Psihologije i psihoterapije hronični bol i depresiju

Je bliska hroničnog bola sa depresijom je evidentna. Dakle, Dzh.Myurrey [1] ističe da hronična bol prvo mora iskatdepressiyu- S.Tyrer (1985) naveo statističke podatke o prirodi depresivnih poremećaja nalichiipsihicheskih polovine pacijenata sa hroničnim bolyu- prema SN Mosolov [2], 60% pacijenata s depresijom naći hroničnim bolom sindromy.Nekotorye autora više jasno izražene, s obzirom da je u svim slučajevima hroničnog bola mestodepressiya temelji se na činjenici da je bol je uvijek soprovozhdaetsyaotritsatelno-emocionalna iskustva i dobiti blokova vozmozhnostcheloveka radost i zadovoljstvo. Najkontroverznijih vyzyvayutne činjenice suživota hroničnog bola sa depresijom, kao uzrok i sledstvennyeotnosheniya između njih. S jedne strane, postojeći dug bologranichivaet profesionalnih i ličnih mogućnosti čovjeka, zastavlyaetego napustiti stalni obrasce života, narushaetego životne planove, itd Smanjen kvalitet života može porozhdatvtorichnuyu depresije. S druge strane, depresija može biti primarni mehanizam pervoprichinoyboli ili hroničnosti bola. Na primjer, atipična depresija može manifestovati pod različitim maskama, uključujući i pod maskom hroničnog bola.

Ovaj članak ne pokušava diferencirati tip depressiipri sve varijante kroničnih bolnih sindroma. Naš cilj je da skrene pažnju na doktora nesumnjive afinitet etihdvuh patoloških sindroma, dio njihove kompatibilnosti, podcherknutneobhodimost Traži depresija u bilo hroničnog bola, nauchitvydelyat kliničke simptome koji ukazuju na prisustvo depressivnoysimptomatiki. Sve gore navedeno je neophodno za polnotsennoypomoschi pacijenta su depresija, bez obzira na porijeklo, osnovnu ili srednju hronične bolevomusindromu uvijek razgrađuje i mijenja klinicheskuyukartinu pogoršava bol i patnju bolesnika i smanjuje kachestvozhizni pacijenta. Depresija forme u stanju bolesnika bespomoćnosti potpuno ovisna o boli, stvara osjećaj besperspektivnostilecheniya, to dovodi do neke vrste "disasterization" sobstvennogosostoyaniya. Figurativno govoreći, između boli i depresije obrazuetsyasvoeobrazny začarani krug u kojem jedna država usugublyaetdrugoe.

Često u ovom začarani krug i embedded fenomen lokalnogoili obimnije spazam mišića.

Prema tome, pravilan tretman pacijenta sa hronicheskoybolyu nemoguće bez olakšanje koegzistira simptoma depresije.

"sklonost" bol i depresija prvenstveno zbog obschimizvenyami patogenezi. I kod hroničnog sindroma bol, i utvrditi nedostatak pridepressii sistemmozga serotonergičkih. Serotonergički teorija depresije je sada vodeći vremyayavlyaetsya, također se pokazalo bitne disfunktsiiniskhodyaschih analgetik mozak serotonergičkim sistema u formirovaniihronicheskoy bol [3-5].

U tom kontekstu, važno je da se utvrdi što se smatra akutni bol i da hronična. Akutni bol je uvijek simptom liboorganicheskogo patnje. Nasuprot tome, hronični bol, u pravilu, nije simptom, ali zapravo bolest u kojoj odlučujuću znachenieimeet ne morfoloških oštećenja tkiva, a druga oštećenja vospriyatiyai disfunkcije mentalne procese.

Hronični bol, prema izucheniyuboli Međunarodnog udruženja, smatra se da je bol koja se nastavlja nakon normalnogoperioda ozdravljenja i traje najmanje 3 mjeseca [6]. U nastoyascheevremya hronični bol se tretira kao nezavisna bolest, koja se temelji patološkog procesa u somatskim sferama primarne ili sekundarne tsentralnoynervnoy disfunkcije i periferne sistema. Integralni hroničnog bola yavlyaetsyaformirovanie emocionalni i poremećaji ličnosti, to mogu samo bytvyzvana disfunkcija, problemi mentalnog zdravlja, odnosno otnositsyak idiopatska i psihogena bol [6]. Psychogenes hronicheskayabol najčešće i najteže za dijagnostiku i liječenje. Prema DSM-IV kriteriji hronicheskoyboli termin koji se koristi da se odnosi na bol, dlyaschegosyabolee 6 mjeseci.

