Onkologiya-

VV veselov AI Kuzmin

SSC Koloproktologa ruskog Ministarstva zdravlja, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Uprkos značajnim kliničko iskustvo sa endoskopski polipektomiyi raznolikost posebno dizajniran nastavne tehnike, dosih postoji neslaganje o mogućnostima i ograničenjima primeneniyaendoskopicheskih intervencija koje se odnose uglavnom dopustimyhrazmerov polipa, širina baze, prisustvo žarišta maligniteta.

Pristalice kirurško liječenje velikih adenoma i posebno resica tumora debelog crijeva (Zinovev OI, 1989- PetrovV.P., 1994- Stulc JP et al., 1987. Williams CB, 1987- AdloffM et al., 1993. i , itd.) su sljedeće glavne točke ogranichivayuschievozmozhnosti endoskopske uklanjanje tumora:

1) visok indeks malignosti velikih adenoma učestalosti debelog crijeva iznachitelnaya metastaza u regionalne limfaticheskieuzly;
2) preoperativne poteškoća identifikaciji činjenica malignosti imetastazirovaniya velikih adenoma;
3) velikih dimenzija i obično široku bazu ne pozvolyayuschiesuschestvuyuschimi endoskopske metode da biste uklonili tumor, što je uzrokovalo česte ponavljanje;
4) visok rizik od komplikacija (perforacija i krvarenje) kada popytkahendoskopicheskogo uklanjanje velikih adenoma debelog crijeva.
Procjenjivanje činjenice su sljedeće, s ciljem nasheytochki, naglašava:

1) učestalost invazivnih adenokarcinoma u velikim adenoma tolstoykishki (čak i prema većini "strog" Istraživači) ne prelaze 30-60%;
2) bez obzira na relativno visok indeks malignosti, adenom tolstoykishki može doći do velikih dimenzija, dok preostalih benigni;
3) vjerojatnost metastaza u limfnim čvorovima malignizirovannyhkrupnyh adenoma na širokom podloge nije više od 10-30%, a sa metastatskim potencijal je direktno zavisimostiot dubina invazije.
Dakle, može se reći da postoji značajan chastdobrokachestvennyh veliki adenoma, a pod povoljnijim uvjetima (noge prisustvo u invaziju sluznice) i malignizirovannyhadenom koje mogu biti predmet uklanjanje aplikacije endoskopicheskihmetodov.

Stoga, za generiranje indikacije za liječenje potencijalno vozmozhnomuendoskopicheskomu velikih adenoma debelog crijeva je vrlo vazhnona preoperativne dijagnoze kako bi se utvrdilo njihovo prinadlezhnostk benignih ili malignih tumora, atakzhe procijeniti dubinu invazije i prisustvo metastaza u limfnim čvorovima.

Prema podacima iz literature, efikasnost dijagnostičkih snimanja vvyyavlenii malignosti veliki adenoma od 82-85%, na osnovu rezultata provjere effektivnostmorfologicheskoy zabata biopsija -45-60% barijum klistir sa dvostrukim kontrastom - 55-65% ultrazvukovoykolonoskopii - 92-95%.

Uprkos činjenici da nijedna od dijagnostičkih metoda nije pozvolyaets apsolutnom preciznošću da se utvrdi prisutnost ili odsutnost zlokachestvennoytransformatsii velikih adenoma, međutim, složen dooperatsionnoeobsledovanie koristeći nekoliko načina, uzimajući u znakove obzir vsehveroyatnyh maligniteta, može značajno snizitprotsent dijagnostičkih grešaka.

S obzirom na gore navedeno, može se reći da je u ovom vremyasuschestvuet realna mogućnost u većini slučajeva pravilnoopredelit pripadaju identifikovani velikih adenoma dobrokachestvennymili malignih entiteta, procijeniti moguće glubinuinvazii u slučajevima maligniteta utvrditi prisutnost ili otsutstviemetastazov u regionalne limfne čvorove. Poboljšanje diagnosticheskihmetodov u pojedinim pitanjima izvedbenog projekta endoskopicheskoyi semiotički ultrazvučne i diferencijalna dijagnoza krupnyhadenom debelog crijeva, poboljšava dijagnostičke efikasnost, dakle, adekvatan izbor metoda liječenja i sa uvelicheniyuchisla raka uzemljen pozicije endoskopskih procedura.

