Vanmaterične trudnoće

Vanmaterične trudnoće.

U posljednjih nekoliko godina problem vnematochnoyberemennosti ponovo postati relevantan za medicinsku zajednicu. Etoobyasnyaetsya na činjenicu da je u posljednjih nekoliko godina sve više i više sve veći broj žena koje pate od ove vrste patologije trudnoće.

Ova činjenica može dati dvoyakoeobyasnenie. S jedne strane, raste prevalencija vospalitelnyhzabolevany unutrašnje reproduktivne organe, povećanje broja hirurgicheskihvmeshatelstv jajovode sprovodi sa ciljem regulisanja reprodukcije, povećanje broja žena koje koriste IUD. S druge strane, dijagnoza uluchshilismetody, i to je dovelo do mogućnosti dijagnoze nesmetan idazhe nazaduje vanmaterične trudnoće.

Nažalost, u Rusiji je broj vnematochnyhberemennostey povećava sve više i zbog velikog broja abortusa i, shodno tome, veliki broj komplikacija. I.I.Grebesheva, L.G.Kamsyuk iI.L.Alesina napomena: "U proteklih 40 godina, stopa nataliteta u Rusiji problemyregulirovaniya riješen u širokom dostupnostiiskusstvennyh abortusa i veoma ograničeno korištenje modernih metodovkontratseptsii. U stvari, uspostavili smo nacionalni model planirovaniyasemi uglavnom zasniva na upotrebi izazvanog pobačaja kao rođenje metodaregulirovaniya."

Osim toga, povećanje broja ektopične trudnoće budetneuklonno rasti sa sve većim brojem trudnoća dobiti putomekstrakorporalnogo oplodnje.

Pod vanmaterične (ektopične, nesvoemestnoy) trudnoća shvatiti trudnoće u kojem implantatsiyaproizoshla izvan šupljine maternice.

klasifikacija.

Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB X) predlaže sljedeće klasifikacije ektopične trudnoće.

a.Abdominalnaya (abdominalna) trudnoća

b.Trubnaya trudnoće

(1) Trudnoća u jajovodu

(2) Jaz jajovoda zbog trudnoće

(3)Tubal abortus.

v.Yaichnikovaya trudnoće

g.Drugie oblik ektopične trudnoće

1Sheechnaya

2Kombinirovannaya

3B maternice rog

4Vnutrisvyazochnaya

5B mezenterijuma materice

6 neprilagođene.

Za razliku od ICD X u otechestvennoyliterature jajovoda trudnoće je podijeljena u

1. ampularni.

2. Isthmic.

3. Intersticijske.

Jajnika podijeliti na:

1.Razvivayuschuyusyana površini jajnika.

2.Razvivayuschuyusyaintrafollikulyarno.

Abdominalna trudnoća je podijeljena u

1.Primarni (implantacija u trbušnoj šupljini javlja na početku).

2.Sekundarne (implantirane u trbušnoj šupljini je zbog protjerivanja jajašce iztruby).

Etiologija ektopične trudnoće.

O Infektsiyaorganov zdjelice. Hronicheskiysalpingit - čest nalaz (30-50%) sa vanmaterične trudnoće. Chastovnematochnaya trudnoća javlja kod žena sa upalnih zabolevaniyamiorganov zdjelice.

1.Infektsionny proces u sluznicu jajovoda dovodi do fibroze i ožiljaka, narushayuschimtransportnuyu funkcija cijevi zbog suženja, formirajući lažni udar promjenu cilijarnog epitela i neispravne peristaltiku. Svi etiosobennosti odgođen promociju oplođene jajne, promoviranje eoimplantatsii u cijevi.

2.Hronicheskie upalnih bolesti organa male karlice obično utjecati na oba jajovoda. Frekvencija povtornoyektopicheskoy trudnoće u drugom kanal je 10-15%. B. ograničenje jajovod

1.Vrozhdennye nedostataka matochnoytruby (Npr, ikarmany divertikuli).

2.Dobrokachestvennye tumor ili kistytruby.

3.Fibromiomy materice oblastitrubnogo ugla.

4.Endometrioz cijevi.

5.Okolotrubnye priraslica, voznikayuschievtorichno apendicitis ili nakon operacije na male karlice i / ilibryushnoy šupljine.

