u bolesnika etogokontingenta.
Treba napomenuti da je distribucija bolnyhpo grupe na osnovu ukupnog rizik od kardiovaskularnih oslozhneniypolezno ne samo da se utvrdi prag na kojem će nachinatlechenie hipoten- preparatami- ima smisla dlyaustanovki nivo krvnog pritiska, koji treba postići, a intensivnostimetodov da se to ostvari. Očigledno, to je veći rizik od kardiovaskularnih događaja, važnije dostignuttselevogo krvni pritisak i ispravan drugih faktora rizika.
Već smo spomenuli o aktivnostima izmeneniyuobraza život ili ne-droga tretman hipertenzije. Nažalost, dosih i doktori i pacijenti se ne odnose na ovu vrstu lecheniyas pažnju koju zaslužuje. Naravno, ovo sposobstvuetkak socijalnu nestabilnost, a poseban mentalitet nashegonaseleniya, ne uzima u obzir niz loših navika stvarno opasnymidlya zdravlje. U isto vrijeme u razvijenim stranim zemljama byldostignut značajan napredak u poboljšanju rast stanovništva privedshiyk očekivanog trajanja života je zbog izmeneniyaobraza život i uzdržavanje od loših navika.
U bolesnika s ne-farmakološko lečenje hipertenzije primenyaetsyapo različitih razloga. Na prvom mjestu kako bi se smanjio nivo krvnog pritiska, kao i smanjiti potrebu za antigipertenzivnyhpreparatah i maksimizirati svoju efikasnost, utjecaj sutra faktora postojećih rizika za primarnu i profilaktikiserdechno-vaskularnih komplikacija.
Metode nefarmakoloških tretman otnositsyaotkaz pušenje, gubitak težine, smanjenje potrebleniyaalkogolnyh pića, sol, promjena ishrane, povećanje vježbe, upravljanje stresom, i drugi.

KureniyaOtkaz odbijanje pušenja je vjerojatno edinstvennoynaibolee efikasne promjene mjera života koji predohranyaetlits sa hipertenzijom kao kardiovaskularnih i drugih zabolevaniy.Kurenie predstavlja ozbiljnu prijetnju za zdravlje našeg stanovništva, kao prevalencija tu naviku vrlo vysoka.Po prema S.A.Shalnovoy (1999), kuryaschiesostavlyayut među muškom populacijom - 57,1%, žene - 7,4% .Ako to, počevši od XX stoljeća, sve više i više ljudi su privučeni puše u ranijoj dobi. Oko 80% muškaraca rođeni u 40-ih godina, a kasnije i egody ikad pušio. Kod žena se nastavlja postoyannyyrost uključivanje u pušenja do sada, dostižući 20-25% u žena .Even "ratnih godina" (1920-1929 gg. Rođenja) imao libokurivshih nije bilo više od 6%. Naravno, kao što je veliko uvlecheniyukureniem, posebno među mladima, promovira neobuzdanoj reklamatabachnyh proizvoda, formiranje slike "jak karakter" i "rokovoyzhenschiny" sa cigaretom u ustima. Alarmantno je trend zamenysigaret na cigare, što je posebno izraženo u Americi Zapadnoj Evropi. Mit o više sigurnosti prošle mozhetimet najviše žalosnim posljedicama.