Hronični bol može se uočiti u kliničkim kartinelyuboy depresije. Simptomi depresije u hroničnog bola sindromemogut biti očito ili izbrisani. Vrlo često je bol"maska" depresije i depresivnih simptoma zapravo vystupayutv atipični oblik i skriven iza dominantan klinički kartinebolyu. Među sindroma depresije maskirani neke avtoryotdelno izolovan sindrom algic-senestopatichesky. Bolnyes tipične manifestacije depresije dovoljno brzo okazyvayutsyav oblasti psihijatrije. Nasuprot tome, kod pacijenata sa atipičnim postupku, maskirani depresija dug i ponekad neuvjerljivim lechatsyau opšte prakse, kao što prepoznaju slične depressiyudostatochno teško.

Hronični bol kao manifestacija maskiranih, somatizirovannoydepressii se može nalaziti gotovo bilo gdje u tijelu.Često je kombinacija nekoliko lokacija. Klinicheskiesimptomy da oponašaju različite varijante somatskih i nevrologicheskoypatologii, tako da mora ispitati pacijenta detaljno. Obychnohronicheskaya bol lokaliziran u glavu, srce, želudac, veliki zglobovi, leđa. Primjeri hroničnog bola sindromamogut biti hronična napetost glavobolje, ezhednevnyehronicheskie glavobolje, fibromijalgija, psihogena Cardialgia abdomialgii.

Hronični bol je obično difuzno, monotono, stalno, bez sjaja, bol, vuče, cijeđenje. Često, hronični bol senzacija prisoedinyayutsyasenestopaticheskie. Tipično, hronični bol plohoopisyvaetsya bolesna i slabo lokaliziran. Obično pacijent ukazyvaetna dovoljno veliko područje od bola koji mozhetmenyatsya od inspekcije inspekciji.

sindrom bol nikada nije predstavljen u izolaciji, ali vsegdasochetaetsya žalbe psihopatoloških i psihovegetativnogoharaktera. A stanje uznemirenosti, pogoršanje psihičkog konflikta, dekompenzacija emocionalne i poremećaji ličnosti su uvijek privodyatk intenziviranje i / ili generalizacija bola.

Pacijenti sa hroničnim bolom i depresije su dlitelnuyuistoriyu bolesti, oni su bez uspjeha, ali tvrdoglavo obraschayutsyak doktora različitih specijalnosti. Oni provode mnogochislennyeissledovaniya koji ne podržavaju nikakve fizičke ili nevrologicheskogoorganicheskogo bolesti. To su pacijenti koji su, uprkos mnogomesyachnyeobsledovaniya iz različitih stručnjaka, imaju opredelennogodiagnoza. Često su se tretiraju simptomatski, pokušavajući kupirovatbolevoy sindrom različitih analgetika. Lechenieokazyvaetsya bez rezultata, a pacijenti i dalje obraschatsyak doktora.

Dijagnosticiranje depresije je teško nepsihiatra doktora. Za diagnostikidepressii moraju znati dijagnostičke kriterije (MKB-10) .Diagnosticheskie znakove depresije su:

glavni:

- nizak ili tužno raspoloženje,

- gubitak interesa ili osjećaja zadovoljstva,

- povećan utomlyaemost-

dodatni:

- smanjena sposobnost koncentracije,

- nisko samopoštovanje i sumnja u sebe,

- ideje krivnje i samo-negodovanje,

- sumornom pesimistička vizija budućnosti,

- suicidalne misli ili radnje,

- poremećaja spavanja,

- poremećaji apetita

Oni su prva tri glavne kliničke manifestacije. Ostalnyesimptomy su opcionalne. Za verifikaciju tyazhelogodepressivnogo epizoda u kliničkim simptomima veduscheemesto pacijenta treba zauzimaju prva tri glavna manifestacija depresije, koje su u kombinaciji s najmanje četiri dodatne simptomami.Dlya dijagnoze depresivne epizode prosjek tyazhestineobhodimo prisustvu dva glavna i tri dodatna simptomov.Dlya lako prisustvo depresivne epizode i dibazični dvije dodatne simptome. U svim svojim Glavni simptomi trehvariantah depresije mora trajati menee2 sedmice. Opšta praksa je uglavnom kod bolnyes blage do umjerene depresije. Ako depresivne epizodyprodolzhitelnostyu najmanje 2 tjedna u ponovljenim intervalima neskolkomesyatsev barem dva puta, ponovio ilirekurrentnye dijagnosticiran depresivni poremećaj. Ponovljeno depressivnyeepizody može biti izazvan stresnim situacijama.

Najčešće, lekar se suočava sa atipičnim stertymidepressiyami dešavaju, i zbog toga je potrebno da se fokusira atipične simptome. Treba naglasiti česte vstrechaemostpri depresija anksioznost poremećaja koji često idu prije svega plan, premašivši stvarni simptomi depresije. Sochetannostdepressii i anksioznosti, prema AF Schatzberg [7] i dostiže 62% .Osobenno specifična kombinacija anksioznosti u kombinaciji sa nominalnim naponima mišićna depresija je hronični bolni sindrom.

Posebno je potrebno da bi privukli pažnju doktora da pacijenti sa atipichnoydepressiey može podnijeti prigovor samo na otdelnyestoykie somatskih simptoma, glavni su postoyannoechuvstvo umor i hroničnih bolova. Često glavni zhaloboymozhet biti razdražljivost.

Video: izlaz iz depresije. METODE terapeut. PSIHOLOGIJA

Atipični žalbe depresija hroničnog bola harakterachasto u kombinaciji s pritužbama druge loše, loše opisyvaemyei često slabo lokaliziran senzacija u cijelom tijelu, na narusheniyasna, apetit, seksualni nagon, umor, slabost, smanjeni učinak, zatvor, dispepsii- žene mogutbyt žalbe menstrualne nepravilnosti, bez organicheskoyprichiny, predmenstrualni sindrom. Kada depresijama su nablyudatsyaplohoy apetita i gubitak težine, i obrnuto, povećan apetit, kada su pacijenti "ugrabiti" depresije, i shodno tome uvelicheniemassy tijelo. U ovim slučajevima, unos hrane ostaje jedini sposobompolucheniya pozitivne emocije - sve druge potrebe rezkoredutsiruyutsya. Za tipičan je depresija češća snizhenieappetita i tjelesne težine, atipična depresija često nablyudaetsyaprotivopolozhnaya sliku.

Obilje žalbe, njihova neobična kombinacija, ne uklapaju u klinicheskuyukartinu bez fizičke bolesti, prvenstveno pozvolyaetpredpolagat maskiranih depresija.

Depresije posebno da sve neprijatne kliničkih simptoma, uključujući bol, više su zastupljeni u jutarnjim satima, a ne navečer.

poremećaji spavanja u depresiji mogu se pojaviti sasvim drugačije: kršenje uspavljivanja, česte noćne Awakenings, neudovletvorennostsnom, buđenje teškoće, povećanje u trajanju od noćnog sna, dnevna hipersomnija. Najspecifičniju znak depressiischitayutsya rano ujutro buđenje, u kojoj pacijent bezvidimyh razloga stalno se budi u 4 - 5 sati ujutro i više osjeća loše spavati.

Vrlo često opšte prakse su suočeni ne samo s atipichnymidepressiyami, ali i sa hroničnim verziju svog toka. U svyazis, smatramo da je potrebno obavijestiti doktora diagnosticheskimikriteriyami hronične depresivnom stanju što mozhetsosuschestvovat sa sindromom hroničnog bola. U klassifikatsiyahMKB-10 i DSM-IV je objavljen pod imenom "distimija". Raneeeto države klasifikuju kao depresivna neuroza ili nevroticheskayadepressiya. Treba naglasiti da se to uključuje distimija legkiehronicheskie depresije koji ne ispunjavaju suitsidalnyemysli i akcija i teške socijalne isključenosti. U bolnyhpreobladayut žalbe opšte malaksalosti, slabost, umor, poremećaj sna i apetita. Ove žalbe, zajedno sa depresivnim pritužbe nevyrazhennostyutipichnyh ne uzrokuju pacijentu da psihijatar i opšte prakse. Prema statističkim podacima, distimija pretrpio do 5% odrasle populacije. Ovaj poremećaj se rijetko prepoznat ipoetomu rijetko adekvatno tretirani. Koje su neophodne kriteriidlya dijagnoze distimija?

