Onkologiya-

DD pack

MNIOI njih. Pensilvanija Herzen Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Kirurško liječenje raka dojke ima mnogovekovuyuistoriyu. S obzirom na razvoj kirurških tehnika rakamolochnoy žlijezda u istorijski aspekt, to je moguće podijeliti u shestperiodov:

do 1867:. lokalna ekscizija.
1867-1875 gg:. Uklanjanje cijele dojke i pazušnih limfaticheskihuzlov (Moore).
1875-1882 gg:. Uklanjanje dojke aksilarne fastsieyi torakalne limfnih čvorova. (Volkmann 1875, Grossmann 1896).
standard radikalna mastektomija (Halsted W., 1889- Meyer W. 1894).
superradical mastektomija. Uklanjanje dojke sa subklavijalne pazušnih, subscapular, parasternalne, mediastinalnymii supraklavikularni limfni čvorovi i vlakana (Urban J., 1951- Wangensteen O., 1952. i dr.) U stvari, ovo operatsiyuhirurgi koji više ne važe.
Proširena radikalna mastektomija. Mliječne žlijezde je uklonjen spodklyuchichno-pazušnih, subscapular jedan vlakana blokomvmeste sa parasternalne limfnim čvorovima (Margottini M., bucalossi P., 1949- Veronesi U., 1962 Kholdin SA, 1955- BazhenovaA. P., 1961, i drugi. ).

Modificirani radikalna mastektomija (Patey D., Dyson W., 1948- Madden, 1973).
Očuvanjem operacije uključuju:

sektorske resekcija mliječne zhelezy-
sektorskih resekcija grudi sa axillary ili parasternalnoylimfadenektomiey-
sektorskih dojke resekcija s uklanjanjem bolshoygrudnoy fascije mišića i uklanjanje subklavijalne aksilarne i otvorene stranicama podlopatochnyhlimfaticheskih
međuzbir resekcija dojke: uklanjanje od 75% do 90% žlijezde tkiva aksilarnih limfnim čvorovima, podklyuchichnoyi subscapular područje zadržavanje bradavice-areola kompleksai tranzicijske puta.
Prvi hirurg da počnu da ukloni ne samo grudi, noi pazušnih limfnih čvorova kod raka dojke bylMarcus Aurelius Severinus (1958-1656 dvogodišnji).

Le DREEN (1685-1770 gg.), Za razliku od tada prevladava vremyaucheniyu Galen, priznata bolest dojke vnachalemestnym, ali je kasnije proširila putem limfnog putyam.On prvi je pokazao put molochnoyzhelezy regionalnog širenja raka.

Dakle, prvi pokušaj radikalna mastektomija sa limfnim čvorovima udaleniemregionarnyh ima više od 350 godina. Odnakoproshlo još 250 godina prije nego što radikalnih operacije dobila chetkieobosnovaniya, koje je formulirao Charles H., Moore 1867. godine. položaj je izrazio se ne gubi interes za nastoyascheevremya:

"dovoljno da se ukloni samo tumor ili bilo chastzhelezy, što je tumor dojke trebuettschatelnoy ekstirpaciji cijelog tijela"-
"pokušaj da se sačuva kožu, što donekle je oštećen, možda najpogubnijih greška"-
"tokom operacije poželjno je izbjeći ne samo narusheniyatselostnosti tumor, ali i njeno otkrivanje"-
"aksilarna limfni čvorovi moraju biti udalenyodnomomentno sa mliječne žlijezde bez prelaska prenapona limfaticheskihputey".
Ove ideje nisu odmah su se proširili, ali tri godine kasnije (1870) Lister napravila značajan napredak u tehnici udaleniyapodmyshechnyh limfnih čvorova, što ukazuje na krst grudnyemyshtsy za detaljniju uklanjanje pazuha masti.

Volkmann (1875) 33 operisanih, a 22 od njih, dojke pomimoamputatsii s kožom i grudni fascije ukloniti i aksilarnim limfnih čvorova iz tkiva hodupodkryltsovoy venu. Volkmann smatra iracionalan pokušaj udaleniyanadklyuchichnyh metastaze, jer je, po njegovom mišljenju, u ovih pacijenata, naravno, tu je već poraz udaljene organe.

Zajedno s takvim progresivnim pravcima dok vrazvitii operacije raka dojke, može se primijetiti i skepticheskoeotnoshenie ovoj metodi liječenja.