smanjenje težine telaOzhirenie je još jedan problemoynashego društvo socijalne. Oko 16,8% žena i 14,9% muškaraca ima tijelo izbytochnuyumassu. Međutim, višak kilograma - je bane svih promyshlennorazvityhstran svijeta. Brojne studije su potvrdile vezu između razvoja ozhireniemi AG. Jedan od njih je bio klinički bolesti studija pootsenke među stanovništvom, sprovedeno u SAD-u među millionachelovek. Utvrđeno je da je verovatnoća visokog krvnog pritiska kod pojedinaca vozraste40-64 godina ima prekomjernu težinu za 50% više u odnosu na one sa tijela normalnoymassoy, i dvostruko veća nego u onih iste dobi, ali uz tijelo defitsitommassy.
U studiji Framingham, utvrđeno je da je C svaka "ekstra" 4,5 kg tjelesne težine, sistolički krvni tlak od 4,4 mmHg uvelichivaetsyana kod muškaraca i 4,2 mm Hg žene.
Nauroven blagotvoran učinak za smanjenje pritiska krvi u tjelesne težine je prikazano u nekoliko velikih mnogotsentrovyhissledovany. Jedan je bio TOHP-1 (suđenje HypertensionPrevention), koja je uključivala 218zabilježene 2patsienta starosti između 30 i 54 godina sa nivoom diastolicheskogoAD 80-89 mmHg za 18 mjeseci. Smanjenje massytela kao rezultat aktivnog preventivnih mjera do kraja periodanablyudeniya usrednjeno 3.9 kg (p < 0,01, в сравненииna osnovne), to soprovozhdalossnizheniem dijastolički krvni tlak za 2,3 mmHg (p < 0,01) исистолического АД на 2,9 мм рт.ст. (p < 0,01).
Druga studija, koja je pokazala neobhodimostsnizheniya tjelesne težine kod pretilih pacijenata sa hipertenzijom, - TAIM (TrjaAlof Antihipertenzor intervencije i upravljanje). Ovo issledovanii787 pacijenata u dobi od 21-65 godina sa dijastolnim mmHg AD90-100 i tjelesne težine komponenta 110-160% od idealne su podijeljeni u 9 grupa u zavisnosti od kombinacije lijekova iztreh sa jednim od tri dijetetskih rezhimov.Lekarstvami su placebo, hlortalidon 25 mg / dan i atenolol50 mg dnevno.
Dijetetskih režima bili su kako slijedi: "običan"U cilju smanjenja težine (smanjenje za 10% gubitka iskhodnogoili 4,54 kg) i smanjenje unosa soli (do52-1000 mmol / dan uz povećanje unos kalijuma (do 65-115 mmol). Svi upisani poštovati vtechenie 6 mjeseci. Prosječno smanjenje tjelesne težine gruppenahodivshihsya na hipokalorijske dijeti je 4,7 kg. Snizheniediastolicheskogo krvni pritisak kod pacijenata koji su bili na "konvencionalan" dijeta, bio je 7.96, 10.78 i 12.43 mm Hg odnosno na placebo, hlortalidon i atenolol. Grupa je postignut massytela smanjiti taj pad bio izraženiji, dostižući 8.78, 14.81 mmHg 15,06i respektivno. Pacijenata koji su bili u placebo i privr'enik hipokalorijske dijeta snizheniediastolicheskogo AD bio veći u onih čija težina snizilasbolee od 4,5 kg, što u odnosu na bolesnike "koji su izgubili" lish2,25 kg ili manje (7,0-11,6 mm rt.st.- p < 0,046). Эффективностьпотери 4,5 кг и более была сравнима с эффективностью назначенияхлорталидона или атенолола.
Efikasnost lecheniyai metode ne-droga, posebno, smanjenje težine u pacijenata sa hipertenzijom je pokazanai u TOMHS studiji.
U studiji od 902 bolesnika u dobi 45-69let a dijastolički krvni pritisak 90-99 mm Hg randomizirovanyna su 6 grupa: 1. je tretiran acebutolol (400 mg / dan) -2-I - amlodipin (5 mg / dan) - 3 I - hlortalidon (15 mg / dan) -4-I - Doksazosin (1 -2 mg / dan) - 5. - enalapril (5 mg / dan), a 6. je bio na placebo. Svi pacijenti su dobili rekomendatsiipo promjene u načinu života: gubitak težine, smanjenje potrebleniyaalkogolnyh pića, sol i povećanje fizičke aktivnosti.Posle 4 godine praćenja u grupi, je na placebo, došlo je do pada u oba sistoličkog (9,1 mmHg ) tako idiastolicheskogo (8,6 mmHg) krvni pritisak, što je očigledno bio dostignutoisklyuchitelno zbog promjena u načinu života koji privodilok smanjenje tjelesne težine u prosjeku za 4,5 kg natrij ekskretsiiionov smanjenje za 23% i udvostručenje fizička aktivnost .
Na osnovu ovih studija i druge studije takzheryada zaključio da za poboljšanje klinicheskogostatusa pacijenata sa hipertenzijom i gojaznošću želji da se smanji massutela "idealan" pokazatelja. Dovoljno je da se smanji na 5-10% Od originala. Brz gubitak težine je, naprotiv, može yavitsyaopredelennym stres na tijelo i imati kobne posljedice.
Nažalost, u nekim slučajevima, neke dieticheskimimeropriyatiyami nemoguće čak i ostvariti takav neznachitelnogosnizheniya tjelesne težine, više da ga zadrži dugo da dostignutomurovne. U takvim slučajevima, pitanje pristupanja lekarstvennyhpreparatov promociji mršavljenja. uvod povijest sozdaniyai u kliničkoj praksi "anorectics" - pripreme dlyaumensheniya apetit - dramatično. Većina od njih su bili snyatos proizvodnju zbog nuspojava često dovodi kgibeli pacijenata, od kojih je većina impresivan bio vozniknovenietyazheloy plućne hipertenzije. Ovi efekti se javljaju, obično zbog sistemske efekte lijekova, međutim farmatsevtovbyli napore u cilju stvaranja droge čije akcije nosiloby lokalne. Tako je droga je orlistat, vypuskaemyyfirmoy "Hoffmann-La Roche" pod nazivom "xenical". On yavlyaetsyamoschnym inhibitor gastrointestinalnih lipaza - ključ enzima uključenih u hidrolize triglicerida hrane oslobađanje zhirnyhkislot i monogliceridi, koji se onda apsorbuje kroz intestinalni slizistuyuobolochku. Lek je obično horoshoperenositsya i ne izaziva ozbiljne sporedne efekte. Soglasnodannym zadatak literature Xenical tijelo umensheniyumassy dovelo do više od 5% u 75% bolesnika u roku od godinu dana terapije, dok je smanjenje krvnog pritiska u odnosu na placebo (sistolički 10,9-5,1 mmHg dijastolički tlak za 5,5 mm Hg 7,9k).

