Onkologiya-

AV Boyko AV Chernichenko, SL Daryalova, IA Meshcheryakov, SA. Ter-Arutyunyants

MNIOI njih. Pensilvanija Herzen Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Upotreba jonizujućeg zračenja u klinici se temelji na razlichiyahv radiosenzitivnost tumora i normalnog tkiva, pod nazivom radioterapevticheskimintervalom. Kada su izloženi ionizirajućem zračenju imaju biologicheskieobekty alternativne procese: vosstanovlenie.Blagodarya osnovnih oštećenja i radiobiological studija otkrila je da na zračenje u kulturi tkiva mjeri zrak tumora povrezhdeniyai oporavak i ekvivalent normalno tkivo. Ali situatsiyarezko promjene na zračenje tumora u pacijenta. Pervichnoepovrezhdenie je jednako, ali ne i ekvivalent vosstanovlenie.Normalnye tkiva zbog upornog neurohormonalnih odnosa sa organizmom-nositelemvosstanavlivayut zračenja štete brže i potpuno nego opuholv prisiliti inherentne autonomiju. Koristeći ove razlike i upravlyayaimi može postići potpuno uništenje tumora, zadržavajući normalnyetkani.

Nekonvencionalni frakcioniranje doza čini nam se jedan od: najatraktivnijih načina za kontrolu radiochuvstvitelnostyu.Pri adekvatno odabrati opciju drobljenje dozu bez libodopolnitelnyh troškovi mogu ostvariti značajan porast u povrezhdeniyaopuholi uz zaštitu okolna tkiva.

Razmatrajući problem nekonvencionalnih koncept doza frakcioniranje sleduetopredelit "tradicionalan" radioterapija režimi širom svijeta evoluciju terapiju zračenjem dovelo do poyavleniyurazlichnyh, ali je postao "konvencionalan" za ove stranrezhimov dozu frakcioniranje. Na primjer, prema Manchesterskoyshkoloy, radikalni naravno tretman zračenja sastoji se od 16 fraktsiyi održan za više od 3 tjedna, dok je u SAD-u 35-40 fraktsiypodvodyatsya u roku od 7-8 tjedna. U slučajevima u ruskom radikalnogolecheniya smatra konvencionalnom frakcioniranje odinraz 1.8-2 Gy dnevno, 5 puta tjedno dok se ukupna doza koja opredelyayutsyamorfologicheskoy struktura tumora i tolerancije normalnyhtkaney odlaže u zračenje zoni (obično unutar 60-70Gr).

Doza-ograničavajući faktor u kliničkoj praksi su liboostrye reakcije zračenje ili kasni šteta post radijalne, koji u velikoj mjeri ovisiti o prirodi fraktsionirovaniya.Klinicheskie praćenje načina vtraditsionnyh tretirane omogućiti onkolog ustanovitozhidaemuyu odnos između težine akutne i otsrochennyhreaktsy (drugim riječima, intenzitet akutne reakcije u korelaciji vjerojatnost kašnjenja oštećenja normalnog tkiva) .po očigledno Naib Leah važna posljedica režima razvoja netraditsionnogofraktsionirovaniya doza, imaju više kliničkih dokaza je činjenica da su gore opisani očekuje šteta vjerojatnost poyavleniyaluchevyh više nije ispravan: odgođeno effektybolee osjetljive na promjene u jednom podvodimoyza frakcija fokalne doze i akutne reakcije su više osjetljivi na kolebaniyamurovnya ukupne doze .

Dakle, normalna tolerancija tkiva da se izabere dozozavisimymiparametrami (ukupna doza, ukupno trajanje tretmana, jedna doza po frakcija, broj frakcija). Posljednjih akumulacije doze dva parametraopredelyayut. Intenzitet akutnih reakcija razvija u epitel i drugim normalnim tkivima, u čijem strukturuvhodyat matičnih, zrele i funkcionalne ćelije (npr koštane srži), odražava ravnotežu između nivoa ćelije gibelipod utjecaja ionizirajućeg zračenja i razinu regeneracije vyzhivshihstvolovyh ćelija. Ova ravnoteža je prvenstveno zavisi od doze urovnyaakkumulyatsii. Ozbiljnost akutnih reakcija također određuje urovendozy isporučuje za frakciju (u smislu 1 Gy velikih fraktsiiokazyvayut više štete efekt nego manja).