Tako je, prema Monro, nakon dvije godine nakon samo hirurgicheskogolecheniya 4 od 60 bolesnika nije imao ponavljanje simptoma, prema Scarpa - 3 od 100 pacijenata došlo do potpunog izlječenja, ali samo 4 od dannymBoyer 100. McFarland u svakom slučaju ne od 48 dobilsyastoykoy remisija.

Postoperativna smrtnosti u tom trenutku dostigla dovolnovysokih cifre, na primjer, James Paget (1853) da je 10% od slavnog .u Winiwarter klinici Billroth svega 4,7% oporavak bolnyhnablyudalos tri godine, dok je 82% relapsa uskoro nastupilmestny. Trogodišnje preživljavanje bez recidiva je smatran togdakriteriem potpuni oporavak.

radova navedenih utro put za razvoj u kontseXIX stoljeću racionalno, metode zasnovane na nauci hirurgicheskogolecheniya malignih tumora dojke, koji je rezultirao u stvaranju moderne metode radikalne mastektomije.

Složenost problema proizlazi iz činjenice da je čak i moderni kontseptsiiklinicheskogo razvoja raka dojke ne može polnostyuobyasnit različite kliničke manifestacije i naravno opuholevogoprotsessa u konkretnom slučaju. Drugim riječima, ne postoje uslovi za pokaesche naučna osnova dugoročnih prognozaklinicheskogo protok od raka dojke u određenog pacijenta na osnovu kojih planirati odgovarajući tretman.

Opsežna kliničko iskustvo omogućava da se uspostavi razlichnuyustepen agresivnost čvornih ili infiltrativnih otechnyhform raka dojke, identificirati kliničke karakteristike techeniyai različite osjetljivosti himiogormonalnoy prije i postmenopauzalnogoraka. Međutim, do kraja otkriti uzročno-posljedična veza etihyavleny i potkrijepi patogenetskim tretman sa znanstvenim pozitsiysegodnya nije uvijek moguće.

Analiza postojećih naučnih koncepta raka razvoja molochnoyzhelezy otkriva neosporan napredak u razumijevanju fenomena slozhnyhbiologicheskih. Dakle, jedan od prvih Halstead 1884 g.vydvinul koncept postavio prostiranja zhelezyot raka dojke primarnog tumora u regionalnoj kroz podklyuchichnyhi supraklavikularni limfnih čvorova kolektor-axillary. Ovo razumijevanje proces poetapnogorasprostraneniya mu je omogućio da se razvije klassicheskuyuradikalnuyu mastektomija s uklanjanjem Sobe grudnog mišića limfnog sistema, koje se šire na sve kontinentyi zauzimao dominantnu poziciju u nekoliko decenija.

Mc Donald (1966), razvijanje teorija biološke predeterminizma kao glavni biološki faktor rasta harakterizuyuschegotemp tumora dojke, to udvoeniya.Ono određeno vrijeme može varirati u širokom rasponu - 23-209 Dnei.pri agresivni u vrijeme udvostručavanja samo 23 dnyai potrebno je 2 godine da veličine tumora dosegao brojku od 1 cm u promjeru, kada postane klinički utvrđena. Nadalje razvitieproiskhodit mnogo brže, čime se povećava veroyatnostvozniknoveniya regionalnih i udaljenih metastaza.

Mc Donald smatra da je rak dojke - to biologicheskayasistema otporne na sve vanjske utjecaje protiv njega, poetomulyubye terapijske mjere možda neće imati značajan vliyaniyana biološki programiran.

G. Fischer (1977) ispituje raka dojke kao sistemnoezabolevanie, s obzirom da u trenutku kliničke manifestacije opuholrazmerom 1 cm u promjeru je već prošao u svom razvoju od 30 do 40 ciklusa udvostručenja, što je dovoljno za generalizatsiiprotsessa. Studija stopa preživljavanja od 10 godina, čini se, dokazyvaetspravedlivost koncept sistemske bolesti, pa šta? pacijenata koji su imali regionalne metastaze, umro je nakon operacije koja zahtijeva korištenje adjuvantne kemoterapije.

Evaluacija bioloških kriterija, kao što su kinetiku kapaciteta rasta tumora za rano limfnog i hematogeno metastaze, obim tumora nije uvijek vozmozhnas koristeći postojeće dijagnostičke metode.