Smanjenje alkogolnyhnapitkovS potrošnja žalim moramo priznati da je jedan od najvažnijih Rossiyayavlyaetsya "piju" zemalja. Zlostavljanje alkogolemv naše zemlje u prosjeku 12% muškaraca i 3% žena. Piju bolshesredi stanovništvo sa niskim nivoom obrazovanja među stanovnicima sela ljudi sa visokim prihodima. Muškarci koji koriste alkogolv doza od 168 g etanola i više od sedam (mnogi piju) su prodolzhitelnostzhizni od 5,6 godina i žene koje su konzumirale 84 grama etanola i Bole danas, 23.8 godina manje nego malo i umjereno piju (C .A.Shalnova, 1999).
Rezultati brojnih epidemiologicheskihissledovany pokazala je da je korištenje više spirtnogov 2 porcije dnevno (28 g etanola) dovodi do povećanja nivoa pritiska primljenog proportsionalnokolichestvu alkohol. Korištenje 3 porcije spirtnogov dan ili više je povezan sa udvostručenje učestalosti hipertenzije.
Nadinamiku efekat smanjenja upotrebe alkohola krvnog pritiska su studirali u mnogim randomizovanoj issledovaniy.Naibolee velikih i dugotrajnih istraživanja bio je STAZE (The Preventionand tretman za hipertenziju Study). Bilo je patsientumerenno 641 teških alkoholičara sa ili dijastolički krvni tlak za 99 mmHg 80do Dio pacijenata ostao nepromijenjen "Voda za piće"režim, imali su druge preporuke za promjene potrebleniyaalkogolnyh pića. Nažalost, očekivano smanjenje nije upotrebleniyaalkogolya postignut u interventnoj grupi i alkohol vprieme razlika je samo 1,3 porcije, što je rezultiralo u snizheniyuAD 0,9 / 0,6 mmHg Druge studije dostignutabolee je značajna razlika u prijemu alkohola (2,6-5,7 obroka), koji je u pratnji još izraženiji pad krvnog pritiska (u prosjeku na5,4 / 3,2 mm Hg). Treba imati na umu da alkohol oslablyaetterapevticheskoe učinak antihipertenziva, ali egogipertenzivny efekt je, barem djelomično, obratimymv za 1-2 tjedna uz smanjenje potrošnje od oko 80% .u pojedinaca koji piju pet porcija dnevno ili više može nablyudatsyapodem BP nakon oštrog apstinencije i, najvjerojatnije, oni budetpostavlen dijagnosticirana hipertenzija na početku sedmice sa sklonošću da upotrebleniyualkogolya na kraju prethodne radne sedmice. Za dosljednost s tim, piti hipertenzivna muškarci trebaju rekomendovatogranichit svakodnevnu upotrebu alkohola 20-30 g i 10-20 g zhenschinamdo na osnovu etanola. Oni bi trebali upozoriti otnositelnopovyshennogo rizik od moždanog udara, kao rezultat gozbe.