Nakon dostizanja maksimalnog akutne reakcije (npr odvod ili razvitievlazhnogo epiteliita sluzokože) dalje gibelstvolovyh ćelije ne može dovesti do povećanja intensivnostiostryh reakcije i pojavljuje se samo u povećanju vremena zazhivleniya.I samo ako je broj preživjelih matičnih ćelija će ponovo nasele tkiva dostatochnodlya, akutne reakcije mogu ići luchevyepovrezhdeniya u (9).

Zračenje šteta u tkivima razvoju okarakterisao stanovništva medlennoysmenoy ćelija, kao što su soedinitelnayatkan i zreo parenhima ćelija različitih organa. S obzirom na činjenicu da je B ćelija iscrpljivanje tkiva prethodno nije vidio okonchaniyastandartnogo terapije, u toku prošle regeneratsiyanevozmozhna. Tako je, za razliku od akutne reakcije zračenja, nivo akumulacije ukupne doze i trajanje terapije okazyvayutsuschestvennogo nikakvog utjecaja na težini kasno štete. Na zhevremya kasno šteta uglavnom ovisi o summarnoydozy doza po frakcija, a interval između frakcija Vsluchae posebno kada frakcije se sabiraju u kratkom vremenskom periodu.

U pogledu antitumorskih učinak je efikasniji nepreryvnyykurs zračenja. Međutim, to nije uvijek moguće zbog reakcije razvoj ostryhluchevyh. Istovremeno se saznalo da hipoksija opuholevoytkani povezani s nedovoljnim vaskularizacije ovog drugog, a nakon sumiranjem bylopredlozheno određena doza (kritična porazvitiyu akutne zračenja reakcija) napraviti pauzu u dlyareoksigenatsii liječenje i oporavak normalnog tkiva. Neblagopriyatnymmomentom break je zadržan zhiznesposobnostopuholevyh opasnost repopulacije ćelije, tako da kada se koristi split Kursanov poštovati povećanje radioterapijsku intervalu. Pervoesoobschenie da u poređenju s kontinuiranom stopom lecheniyarasscheplenny daje lošije rezultate u nedostatku korrektsiirazovoy fokalne i ukupna doza nadoknaditi na odmor u tretmanu, koji je objavljen miliona et Zimmerman 1975. godine (7). Kasnije Budhinaet al (1980) ocenili su da je doza potrebna za kompensatsiipereryva je oko 0,5 Gy dnevno (3). U više pozdnemsoobschenii Overgaard et al (1988) je usvojen: kako chtobydostich jednako radikalna liječenja, grkljana terapija raka 3 sedmice pereryvv zahtijeva povećanje ROD 0,11-0,12 Gy (i.e. 0,5-0. 6 Gy dnevno) (8). Pokazano je da kada velichineROD 2 Gy frakcije kako bi se smanjila preživljavanje klonogene kletokza 3 sedmice pauze broj klonogene ćelija udvaivaetsyav 4-6 puta, sa vremenom udvostručenja približavanja 3,5-5 dnyam.Naibolee detaljnu analizu ekvivalentne doze za proces regeneracije frakcionisana radioterapija je proizveden Witherset al i Maciejewski et al (13, 6). Studije pokazuju chtoposle različite zaostatak trajanje fraktsionirovannomluchevom liječenja preživljavanje klonogene ćelija razvijaju nastolkovysokie tempom repopulacije da naknada za njihov rad svakog tretmana dopolnitelnyyden zahtijeva dobit od oko 0,6 Gy. Ovo ekvivalent repopulacije velichinadozovogo tokom radioterapije blizkak koji je dobio u analizi stope split. U međuvremenu nemenee, kada cepane toku podnošljivosti liječenja je poboljšana, posebno u slučajevima kada akutna reakcija zračenja prepyatstvuyutprovedeniyu kontinuirano naravno.

Nakon toga, količina prostora smanjena na 10-14 dana t.k.repopulyatsiya klonskih preživljavanje ćelija počinje u ranim 3. tjedan.

Podsticaj za razvoj "univerzalni modifikator" -netraditsionnyh načina frakcioniranje - služio podataka poluchennyepri studija specifičnih radiosensitizer HBO. Čak iu 60-hgodov dokazano da upotreba velikih frakcija pod uvjetima u luchevoyterapii HBO efikasnije u odnosu na klassicheskimfraktsionirovaniem čak i kontrolne grupe u zrak (2). Naravno, ovi podaci doprinose razvoju i validaciji netraditsionnyhrezhimov frakcionisanja. Danas, kao veliki opcije kolichestvo.Vot neke od njih.

