Terapija-malapsorpcijom sindrom: kliničke dijagnoze i liječenje

Video: Tretman sindrom nemirnih nogu. Klinika i dijagnoza sindroma nemirnih nogu

Pod malapsorpcijom shvatiti kompleksrasstroystv rezultat malapsorpcijom putrientov.vitaminov i elemenata u tragovima u peći crevima. Trenutno vshirokom smislu, pojam uključuje narushennogopischevareniya sindrom, poremećaj jer različite procese perevarivaniyapischi razvija sindrom za dati olovo i drugi procesi usisavanja knarusheniyu [1].

Video: Sindrom depersonalizacije-derealizacije. Klinike, dijagnostici i liječenju

Etiologija i patogeneza
malapsorpcijom sindrom se može javiti primnogih bolesti: postgastrorezektsiopnom neuspjeh sindrom ekzokrinnoypankreaticheskoy (u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, cistične fibroze i raka gušterače), jetre, žučnih puteva (najčešće u slučajevima kada soprovozhdayutsyanarusheniem protok žuči), sindrom kratkog crijeva (poslerezektsii tankog crijeva obavlja u vezi s trombozom i arterijske embolieymezepterialpyh, traumatskih povreda bolesti crijeva komplikovane oblike K Ron) iptestinalpyh enzymopathies (npr laktaze nedostatak) [2].
Često uzrok sindroma malabsorbtsiisluzhat lezija tankog creva, razvoj celijakije. tropicheskoyspru, bolest Unppla, eozipofilyyum gastroenteritis, sistemski mastocita-se, amiloidoza, immupodefitsitpyh sindromi lympho-moždani udar tankom crijevu izlaganja radijaciji. U okviru chastovydelyayut malapsorpcijom sindroma poznatog eksudativne enteropatija sindrom, kotoryymozhet javljaju u zaraznih i parazitskih bolesti crijeva (npr amebiasis, tuberkuloza), limfangiektazija peći crijeva, bolesti Mepet Rie. sindrom Zollipgera-Ellison sindrom i drugih bolesti.
Poremećaja procesa crijevnih apsorpcije otmechayutsyaneredko sindroma prekomjernog rasta bakterija koje mozhetrazvivatsya usporavanje prolaza kroz tanko crijevo (nakon rezektsiizheludka Billroth I i crijeva resekcija overlay anastomozabok na strani ili end-to-side, pojavu postoperativne spaechnogoprotsessa u crevima, interintestinal fistula, formiranje strikturkishechnika kod pacijenata sa Kronove bolesti, tumori crijeva i mezepterialpyhlimfouzlov), zbog retrogradnog cast sadržaj tolstoykishki u tankom nakon resekcija ileotse-kalyyugo ventil sa ahlorhidrije.