Smanjenje povarennoysoliS potrošnja davnina se vjerovalo da povyshennoepotreblenie soli može dovesti do povećanja krvnog pritiska. Noubeditelnye dokaz za to je dobiti samo u XX veku, kada su dva francuska doktor - Ambard i Beaujard, obsledovavshiepatsientov sa hipertenzijom i zatajenja srca, pryamuyulineynuyu određuje odnos između nivoa kloridnih iona u krvi pacijenata (nivo jona natrijuma još nije utvrđen), a vrijednost AD.Eti istraživači smanjen unos soli u prakticheskido nula pacijenata i ohrabriti ih da piju oko 2 litre mlijeka ezhednevno.Podobnaya "dijeta" To je rezultiralo u negativan saldo hlora i snizheniyuAD. Te promjene su reverzibilne i nestaju kada zamenemoloka na slano čorba. urovnyaAD vezi s potrošnjom soli dodatno je studirao u cjelini istraživanje ryadekrupnomasshtabnyh, ali rezultati su bili različiti razlozi za temili mješoviti.
Jedan od najznačajnijih studija, su proučavali odnos između nivoa krvnog pritiska i potrošnje soli, određuje iz dnevnog izlučivanje natrija ion izlučivanje je studija INTERSALT. Uključivala je oko 11 000chelovek starosti od 20 do 59 godina, posmatrano u 52 tsentrah39 zemalja širom svijeta. na osnovu dobijenih rezultata bylorasschitano da smanjenje unosa soli do 100 mmol / dan techenievsey život bi dovesti do smanjenja smrtnosti od koronarne bolesti srca je 16%, snizheniyumozgovyh moždanog udara za 23% i svih uzroka smrti za 13%.
U citiranoj studiji TOHP-1 snizheniepotrebleniya soli dovelo do smanjenja natrija izlučivanja u 44mmol / dan (p < 0,01), привело к снижению диастолического АДна 0,9 мм рт.ст. (p < 0,05), а систолического – на 1,7 мм рт.ст.(p < 0,01).
Pozitivan ograničenja utjecaj potrebleniyasoli na krvni pritisak kod pacijenata sa hipertenzijom i TOMHS studija je potvrđeno. U isto vrijeme, studija TAIM vyyavilodostovernogo nema efekta na smanjenje unosa soli krvnog pritiska.
Trebalo bi nastojati da se smanji natriyas potrošnje hrane i 100 mmol (5,8g soli) dnevno. Pacijenti se savjetuje vozderzhivatsyaot dosalivaniya gotova jela, izbjegavati slane i posebno konzervirane hrane, pored termalnih obrabotku- upotreblyatbolshe jela pripremljena od "prirodan"proizvoda. U većini slučajeva, morate konsultovati storonyspetsialno obučeni nutricionisti i sistematski monitorirovanieekskretsii natrijum izlučivanje.

Video: Hipertenzija. Moderni pogledi na prevenciju i liječenje esencijalne hipertenzije

Kompleks promjene rezhimapitaniyaV brojne studije su pokazale da vegetarijanci imaju niži krvni pritisak od onih koji nisu priderzhivayuschihsyatakogo dijetu. A vegetarijanska ishrana sadrži više kolichestvokaltsiya, magnezij, vlakna, a manje zasićenih masti od uobičajene ishrane, koji se dijeli većina naseleniyarazvityh zemalja. Pokušavam da se utvrdi koje komponente vegetarianskoydiety, "odgovoran" za snižavanje krvnog pritiska, to je bila neuspješna, što je dovelo do zaključka o važnosti kombinacije pojedinačnih eekomponentov.
1995. godine, studija je provedena na 500 patsientovs viškom kilograma. Tokom 12 dana su bili naznachenavegetarianskaya dijeta koja sadrži 5% masti, 12% proteina, 83% ugljikohidrata, 60 g masti, holesterola i ograničene potrošnje povarennoysoli. Uprkos činjenici da je takva ishrana koja sadrži konvencionalne kolichestvokalory iu prvih 12 dana njegove primjene smanjenja tjelesne težine nebilo postignut, došlo je do značajnog pada krvnog tlaka u mmHg srednemna 9/6, najuočljivije kod bolesnika sa osnovnim urovnemAD prelazi 140/90 mm Hg
DASH studija (Prehrambeno Pristupi StopHypertension) također je potvrdilo pozitivan uticaj ishrane snizkim masti, bogata voćem i povrćem na urovenAD.
Dakle, naravno, hipertoničara treba da bude rekomendovatdietu sadrže više voća i povrća, a manje masti osobennozhivotnogo porijekla.