6. Hirurgicheskievmeshatelstva do jajovoda.Učestalost ektopične trudnoće veći je nakon plastične operacije na matochnyhtrubah o upalnih bolesti ili obnove svoje prohodimostiposle zavoje.

B. Migracija oplođene jaje. Većina žena naći žutog tela u jajniku nastorone nasuprot lokalizacija ektopične trudnoće.

1. kada vneshneymigratsii (Npr, pravogoyaichnika lijeve jajovoda kroz trbušnu šupljinu ili obrnuto) tako blastotsistauspevaet porast, koji ne prolazi kroz uski vrat cijevi.

2.Oplođeno jaje može proći kroz maternicu (unutrašnje migracije) i u suprotni cijevi.

G. mornarice. Chastoektopicheskaya trudnoće javlja prilikom korištenja IUD.

D. Trudnoća dobiveni in vitro oplodnje.

Patogenezi vanmaterične trudnoće.

   Vmatochnoy cijev, trbušne i uterusa rog embrionalnih ne moschnoyspetsificheskoy sluznice, što je karakteristično za normalno uterusa mjestu implantacije -polosti. Progressive vanmaterične trudnoće rastyagivaetplodovmestilische i horionske resica tkivo da bude uništen, uključujući ikrovenosnye plovila. Ovaj proces se može pojaviti na različitim stopama, zavisno od vrste i lokalizacije u pratnji više ili manje vyrazhennymkrovotecheniem.

Ako oplođeno jaje razvija vistmicheskom sekcija cijevi, tu je rast bazotropny horionskih resica, koji je ubrzo uništava sve slojeve cijevi. I time 4-6 nedelje olova krazryvu cijevi i masivnog krvarenja.

Slično tome, dolazi do trudnoće, lokaliziran u intersticijalnoj području cijevi, međutim, zbog mišića sloj bolsheytolschinoy trajanja postojanju takve trudnoće idostigaet više od 10-12 tjedana.

Kada ampularni lokalizacija plodnogoyaytsa moguće implantacije jajašce u endosalpingsa naborima. U ovom slučaju p horionske resica je moguće u pravcu cijevi lumena. Tako vsledstvieantiperistaltiki moguće isključenje cijevi ekspandiranog jajašce u bryushnuyupolost, i.e. Javlja jajovoda abortus. Prilikom zatvaranja fimbrial kartica trubyizlivayuschayasya cijev lumen u krvi dovodi do stvaranja gematosalpingsa. Odškrinuta lumen ampula krv izlazi iz cijevi i eovoronki sklapanje regiji može formirati peritubal hematom. Kada akumulacija krvi vDuglasovom prostora formirana zamatochnaya hematom otbryushnoy šupljine odvojen vlaknastim kapsule.

U rijetkim slučajevima, oplođene jajne, prognani iz tube, ne umire, i implantira u trbušnu šupljinu iprodolzhaet razvijati.

U određenim okolnostima vozmozhnorazvitie jajnika trudnoće, što je rijetko dugo vremena da se probije iprivodit plodovmestilischa pratnji znachitelnymkrovotecheniem.

Znakovi vanmaterične trudnoće

Klinika cijevi frakture.Odjednom, tu su oštri bolovi u donjem trbuhu i preponama, zrači na lopatice, rektuma. Uobičajeni simptomi uključuju: hladan znoj, gubitak svijesti.

1.Obektivny inspekciju. Vyyavlyayutpadenie krvni pritisak, slab Rapid puls, blijedo kože i slizistyhobolochek. Trbuh bolan na palpaciju od diskontinuiteta, simptom-SHCHetkina Blumberg slabopolozhitelen.Perkutorno - znaci slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.

2.Vlagalischnoe studija. Matkaneznachitelno povećan myagkovataya- više mobilnih nego što je normalno (plutajući maternicu). Pastoznost oblastipridatkov u materici. Posterior vaginalni svod spljošten ili isturenu oštro bolan pripalpatsii (Douglas krik). Kada prednji cervikalne uterusa popytkesmescheniya postoji oštra bol. .  Klinika cijev aborta.Pri prekida trudnoće prema vrsti jajovoda abortus pristupoobraznyeboli javljaju u donjem abdomenu, pojaviti mrlja. Često byvayutkratkovremennye nesvjestica.

