Terapija, bezalkoholna steatohepatitisom

izdvojiti slučajeve prvoi srednje NASH. Primarni NASH naiboleechasto povezane sa endogenih lipida i uglevodnogoobmena. Srednje NASH izazvana vanjskim uticajima i razvivaetsyav rezultat nekih metaboličkih poremećaja primanje ryadamedikamentov, malapsorpcije sindrom (Tabela. 1).

Bilo je slučajeva NASH u nedostatak jednog₁-antitripsin.

Oko 42% pacijenata nisu u stanju da identifikuju faktori rizika razvitiyazabolevaniya. Ispituje ulogu nasljedne pacijenata predraspolozhennosti.Sredi sa NASH češći su heterozigoti za C282Y.

Histološkom promjene u jetri

Kombinuju karakteristike masti distrofiigepatotsitov, steatonekroza i lobularna upale. U bolshinstvesluchaev otkrivena loptastog steatozom uglavnom vzone 3 (centrilobularna) karakteriše prisustvo velikih kapi u odinochnyhlipidnyh citoplazmi hepatocita jezgra pomak u periferiikletki.

Video: Fat steatozom? Steatohepatitisom? Liječenje masne jetre metodom Skachko (Ukrajina) 067-9924062

Kada razbijanja steatozom u hepatocitima otkrivena mnozhestvomelkih lipida kapljice, jezgra se nalazi u samom centru ćelije.

Steatoza mješovitog tipa treba klasifikovati kao raspršeno kao i prošle prognostički nepovoljnija.

Hepatocita se mogu naći u stanju balon distrofii.S različitim frekvencijama otkriva hijalina corpuscles Mallory ihultrastruktura slična onoj u bolesnika s alkoholnim hepatitisom. Fokalnyetsentrilobulyarnye nekroze često razvijaju kada raspršeno steatoze.Vospalitelny infiltrata sadrži limfocite, mononuklearnih ćelija, neutrofili dominiraju.

Fibroza odlikuje rano i pericellular perivenulyarnymrasprostraneniem u zoni 3. Prevalencija blage i umjerene vyrazhennyhfibroznyh promjene evidentiraju u 76-100% sluchaev- vyrazhennyh- u 15-50% pacijenata. Ciroza je dijagnosticiran u 7-16% odraslih i neuobičajenom za dječje dobi.

U nekim slučajevima, u pratnji povećana akumulacija NASH zhelezav jetre, ali njegov sadržaj nije u korelaciji sa stepenom fibroznyhizmeneny ili funkcije karakteriše agresivan tok bolesti.

patogeneza

Uprkos raznolikosti faktora NASH vydelennyhetiologicheskih svoje patogenetske mehanizme ostayutsyaploho studirao. Smatra se da jetre steatozom yavlyaetsyastupenyu prethodi razvoj steatohepatitisom. A broj issledovateleyvyrazhaet sumnjam da je prekomjerne akumulacije lipida poput takovoeyavlyaetsya uzrokovati sekundarna infekcija. Totfakt argument je da izraz steatoza jetre nije uvijek soputstvuyutyavleniya hepatitisa. Postoji hipoteza da vospalitelnyeizmeneniya izazvane od strane nepoznatih stimulansima izazivaju disfunktsiyugepatotsitov sa razvojem steatoza. U protivopolozhnostetomu, a broj radova pokazuje korelaciju između stepena vyrazhennostisteatoza i stupanj fibroze jetre.

Nakupljanje masti u jetri (u hepatocitima i takzhezvezdchatyh ćelija) može biti posljedica:

• Dolazni povećanje slobodnih masnih kiselina (FFA) u jetri;

• usporavanja b-oksidacije masnih kiselina u mitohondrije jetre;

• povećanje sintezu masnih kiselina u mitohondrije jetre;

• smanjenje sinteze ili lučenja lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL).

Mogući mehanizmi za razvoj jetre steatoza i steatogepatitana pozadini produženog totalne parenteralne prehrane:

• previsoke rastvorovglyukozy brzina infuzije (više od maksimalne stope iskorištenosti glukoze (4-5 g / kg) javlja sintezu masti);

• prekomjerne uvođenje lipidne emulzije (lipidnyhkapel fagocitozu u jetri);

• moć neuravnotežene aminokiselina, masti i ugljenih hidrata (dovodi do povećanja lipida sinteze intrahepatalni);

• nedostatak karnitina prijema, kolin, esencijalna zhirnyhkislot, glutamin;

• izloženost toksičnim metabolita aminokiselina i žučne kiseline;

• negativan uticaj neravnoteže gastrointestinalnih hormona.