Patogeneza dijareje, koji je glavni faktor koji je doveo do razvoja malapsorpcijom sindroma, a njen glavni klinicheskimpriznakom može uključivati ​​različite mehanizme [3]. Tako je, na osnovu pojavu dijareje u disaccharidase akumulacije nedostatochnostilezhit u lumen creva od osmotski aktivnih čestica (nesvarene ugljenih hidrata). Kršenje probavu i vsasyvaniyazhirov na vneshnesekretor-sing insuficijencija pankreasa zhelezyvedet razvoju steatoreja. U ovom nesvarene masti gidroksiliruyutsyav lumena debelog crijeva od bakterija, što uzrokuje stimuliruetsyasekretornaya aktivnosti kolopotsitov. Kada se postgastrorezektsionpomsindrome dijareje izazvane prebrzog komponente hrane priliv osmoticheskiaktivnyh u gornjem dijelovima tankog crijeva, u rezultatechego perevarivaniyai poremetiti apsorpciju i razvija steatoreja. Dodatne patogeneticheskimfaktorom u takvim slučajevima može poslužiti višak rostabaktery sindrom koji se razvija kao rezultat smanjenja lučenja solyanoykisloty. Pojava proljeva u eksudativne enteropatija obyasnyaetsyavyhodom makromolekula plazma proteina u lumen creva uux zatim dekolte crevne mikroflore pas osmoticheskiaktivnye čestice, vezivanja vode vklyuchaetv nekoliko jedinica se patogeneza dijareje sindrom kratkog crijeva. Prvo, opsežna resekcija tankog crijeva uzrokuje malapsorpcijom uglevodovi povećava osmolarnost himusa- kojem vsasyvaniyazhirov poremećaj dovodi do steatoreja izgled. Resekcija peć kishkisposobstvuet nadalje gipersekretsin solne kiseline, enzima pankreasa su inaktivirano vsledstviechego. Drugo, rezektsiyapodvzdoshnoy crijeva uzrokuje smanjenu apsorpciju žučnih kiselina povećao svoje isporuke u lumen debelog crijeva. Snizhenieepte-rogepaticheskoy cirkulacije žučnih kiselina pogoršava steatoreja i ulazak slobodan žučne kiseline u debelo crijevo natrijum tormozitabsorbtsiyu i stimuliše lučenje klorida, koja također usilivaetdiareyu. Na kraju, eliminacija zapirate.ty-jug mehanizam Ileo-tsekalnogoklapana tokom resekcija ileuma vozniknoveniyusindroma višak promovira rast bakterija.
Patogeneza dijareje povezane s na tseliakpi snizheniemobschey upojnih površina tankog creva sluznice, što je rezultiralo iz sobstvennoyplastinki lymphoplasmacytic infiltracija sa kasnijim proliferacije i resica atrofija kletokkript. Strukturne promjene sluznice tankog creva obuslovlivayutvozniknovenie poremećaja i dijareja na usisnom nastavku procesa takihzabolevaniyah kao Unppla bolest, eozshyufilny gastroenteritis, sistemski Mastocitoza amiloidoza sindrom crijeva variabelnogopeklasspfitsiruemogo imunodeficijencije, B i T kletochpaya lpmfoma.radiatsionnye crijeva lezije.