1.Vlagalischnoe studija. Matkamyagkovataya u blagom porastu. Opipljiv formiranje tumora u oblastiodnogo od dodataka, nježnosti, spore. Boleznennostpri offset spreda i maternice palpacija zadnjeg vaginalnog forniks vyrazhenyslabee nego na pauzi cijevi. Često iz materice javlja vydeleniedetsidualnoy ljuske,

2. Histološki issledovaniivydelivsheysya decidua ili struganje sluznicu tijela matkivyyavlyayut decidual elemente tkiva bez elemenata horion.

DIJAGNOZA

Predpolozhitelnyepriznaki. Sumnja naektopicheskuyu trudnoća nastaje kada žalbe trudna patologicheskoekrovotechenie i bol u donjem abdomenu. U istoriji - PID ili karlice operaciju naorganah.

Differentsialnayadiagnostika. Diagnostikaektopicheskoy trudnoća je vrlo jednostavan u pacijenata sa amenoreje, znakovi trudnoće, bolovi u trbuhu i krovotecheniem.Neobhodimo isključuju sljedeće države.

1. Uvijanje ciste na jajnicima ili akutne apendicitis u pratnji jednostrana bol u desnoj podvzdoshnoyoblasti- suho jezik, pozitivan simptom SHCHetkina-Blumberg.Ali nema amenoreje, sinkopa, anemija i šok. A test krvi pokazuje navospalitelny proces: leukocitoza, povećana sedimentacija eritrocita.

2. Prekid maternice trudnoće. Na prekid intrauterine trudnoće  naruzhnoekrovotechenie izraženije nego bol, dok je na ektopicheskoyberemennosti bol dominira. Kada, cervikalni kanal je otvoren, vozmozhnovydelenie jajašce iz materice vaginalnog pregleda uterusa uvelichenasootvetstvenno dan menstruacije. Ima značenje i prirodu pražnjenja: abortus, oni su likvidne, jarko crveni colors- kada prekida cijevi beremennosti- lomljivost, boja talog kafezbog miješanja krvi sa desquamated detsidualnoyobolochkoy nekrotično.

3. Krvarenje corpus luteum normalnoymatochnoy tokom trudnoće (apopleksija jajnika). Krvarenje u žutog tela obychnone izaziva vrlo jak bol i šok, što je tipično za ektopične beremennosti.Krome maternice krvarenje obično nije. jajnika apoplexy mozhetvozniknut iu vrijeme ovulacije (U otechestvennoypraktike jajnika apoplexy - krvarenja u vrijeme ovulacije).

Metodydiagnostiki vanmaterične trudnoće

1. Opredelenieurovnya HGT. Test za utvrđivanje seruma p-podjedinica hCG pozitivan u svim slučajevima ektopicheskoyberemennosti, dok je test za HCG u mokraći pozitivan u samo 50% slučajeva.

a. Stopa rasta HCG u krvi To pomaže da se razlikovati normalni i abnormalni (vanmaterične ili ne razvija) beremennost- na normalnoj beremennostiuroven HCG u krvi udvostručuje svakih 2 dana.

b. Na prag 6000 HGT mIU / ml maternice trudnoća otkrije ultrazvukom. Ako materice vpolosti ne embrija može pretpostaviti vanmaterične trudnoće.

u. Standardni urina test za trudnoću To je negativan u 50%) slučajeva ektopicheskoyberemennosti. Ne smije se zaboraviti da je često u slučajevima prekida ektopicheskoyberemennosti na osnovu krvarenje i bol greškom diagnostiruyutugrozhayuschy abortus.

2. ginekološki ultrazvukTo pomaže u sprečavanju ektopične trudnoće ako maternice chetkoopredelyaetsya oplođeno jaje nakon 7 tjedna nakon posljednje menstruatsii- etotsrok trudnoće korelaciji sa stepenom HGT 5000-6000 mIU / ml. Vyyavlenieuvelichennoy maternice i jajnika ultrazvukom nema dijagnostičku vrijednost, jer kaktakaya slika može jednostavno biti rani intrauterini trudnoće izholtoe tijelo.