Povećana fizička nagruzkiEpidemiologicheskimi studije podtverzhdenasvyaz između nivoa fizičke aktivnosti, krvni pritisak i veličine.
Redovito aerobno vežbanje smanjuje urovenAD do 6/7 mm Hg u bolesnika s "granica" AG i 10/8 mm Hg u bolesnika s "mekan" i "umjeren" bolezni.Regulyarnye stupnjeva fizičke vježbe također smanjuje rizik od kardiovaskularnih i ukupne sosudistyhzabolevany smrtnosti. Stoga, svi pacijenti sa hipertenzijom Preporučeno: aerobne aktivnosti (brzo hodanje, plivanje, itd) za najmanje 30-45 minuta barem 4-5 puta tjedno. Za snizheniyaAD blage vježbe mogu biti više effektivnoypo u odnosu na jače klase, npr, trčanje trustsoy.Izometricheskie opterećenje (npr dizanje teških) obladayutpressornym efekt i treba izbjegavati.

Psihološki faktori i stressPsihologicheskie faktora, osobine ličnosti stres praćen prelazak na mnoge negativne promjene dlyazdorovya života koji su povezani sa gipertonieyi povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti. Stoga pomoschpatsientu u suočavanju sa stresom mogu imati značajan utjecaj naBP i efikasnost antigipertenzivnymisredstvami tretmana.
Efekt dugoročnih stresa na učinak ADyavlyaetsya pitanje koje zahtijeva dalja istraživanja. Prije nego što nastoyaschegovremeni ove studije različite načine uticaja nastress u svrhu kontrole krvnog pritiska su neuvjerljivim.

Drug lecheniePri neefikasnost ne-droga terapija metodovlecheniya hipertoničara treba nastaviti koristeći lekarstvennyhpreparatov.
Postoji nekoliko osnovnih principa kotorymisleduet vođena pomoću ljekovitog sredstvdlya BP smanjenje.

Video: Karakteristike DENS terapije za prevenciju i liječenje esencijalne hipertenzije

• Preporučuje se da se prijave nizkiedozy drogu u početnoj fazi liječenja, nachinayas najmanji primenjene doze lijeka stselyu smanjiti neželjenih efekata koji mogutvozniknut u njegovoj primjeni. Smatra dokazana činjenica chtochastota neželjenih efekata raste proporcionalno dozeprinimaemogo lek dalje vybrannyypreparat dodijeljena jednom u dostatochnobolshoy doza može uzrokovati posebno osjetljivo smanjenje bolnogochrezmernoe krvnog pritiska, što bi moglo imati najviše kobne posljedice, posebno kod pacijenata sa hipertenzijom "iskustvo"Imajući vyrazhennyeateroskleroticheskie promjene u perifernim arterijama. Ako imeetsyahoroshaya odgovor na nisku dozu lijeka, ali je i dalje nedovoljno kontrolAD racionalno etogopreparata povećati dozu pod uslovom da se dobro podnosi.
• Predpochtenieratsionalnym treba dati kombinacije lijekova s ​​ciljem dovestido maksimalan hipotenzivni učinak uz minimalnu strane yavleniyah.Chasto je opravdana i dodao malu dozu vtorogopreparata od povećanja početne doze. To daje vozmozhnostispolzovat i prvi i drugi formulacije u malim dozama i dobar pozvolyaetdobitsya hipotenzivni efekt sa malo ili bez efekata vozniknoveniyapobochnyh. Poznato je da monoterapija effektivnane može biti više od 50-60% pacijenata, međutim, u posljednjih nekoliko godina ratsionalnoykombinirovannoy terapija antihipertenzivi pridaetsyaochen važno. Brojne studije pokazala chtokombinirovannaya antihipertenzivne terapije ima niz visoke efikasnosti i sigurnosti preimuschestv.Krome utvrđeno je da se radi o kombiniranom svrhu antihipertenzivnih sredstvnaibolee aktivno smanjuje kardiovaskularni mortalitet morbiditeta u ovih bolesnika. Dakle, smanjenje studija HOTnaibolshee kardiovaskularnih događaja je obilježen grupi pacijenata prinimavshih2 medicinskih agent ili više. U FACET studija naznacheniefozonoprila amlodipin rezultiralo značajnim snizheniyuserdechno-vaskularnih komplikacija (do 3,7%), dok je primonoterapii fosinopriia njihova učestalost je 7,6%, sa lecheniiamlodipinom - 19,1%. Najracionalniji promatranu sleduyuschiekombinatsii antihipertenziva: diuretikom i b-bloker, diuretik i ingibitorAPF (ili angiotenzin II receptora), antagonistkaltsiya (grupa dihidropiridinima) i b-blokatora, kalcij antagonista i ACE inhibitora, a-i b-bloker. U posljednjih nekoliko godysozdano mnogi lijekovi sa fiksnim dvuhgipotenzivnyh sredstava malim dozama. Već je dobro poznato kapozid (CAPOTEN + hidrohlorotiazidom) Enap H (enalapril + hidrohlorotiazidom) i poyavivshiesyav posljednjih godina gizaar (losartan + hidrohlortiazid) logimaks (+ felodipin betalok) i mnogi drugi.
• Na nisku efikasnost iliplohoy tolerancije treba odmah zamijenjen u pripremi lekarstvoiz druge klase antihipertenziva, ne pytatsyauvelichit dozu ili dodavanje drugi lijek. antigipertenzivnyhsredstv Arsenal je sada ogroman i obično zamjena jedne preparatana drugih ne predstavlja velike poteškoće.
• Preporučena upotreba preparatydlitelnogo akcije kako bi se osiguralo efikasno smanjenje ADV za 24 sata sa samo jednim dnevni unos. Dostoinstvomtakih droga pružiti veću vospriimchivostipatsientov na liječenje, jer se zna da je tzv komplaensbolnogo u odnosu na broj tableta koje uzima ovo prichemsvyaz je obrnuto karakter. Nadalje, korištenje proširenog oblika antihipertenziva pozvolyaetsvesti kako bi se smanjila oscilacije krvnog pritiska zbog više spljoštenei kontrole stabilnosti. Ovo pruža veću stepenzaschity rizik od kardiovaskularnih bolesti i oštećenja ciljnih organa.

