Onkologiya-

Nevada Ilyin

Central Research rentgenoradiologicheskiyinstitut Ministarstvo zdravlja, St. Peterburg

izvor RosOncoWeb.Ru

Thomas Hodgkin, koji je prvi predložio da limfadenopatija mozhetbyt manifestacija nezavisnih primarne bolesti, nije zarazna tolkovtorichnym ili metastatske bolesti. pojam "zlokachestvennayalimfoma" prvi put predstavljen 1871. godine, njemački kirurg Billroth.

Terapiju zračenjem kao medicinski specijalitet počeo sa malignim limfomima lecheniyabolnyh prije 100 godina, 1901/11/09, kada je profesor William Pusey (Chicago, SAD) održana odnokratnyeoblucheniya limfne čvorove u različitim regijama u 2 bolnyhlimfogranulematozom (LGM), nakon čega je tumor limfnih čvorova znachitelnoumenshilis. Iduće godine (1902) američki kirurg NickolasSenn na osnovu efekta X-zraka tumora pacijentima LGM limfouzlovu 2, predložio da možda će LGM izlechivatsyas pomoću X zraka. Međutim, to je bio tek nakon 60 godina.

Maligni limfom - Hodgkin i non-Hodgkinov limfom (NHL) -is potencijalno izlječiv od jonizujućeg zračenja novoobrazovaniyamivsledstvie visoke radiosenzitivnost transformiran limfoidnyhkletok. Dakle, za limfnog loze ćelije N0 leži u oblasti0,5 Gy. Sada je utvrđeno da oba u LGM tako NHL tumora i pri čemu transformacija je izložen na B-limfocita. Krometogo, limfnog tumori se odlikuje relativno bystrymrostom. NHL njihov obim vrijeme udvostručenje u predelah20-40 dana (medijan 25 dana), a za Hodgkin - 30-70 dana (medijan 50 dana). Sve ovo pruža dobru neposredstvennyyprotivoopuholevy efekata ionizirajućeg zračenja, iako postoje vozmozhnostuskorennoy repopulacije preživljavanja malignih ćelija u pervuyuochered, kod pacijenata sa lošom prognozom faktori koji doprinose primarni otpor i početkom ponavljanja, posebno kada visoko kvalitetnog NHL. Zbog setim čini se opravdanim intenziviranje luchevogolecheniya naravno koristeći doze Ubrzana multifraktsionirovaniya zračenja.

Moderni razumijevanje mehanizama terapijskog zračenja deystviyaioniziruyuschey pružiti dodatne argumente u polzuprimeneniya u malim dozama zračenja terapije zlokachestvennyhlimfom. Nedavno, smatra se da terapijski zračenje effektivnostioniziruyuschego formiran kao neposrednim DNK povrezhdeniyayadernoy tumorske ćelije i membrane izlaganjem natsitoplazmaticheskie povrede koja inicira mnogostupenchatyymetabolichesky signala put koji vodi do razlichnymbiologicheskim reakcije, uključujući smrt programirane ćelija (apoptoza). U eksperimentima na miševima limfoma pokazalo da pridozah 0,5-2,5 Gy povećanje učestalosti apoptotičnih ćelija korrelirovalos povećanje doze zračenja, ali dalje povećanje doze ribolov učinak na jačanje apoptoze odgovor limfomy.Eto ćelije ponovo ukazuje na opravdanost koristeći multifraktsionirovaniya (1 , 2-1,5 Gy dva puta na dan) za vrijeme radioterapije zlokachestvennyhlimfom- pri čemu je interval između frakcija ne bi trebalo biti menee4 sati, kada je vrhunac apoptoze.

Povijesti zračne terapije malignih limfoma za 100let - je, prije svega, istorija bolnyhLGM metoda ozračivanja koji su u tabeli 1.