Analizirali smo iskustvo liječenja od 308 pacijenata u dobi od 26do 80 godina, koji je u endoskopske studije obscheyslozhnosti su identificirani, a zatim ukloniti 334 adenoma diametrombolee 3,0 cm 148 (44,3%) od njih nalazi se u direktnom i 186 (55, 7%) - u kolonu. 126 (37,7%) velikih adenoma imeliuzlovuyu, 82 (24,6%) - širenje i 126 (37,7%) - rast stelyuschuyusyaformu.

Veliki adenoma čvornih vire daleko u lumen i imeyutznachitelny egzofitičan komponenta 112 najvećih dimenzija kotorog naša zapažanja u rasponu 3,0-6,0 cm i 14 sluchayah- 6,0-9,0 cm. Veliki adenoma mogu čvornih širok raspolagatsyana i sužavanje od razloga, ali često imaju kratak ili dlinnuyunozhku.

Veliki spljoštene adenom, obično malo stand up u prosvetkishki podigli ruba projektovanje iznad baze tumora, i sasvim ispravno, uz jasne granice obliku. Opredelenieih veličina nije komplikovana, promjera znatno vsehiz ih je bilo manje od 6,0 ​​cm (81 od 82 slučajeva).

Ispružen tumori rastu uglavnom na dlinnikui čir perimetra, dati grane, ponekad nemaju jasne konture, što stvara poteškoće u definiranju njihove prave dimenzije.

Od ukupnog broja (126) zadnji adenoma 86 (68,3%) imalo je protyazhennostpo dlinniku crijeva 3.0-6.0 cm, 29 (23,0%) - 6,0-9,0 i 11 cm (8,7 %) - veći od 9,0 cm.

Pola ili više od perimetra prekrivena debelog 80 tumora u 38 od njih tomchisle - 2/3 ili više.

Rektum je tijelo koje je najčešće krupnyeadenomy. Od 98 različitih epitelnih tumora makroskopicheskoyformy promjera većeg od 6,0 ​​cm su lokalizirane u rektumu 73 (74,5%), njih 12 su distribuirani u analni kanal, suschestvennozatrudnyaya njihove endoskopske uklanjanje.

Lokaciju, veličinu i druge makroskopske harakteristikikrupnyh adenoma debelog crijeva su odgovorni za niz tehničkih karakteristika takticheskihi endoskopske intervencije za realizatsiikotoryh potrebna velika vještina, prisustvo savršen spetsialnoyapparatury i alata, često ne serijski.

Za velike i gigant adenoma debelog crijeva kontakt ispolzovalissleduyuschie osnovne tehnike endoskopske uklanjanje:

metoda u jednom koraku od LEEP;

fragmentacija tehnike;

tehnika endoskopske nadražaj obolochkikishki electroresection petlje zajedno s tumorom (endoskopski mukozektomija);

tehnika ograničen laser photodecomposition;

kombinovanom tehnikom.
Simultano uklanjanje tumora petlje elektroda je svrsishodno, po pravilu, samo kada malignosti čvornih promjera bolee3,5-4,0 cm, koji ima duge noge.

U svim drugim slučajevima, jednokratno uklanjanje velikih adenoma, čak i ako imaju kratke noge, je prepun ozbiljnih komplikacija (krvarenje, duboko opekotine zida crijeva, perforatsiyaorgana). Stoga, bez obzira na oblik rasta, dok je uklanjanje krupnyhadenom potrebno koristiti tehniku ​​fragmentacije zaklyuchayuschuyusyav postupno, korak po korak, sekvencijalno snimanje diatermicheskoypetley i clipping pojedinačnih fragmenata na potpuno uklanjanje tumora.

Međutim, fragmentacija tehnika je efikasna samo kada je čvor formahkrupnyh adenoma. Pri uklanjanju ispružen i posebno stelyuschihsyaobrazovany fragmentacija ima ozbiljne ograničenja zbog značajnog (40%) stopa recidiva, čiji uzrok, kao što je prikazano nashiissledovaniya su parcele rezidualni tumor tkiva.

Na temelju ovog zaključka, formulirali smo princip udaleniyadiatermicheskoy petlje crijevnu sluznicu sa submukoznom opuholyudo ili mišića sloj. Ovaj princip u osnovuendoskopicheskih intervencija kod velikih adenoma rasplastannoyi puzanje obliku.