Bez obzira na Halstead analogan postupku radikalni mastektomiisamostoyatelno razvijen Willy Meyer (1894), koji predlagalobyazatelno uključuju jednoj jedinici i pectoralis minor. Do 1901.. nastupao je u njihovom režimu mastektomije i 44 postignuta u 25% pacijenata sa preživljavanjem tri godine bez bolesti, da bi vremenimozhno smatrati značajno dostignuće.

Dizajniran Halsted radikalna mastektomija i Meyer sravnitelnobystro stekao priznanje i postao glavna vrsta raka hirurgicheskogolecheniya dojke.

Nakon toga, na osnovu teorije postepenog širenja raka zasniva na izgledu privatnog lokalnog recidiva i razvoj ne metastazovv izbrisati grupu regionalnih limfnih čvorova su razrabotanyrasshirennye operacije ne samo s uklanjanjem aksilarne-subklavijalne, ali parasternalne, supraklavikularni i medijastinuma čak limfaticheskihuzlov (Halsted W. 1907 , Wangensteen O., 1949, Urban J., 1951 Kholdin SA, Dymarskii JL, 1975). Međutim, zbog vysokoyletalnosti (8-10%), a jasno je nedovoljna efikasnost variantyhirurgicheskih takve intervencije nisu u širokoj upotrebi. Krometogo, u slučaju metastaza iznad ključne kosti rasprostranenieopuholi je toliko značajna da se ekscizija nadklyuchichnyhlimfaticheskih čvorovi nisu bili u mogućnosti da se ograniči njegovu ili kašnjenje.

Interes predstavljanje dosad parasternalnoygruppe na limfne čvorove nije slučajan, jer kada lokalizatsiiopuholi u unutrašnjem polovinu svojih grudi lezije metastazamivyyavlyaetsya u 10-40% slučajeva. Postoji nekoliko tehnika vypolneniyarasshirennoy radikalna mastektomija.

Intraplevralny metoda. Mliječne žlijezde izlučuju jedan blokoms subklavijalne pazušnih, subscapular limfaticheskimiuzlami vlakana i zajedno sa dijelom osteochondral tkiva prednjeg grudi stenkis uključivanje intratorakalnih limfnih čvorova sosudovi parijetalni plućna maramica.

Extrapleural metoda do sada. Prije svega fazi obavlja tipična radikalna mastektomija Holsteda.V I-th međurebarnom prostor je izolovan, ligiraju i seku vnutrigrudnyesosudy. Odrezati nožem II-V obalne hrskavica grudne kosti regije. Rebra Peresechennyehryaschi kuke povući prema gore i istovremeno udalyayutkletchatku, limfne čvorove i sudova. Otsechennyerebernye hrskavice bliže grudne kosti i konci fiksiruyutk to.

Na VIII Međunarodni Rak kongres, sostoyavshemsyav 1962. godine u Moskvi, a na devetom Međunarodni Rak kongresu 1966. godine u Tokiju, proširena radikalna mastektomiyapoluchila priznata kao potpuno novi radikalnije raka vmeshatelstvopri dojke, a prepoznato je da vypolneniyarasshirennyh hirurških intervencija u tumora lokalizacije vtsentralnom i medijalni dijelovima dojke. Ona je naglasila da je metastaza u limfnim čvorovima parasternalne znachitelnouhudshayut prognoza.

U našoj zemlji, SA Holding je inicijator intervencija naparasternalnom limfnog kolektor sa radikalnim mastektomija.

U 60-tih godina produženog radikalne mastektomije obavlja privseh, uključujući i rak fazi IIIB. Nakon toga njihova staliprovodit samo na relativno rano oblika raka: I, IIA i III faze i IIB korak. Od 289 pacijenata koji byloproizvedeno objavljivanje parasternalne područje, komplikacije otmechenyu 51 (17,6%) bolesnika. Od tog broja, 17 bolesnika razvio pneumotoraks, a 5 - perichondrium, a ostatak - gnojnih rana i raskhozhdenieshvov (AP Bazhenova).

U posljednjih nekoliko godina, korištenje endoskopske metode udaleniyaparasternalnyh limfnih čvorova - sposobparasternalnoy extrapleural disekcija - se rijetko koristi. Osim toga, zračenje parasternalne obrade zona, kao efikasno uklanjanje ustupaetoperativnomu.