Proljev sindrom klinici malabsorbtsip harakterizuetsyaobychno povećanje ciyvia (polifekaliya), fecesa ima vodenaste konzistencije kashitseobraznuyuili često kupuje neprijatne mirise u prisustvu steatoreja loše isprati posudu zida. Prinarushenii sintezu žučnih kiselina ili poteškoća Dolazni IHV crijeva (holestazom) i stolica postaje aholichny priobretaetzhirny sjaj. Kada laktaze nedostatak dijareja poyavlyaetsyaposle potrošnje mlijeka i mliječnih proizvoda i soprovozhdaetsyaurchaniem i grčeva bol u trbuhu. Bol u gornjem abdomenu, lumbalnom ili irradiiruyuschiev sticanje herpes u prirodi, u pratnji proljev u prisustvu hroničnog pankreatitisa.

Video: Tretman Landau-Kleffner sindrom. Klinika, dijagnostika

Kliničke manifestacije malapsorpcijom sindroma.

Čest simptom se javlja kod sindrom malapsorpcijom je massytela smanjenje uzrokovane nedovoljnim unosom u tijelu osnovnyhpitatelnyh supstanci. Kod djece i adolescenata (posebno stradayuschihtseliakiey), što je rezultiralo u malapsorpcijom sindroma zaostajanja u rastu i infantilnosti. Smanjen nivo proteina, posebno kada je izrazio eksudate-klorovodične enteropatija obuslovlivaetvozniknovenie edem. Pogoršanje željeza i vitamina B apsorpciju₁₂ Uzroci anemije. Pacijenti sa sindromom malabsorbtsiichasto žale na opšta slabost, umor, smanjen učinak.
U mnogih bolesnika kliničkim priznakidefitsita raznim vitaminima (vidi sliku). U₁ (Parestezija), B₂ (Glositis i ashulyarny stomatitis), D (bol kosti, tetanije), K (obilnog krvarenja), A (folikularna hiperkeratoza, poremećaj sumrak viziju), nikotinska kiselina (pelagra), i drugi. Produžena i teške sindrom malabsorbtsiiprogressiruet kaheksije align simptomi poliglandulyarnoynedostatochnosti (nadbubrežne žlijezde, gonada), mišićne atrofije, mentalnim poremećajima.
Može se otkriti i druge kliničke simptome povezane s karakteristikama bolesti, što dovodi do malapsorpcijom vozniknoveniyusindroma. Dakle, Whipple bolest označena Bolivija zglobovima, oticanje limfnih čvorova, bolesti pluća (bronhitis, pleuritis), srca (endokarditis, perikarditis), a centralna nervnoysistemy. Ako sistemski mastocitozu posmatra glavobolja, tahikardija, promjene na koži po tipu urtikarija pigmentosa. Priimmunodefitsitnyh sindromi određuje visoke frekvencije infektsionnyhzabolevany gornjeg respiratornog trakta. Kada Zollinger-Ellisonaotmechayutsya uporan i često ponavljaju čir želuca i dvenadtsatiperstnoykishki. crijevnih limfomi javljaju sa groznicom, paltsevruk promjene u obliku palice, a Hepato-splenomegalija. Kada radiatsionnyhporazheniyah sindrom crijevnih malapsorpcijom često sochetayutsyas kliničkih simptoma radijacije proktitis (nebolshimiportsiyami česte stolice, one-nezmy, nečistoće u izmet crvenih krvnih - gematoheziya).
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Prilaboratornom studija kod pacijenata sa sindromom malabsorbtsiichasto otkrivene smanjenje albumina u krvi, kolesterol, željezo, kalcij, magnezij, vitamin A, folna kiselina.
Važnu ulogu u dijagnostici sindroma malabsorbtsiiigraet pregled izmeta. Prije svega navedene ukupno massakala pušten bolestan dana. Za ovaj neobhodimoizmeryat dnevna količina izmeta prikupljanja to (po mogućnosti u spetsialnyeplastikovye kontejneri) najmanje 3 dana. Malabsorbtsiiharakterna sindrom na veliku masu stolice (obično više od 500 grama dnevno), koja je smanjena za vrijeme gladi (važna karakteristika, pozvolyayuschiyisklyuchit sekretorni proliv karakter). Uplatom pažnju na ovaj obnaruzheniepri mikroskopski pregled izmeta mišićnih vlakana (kreatoreya), neutralne masti (steatoreja) i skrob (amylorrhea) i opredelyayutsutochnuyu gubitak masti u izmet.
U zdrave osobe podvergaetsyaperevarivaniyu 95% masti i apsorpciju čak i pri vrlo visokim sadržajem prehrani (150 g dnevno), tako da u normalnim fekalije vydelyaetsyane više od 7 g masti dnevno. Značajan gubitak masnoće u izmet (bolee14 grama dnevno) ukazuje na ozbiljne nedostatochnostipodzheludochnoy egzokrine žlijezde.
Kod poremećaja varenja i vsasyvaniyav tankog crijeva pH može varirati izmet. Dakle, krše perevarivaniyauglevodov (npr disaccharidases-insuficijencija) za procesa fermentacije schetaktivatsii pomak nastaje pH indikatora kisluyustoronu (<6,0).