Distimija - hronično stanje da veći dio dana za [1] boleepoloviny harakterizuetsyapodavlennym raspoloženje sve dane u posljednje dvije godine. Hronično podavlennoenastroenie moraju biti u pratnji najmanje dva simptoma perechislennyhnizhe:

- smanjen ili povećan apetit,

- poremećaja spavanja, ili hipersomnija,

- niske performanse ili umor,

- nisko samopoštovanje,

- poremećaj koncentracije ili neodlučnosti,

- osjećaje beznađa.

Ovi simptomi su često u kombinaciji s dugim bolevymioschuscheniyami. Distimija može trajati u nedogled, početi u gotovo bilo kojoj dobi, često distimija predshestvuetvyrazhennaya psihičke traume.

U studiji pacijenata sa hroničnim bolom identificirati depressiinado obratiti posebnu pažnju na medicinskoj istoriji. Naznake depressivnyeepizody u prošlosti, mentalne bolesti, kod rođaka, ili droga zloupotrebleniealkogolem izrazio psychotraumatic Situacija u infarkta emocionalni stres treba upozoriti vrachav za depresiju. Moramo nastojati da identifikuje odnos debi itecheniya bol sa mentalnim iskustvima bolnogo.Vazhnoe važnost i djeca historija: prethodni bolevoyopyt pacijent, hronični bol u bliže rodbine, otnosheniek bol u porodici, odnosno, funkcije za obuku koje mogu sposobstvovatformirovaniyu takozvani "bol ličnost".

Svaki doktor zna koliko je teško komunicira sa patsientoms hroničnim bolom. Pacijent je fiksirana na njegovom bolnih senzacija, i često doktor pitanja o svojim problemima raspoloženja, način života, djetinjstva, doživljava negativno izazivanjem agresije i razdrazhenie.Eto može biti zbog činjenice da bol, koegzistira sa depresijom služi kao zaštitni mehanizam, preusmjeravanja otneperenosimyh pacijenta, ranivši njegovu psihu, opresivne, bolne uspomene perezhivaniyi. Znajući to, doktor treba da budu strpljivi, osjetljive vrlo oprezni kada u pitanje pacijenta.

Pri pregledu, pacijent je dužan da obrati pažnju na vneshniyvid pacijenta, njegovo držanje, ponašanje, govor obrasce i egopovedenie koji mogu pomoći u dijagnostici nesvesnog pacijenata iliskryvaemogo stagnacije. Za pacijente depressieyharakterny nemar u odjeći, radije sive i tamne tonove, nedostatak kose, šminka i nakit za žene skudostmimiki i pokrete ponekad nalik ukočenost, sagnuo držanje i bezizražajnosti monotonija govora, slogovnim odgovore i t.p.Drugimi riječima, liječnik u dijagnostici pomaže analiza "govor tijela"ili metode neverbalne komunikacije.

Dakle, postoje razne kombinacije bolevogosindroma hronične depresije sa različitim oličenje.

Doktor treba da obrate posebnu pažnju na dijagnozu hroničnih bolnih sindroma depressiipri kao koegzistira sa bolyudepressiya znatno teži i modificira kliničku kartinuzabolevaniya.

Bez obzira na to da li primarnih ili sekundarnih depresija otnosheniyuk hroničnog bola, potrebno je da prestane da koristi psihoterapijske metode psihofarmakološko efekata (vidi. Član "Farmakoterapiyadepressii" u ovom broju).

Uz kombinaciju hroničnog bola sa depresijom pervoemesto uzeti antidepresiva u liječenju, koje imaju notonly antidepresiv, ali stvarni analgetski efekt [2].

Video: hroničnog umora, umor u rukama, depresija - liječenje i prevencija

Efikasnost antidepresiva u liječenju hroničnih bolevyhsindromov dostiže 75% [3]. Temvyshe djelotvornost antidepresiva, to je veća uloga depresija igra u hroničnih bolova.