3. TransvaginalnoeUZI. Kada ultrazvuk provodimompri transvaginalni sonda, jajašce može vizualizirovatranshe od transabdominalnim ultrazvuka.

a. Uterus fetalni yaytsov se mogu otkriti na nivou od 1500-2000 mlU HCG / ml, što odgovara 6 nedelja trudnoće,

b.Stoga, transvaginalni ultrazvuk vanmaterične trudnoće mozhnoisklyuchit 4-6 dana ranije nego transabdominalnom ultrazvuka.

4. Kuldotsentez (Culdocentesis) se vrši bez krvi dlyavyyavleniya abdominalne žalbi tokom akutnih bolova nizuzhivota u kombinaciji s abnormalnim krvarenjem, šok ili sinkopa.

a. №18 igla se uvodi kroz zadnje forniks vagine, materice vpryamokishechno odmora.

b. Kada culdocentesis neobhodimopoluchit tečnost.

u. Normalno sadržaj šprica - 3-5 ml zhidkostizheltovatogo transparentne boje. Kada je prisustvo krvi u trbušnoj šupljini se dobije tamna zhidkuyukrov. Sadržaj špric ne može biti sa šiljcima ili organizatsiisgustkov krvi koja ne isključuje dijagnozu ektopične trudnoće.

5. laparoskopija ikuldoskopiya dati vozmozhnostosmotra jajovoda i jajnika, ako je dijagnoza je pod znakom pitanja. Rizik povezan sa realizacijom laparoskopije, daleko manje nego što je rizik nedijagnoziranih seroznyhposledstvy na vanmaterične beremennosti.Protivopokazaniyami za laparoskopiju (prema Hraznova) su perenesonnyyperitonit, ožiljci od prednjeg trbušnog zida, nadutost, tyazholyenevrozy i bolesti kardiovaskularnog sistema dekompenzacije.

6. Gistologicheskoeissledovanie endometrija. Privyskablivanii materice o patološkim krvarenja (kao što se sumnja nasamoproizvolny abortus) dobila decidual tkivo bez horionske resica vobraztsah endometrija bodova ektopične trudnoće. Dodatno priizuchenii razmaza može identificirati fenomen Arias-stellarator atipične stanice u endometrij sa otoka, vacuolization protoplazma hyperchromasia, hipertrofije jezgra fragmentacije, nagormonalnye nastajanju u promjenama odgovor u trudnoći.

Gryaznov ssoavtorami smatra da je ova metoda vrijedi samo za žene koje su nezainteresovani za održavanje trudnoće ili se sumnja nepotpune abortus.

7. Rheography karlice organa. Ova studija pruža podatke o krovenapolneniirazlichnyh organe, a time i njihova funkcionalna aktivnost.

Liječenje ektopične trudnoće.

U modernoj praksi, tako porprimenyayutsya operativnih i konzervativni tretmani vnematochnoyberemennosti. Oba od ovih metoda ima svoje prednosti i mane. Gryaznov ssoavtorami smatra da je kirurško liječenje ektopične trudnoće yavlyaetsyaoptimalnym. U modernom strane literature (Gollesky, Goshert i drugih autora) sadrži informacije o uspješnom primeneniisinteticheskih hormon agenata i metotreksata u trubnoyberemennosti tretman.

U našoj zemlji kompleksnyypodhod primijeniti na liječenje ektopične trudnoće. To uključuje:

1. Operacija.

2. Fight krvarenje, hemoragičnog šoka, gubitak krvi.

3. Postoperativna njegu.

4. Rehabilitacija reproduktivne funkcije.

operacije primenyaemyepri  prekinuo jajovoda trudnoće.

Sve operacije opisane u nastavku možda bytvypolneny i laparotomija i laparoskopija način. Kpreimuschestvam laparoskopske tehnike uključuju:

· Skraćivanje rada.

· Skraćenje postoperativnom periodu.

· Smanjenje dužine boravka u bolnici.

· Smanjenje količine ožiljaka ispred bryushnoystenki.

· Bolje kozmetički efekt.

1. Salpingoovarikoektomiya.U prošlosti, nalichiineizmenonnyh materice na suprotnoj strani se koristi etotvid operacije, ali sada otklanjanja normalnogoyaichnika smatra neopravdanim. To je zbog činjenice da u ovom trenutku vremyapoyavilas ekstakorporalnogo prilika za oplodnju, za maksimalnu chegoneobhodimo oporavak generativni potencijal (W.W.Beck).