Izbor antihipertenzivnog preparataPrakticheski sve studije kao skromnyepo volumena i velikih multi-centar, pokazala je da gipotenzivnayaeffektivnost glavne klase lijekova primenyayuschihsyadlya liječenja hipertenzije, je vrlo blizu, tako da pri odabiru neobhodimouchityvat droga prvenstveno sljedećim okolnostima:

• Socijalnih i ekonomskih faktora koji određuju dostupnost sredstvadlya droge pacijenta.
• Faktori rizika za srce sosudistyhzabolevany na raspolaganju za pacijenta.
• Prisustvo ciljnih organa, kao i kliničke manifestacije od kardiovaskularnih bolesti, bolesti bubrega i dijabetes.
• Prisustvo istovremena bolesti koje mogu olakšati ili ograničiti ispolzovanieantigipertenzivnogo pripremu ove klase.
• Varijabilnost odgovor na droge otdelnyhbolnyh različite klase.
• Spreparatami interakcija vjerojatnost da pacijent koristi iz drugih razloga.
• Valjanost argumenata u polzusnizheniya rizik od kardiovaskularnih lezija u ispolzovaniipreparata ovoj klasi.

Trenutno vremyaobschepriznannymi antihipertenzivi, preporučuje dlyapervoocherednogo destinacija u pacijenata sa hipertenzijom, su sleduyuschie6 klase lijekova: diuretici, b-blokatori, antagonisti kalcijuma, ACE inhibitori, angiotenzin antagonistyretseptorov a-blokatore.
diuretici Oni su najviše rasprostranennymigipotenzivnymi sredstvima. Njihova relativna jeftinoća i otsutstviesereznyh neželjene reakcije kada je njihova odredišta su definirane populyarnostdannoy grupa lijekova u liječenju hipertenzije.
Glavni mehanizam djelovanja diuretika - ingibirovaniereabsorbtsii natrija i vode u bubrega nefrona. Ali effektetih antihipertenziva nije direktno vezana za njihov diuretski efekat Ido je i dalje nejasno kako se sprovodi. U prospektivnyhrandomizirovannyh multicentriåne studije su pokazale da primeneniediuretikov sprečava kardiovaskularnih komplikacija u bolnyhs AG. Osim toga, diuretici značajno smanjuje hipertrofiju miokarda, ne donosi na ACE inhibitora. Glavni neželjeni effektamipri diuretika poremećena tolerancija glukoze, hipokalemija i pratećih ekstrasistole, neki sluchayah- impotencije. Ove neprijatne strane reakcije praktično lishenyprolongirovannye oblici ovih lijekova (indapamid 1,5 mg).
Kako bi se postigla antihipertenzivni učinak preparatovdostatochno dodijeliti malim dozama ekvivalentno 25 mg hidrohlorotiazida.
Možda jedina kontraindikacija za naznacheniyudiuretikov je gihta.
Ovu klasu antihipertenziva imeetopredelennye koristi kod starijih pacijenata sa sistolicheskoyAG ako hipertenzije u kombinaciji s kongestivnog zatajenja srca.
b-blokatori Oni su također relativno nedorogimii efikasne antihipertenziva. Oni mogu primenyatv kao monoterapija, kao i dobra kombinacija sa diureticima, kalcij antagonista i dihidropiridina a-blokatore. Hipotenzivni efekt b-blokatore zbog svoje ingibiruyuschimdeystviem b-receptora posreduje kroz akciju noradrenalina adrenalinai. Glavni neželjene reakcije na imenovanje b-blokatorovyavlyayutsya bronhijalne opstrukcije, perifernih arterija grč, bradikardija, atrioventrikularnog bloka, poremećaj ugljenih hidrata i lipidnogoobmena. Većina od njih su zbog blokade b₂-adrenergičke receptore, tako da je upotreba selektivnih b₁-blokatori sprečava efekte razvoja neblagopriyatnyhpobochnyh.
"odgovor" imenovanje b-blokatori kao monoterapiiu bolesnika s blagom do umjerenom hipertenzijom je uočena u 40-60% sluchaevs maksimalno hipotenzivni učinak u smislu od 2 do 4 sedmice otnachala svoje odredište. U posljednjih nekoliko godina, se koriste u kliničkoj praktikeuspeshno b-blokatorys dodatna svojstva, npr karvedilol, obladayuschiytakzhe a-blokiranje aktivnosti i nebivolol, koje oslobađaju azot oksid modulator - endogennogovazodilatatora moćan.
Relativno krute kontraindikacije zab-blokatori uključuju KOPB, bradikardija i atrioventrikulyarnyeblokady. Do indikacije za imenovanje ovih lijekova ubolnyh sa hipertenzijom može uključivati ​​prisustvo tahikardije i drugih narusheniyritma, kao i koronarne bolesti srca. Prisustvo kontraindikacija od zatajenja srca"pomak" u indikacijama za ove droge.
ACE inhibitori u vezi sa udeshevleniemv je nedavno postao jedan od najpopularnijih lekarstvennyhsredstv u liječenju hipertenzije. Mehanizam antihipertenzivnog akcije dannoygruppy pripreme je da se suzbije formiranje angiotenzinaII i sprečavanja uništavanja bradikinina.