Gipofraktsionirovanie: primijeniti veći, klasičnom režimu comparisonwith frakcije (4-5 Gy), ukupan broj fraktsiyumensheno.

Hyperfractionation uključuje primjenu mali u odnosu na "klasičan"Single fokalne doza (1-1,2 Gy), rezimirajući nekoliko puta na dan. Ukupno fraktsiyuvelicheno.

Kontinuirano ubrzani hyperfractionated hyperfractionation kao opcija: frakcija bliži klasičnom (1,5-2 Gy), ali podvodyatsyaneskolko jednom dnevno, čime se smanjuje ukupno vrijeme liječenja.

Dinamički frakcionisanje: doza režim drobljenje u kotorompodvedenie proširenoj frakcija naizmenično sa klasičnim fraktsionirovaniemlibo zbrajanjem manjim dozama od 2 Gy jednom dnevno, itd

Osnova za sve netradicionalne sheme fraktsionirovaniyapolozhena informacije o razlikama u brzini i potpunosti vosstanovleniyaluchevyh štete u različitim tumora i normalnog tkiva istepen svoje reoxygenation.

Na primjer, tumor odlikuje brz tempo rasta, vysokimproliferativnym bazen, izražena radiosenzitivnost, trebuyutpodvedeniya uvećane pojedinačne doze. Primjer je metodlecheniya pacijenata sa karcinomom malih ćelija pluća (SCLC), razrabotannyyv ih MNIOI. Pensilvanija Hertzen (1).

Na ovoj lokaciji tumora razvijenih i studirao u sravnitelnomaspekte 7 nekonvencionalnim tehnikama doza frakcioniranje. Naiboleeeffektivnoy od njih je tehnika drobljenje dozy.S fluorescentne ćelije kinetike tumora zračenje provodilosukrupnennymi svakodnevno frakcije od 3,6 Gy dnevno za tri drobljenje portsiipo 1.2 Gy dobili sa 4-5 sati intervala. Više od 13 medicinskih dneySOD 46,8 Gy 62 Gy ekvivalent. Od 537 pacijenata polnayarezorbtsiya tumor loco-regionalne područje bilo 53-56% protiv27% sa klasičnim frakcioniranje. Od toga, 23,6% sa lokalizovannoyformoy preživjeli oznaka 5 godina.

Metode drobljenje više dnevnih doza (klassicheskoyili povećana) u intervalima od 4-6 sati je sve shirokoeprimenenie. Zbog brze i potpunije normalnyhtkaney smanjenje kada se koriste ove tehnike moguće je uvelicheniedozy u tumor od 10-15% bez povećanja opasnosti povrezhdeniyanormalnyh tkiva.

Iz navedenih je potvrđena u brojnim randomizirovannyhissledovaniyah vodećim klinikama širom svijeta. Primjeri su neskolkorabot posvećen proučavanju ne-malih karcinoma pluća (NSCLC).

U RTOG 83-11 studija (II faza) je studirao modu hyperfractionation gdje odnosu različitim nivoima SOD (62 Gr Gr 64,8 69,6 74,4 Gy-Gy i 79,2 Gy) isporučuje frakcije 1.2 gy dvaput den.Naibolshaya opstanak što je navedeno u ODS 69,6 Gy. Poetomuv faze III kliničkih ispitivanja studirao fraktsionirovaniyas ODS 69,6 Gy režim (RTOG 88-08). U istraživanju je sudjelovalo 490 bolnyhmestno-uznapredovalog NSCLC koji su randomizirani sleduyuschimobrazom: Grupa 1-1,2 Gy dva puta dnevno na 69,6 Gy SOD grupa U2 - od 2g dnevno do 60 Gy. Međutim, daljinski rezultatyokazalis niže nego što se očekivalo: medijan preživljavanja i 5 godina prodolzhitelnostzhizni u grupama bio je 12,2 mjeseca, 6 mjeseci i 11,4%, 5% odnosno ...

Fu XL et al. (1997) istraživali režim hyperfractionation poskheme 1.1 Gy 3 puta dnevno u razmaku od 4 sata prije nego što ODS 74,3 Gr.1-, 2- i 3- godišnje preživljavanje je 72%, 47% i 28% u gruppebolnyh, primanje radioterapija hyperfractionation modu, a 60%, 18% i 6% u grupi sa klasičnim dozom frakcioniranje (4) .Ako ovo "oštar" ezofagitis u studijskoj grupi nablyudalisdostoverno češće (87%) u odnosu na kontrolnu grupu (44%). U isto vrijeme, nije došlo do povećanja učestalosti i težine pozdnihluchevyh komplikacija.