U vezi sa evolucijom metoda zračenja i droge efekte, koji mogu imati ne samo palijativni učinak na opuholevyyprotsess, ali i da promoviše radikalni lijek za hirurgicheskimmetodam liječenju raka ove lokalizacije različite zahtjeve.

Osim toga, životni vijek od značajnog broja onkologicheskihbolnyh trenutno ne može da ispuni bolnogoi društva koja odražava stvarni napredak onkologicheskoysluzhby. Došlo je vrijeme da za liječenje u onkologiji staliponimat ne samo kliničko izlječenje, ali vozvrascheniebolnogo sposobni tim, porodicu, da nastavi sotsialnomupolozheniyu.

U posljednja dva desetljeća došlo je do nove pristupe lecheniyuraka dojke povezano sa smanjenjem volumena bez ometanja operativnogovmeshatelstva radikalnog liječenja. Polazak iz ustoyavsheysyav desetljeća agresivan hirurški pristup mozhnoobyasnit sljedećih razloga (Bazhenova AP et al., 1985- SemiglazovV.F. Et al., 1992- Mossett C. et al., 1988- Amalric R. et al., 1989 - Dębniak B., 1997- Rissanen T., 1998):

Sve veći broj pacijenata sa ranim stadijem raka dojke;
stvaranje efikasne kombinacije hirurgije i sluchevym himiogormonalnym vozdeystviem-
pregled kliničke i biološke koncepte opuholevogoprotsessa- protok
poboljšanje dijagnostički alat.
Funkcionalnim štede operacije su modificirani mastektomiyapo Drink, Dissonu (1948) uz očuvanje pectoralis mišića, kao što je Madden (1973) uz očuvanje glavne i sporedne grudnog mišića, mastektomija s pazušnih limfnih čvorova disekcija, jednostavne operacije mastektomiyai organa. rad organa dopunjena obično radioterapije ili kemoterapije.

Ako je ograničenje operacije je u početku bio rijedak i chaschevsego raseljenih zbog propusta pacijenata iz sakaćenja mastektomiiili teških istovremene bolesti, u kasnijem podobnyehirurgicheskie intervencija je počela da se sve više i više u osnovnomiz kozmetičkih razloga i srodnih psihologicheskoyi socijalne rehabilitacije pacijenata. Uz akumulaciju podobnyhnablyudeny i zadovoljavajući rezultati su postali iskatteoreticheskoe proučiti podobnosti ovih operacija.

Već 1972. godine mastektomije Holsteduvypolnyali u SAD raka dojke u 50% bolesnika, a piće - 30% patsientok- u 1981. Halstead broj transakcija smanjen je za 30%, a Drink vozroslodo 73% (Urban J., 1988).

U Velikoj Britaniji 1986. g. Upitnik 287 ljekara operiruyuschihna dojke, on je pokazao da je u fazi I i raka II oni otkazalisot mastektomije Halstead i 64% ekonomnyeoperatsii raditi.

U bivšem SSSR uvođenje funkcionalnog štede operacije iekonomnyh došlo manje intenzivno. Više o III Vserossiyskomsezde onkologa u Omsk (1980), neki autori nastavak rada schitatoptimalnoy drži ekonomičan operacije raka fazi I Halstead mastektomije i pronašao neprikladno.

U MNIOI njih. Pensilvanija Herzen rad za piće i počeo da se proizvodi Madden 1968. godine, a ako je udio tih opcija mastektomiiprihodilos 17% od 1980 pacijenata operisan, a zatim 1989. godine ovaj pokazatelvozros na 62%, dok je broj transakcija smanjen za Halstead za maloljetnike koji su između 69 % na 8%.

Za procjenu učinkovitosti isplativih poslova, posebno organa za dugo vremena je teško jer raznoobraziyaterminologii operacije, značajan broj variantovlecheniya, nehomogenosti mjeri procesa i nedostatochnogochisla zapažanja pojedinih autora. Jedan od prvih predstavitelnyhpublikatsy (N. Stegner, 1975) prikupljeni podaci o 2.572 pacijenata sa stadijem II Cl i tretirati do 1972. godine je pokazala da kada ekonomnyhoperatsiyah slijedi radioterapija 5-godišnje vyzhivaemostbolnyh kretala 50-56%. Govoreći o ovim podacima spetsialnomsimpoziume u Strasbourgu 1972. godine, nisu dobili polozhitelnoyotsenki.