Ukazuju na to da, bez obzira na etiološki faktori steatozav kroz razvoj upalnih i nekrotične promjene u pechenilezhat univerzalni mehanizmi. Kao vysokoreaktogennymi jedinjenja, FFA su supstrati lipidne peroksidacije (LPO). POLsoprovozhdaetsya oticanje mitohondrija, lizozomi krhkost, narusheniemtselostnosti ćelijske membrane. POL proizvodi stimulišu formiranje kolagena, također posreduju formiranje Mallory tijela (Fat perekrestnosvyazannyh monomera citokeratin).

Poznato je da u patogenezi alkoholnih steatohepatitisom vazhnuyurol igra indukciju citokroma P450 2E1 u jetri. Povećanje potrebleniyakisloroda hepatocita u pratnji formiranje svojih aktivnyhradikalov i povećane reakcije lipidne peroksidacije. Otkriveno je da je NASH takzhenablyudaetsya povećana aktivnost citokroma P450 2E1 u pecheni.Iskhodya toga, neki autori smatraju da se to pokrene nekroticheskihprotsessov preduslov je uticati privodyascheek formiranje reaktivnih vrsta kisika u mitohondrije.

primarni NASH

Video: Nealkoholna bolest masne jetre - Palgova LK 2015

Pacijenti koji imaju višak kilograma su boleevyrazhennye FFA rezerve u organizmu, a često i - povećanje soderzhanieSZhK plazmi. Osim toga, za ovu kategoriju pacijenata dostatochnoharakterna smanjena osjetljivost perifernih inzulina retseptorovk. nivoa insulina u krvi često povišeni. Insulin aktiviziruetsintez FFA, i triglicerida (TG), smanjuje stopa b-okisleniyaSZhK u jetri i izlučivanje lipida u krvotok. Tako prisindrome inzulin otpor u jetri sadržaj masti mozhetvozrastat.

srednje NASH

Mehanizam razvoja steatohepatitisom kako oslozhneniyadlitelnogo totalne parenteralne prehrane ostaje neizvestnym.Veroyatno, to je multifaktorijalan u prirodi.

u malapsorpcije sindrom patogenetskim znachenieimeyut manjak nutritivnih faktora (metionin, kolin, potrebna za sintezu lecitina), i brzo mršavljenje (povyshennayamobilizatsiya FFA iz masnih depoa).

Mi smo istražiti neke od mehanizama srednje lekarstvennogoNASG. U nastavku se može dati kao primjeri.

U metabolizmu acetilsalicilne kiseline i valproat natriyauchastvuet koenzima A - B-katalizator FFA oksidacije. Kada primeneniidannyh lijekovi mogu razviti "preraspodjele deficita" koenzima A.

Tetraciklina, pored ogromnog utjecaja na b-oksidacije FFA, narušava izlučivanje TG hepatocita.

Amjodaron inhibira ne samo b-oksidacije u mitohondrije (LPO podloge privoditk akumulacije), ali i daje proces elektronovv respiratornog prijenosa lanca, olakšavajući stvaranje aktivnog oblika kisloroda.Poetomu hepatotoksično dejstvo amiodaron ogranichivaetsyasteatozom obično ne izražava u razvoju NASH. Takođe se pretpostavlja da amiodaron (njegovi metaboliti?), I ko-trimoxazole blokada lizosomalnyykatabolizm fosfolipidi, što dovodi do razvoja fosfolipidoza.

Estrogeni uzrokovati ultrastrukturne promjene mitohondrija spodavleniem B-oksidacije.

transkripcija mitohondrijske DNK blokiranja-interferon.

Genetske predispozicije za razvoj NASH takzhesvyazana akumulacija potencijalno toksičnih SLC tsitoplazme.Vrozhdennye nedostataka u masnih kiselina b-oksidacije može biti obuslovlenynarusheniem hvatanje karnitin hepatocita, "bobina" transfer masnih kiselina u mitohondrije (sa teče uchastiemryada enzima i karnitin), disfunkcija bilo koji link multifermentnogokompleksa B-oksidacije . Promjene u strukturi DNKsoprovozhdaetsya sistema fosforilirovaniyai oporavak mitohondrijske oksidativnog inhibicije potrebne za NADH B-oksidacije i Fadh₂.U tim slučajevima, oni razvijaju, obično poremećaj višestruke organa.

Rođeni greške sinteze uree u pratnji nakopleniemv jetre amonijak inhibitorni b-oksidacije masnih kiselina.