U početnoj fazi je uklanjanje takvih operacija zajedno sa ruba zonyopuholi priloženi uz nju netaknuta sluzokože obolochkoy.Pri izlaganje submukoznom sloj, i oticanje nepromijenjen otgranichivaetsyaot okolne sluznice. Onda sluznica postepennopetlevym elektroda je izbacili zajedno sa tumorom povsemu svom području. U primarni tumori kao što operatsiyavypolnyaetsya prilično lako, posebno polumjesec kruta šarke omogućava besplatno snimanje fragmenata adenom sa uchastkomokruzhayuschey sluznice.

Kao nezavisna tretman laserom izluchenieispolzuetsya kada stan, nešto viri preko tumora zaostatku slizistoyobolochkoy, kao i za uklanjanje male (do 1,5-2,0 cm) relaps nakon prethodnog endoskopicheskihvmeshatelstv formacije.

Suština metode leži u činjenici da fotokoagulacija tkaninovoobrazovaniya je lokalnu akciju, a ne da polnogoee isparavanja. Time se smanjuje ukupna doza zračenja na edinitsupoverhnosti tijelo smanjuje trauma intervencije i riskposleoperatsionnyh komplikacija, međutim, postignut neobhodimyyi dovoljan terapijski učinak (termo koagulacija vozdeystviemoschnogo laserskog zračenja).

Kada se primarni i, posebno, ponavlja malignosti sa tselyupovysheniya radikalnim endoskopske intervencije u velikom broju slučajeva, potrebno je primijeniti različite kombinovanom tehnikom, u kombinaciji zaklyuchayuschiesyav fragmentacija ili endoskopskim tehnikama elektrorezektsiis jedan ili više načina monopolarnoj, bipolarni i lazernoykoagulyatsii.

Potreba za dodatnu upotrebu nekoliko sposobovkoagulyatsii nastaje prilikom uklanjanja ponavlja zadnji adenomtolstoy promjer crijeva veća od 6,0 ​​cm, koji se nalaze u zoni rezkovyrazhennyh ožiljci crijeva zid kada ispolzovaniekakogo bilo koji način vozdeystviyadlya dodatnu toplinsku uništavanje formiranja tkiva nije bilo dovoljno.

Po jedan korak ukloniti endoskopske procedure krupnoenovoobrazovanie 281 (veličina 216-6,0 cm i 65 - više od 6,0 ​​cm), 51 - u dvije faze i 2 - u tri faze.

U 36 slučajeva, endoskopske intervencije višefazni bylizaplanirovannymi zbog ogromne veličine adenoma u 12sluchayah obavlja potrebe, zbog nekih krvarenja, što im je potrebno da se zaustavi endoskopskih i prestanak dalneyshegoudaleniya adenom, 5 slučajeva su izvršena nakon petlje biopsija je uklanjanje faza 1 tumora.

Endoskopska uklanjanje velikih adenoma debelog crijeva imelimesto komplikacije:

dva zapažanja - crijevnih perforacije stenki-
u jednom - odloženo nekroze vnebryushnogo rektum;
39 primarni krovotecheniy-
8, sekundarni krvarenje.
Uzrok perforacije u jednom slučaju došlo do povrede endoskopicheskogovmeshatelstva umjetnosti, au dva - nepotrebno "aktivan" endoskopicheskiemeropriyatiya da zaustavi masivno krvarenje. Svi 37 osnovnih vtorichnyei krvarenje su zaustavljeni endoskopicheskimimetodami. Kao hitno na perforacijama ili prodolzhayuschihsyakrovotecheny su poslovala 4 (1,3%) bolesnika. Pacijent sotsrochennym nekroze crijeva zida i formiranje parakishechnoypolosti efikasan bio je konzervativni tretman.

Preduslov, posebno kada višestepene intervencija je daljinski pronalaženje adenoma ili fragmente istih za morfologicheskogoissledovaniya, čiji su rezultati odrediti daljnje lechebnuyutaktiku.

U našoj studiji, 59 (17,7%) je obrisao veliki novoobrazovaniyimeli cjevaste strukture, 179 (53,6%) - tubulovillous vorsinchatyhi 96 (28,7%) - resica adenoma.