ACE inhibitori su efikasne kao monoterapija, kao i sa diureticima i antagonista kaltsiya.Osnovnymi nuspojave ACE inhibitora kada se dodjeljuju yavlyayutsyasuhoy kašalj, hiperkalijemiju, a ponekad - alergijske reakcije visklyuchitelnyh slučajeva - angioedem. Pripreme protivopokazanyu bolesnika s bilateralnom stenozom renalne arterije, trudnoća, dojenje. Mjere opreza sleduetprimenyat ovih lijekova u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, s otdayutpredpochtenie droge dvostrukim ugnježdavanja - preko bubrega kroz jetru (npr fosinopril).
ACE inhibitori mogu biti sredstvo izbora upatsientov sa dijabetičke nefropatije, kao što su predotvraschayutprogressirovanie porazheniyapochek u ovih bolesnika, mogu biti i bez opaseniyanaznacheny bolesnika s poremećajima ugljenih hidrata, lipida i purinovogoobmenov, kao gotovo nikakvog utjecaja na njih. Osim toga, ingibitoryAPF ne negativno utjecati na plućnu cirkulaciju bronhija funkcije, tako da se može koristiti u bolnyhs KOPB.
antagonisti angiotenzinskih receptora (ARA)Oni su najnoviji grupa lijekova za liječenje hipertenzije. Mehanizmantigipertenzivnogo djelovanja ovih lijekova je blokirovaniiretseptorov angiotenzin II tip 1. Od retseptorovangiotenzina antagonisti ne utječu kinin sistema i pozadinu njihovog primeneniyakontsentratsiya bradikinina ne mijenja, oni su lišeni takvih nepriyatnogopobochnogo učinak kao suho kašalj, za razliku od ACE inhibitora. U isto vrijeme, nedostatak vliyaniyana kinin sistem ne negativno utjecati na antigipertenzivnoyeffektivnosti ove klase lijekova. U principu, ova grupa lekarstvennyhsredstv ima dobru podnošljivost i minimalne chislompobochnyh efekte.
Kontraindikacije i indikacije za antagonistovangiotenzinovyh receptore su isti kao i za ACE inhibitora. Ksozhaleniyu, ali dosta iskustva u primjeni etihpreparatov i svoje mjesto u antihipertenzivne terapije nije u potpunosti definiran.
antagonisti kalcijuma izsamyh su popularna grupa antihipertenziva. Mehanizam njihovog antigipertenzivnogodeystviya je ulazni blokada jona kalcijuma u ćeliji, što dovodi do opuštanja glatkih mišićnih ćelija i smanji sosudistogotonusa. Postoji 3 grupe antagonisti kalcijuma - phenylalkylamines (tipa verapamil). Dihidropiridinima (kao što su nifedipin) i benzothiazepines (kao što je diltiazem). Svi antagonisti kalcijuma imaju gipotenzivnymisvoystvami, ali su najizraženiji u dihidropiridinima. Shirokoerasprostranenie ovih lijekova zbog njihove visoke gipotenzivnoyaktivnostyu i nedostatak ozbiljnih neželjenih efekata u njihovim naznachenii.Dlya dihidropiridina je crvenilo lica, ekstremiteta, perifericheskieoteki, tahikardiya- za phenylalkylamines i benzatiazepinov - bradikardija, AV bloka.
Kontraindikacije za ove preparatovmogut biti označeni tahikardije (u svrhu nifedipin) ibradikardiya i narushenieatrioventrikulyarnoy provodljivost (za verapamil) .K pozitivne karakteristike antagonisti kalcijuma uključuju renoprotective efekt "metaboličke neutralnosti" -Oni nemaju efekta na ugljenih hidrata i metabolizam lipida, kao i antiishemicheskoedeystvie i sposobnost da poboljša bronhijalne prohodnosti. Zbog toga je, naravno, ova grupa lekova ima znatnog preimuschestvou bolesnika s KOPB, CHD, u suprotnosti sa lipida i ugljikohidrata obmenov.Pri neefikasnost monoterapije dobro sochetayutsyas antagonisti kalcija i ACE inhibitora b-blokatori (droga nifedipinovogo serija), verapamil, diltiazem u kombinaciji sa b-blokatori se ne preporučuje.
I konačno, posljednje grupe antihipertenziva pripadaju glavne klase antihipertenziva - a-blokatori. Mehanizam hipotenzivni akcija etihlekarstvennyh znači baziran na blokiranje-adrenergičkih receptora koji vyzyvaetrasshirenie perifernih žila.
Najčešći i opasnih neželjenih effektompri imenovanje ove grupe lijekova je ortostaticheskayagipotenziya često posmatra tahikardija, suha usta. Patsientampozhilogo starost je bolje da se suzdrže od uzimanja a-blokatori za visoki veroyatnostiposturalnoy hipotenzije za vrijeme njihovog imenovanja sa svim vytekayuschimiiz ovom tužnom posljedice. Pacijent sa BHP prostatyiz antihipertenziva treba ohrabriti prije svegaa-blokatore. Osim toga, uchityvayablagopriyatnoe učinak ovih lijekova na metabolizam lipidnyyi ugljenih hidrata, mogu se koristiti kod pacijenata sa dislipidemieyi poremećena tolerancija glukoze. postaviti a-blokatori u liječenju hipertenzije će biti pregledani, kao vissledovanii ALLHAT protiv pozadini njihove primjene otkucaja srca sosudistyhoslozhneny bio je značajno veći nego kod pacijenata prinimayuschihmochegonnye sredstvima.