U slučajnom studiji Saunders NI i drugi (563 bolesnika) u odnosu dvije skupine bolesnika (10). Kontinuirano ubrzan frakcioniranje (1,5 Gy 3 puta dnevno za 12 dana prije 54 Gy SOD) i SOD klassicheskayaluchevaya terapije do 66 Gy. Bolesnika liječenih u hyperfractionation modu, imao je značajan napredak u stopu preživljavanja 2 godine (29%) u odnosu na standardni režim (20%). Papir ne otmechenotakzhe sve češće kasne oštećenja zračenja. Na zhevremya u studijskoj grupi bili su češći teške ezofagitis, Chempri klasične frakcioniranje (19% i 3%, respektivno) i poštovati hotyaoni poželjno nakon tretmana.

Druga linija istraživanja je metoda differentsirovannogooblucheniya primarnih tumora u lokoregionalne zoni na principu"polje u"U kojoj je primarni tumor podvoditsyabolshaya doza od regionalne zone u istom iznosu vremeni.Uitterhoeve AL et al (2000) u EORTC 08912 tselyupovysheniya studiraju s dozama do 66 Gy je dodao 0,75 Gy dnevno (pojačavanje - v) .1 i 2-godišnje preživljavanje je 53% i 40% na udovletvoritelnoyperenosimosti (12).

Sunce LM et al (2000) dalje sažeti svakodnevno tumor lokalnok 0,7 Gy, što, zajedno sa smanjenjem ukupnog vremenilecheniya, postignut u 69,8% odgovora tumora comparisonwith 48,1% kada se koristi klasičan način frakcioniranja (11). King et al (1996) je korišten za ubrzan giperfraktsionirovaniyav u kombinaciji sa povećanjem žarišne doze na 73,6 Gy (pojačavanje) (5) .Ako to medijan preživljavanja je 15,3 mjeseci do 18 među patsientovNMRL podvrgnuti bronchoscopic studija kontrolu nad histološki potvrđeno lokalno kontrola je okolo71% u terminu praćenja od 2 godine.

Samostalni radioterapije i kombinaciji lecheniihorosho dokazano raznim oličenje dinamičke fraktsionirovaniyadozy razvijenih MNIOI njih. Pensilvanija Herzen. Oni su bili efikasniji od klasičnih frakcionisanje i monoton sumiranje ukrupnennyhfraktsy koristeći isoefficiency doze ne samo u ploskokletochnomi raka adenogennom (pluća, jednjaka, rektuma, želuca, ginekologicheskiyrak), ali i u mekim sarkom tkiva.

Dynamic frakcioniranje effektivnostoblucheniya znatno povećana zbog povećanja SOD bez povećanja radijalne reaktsiynormalnyh tkiva.

Tako, rak želuca, radiorezistentnayamodel tradicionalno smatra malignih tumora, upotreba predoperatsionnogooblucheniya dinamičan frakcioniranje shema dozvoljeno uvelichit3-godišnje preživljavanje do 78% u odnosu na 47-55% tretmana prihirurgicheskom ili u kombinaciji sa upotrebom koncentrirane klassicheskogoi intenzivne zračenje modu. Tako je 40% pacijenata je označio ray pathomorphosis III-IV stepena.

Kada mekih tkiva sarkoma aplikacija pored operatsiiluchevoy terapija pomoću originalnog shemu dinamicheskogofraktsionirovaniya smanjuje incidenciju lokalnog recidiva s40,5% na 18,7% uz povećanje 5-godišnje preživljavanje sa 56% na 65% .Otmecheno značajno povećanje stepena zraka pathomorphism (III- IVstepen zrak pathomorphism 57% u odnosu na 26%), a ovi pokazatelikorrelirovali sa lokalnim recidiva (2% u odnosu na 18%).