Evaluacija upojnih tankog crijeva funkcija provodyats pomoću testa D-ksiloza. Pacijent dobija 25 g D-ksiloza, a zatim i za 5 sati prikuplja urina. U normalnim urovnevsasyvaniya u tankom crijevu za odabrani vremenski period je D-ksilozydolzhno biti ne manje od 5 g test ⁷⁵Se-gomotauroholevoy snizhenievsasyvaniya kiselina omogućava otkrivanje žučnih kiselina u terminalnom ileumu pomaže u dijagnostici tzv hologennoy dijareje. Povyshennayapoterya proteina kroz creva (za Whipple bolest, zlokachestvennoylimfome, zračenje enteropatija) je otkrivena prilikom prijavljivanja Brzi test 51sg-albumin.
Za procenu apsorpciju vitamina B₁₂Schilling test se koristi. Normalno, nakon što je označen vitaminaV₁₂ Indikator izlučivanje tokom dana su ne manje od 10% refrakcije dnevno izlučivanje vitamina B₁₂urin je ispod 5% ukazuju na kršenje njegovih apsorpcije u tonkoykishke.
Precizni podaci o procesima apsorpcije u tonkoykishke mogu se dobiti preko svoje perfuzije issledovaniya.Pri ovom upravom u jejunum cijev kroz koju osuschestvlyayutperfuziyu rješenja s poznatim koncentracijama Na, Cl i drugihveschestv. Proračuna izvršena nakon ponovnog mjerenja kontsentratsiidannyh elektrolita u distalne tankom crijevu, pozvolyayutsdelat zaključak o prirodi apsorpcije procesa.
Zbog sumnje u malapsorpcijom sindroma studija provodyatrentgenologicheskoe tankog creva, otkriva svoje tipichnyepriznaki (fragmentacija kolona cisterne od barijum sulfat, zadebljanje hrapavost nabora sluzokože), a ponekad pomaže raspoznatzabolevaniya koji je izazvao njen razvoj (slijepa tonkoykishki petlja crijevnih anastomoza, više divertikuli, limfomatonkoy crijeva intestinalna pseudo-opstrukcija sindrom u sistemnoysklerodermii, nodularnog limfnog hiperplazija znakove sa varijabilnim sindromeobschego imunodeficijencije i dr.).
Endoskopski pregled tankog crijeva sbiopsiey svojih proksimalnog i naknadne histološka histohemijskim studija omogućava diagnostirovattakie bolesti kao što su Whipple bolest, limfoma tankog creva, eozinofilija-nyygastroenterit, celijakiju, tropske sprue, sistemski Mastocitoza amiloidoza.
bakteriyv trenutno koristi test za dijagnozu respiratornog rastinje sindroma sa H₂,obavljeni sa Laktuloza ili glukoze. Princip metode se zasniva Nate da bakterije mogu fermentiraju Laktuloza. rezultatechego objavljen u H₂,koncentracija koja se može mjeriti u izdiše vozduhe.V norma Laktuloza rascjep javlja samo u velikim kishke.Kolee rano izgled H₂ Dah ukazuje bakterijske rasschepleniisubstrata u tankom crijevu. Dijagnoza sind Roma višak rostabaktery potvrđuje i sadnog duodenuma aspiratai naknadnog otkrivanja većeg sadržaja mikro-roortnizmov (10⁶/ Ml).
Za dijagnozu osnovne bolesti, malapsorpcijom razvoj sindroma posluzhivshegoprichinoy, primijenjena istraživanja dopolnitelnyemetody. Prema tome, za koje se sumnja pankreasa vneshnesekretornuyunedostatochnost pored utvrđivanja sutochnoypoteri masti u fekalijama koje Sekretinska, pancreozymin-st test Lund test. pankrsolaurilovy test i test sa p-aminobsnzoypoykislotoy (NBT-PABA-TSST) procijeniti sadržaj hnmotripsina ielastazy-1 u izmet. Karakteristične znakove pankreatitisa vyyavlyayutsyapri ultrazvuk trbušne šupljine, endoskopicheskoyretrogradnoy holangiopankreatogra-Graphy.
Prepoznati laktazpoy nedostatochnostidopolnitelno test ponašanje s opterećenjem na laktozu. Pacijent prinimaetvpuchr 50 g laktoze, nakon čega je sadržaj glyukozyk kronp. Pojava dispeptične poremećaja i otsutstviepovysheniya glukoze u krvi nakon nedostatka laktoze opterećenja podtverzhdayutdiagnoz laktaze. Diagnosticheskimtestom za identifikaciju specifičnih tseln-Akii se povećava titar antitelk glijadinskih. Zbog sumnje da su sistemski mastocitozu opredelyayuturoven pas n gnstamipa krvi i izlučivanje metabolita sa mochoy.Diagnoz variabelpogo neklassifitsirusmogo imunodeficijencije podtverzhdaetsyapri otkrivanje izrazio smanjenje vsehklassov imunoglobulina. Identifikacija specifičnih bolesti, služio je kao prichinoyvozniknoveniya malapsorpcijom sindroma, omogućava boleedifferentsirovannuyu terapije.