Tabela 1.
Razvoj metoda terapije zračenjem kod pacijenata sa Hodgkinovim bolesti.

godina	Autori	Metode radioterapije
1925	R. Gilbert (Ženeva, Švicarska)	Prvi put sam shvatio potrebu i počeo zračenje ne samo tumor limfnih čvorova, ali je cijeli limfni regiji. 1931. - prva objavljivanje 15 pacijenata liječenih na ovaj način. To je dovelo do značajnog smanjenja lokalnog recidiva, a prvi značajan uspjeh radioterapije.
1938	ZA Mankin (Leningrad, SSSR)	prva monografija na svijetu "megakaryoblastoma", U kojem je sumirao detalje morfoloških, kliničke, zračenja i simptomatska terapija LGM.
1940	S. Craft (Miami, SAD)	179 pacijenata sa LGM: 44% - živi više od 3 godine, 10% - više od 10 godina. sama radioterapije.
1950	V.Peters (Toronto, Kanada)	1. Profilaksa zračenje prvi put ušla, ali samo malim dozama (400-800 R) .2. Po prvi put mogućnost ozdravljenja pacijenata Lgm ranim fazama koristeći frakcionisana zračenje u visokim dozama (1800-5000 R) .3. Prvi ozbiljan studija o pacijentima preživljavanje: 10-godišnje preživljavanje:.. Lokalizirani LGM - I St.-78% - II-21% st .Generalizovanny LGM - III-IV-st 0%
1962 1966 1974	H. Kaplan V. (Stanford, SAD) Peters (Toronto, Kanada) Simbirtseva LP (Leningrad, SSSR)	To Lgm pacijenata zbog potrebe za zračenje od duboke lezije, počeo klinička ispitivanja LUE.1. Megavolt izvora oblucheniya.2. Uvod krupnopolnogo izlaganje - napredni polja koje vam omogućavaju da ozračiti značajne količine tijela uz uključivanje regijama i subkliničkom tumora širenje zone (profilaktičke zračenje). U isto vrijeme ekspozicije od velikog dijela limfnog sistema za zaštitu vitalnih organov.Primenenie veliki kovrčava polja postao standard i bolje, jer je omogućava vam da istovremeno ozračiti puno drugačiji u dubinu džepova, smanjuje period izlaganja, broj stubova za sjednicu, pojednostavljuje zadatak ulaska polja.
1981	Simbirtseva LP, Vinogradov VM	Razvoj i implementacija nove metodologije sistemske terapije zračenjem - subtotalnom tijelo zračenje u osnovnim pacijenata LGM i kod pacijenata sa recidiva, kao i kod pacijenata sa non-Hodgkinovim limfomima.
1985	Korytova LI, Ilyin NV	Razvoj tehnike ubrzanog multifraktsionirovaniya doze zračenja na krupnopolnoy radioterapije primarnog pacijenata LGM
1985	Ilyin NV	Početak randomiziranih studija o načinu multifraktsionirovannoy doza u bolesnika s LGM (1.35 Gy 2 puta dnevno 4 sata do ukupne doze od 40,5 Gy do referentne točke proračuna).
1986	Korytova LI, Ilyin NV	Početak randomizirane studije o podiznos tijelo zračenje sa pojedinačne doze od 1-1,5 Gy do ukupne doze od 4-6 Gy u sredinu tlo kao ekvivalent (alternativa) COPP kemoterapije ciklusa (SVRR).
1999	Ilyin NV	Implementacija multifraktsionirovaniya doze tehnike i subtotalnom tijelo zračenje u bolesnika s malignim limfomom u kliničkoj praksi.

U posljednjih nekoliko godina postao mnogo složeniji i više raznoobraznymiradiatsionnye polje pod zračenje bolesnika s malignim limfomami.Sovremennye njihove definicije su kako slijedi:

IF (uključen polja) - minimalna polja zračenja na LGM, to uzima u obzir limfnih regija za planiranje oblucheniyaporazhennyh lokacijama. Na primjer, ako je pogodio sredneytreti limfni čvorovi na vratu, onda IF uključuje zračenje sa te strane limfouzlovpodchelyustnyh, grlića maternice i supraklavikularni regija, i.e. limfouzlovot baze lobanje do ključne kosti. Osim toga, u pogođenim limfnim čvorovima preauricular regionyotdelno uključuju prsten-Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer-Hartz Pirogov, medijastinuma limfni čvorovi, epitrohlearnye (limfni čvorovi chastiverhney medijalni pola gornjih ekstremiteta), para-aorte, slezina, ileum. Regiji uključuje medijastinuma medijastinuma limfni čvorovi, pretracheal, paratrahealne, paraezofagalnye, vrata svjetlost i interne mliječne limfnih čvorova subcarinal.