Kasnije je bilo više ohrabrujuće rezultate. U publikatsiiR. Clark et al. (1987) za period 1958-1984. među 1504bolnyh sa I i II fazi raka dojke organosohranyayuschieoperatsii postoperativne radioterapije dozvoljeno poluchitpri dobar kozmetički učinak 5-godišnje preživljavanje od 84% pacijenata 10 godina - 72%, od 15 godina - 56%, a 20-godišnjak - Y43 % pacijenata. Rezultati nisu bili lošiji od posleradikalnyh operacija. Publikacija E. Montague i dr. (1984) pokazuje iste rezultate 10 godina u dvije grupe I i II bolnyhs faze oboljenja: od 345 žena nakon organosohranyayuschihoperatsy i radioterapiju i 728 - mastektomii.Mestnye relaps nakon radikalne posmatrati u njih otprilike jednako često: v4,9% i 5,6% slučajeva.

Randomiziranih kliničkih studija sprovedena u Italiji, SAD-u, Francuskoj i Engleskoj u 70-80-ih godina. I i II u fazi A rakamolochnoy žlijezde je pokazala gotovo jednako efikasna u obimu organosohranyayuschegolecheniya sektorskih resekcija limfadenektomieyi aksilarne žlijezda s 60 Gy radioterapije i mastektomije za Halstead. U italyanskomissledovanii preživljavanje od 10 godina bez bolesti kod pacijenata sa okazalasodinakovoy očuvanje terapija (77%) i mastektomiju poHolstedu (76%).

U posljednjih deset godina, studiju bioloških svoystvopuholi i uvođenje efikasnih metoda radioterapije i himiogormonalnoyterapii omogućiti široku upotrebu izlaza ne samo očuvanje terapija za lokalizirane, ali iu lokalno uznapredovalim formahraka dojke.

Analiza pokazuje literaturni podaci, da je osnova za izbor je organosohranyayuschihoperatsy mnogo faktora, prije svega, obim i fazi izbjegavanja tumora funktsionalnyhi kozmetičke poremećaja. U isto vrijeme, to ne mora uvijek uzeti u obzir, kao što dostatochnopolno važan prognostički faktori, kao što su tumor biologicheskieharakteristiki (vrsta i njene stope rasta, multicentrično, stupanj malignosti i proliferaciju aktivnost, sostoyaniegormonalnogo status i imunološke odbrane) da mogutbyt se koristi kao kriterij za odabir pacijenata za takve operacije.

Iskustvo u korištenju poslovanja organa u MNIOI njima. Pensilvanija Gertsenapokazal da rezultati 5 i 10 godina liječenja bolesnika s lokalno i snachalnymi zajedničkih oblika raka dojke zhelezyne razlikuje od liječenja pacijenata sa sličnim grupama ispolzovaniemradikalnoy mastektomija. Ovi rezultati dozvoljeno da izrazi mnenieo da je povećanje raka dojke izvor metastaza zhelezekak i radikalne operatsiistanovyatsya konvencionalnih koncept, međutim, operativni vmeshatelstvane presudna faza u kombinaciji lecheniya.Etot zaključak je podržan pojmova J. MacDonald (1966) i V.Fisher (1977 ).

Naučni napredak u oncomammology, uvođenje visoke preciznosti diagnosticheskihmetodov i efikasne metode radioterapije i hemoterapije-hormonoterapija, atakzhe dublje objavljivanje kliničke i biološke osobine opuholipozvolyat u XXI vijeku za liječenje pacijenata sa rakom dojke ispolzovaniemschadyaschih operacije, održavajući simbol ženstvenosti.

Ali i dalje ostaje pitanje kako dolzhenbyt volumena uklonjenog tkiva prilikom obavljanja resekcija ekonomičan operacija, u kojoj mjeri treba otrazmerov zavisi i lokalizacije primarnog tumora sajt u kojem sluchayahi koliko je potrebno za obavljanje limfnih čvorova disekcija na neuhudshit prognozu pacijenata sa životom neće povećati rizik posleoperatsionnyhoslozhneny i istovremeno osigurati visoku kvalitetu života pacijenta, kao i dobiti pouzdane informacije o stanju limfaticheskogobarera.