Postoji patogenetskim paralelno sa morfološkim osobennostyamisteatoza jetre (tabela. 2).

klinička slika

Većina pacijenata stradayuschihNASG (65-80%) - žena, obično višak kilograma, 10-40% više od idealnog. Insulin-zavisni dijabetes diabetobnaruzhivaetsya u 25-75% pacijenata.

Prosječna starost bolesnika pri dijagnozi NASH sostavlyaet50 godina.

Većina pacijenata (48-100%) simptomi harakternyedlya bolesti jetre nedostaju. U manji dio, najčešće kod djece, označene neodređeno vzhivote nelagodnost ili težine, bol bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena (ponekad - pogoršano pokret), izražena astenični sindrom.Pri atomizing steatoza može razviti hemoragične epizode i sinkopa, hipotenzija, šok (pretpostavlja oposredovanyvliyaniem oslobađa prilikom zapaljenja, faktor tumorske nekroze).

Pacijenti sa prethodno nedijagnostikovana NASH često obraschayutsyak doktora o drugim bolnih stanja kao što su ishemicheskayabolezn srca, hipertenzije, hipotireoze, holelitijazom i dr., Au anketi su otkrili abnormalnosti pechenochnyhprob. Dijagnoza zahtijeva isključenje primarnog NASH vozdeystviyalekarstv imaju sposobnost da izazove srednje NASH.

Kada se gleda na 75% pacijenata sa NASH otkrio hepatomegalijom, rub jetre je glatka. Splenomegalija se javlja oko 25% slučajeva. Žutica, ascites, "jetre znaci" otkrivene redko.Indeks tjelesne težine je jedini nezavisni faktor dlyaotsenki stepen masne jetre.

laboratorija znakovi

Najčešće otkrivene povyshenieaktivnosti seruma AST 2-3 puta i ALT je 2-10 puta norma comparisonwith. Kvalifikacije odnos AST / ALT sprečava provestirazlichiya između NASH i alkoholnog hepatitisa. Odnos AST / ALT veći od 3 je otkriven u oko 32% pacijenata sa NASH, preko 1 - 40% pacijenata.

hiperbilirubinemije (U rasponu 25-35 mmol / l) se javlja u 12-17% slučajeva, znatno veći syvorotochnogobilirubina nivou održavaju u granicama normale. aktivnost schelochnoyfosfatazy umjereno povišen u 40-60% pacijenata. Narusheniebelkovosinteticheskoy jetre maloharakterno za NASH. Primelkokapelnom steatoza može doći sporo protrombinovogoindeksa.

Promjene u imunoloških parametara, slično nablyudayuschimisyapri autoimunog hepatitisa, često nalazio pripervichnom NASH: Hipergamaglobulinemiju - u 13-30% slučajeva, antitijela na nuklearni antigen u titar 1: 40-1: 320- 40% pacijenata. Antitijela na glatkih mišića odsutan.

hiperlipidemije (Hipertrigliceridemija i hiperkolesterolemija) otkrivena u oko 20% pacijenata. Kod pacijenata sa izbytochnoymassoy tijela (150-300% od idealne), metabolizma lipida (posebno - Tip IV hiperlipidemija) nalaze u više od polovine slučajeva, i to u kombinaciji sa manje izražena fibroznymiizmeneniyami u jetri.

prirodnim putem

Tokom grubi steatozapecheni sa steatohepatitisom događajima obično relativno benigni.Kada razbijanja stopa progresije steatoza pechenivyshe, prognoza je ozbiljniji.

Mogućnost dugoročnog praćenja bolesnika s jetre provedeniemsery morfološke studije je ograničen. Rezultatyryada istraživanje ove vrste je vrlo varijabilna. Spontannoeuluchshenie jetre histologiju nablyudeniyaotmecheno u 3% bolesnika nakon 3,5 godine, napredovanje upalnih fibroze izmeneniyi jetre u 5-38%, dekompenzovanom jetre razvilasu 0-2% pacijenata. Progresiju ciroze jetre korak tagged 0-15% slučajeva (za usporedbu s alkoholnim hepatitisom - u 38-50% pacijenata u istom periodu).

U bolesnika s NASH 5- i 10-godišnje preživljavanje je 59% 67i, odnosno (38 i 15% - za pacijente sa alkoholnog hepatitisa).

Među najznačajnijim faktorima za predviđanje fibroze jetre riskaprogressirovaniya sa ishodom u cirozi identifikovani:

• starost;

• gojaznost;

• dijabetes;

• Odnos AST / ALT > 1.

Pacijenti sa ovih faktora rizika, najviše tselesoobraznoprovodit biopsija jetre za procjenu aktivnosti procesa.