tretmanOsnova tretmana malapsorpcijom sindroma su dva osnovnyhprintsipa: utjecaj na tok osnovne bolesti, sposobstvovavshegorazvitiyu ovaj sindrom (I), i korekciju narushsshyu-govsasyvaniya procese u crevima (ii) [1].
Implementacija prvi princip igra posebno vazhtguyu ulogu u liječenju bolesnika s celijakijom. Izuzetak produktoviz pšenice i raži brašno, griz i ječam i zamjena ihirodukgami riže i kukuruza može značajno poboljšati sostoyaniebolnyh, pa čak i ostvare svoj puni oporavak. Molokai izuzetkom broja mliječnih proizvoda pomaže zaustaviti proljev ubolnyh sa nedostatkom laktaze. Long antibiotikoterapiyaprivodit da zaustavi proliv kod pacijenata sa Whipple bolesti. Svoevremennoehirurgicheskoe tretman sprovedena na otkrivanje mszhkishschnyhsvischey i velikim divertikuli koja je služila sindromaizbytochnogo uzrok bakterijskog rasta, gastrointestinalni poremećaji vsasyvaniyau eliminiše ovih pacijenata.
Drugi princip liječenja uključuje soblyudenieopredelennyh preporuke o ishrani zamestitelnoyterapii zadatak, kao i lijekovi koji normalizuje poremećen funktsiikishechnika [4, 5].
Pacijenti sa malapsorpcijom sindroma dietas pokazuje visok sadržaj proteina (do 1130g dnevno). Naprotiv, sadržaj masti u ishrani bolesnika (posebno u prisustvu steatoreja) primernona moraju biti snižene na 50% u odnosu na normalu. Umjesto toga, oni preporučuje srednetsenochechnyetriglitseri-dy, koji su lakše vari pankreasa lipazoyi apsorbira bez formiranje micela. Pacijenti s niskim urovnembelka krvi dobar učinak može se dobiti u imenovanju imspetsialnyh smjese za enteralnu ishranu (Portage. Nzokali i dr.), Koja sadrži sve potrebne hranjive tvari. vitaminyi uključujući i mikronutrijenata. Za potpunije asimilaciju ovih jedinjenja bolje vsegovvodit kapelyyu želuca kroz cijev. U težim slučajevima bolnyhperevodyat na parenteralne prehrane uz uvođenje 20-40"., Rastvorovglyukozy, 10-20% masti emulzije, 5-10`% smjese L-aminokiselina, elektrolita otopine koje sadrže kalij, natrij, magnezij, kalcij i fosfor, kao i elemenata u tragovima. Carry zamestitelnuyuterapiyu vitaminima A, D. E, K, B12, folna kiselina i preparate željeza.
U slučajevima kada je sindrom malapsorpcijom i steatoreja protekaets izrazio krsatorssy za poboljšanje polostnogopischevareniya upravlja enzima pripreme. Prilikom odabira konkretnyhlekarstvennyh sredstava potrebno obratiti pažnju ne samo na neobhodimostvysokogo sadržaj lipaze u svom sastavu, ali i na njihov oblik vypuska.V trenutno rekometschuyut Xia takvih enzima pripreme, do koje liofilizirane ekstrakt rovapny-Pancreatin (koji ste dobili od glavnymobrazom sipni pankreasa) zaključio je u spetsialnyemikrosfery (peleti). otporan na želuca soka.Poslednie zauzvrat moraju biti u kapsuli, pokrytoyzhelatinoy. Ove kapsule rastvoriti brzo u želuca soderzhimom.posle koji mnkrosfery. miješanje sa CHYME i bez nastanka deystviyuzheludochnogo sok, ulaze u lumen duodenuma pri pH 5,5 kishki.gde oslobađajuću droge javlja mikrosfsrdroge. Dnevne pripreme doza (na osnovu sadržaja lipaze) bi trebao biti Li 000-150000 Ako ED pacijenata sa sindromom označene malapsorbtsii sadržaja uskorenietranzita kroz crijeva. Može se koristiti droge koji slabe crijevnih peristaltiku. Obično dodijeljen loieramidv 2 mg na recepciji. Ukupno sugochnaya doza opredelyaetsyachastotoy schula. Pacijenti koji protekaetna pozadini malapsorpcijom sindroma početku oslabio Moto Riki crijeva i gastrointestinalnog stazu (dijabetičar entsropatii. Sistemska skleroza, amiloidoza), upotreba lopsramnda kontraindicirana. U težim slučajevima, sintetički analozi kupirovaniyadiarei somatostatipa oktrsotpd.kotory inhibira motilitet creva, poboljšati apsorpciju i izlučivanje tormozitkishechnuyu. Oktreotid imenuje 100-250 mg L sugkn puta. Od simptomatske svrhe mogu se koristiti vyazhuschiep kovertiranjem sredstva (smektita, attapulgnt i dr.).
literatura

2. Ivashkin BJ-1., SheptulinAA. (."SDI / yum proljev. L /., 2000-1,15.
3- Kare / persDM. Ma`1absorbi₁// 11. Papyufpzi<). чогия органов пищеварения (под ред.ДМХендерсоиа).М.-СГ1о.1997: 121-64-
4-BelousovaEA., ZlatkinaAR. "Sindrommsiabsorbtsii (patofiziologije, k / ptika.lechenie). Priručnik za praktičnu vrachey.M, 1998- 28. 5. Loginov ASParfenov AL. Bolesti crijeva. Moskva, 2000: 632.