Drugi antihipertenzivni lekarstvennyesredstvaImeetsya tsentralnogodeystviya niz lijekova koji se koriste za liječenje hipertenzije. Na mjestu takvih lijekova kao rezerpin, metildopa, klonidin, doći sigurnije lekarstvennyesredstva - rilmenidin i moksonidin koji se odnose na grupa agonistovimidazolinovyh receptori. Za ovu klasu lijekova harakternavysokaya antihipertenzivnih efikasnost, u kombinaciji sa dostatochnohoroshey tolerirati.
U srcu hipotenzivni akcije imidazolinovyhretseptorov agonista je njihov stimulativni učinak na centralni I₁- imidazolin receptore. Najčešći neželjeni effektamipri propisivanja su suha usta, glavobolja, slabost boli, koji se javljaju u 2-3% slučajeva. Za razliku od "starih" antihipertenziva centralnog djelovanja, kao što su klonidin, za predstavnike ove klase antihipertenziva neharakterenfenomen "odskočiti" - nakon što je nagli porast krvnog pritiska ihotmeny. Pripreme praktično nemaju utjecaja na psihicheskiefunktsii ne krši pažnju, tako da se može koristiti u operateri voditeleyi.
Osim toga, imidazolin agonista retseptorovpolozhitelno utjecati na metabolizam ugljikohidrata, što ih čini osobennoprivlekatelnymi antihipertenziva kod bolesnika saharnymdiabetom i metaboličkog sindroma. Kontraindikacije za svoje naznacheniyuyavlyayutsya izražena depresija, sinusne bradikardije, atrioventrikulyarnayablokada III-IV stepen, sindrom slabostisinusovogo čvor, teškim oštećenjem jetre i bubrega.