Analgetik mehanizmi djelovanja antidepresiva su:

- analgetik efekt u vezi sa smanjenjem depresije (ovo mehanizmosobenno značajan ako masku bol je bila u depresiji, odnosno na depresijama primarnog i sekundarnog Međutim otnosheniyuk bola smanjenje depresija depresija uvijek dovodi do oslableniyubolevogo sindrom ..);

- analgetski učinak s obzirom na akciju kakekzogennyh potenciranje i analgetik endogenih tvari osnovnomopioidnyh peptida;

- analgetski efekt je zbog stimulacije antinotsitseptivnyhniskhodyaschih uglavnom serotonergičkih sisteme u mozgu.

Trenutno, prioritet u liječenju kroničnih boliyavlyayutsya antidepresiva ima serotonergičkim aktivnost: triciklički antidepresivi - amitriptilin (triptizol), doxepin (sinekvan), klomipramin (Anafranil) - selektivni serotoninergicheskieantidepressanty ili inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina vpresinapticheskoy membrana - SSRI - fluoksetin, sertralin (Zoloft) , paroksetin (Paxil), fluvoksamin (Luvox).

Da biste dobili dovoljno analgetik i antidepressivnogoeffekta antidepresiva treba primjenjivati ​​u dovoljnom klinicheskoydoze i za dugo vremena. Na primjer, doza amitriptilina dolzhnabyt ne manje od 75 mg, tretman za najmanje 6 tjedana. Propisivači, postepeno povećavajući dozu za četvrtinu tableta svaka 3 dana, primarni doze (2/3 dnevno) s obzirom na spavanje, nakon dostizanja effektapreparat otkazali, postepeno smanjenje doze na izbezhatsindroma otkaza. Fluoksetin daje jednom terapijske doze od 20 mg (jedna kapsula) na dan u trajanju od najmanje 6 tjedana. Otkazivanje preparatamozhno proizvode istovremeno, jer se odnosi na prolongirovannymantidepressantam.

Uz to, efikasnost liječenja kronične boli kada se daje u sindromavozrastaet terapiji tsentralnogodeystviya za opuštanje, omogućavajući daljnje razbijanje začaranog kruga, utjecati na bol i optimizirati funktsionalnuyuaktivnost centralnog nervnog sistema. Osim toga, zbog napetosti mehanizama umensheniemyshechnoy "povratne informacije" pozvolyaetdostigat značajno smanjenje uznemirujuće komponente rasstroystv.Preparatom izabrati između centralnih opuštanje mišića je tolperisone (Mydocalmum), za razliku od svih ostalih za opuštanje mišića pozvolyayuschiysochetat tretman sa bilo kojim od psihoaktivnih droga bezriska povećanje nuspojave povlačenja sindrom, ovisnosti i / ili kumulacije.

Video: Tretman depresija, anksioznost, kroničnog umora - akcioni plan - na početku liječenja

Rezultati studije o analgetika akcije antidepressantovi vlastitim iskustvom u liječenju bolesnika s kroničnim bolevymisindromami ukazuju na to da je klinički analgetik effektnastupaet ranije i na nižim kliničkim dozama od antidepressivnyyeffekt.

Profluzak (fluoksetin) - Akrikhin, Rusija
Paxil (paroksiten) - SmithKline Beecham, Velika Britanija
Mydocalm (tolperisone) - Gedeon Richter, Mađarska

reference:

1. J. Murray. Mentalni poremećaji. U knjizi:. Neurology. Podred. M.Samuelsa. M., 1997- 276-92.
2. Mosolov SN Klinička primjena modernih antidepressantov.SPb 1995- 565.
3. Fuller RW. Inhibitora preuzimanja serotonina ... Prog Drug Res 1995-1945: 167-204.
4. 5-Hydroxytryptamin mehanizmi u osnovnim glavobolje. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992- 384.
5. Van Prague HM. Serotonina precussors u liječenju depression.-inserotonin u biološkim psihijatrije. NY Raven Press 1982- 259-86.
6. IASP. Međunarodno udruženje za proučavanje boli. Bol termsglossary. Bol 1979- 6: 250.
7. Schatzberg AF Fluoksetin komorbidna anksioznost i depressii.- Soc. Klin. psihijatar. 1997- 1: 2-19.