EF (proširena polja) - AKO + odvojen susjedna limfaticheskieregiony (Klinički je potrebno) - koristi se samo nechasto.Chasche ovaj nekonvencionalni plašt i Y-obrnuti polje. Na primjer, poznato povezivanje donjeg vrata maternice i supraklavikularni limfni čvorovi sa para-aorte limfni čvorovi verhnimiabdominalnymi i slezene, čak i ako votsutstvie poraz sredosteniya- zapanjen supraklavikularni limfni čvorovi, ekspozicija i uključiti u gornjem abdomenu limfnih čvorova i slezene.

Plašt (mantievidnoe polje) - uključuje sve supradiaphragmatic limfnih čvorova.

Minimantle - mantievidnoe polje bez medijastinuma.

Plašt / paraaortic - uključuje sve supradiaphragmatic i paraaortalnyelimfouzly.

STLI i STNI (subtotalnom limfnog zračenje i subtotalnom nodalno zračenje) - sinonimi. To uključuje sve limfne čvorove je iznad dijafragme + + para-aorte slezene.

Proširena plašt (prošireni polje mantievidnoe) sadrži iznad otvora blende vselimfouzly + u gornjem abdomenu limfnih čvorova (istog spola). To se koristi rijetko.

TLI i TNI (ukupno limfnog zračenje i ukupni nodalno zračenje) - sinonimy- uključuju sve glavne regije iznad i ispod dijafragme.

Druge grupe (mezenterijalnim, epitrohlearnye, lakat, sakralne, brahijalnog) se rijetko pogođene u LGM i nije uključena u standartnyepolya. Ako su bili poraženi, potrebno je modificirati standardne polja.

Iceberg-radioterapija - održanoj nakon PCT i uključuje zonu iskhodnoporazhennye >5 cm i one čvorove koje ostaju nakon kemoterapije.

ONE SubTOT, poluTOT - sistemski radioterapija: obluchenietela ukupno, subtotalna tijelo zračenje, polutotalnoe tijelo zračenje.

Zastupljenost optimalne ukupno fokalne doze LGMneskolko promijenila u posljednjih četvrt stoljeća. Bolshinstvomtsentrov Europi i Sjevernoj Americi se pretpostavlja da kada provedeniitolko radioterapije za pogođenim područjima od 20 Gy pruža lokalnu kontrolu nad 50%, 30 Gy - 90%, 36 Gy - 95 Gy, a 40% - 95% lokalnogokontrolya tumora. Za subkliničke pogođenim područjima lokalnogokontrolya daje 90% za 20 Gy i 95% - 30 Gy. za opuholevyhlimfouzlov >5cm u promjeru, većini centara koristiti u prezhnemu40-44 Gy.

U profilaktičke zračenje pluća, srca, jetre rekomenduetsyasootvetstvenno 15-17 Gy 15 Gy i 22-24 Gy. Preporučuje razovyedozy na limfne čvorove u običnom frakcionisanje 1,5-1,8Gr se na srce - 1,5 Gy, a svjetlo - 0,75-1,5 Gy u jetru - 1-1,5Gr.

15 godina iskustva o upotrebi radijacije TSNIRRI multifraktsionirovaniyadozy na krupnopolnom zračenje pokazali ekvivalentnostrezhima (1,2-1,35 Gy 2 puta dnevno svakih 4 sata prije 40 Gy) obychnomufraktsionirovaniyu, a samim tim i ukupnog fokalne doza kojem ostayutsyatakimi isto kao gore definirane. Pojedinačne doze na limfne čvorove pod obluchenii2 puta dnevno čine 1-1,4 Gy srce -1 Gy na 1-1,2 pechen- Gr GR 1-1.3 lako ako se svjetlost ozračena kao cjelina (u poraz ), mora postojati samo jedna sesija dnevno.

Zajedničko poreklo LGM i B-ćelija NHL i kliničke opytpokazyvayut da je reakcija na zračenje sa ovih tumora je vrlo sličan, a možda čak i više radiosensitive NHL. Po poslednimdannym Američki naučnici (R. Wilder et al, 2001) s NHL prirazmere limfnim čvorovima na 3,5 cm fraktsionirovaniemv konvencionalnih zračenje doza 29,1-39,1 Gy daje 100% lokalne kontrole tumora iekvivalentno 3 ciklusa kemoterapije s veličinama tumora SNOR- 3,5-10 smtakoy istu lokalnu kontrolu posmatrati u dozama 39,2-50,8 Gy chtoekvivalentno 3-6 ciklusa CHOP kemoterapije. Za velike tumor limfnih čvorova (>10cm u promjeru) od 40 Gy uzrok samo 70% od lokalne kontrole, dok je 6 ciklusa CHOP kemoterapije u potpunu kontrolu nad lokalnim opuholevyyprotsess.