Povećana transferin željeza zasićenje u pozitivnoj korelaciji s težinom fibroze u jetri. Žene u pozadini jetre stepenfibroza NASH je obično više izražen. Odnakopri podešavanje za dob, tjelesnu težinu, prisutnost dijabetesa isootnosheniyu aktivnosti AST / ALT obmenazheleza važnost pokazatelja i pol pacijenta u procjeni rizika cirozom izmeneniyokazalas nizak.

U kombinaciji sa hepatitisom C steatoza jetre imaju patsientovs viškom kilograma stopa progresije fibroze jetre izmeneniyv povećao.

dijagnostika

Kliničkih i biokemijskih markera NASGnedostatochno specifičan. pacijent istraživanje program napravlenana isključenja drugih bolesti jetre:

- eliminirati virusne infekcije (istražiti HBs-AG, HCV-AB);

- eliminirati Konovalova-Wilsonova bolest (krv istražiti uroventseruloplazmina);

- preporučljivo je isključiti urođene nedostatak₁-antitripsin;

- brisanje idiopatska (genetski) hemokromatozom (željezo issledovatobmen procijeniti stanje drugih organa);

- brisanje autoimunog hepatitisa (antinuklearnyhantitel procijeniti titar antitela na glatke muskulature preporučljivo issledovanieantimitohondrialnyh antitela i LKM-I).

Osnova za dijagnosticiranje NASH je morfološke issledovaniepecheni. Međutim, ne uzimajući u obzir povijest podataka (iznimke upotrebleniyapatsientom alkohol hepatotoksičan doza - više od 20 ml dnevno etanolav) o histološkom nemoguće Razlika između alkoholnog hepatitisa i NASH.

Otporan na povećanje dva puta transaminaza u krvi na pozadini lecheniyabolnogo amjodaronom zahtijeva punkcija biopsiipecheni.

Povećanjem aktivnost seruma trans aminaz kod pacijenata koji primaju metotreksat, dozu treba smanjiti, sa posleduyuschimvremennym prekida ako enzima Domet normalizuetsya.Neobhodimo razgovarati biopsije jetre prije vozobnovleniemterapii.

tretman

Nije razvio stroge shema vedeniyapatsientov s NASH. Prilikom odabira pristup tretman uzima u obzir nalichiefonovyh bolesti i stanja, faktori rizika.

Video: Fat steatozom? Tretman steatoza, steatohepatitisom folk pravnih lijekova: + 38-067-992-40-62

dijeta

Postepeno, umjereni gubitak težine najefikasniji slučajeva NASH u pozadini pretilosti i dijabetesa isoprovozhdaetsya pozitivnu dinamiku kliničkih i laboratorijskih parametara, histološki indeks aktivnosti pad. Sharp pohudaniemozhet dovesti do pogoršanja bolesti.

Hirurške tehnike i konzervativne terapije

Kao što je prikazano od strane posebnih studija u patsientovs težine 175% od idealne prije gastroplastyza gojaznost, Nash je otkriven u 73% slučajeva, a godinu dana Postoperati - u 40% slučajeva. Vospalitelnyhizmeneny smanjuje težinu jetre.

Video: steatohepatitisom, steatoza. steatohepatitisom liječenje metodom Skachko (Ukrajina) 044-3831920

Smanjenje tjelesne težine u godinu dana nakon podobnogoroda operacija je uočena u 12-42% pacijenata. Overlay ileoeyunalnogoanastomoza, uprkos promatranom smanjenje tjelesne težine, privoditk progresija steatozom i fibrozne promjene u jetri.

U smislu progresije jetru mozhetpotrebovatsya ponašanja ortotopna transplantacija jetre(OTP). Recidiva u alografta steatohepatitisom (srokinablyudeny - 3 tjedna, 24 mjeseca), posebno u prisustvu faktora riskarazvitiya jetre steatozom i steatohepatitisom. U principu, OTP predstavlyaetsyaeffektivnym tretman za zatajenje jetre u NASH, ali njegove dugoročne rezultate treba pojasniti.

Formulacije normalizaciju metabolizma lipida i imaju pryamymtsitoprotektornym akciju. efekt studija klofibratu NASH, u kombinaciji sa hipertrigliceridemije, osnovan znachitelnoeuluchshenie lipida u krvi spektra. Međutim, nije poznat po vliyaniyana steatohepatitisom.

Istraži terapijske efikasnosti ursodezoksiholevoykisloty (UDCA). Pretpostavlja da je potonji citoprotektivnu, stabilizaciju membrane akciju. U pilot studije primenenieUDHK (u dozi od 13-15 mg / kg / dan) za 12 mjeseci soprovozhdalosznachitelnym poboljšati pokazatelje jetre ispitivanja umensheniemyavleny jetre steatozom bez značajnog gubitka težine.