2. Salpingektomija.Trenutno schitaetsyaoptimalnym liječenje ektopične trudnoće. Iznad svega, to operatsiyapodhodit za liječenje prekinuto jajovoda trudnoće kada prisoedineniimassivnogo krvarenja (W.W.Beck,T.Wolff).Operacije i za transfuziju krvi u takvim sluchaeprovodyat istovremeno. Nakon otvaranja trbušnog zida može se primijeniti reinfuzija (Ailamazyan EK i dr.). Reinfuzija nije pogodan za dugo-prervavsheysyaberemennosti (W.W.Beck).  

operacije primenyaemyepri  progresivne jajovoda trudnoće.

Diagnostirovaniyaprogressiruyuschey učestalost ektopične trudnoće je porastao u posljednjih nekoliko godina notonly povećanjem ukupnog broja ektopične trudnoće, ali uglavnom zbog poboljšanja dijagnostičkih metoda. Kada otkrivanje ubolnoy progresivne jajovoda trudnoće može koristiti više schadyaschihmetodov tretman nego kada prekida jajovoda trudnoće.

1. Cijeđenje. Kod pacijenata sa progresivnim jajovoda trudnoće (gestacijski sac u prilokalizatsii ampularni sekciji cijevi) jajašce mozhnoostorozhno stisnuti. Ova metoda se trenutno ne koristi zbog činjenice da je vrlo visoka vjerojatnost ponavljanja jajovoda trudnoće

2. Salpingostomy.Prodolnayasalpingostomiya obavlja. Nakon uklanjanja fetusa jaja salpingitis, obično neushivayut. Shinkareva LF i Aleksandar M. kada horionskih resica neprorastali mišićne membrane cijevi ograničila svoje struganje.

3. Segmentarnayarezektsiya jajovod. Udalyayutsegment cijev koja nosi oplođena jaja, a onda rade dva kontsovtruby anastomoze. Ne da vrši salpingo- salpingoanastomoza mozhnoperevyazat oba kraja i nametnuti anastomoze kasnije.

Operacijama u bryushnoyberemennosti.

Tehnologije u bryushnoyberemennosti ovisi o lokaciji jajašce. Obično kudaleniyu operacija smanjuje jajašce i posljedično hemostazu.

Vedenieposleoperatsionnogo periodu.

Doing postoperativni prietom operacija donekle razlikuju od uobičajenih.

Odmah nakon operacije bolnuyuobkladyvayut grijači, datum na stomak vrećicu s pijeskom koji vposledstviizamenyayut na leda.

Ako je potrebno prodolzhaetsyainfuzionnaya terapija i anestezije. Apsolutno neophodno razmotriti preventivnoeprimenenie antibiotike. Također je potrebno vitamina i adekvatnoepitanie.

Konzervativna metodylecheniya vanmaterične trudnoće.

U prisustvu progresivnog vnematochnoyberemennosti  kratko uspeshnoprimenyaetsya metotreksat.

metotreksatTo antagonizira folievoykisloty. Blokira metabolizam tkiva sa visokim nivoom razmjene, koji kchislu i trofoblasta odnosi.

Primjena metotreksatayavlyaetsya komplikacija akutnog masivnih krvarenja iz lokalizacija trudnoće cherez1-2 tjedna nakon prekida primjene lijeka.

Reabilitatsiyareproduktivnoy funkciju.

Obavlja aktivnosti usmjerene navosstanovlenie cijev prohodnost. Provedite spa lechenie.Imeyutsya dokaz da su žene koje su imale jajovoda trudnoće, često nepolnotsennai drugi cijev. To je prilika za protivovospalitelnoyterapii u postoperativnom periodu. Na nemogućnost začeća rebonkaestestvennym moguće IVF.

Reference.

1.Ailamazyan E.K.Neotlozhnaya pomoć u ekstremnim uvjetima u ginekologiji. Sankt Peterburg. Hipokrat 1992

2.Gryaznov I.M.Vnematochnaya trudnoće. M. medicinu u 1980.

3.AN Strizhakovs et al. Principi i faze rehabilitacije terapije nakon jajovoda trudnoće.// Obstetrics iginekologiya - 1996 - №3 - strana 9-12.

4.W.w.BeckObstetrics i ginekologa 3^rd izdanje. Williams i Wilkins1995.