Što se tiče kombinovane terapije malignih limfoma, nije proučavao pitanje razinu i potrebu da se smanji ukupna komponenta ochagovoydozy zraka. Dio centara predpochitaetostavit doza nepromijenjen, drugi - da se smanji na 25-30 Gy.

Osnovna pristupa u liječenju Hodgkinove krupnopolnogooblucheniya o primjeni kao jedini način i detalji kombinirovannogosposoba terapija razlikuju u specijaliziranim centrima Evropyi američkog kontinenta, sa rezultatima tretmana u veduschihtsentrah svijetu na vrlo varijabilna pristupe to prakticheskiodinakovy. obscheprinyatyeiskhodnye sljedeće neželjene prognostički faktori trenutno EORTC definirani za faze I-II: Starost >45 godina, muški pol, COE? 50 mm / h A, a sedimentacija eritrocita ≥ 30 mm / chpri B, great medijastinuma, 3 ili više lezija. Massivnoeporazhenie slezene i prisustvo ekstranodalnih lezija prinyatytolko njemačkog Hodgkin studijske grupe (Diehl, 1998).

Mi smo bili prvi u tom smislu posebno proučavali grupu od 224 pervichnyhbolnyh IIIA korak. 5. nepovoljnim faktorima (porazheniesredosteniya, starost >45 godina, limfopenija <0,6х109/л, СОЭ?30мм/ч, 5 и более пораженных регионов) разработан прогностическийиндекс для больных IIIА стадии (Н.В. Ильин, Б.М. Изотов, 2000г).

Međunarodnog projekta na prognostički faktori opredeleny7 negativne simptome kod bolesnika sa stadijem III-IV: Starost>45 godina, muški pol, anemija (hemoglobin <105г/л), сывороточныйальбумин <40 г/л- IV стадия: лейкоцитоз >15х109/л, лимфопения<0,6х109/л.

U povoljnim embodiments samo terapija krupnopolnayaluchevaya I-II faza lijek za dugo vremena 80% pacijenata apolovina pacijenata praćeno recidiva standartnoyPHT uspješno tretirati. Vjeruje se da je, bez obzira na dobre rezultate samo luchevogolecheniya, često imaju srčanih komplikacija i razvoj vysokrisk drugog tumora. Istraživači se nadaju smanjenje rizika umenshitukazanny u ukupnoj dozi i obim zračenja.

Negativnih varijanti faze I-II imaju lošiju prognozu. U50% ovih pacijenata recidiva kada radioterapiju iliPHT koristiti pojedinačno, i.e., u ovoj grupi pacijenata neobhodimoprovodit kombinacije tretmana. PCT su dobili prvi korak isposobstvuet smanjiti izloženost takvih struktura kao pluća, perikarda, miokarda. Kada ledenog brijega radioterapija proizvodi ne pervichnoporazhennyh zona, ali samo zona uključeni u tumora protsesspered počinje zračenje terapii- ukupno doze na srce ogranichivayutdo 30 Gy. Optimalan broj kemoterapije ciklusa ne opredeleno.ABVD - dobročiniteljski i ima manje rane i kasne komplikacije od MOPP / ABVD i MOPP / ABV. Stanford je efikasan način rada-V- prietom naknadno ozračene samo velika džepa? 5 cm.

III-IV etapa. Najvažniji dio tretmana - kemoterapije. ABVD i MOPP / ABV (D) su jednake efikasnosti, ali daje manje komplikacija ABVD držali za najmanje 6 ciklusa, i dalje 2 - nakon berbe horoshegootveta. I ohrabrujući preliminarni rezultati kola Stanford vulgaris BEACOPP ograničene terapije zračenja. O komponenta neobhodimostiluchevogo bolesnika sa stadijem III-IV su kontradiktorni. Bolshinstvorandomizirovannyh Studije pokazuju poboljšana bezretsidivnoyvyzhivaemosti pristupanja zračenja tretman porazhennyezony. Iskustvo TSNIRRI i RNTSRR pokazuje da proširenje izloženosti zračenju terapiis limfnih ognjišta i oštećene organe u sochetaniis modernom hemoterapije daje rezultate uporedive sa takovymiv evropskim centrima.