Na osnovu patogenezi NASH, tematskih predstavljeni ispolzovaniepreparatov sadrže "esencijalne" fosfolipidi koji yavlyayutsyaosnovnymi elemenata u strukturi membrane jetre ćelijske organele imaju normalizaciju učinak na metabolizam lipida, proteina u detoksikaciju funkciji pecheni- smanjiti i jetre sohranyayutkletochnuyu strukture i fosfolipidzavisimye enzimaticheskiesistemy. priprema Essentiale H nailuchshuyukombinatsiyu je od suštinskog značaja fosfolipida za liječenje NASH. Sostavpreparata odgovara najnovijim trendovima u globalnom farmaceutskih, koji je održan u maksimalnom podjela operativna sredstva lekarstvennyhpreparatov. Nedostatak vitamina u Essentiale H daje vozmozhnostokazaniya pojedinačne farmaceutske efekte.

imenovanje metronidazol u ileoeyunalnogoanastomoza prisustvu sa malapsorpcijom sindroma i višak bakterialnogorosta smanjuje težinu jetre steatoza. Znachenieetogo primarne droge u NASH nije uspostavljena.

Ispitivanje velike grupe pacijenata sa kriptogeničnim tsirrozompecheni, uključuje procjenu istovremene bolesti i faktorovriska dozvoljeno da ukazuju na to da je u mnogim slučajevima (60-80%) ciroza "nepoznate etiologije" razvija na foneneraspoznannogo NASH. Ovo se posebno odnosi na pozhilogovozrasta pacijenata sa dijabetesom dijabetesa tipa II, žene sa izbytochnoymassoy tijelo. U isto vrijeme nepotrebno odbiti veroyatnostetogo bolesti kod osoba koje nemaju očiglednih faktora rizika razvitiyaNASG.

Reference mogu se naći na sajtu https://rmj.ru

Kombinacije "esencijalne" fosfolipidi -

Essentiale H (Trgovački naziv)

(Aventis)

1. Sherlock S., Dooley J. bolesti jetre i žučnih puteva :. Praktich.Ruk:. Trans. iz engleskog jezika. / Ed. ZG Aprosinoy, NA Mukhina. M. GEOTAR Medicine, 1999- 864.

2. Gastroenterology (referentna) / Ed. Vermont Ivashkina S.I.Rapoporta M. Publishing House ruski liječnik, 1998- 96.

3. Czaja A.J. Ponavljanje bezalkoholnih steatohepatitisom afterliver transplantacije. Jetre Transpl. Surg. 1997- 3: 185-6.

4. Paul Angulo, Jill C. Keach et al. Nezavisni Predictorsof fibroze jetre kod pacijenata sa bezalkoholna Steatohepatitis.Hepatology decembra 1999- 30 (6): 1356-1362.

5. Stephen H. Caldwell, David H. Oelsner, Julia C. Iezzoni etal. Kriptogeničnim Ciroza: Klinički Karakterizacija i RiskFactors za osnovnu bolest. Hepatologiju mart 1999- 29 (3): 664-9.

6. Zobair M. Younossi, Terry Gramlich, Bruce R. Bacon i al.Hepatic Iron i bezalkoholnih masne jetre bolesti hepatologiju 1999- Oktobar 30 (4): 847-50.

7. Martin D. Weltman, Geoffrey C. Farrell i dr. Jetre CytochromeP450 2E1 je povećan kod bolesnika sa bezalkoholna Steatohepatitis.Hepatology januar 1998 27: 1128-1133.

8. Luke F. Hourigan, Graeme A. Macdonald, David Purdie i al.Fibrosis u kronični hepatitis C Korelati Značajno WithBody Mass Index i Steatoza. Hepatologiju, april 1999- 29 (4): 1215-9.

9. Laurin J.,. Lindor K.D. Crippin J.S et al. Ursodeoxycholicacid ili klofibrat u liječenju ne-alkoholom izazvanih steatohepatitisom: pilot studija. Hepatologiju 1996- 23: 1464-7.

10. Bacon B.R., Farahvash M.J. et al. Bezalkoholnih steatohepatitisom: proširena klinička entity.Gastroenterology, 1994- 107: 1103-9.

11. Fromenty B., Berson A., Pessayre D. Microvesicular steatosisand steatohepatitisom: uloga mitohondrija dysfumction i lipidperoxidation. Hepatologiju 1997- 26 (Suppl 1.): 13-22.

Aplikacije na članak