Danas, nacionalne i svjetske nauke nudi koriste različite opcije za netradicionalne doza frakcioniranje. Takoemnogoobrazie u određenoj mjeri zbog činjenice da je uključivanje reparatsiisubletalnyh i potencijalno smrtonosna oštećenja u ćelijama nasele, oksigenaciju i reoxygenation, promocija faze staničnog ciklusa, tj. glavne odrednice odgovora tumora na zračenje, za pojedinačne predviđanje u klinici gotovo nevozmozhen.Poka imamo grupu karakterističan za odabir rezhimafraktsionirovaniya dozu. Takav pristup, u većini klinicheskihsituatsy u razumnim indikacije identificira netraditsionnogofraktsionirovaniya prednosti u odnosu na klasične.

Dakle, možemo zaključiti da je nekonvencionalan fraktsionirovaniedozy omogućava istovremeno alternativno utjecati na tumor stepen luchevogopovrezhdeniya i normalnog tkiva, čime će se značajno uluchshaetrezultaty zračenja tretman na očuvanje normalnog razvoja tkaney.Perspektivy NED u vezi sa potragu za bliže korrelyatsiymezhdu načina izlaganja i bioloških karakteristika tumora.

reference:

1. AV Boiko, A. Kh Trachtenberg Zračenje i hirurške metode za liječenje pacijenata sa lokalizovan obliku melkokletochnogoraka lako. U knjizi.: "Rak pluća".-M., 1992. godine, s.141-150.

2. Daryalova SL Hiperbarična terapija kisikom u malignih tumora zraka lecheniibolnyh. Jedno poglavlje u knjizi.: "giperbaricheskayaoksigenatsiya", Moskva, 1986.

3. Budhina M, Skrk J, Smid L, et al: tumorskih stanica repopulatingin ostatak interval tretmana split-kurs zračenja. Stralentherapie156: 402, 1980

4. Fu XL, Jiang GL, Wang LJ, Qian H, Fu S, Yie M, Kong FM, Zhaos, On SQ, Liu TF Hyperfractionated ubrzan zračenja therapyfor ne-malih karcinoma pluća: klinički probnoj fazi I / II. // INTJ Radiat Oncol Biol Phys- 39 (3): 545-52 1997

5. King SC, Acker JC, Kussin PS, et al. Visoke doze hyperfractionatedaccelerated radioterapija koristi istovremenih poticaj za treatmentof nonsmall ćelije raka pluća: neobično toksičnost i obećavajući earlyresults. // Int J Radiat Onkol Biol Phys. 1996-1936: 593-599.

6. Maciejewski B, Withers H, Taylor J, et al: Doza fractionationand regeneraciju u radioterapiji za rak usne cavityand orofarinksa: Tumor doza-odgovor i popuna. Int J RadiatOncol Biol Phys 13:41, 1987

7. Million RR, Zimmerman RC: Evaluacija University of Floridasplit-naravno tehnike za različite glave i vrata skvamozne cellcarcinomas. Rak 35 1533 1975

8. Overgaard J, Hjelm-Hansen M, Johansen L, et al: Comparisonof konvencionalnih i split-naravno radioterapija kao primarni treatmentin karcinom larinksa. Acta Oncol 27: 147, 1988

9. Peters LJ, Ang KK, Thames HD Accelerated frakcioniranje inthe zračenja liječenje tumora glave i vrata: Kritički comparisonof različite strategije. Acta Oncol 27: 185, 1988

10. Saunders MI, Dische S, Barrett A, et al. Kontinuirano hyperfractionatedaccelerated radioterapija (Chart) u odnosu na konvencionalne radiotherapyin non-small cell karcinom pluća: randomiziranoj multicentrične trial.CHART Upravnog odbora. // Lancet. 1997-350: 161-165.

11. Sun LM, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Fang FM, Huang EY, HsuHC, Yeh SA, Hsiung CY, Huang DT Istovremena pojačanje zračenja therapyfor neupotrebljivim non-small cell karcinom pluća: preliminarni reportof randomizirana studija. // Int J Radiat Onkol Biol Phys-47 (2): 413-8 2000

12. Uitterhoeve AL, Belderbos JS, Koolen MG, van der Vaart PJ, Rodrigus PT, Benraadt J, Koning CC, Gonzalez Gonzalez D, BartelinkH Toksičnost visoke doze radioterapije u kombinaciji sa svakodnevnim cisplatinin karcinoma ne-malih ćelija pluća: rezultati EORTC 08912 phaseI / II studije. Evropska organizacija za istraživanje i tretman ofCancer. // Eur J od raka 36 (5): 592-600 2000

13. Withers RH, Taylor J, Maciejewski B: opasnost od acceleratedtumor clonogen repopulacije tokom radioterapije. Acta Oncol 27: 131,1988