Uprkos značajnim veličine 334 adenoma ukloniti, samo 48 (14,4%) od ovih morfoloških Studija je otkrila nalichieinvazivnoy adenokarcinom. To je, s jedne strane, svidetelstvomtogo da debelo crijevo adenom može doći do gigantske veličine, dok preostalih benigni, s druge strane, - uzorkovanje pokazatelempravilnogo neoplazme endoskopicheskomuudaleniyu biti zbog visoke efikasnosti koriste metodovdooperatsionnoy dijagnoza malignosti.

Dimenzije spali površine formiraju na lokaciji udalennogonovoobrazovaniya ovise o obliku svoje baze i tehnike endoskopicheskogovmeshatelstva. Prilikom uklanjanja velikih adenoma nogu ozhogovoypoverhnosti veličina ne prelazi 3-5 cm 2, na strogoj osnovi - 5-10sm2.

Kada izbrišete ispružen i puzajući adenoma i uzlovyhobrazovany na širokoj osnovi, veličina opekotine poverhnostiznachitelno više i mogu biti iz 10-30sm2 do 60-100sm2.

Naša istraživanja su pokazala da regenerativne-reparativni proces zone endoskopske uklanjanje velikih adenoma nepozdno završen 3 mjeseca nakon endoskopske intervencije: realnyesroki epitelizaciju (ožiljci) su varijabilni unutar oboznachennyhsrokov i zavise od početne veličine rane defekta iglubiny probiti zid creva zoni koagulacije nekroza.Dazhe nakon uklanjanja veliki zaostatku adenoma, ako je moguće izbezhatpovrezhdeniya mišićna sloja formirana ožiljaka malo deformiruyutste NKU gut i ne remete svoju funkciju.

Evaluacija dugoročne rezultate liječenja pacijenata sa velikim crijeva adenomamitolstoy u periodu od 3 do 11 godina, pokazala visok effektivnostispolzuemyh endoskopska metoda. Praktično otsutstvuyutretsidivy nakon uklanjanja adenoma nogu i nakon udaleniyaadenom da despread i široku bazu, koja područje ne prevyshala10 cm2.

Nakon uklanjanja adenoma veće pojedinačne ili mnogokratnyeendoskopicheskie intervencije su efikasni u 93% bolnyh.Ne moguće dobiti pozitivne rezultate u liječenju jednog V7% pacijenata sa velikim adenoma, čiji uzrok je upornoeretsidivirovanie adenoma (1,3% slučajeva), izražena ožiljak strikture (0, 7%) i razvoj raka na mjestu prethodno izbrisani malignizirovannyhadenom (5%). Ovi podaci, kao i niz drugih faktora utjecati na izbor taktika upravljanja bolesnika nakon endoskopicheskoypolipektomii.

Nesumnjivo, praćenje endoskopske bi trebao biti dostatochnogibkim i ovisi o karakteristikama pojedinog kliničkog slučaja, uzimajući u obzir lokaciju, veličinu, oblik i morfologicheskoystruktury rast daljinski adenoma. Optimalno je sljedeće rezhimdinamicheskogo endoskopske zapažanje:

nakon uklanjanja velikih adenoma u nogama i suzio razloga: 1. godina - svakih 6 mjeseci, a onda - 1 puta godišnje;
nakon uklanjanja velikih adenoma na širokoj osnovi i malignizirovannyhadenom (bez obzira na njihovu makroskopske svojstva): 1. godina -Kroz I, 3, 6, 12 mjeseci, 2. godina - svakih 6 mjeseci vdalneyshem - 1 jednom godišnje.
U ovoj grupi pacijenata redovna zapažanja sposobstvuetvyyavleniyu ponavljanje adenoma i karcinoma debelog crijeva otnositelnorannih fazama bolesti.
Prema tome, ovi rezultati omogućavaju nam da rassmatrivatendoskopicheskoe uklanjanje velikih adenoma debelog crijeva kao metodlecheniya takmiči u efikasnosti sa hirurški i za fiziologiju i funkcionalnost prevoskhodyaschiyego rezultate.

Korištenje endoskopske metode nepraktičan samo prigigantskih adenoma, zauzimaju više? crijeva struka, libopri adenoma sa utvrđenim malignitetima u svoje baze kada endoskopska uklanjanje je metoda izbora.