Komplikacija. Akutne komplikacije su privremeni i, općenito, ne opasnydlya život. Kasne komplikacije povezane sa hemoterapijom toksičnost otnosheniireproduktivnoy funkciju i pojavu akutne leukemije. Otmechenytakzhe slučajeva hipotireoze (50% bolesnika nakon mantievidnogooblucheniya) 10-20 godina nakon izlaganja, često subklinicheskogotecheniya. Najozbiljniji nakon radioterapije i kombinaciji terapiirisk drugi solidnih tumora.

U principu, uloga radioterapije u liječenju primarnih LGM predstavlenav Tabela 2.

Krupnopolnaya radikalne radioterapije i sistemske luchevayaterapiya su važne metode u liječenju nezavisnih NHLnizkoy i prosječnom ocjenom. Najčešće vstrechayuschayasyafollikulyarnaya NHL je vrlo osjetljiva na jonizujućeg zračenja relapsa u ozračenog područja su izuzetno rijetki. Polovine bolesnika s NHL sfollikulyarnoy I-II faza bolesti nemaju ponavljanja vtechenie 10-15 godina kada se koristi za radioterapiju tretman kachestveedinstvennogo (Yahalom 1999 YG), i.e. bolnyefollikulyarnoy NHL ranim fazama liječiva kada se primjenjuje tolkokrupnopolnogo zračenja.

Iskustvo Stanford University pokazuje da kada ispolzovaniitolko radioterapije u bolesnika s folikularnim NHL III stadii15-godišnjak i 20-godišnje ukupne stope preživljavanja su sootvetstvenno35% i 20% - i kod pacijenata sa odsustvu negativnih prognosticheskihpriznakov (manje od 5 lezija, odsustvo velikih lobularna intoksikacije) je 100% preživljavanja (samo smertot LGM), a 88% preživljavanja, bez neuspjeha liječenja. Podobnyedannye dobiti drugi američki Centar (UniversitetFloridy, Medical College of Wisconsin, Memorial Sloan-Ketteringonkotsentr, New York). Autori ističu da je do suschestvuetluchshih pristupe i rezultate u liječenju folikularnog NHL I-IIIstady koji samo dostiže krupnopolnoy radioterapije.

Važnu ulogu radioterapije u liječenju ekstranodalnyhNHL pružanje lokalne kontrole porazhennogoorgana antitumorska ili tkiva. Značaj radioterapije u liječenju recidiva: prave i marginalne recidiva javljaju u ozračivanja terenu i pokrayu, tokom zračenje recidivi nisu ozračene zonah.Pri zajednički i distribuiraju ponavljanje vozrastayuschuyurol igra subtotalne i segmentne tijelo zračenje kao komponentsistemnoy antikancerogeno terapije.

Dakle, radioterapija - jedinstvenog većina effektivnyymetod liječenje rane i srednje faze malignih limfoms povoljnih prognostičke mogućnosti i važno komponentpervichnogo kombinovane terapije. Veću ulogu za lokalne zračenja lechenieigraet i zajedničke recidivi ubolnyh prima samo PHT- toga, jonizujućim radiatsiyaispolzuetsya kada ponovno zračenje za tekuću. Sistemnayaluchevaya terapija kao subtotalnom tijelo zračenje je novymkomponentom sistemski Antineoplastični tretman u rasprostranennyhzlokachestvennyh limfoma i recidiva. Cijelo tijelo zračenje mozhetbyt dio terapije za transplantacija koštane mozgai predak matičnih stanica. Zlokachestvennyhlimfom terapija zračenjem treba izvoditi u velikim specijalizovanim centrima koji su uključeni u liječenje ove patologii- njegovu djelotvornost zavisitot pravilan izbor indikacija, adekvatna staging tehnologicheskogoobespecheniya i obuku medicinskog osoblja.

Tabela 2.
Uloga radioterapije u liječenju primarnih LGM

klinička grupa	Uloga radioterapije	PCT	radioterapija
			Obim zračenje	Doze (Gy)
I-IIA povoljan grupa *	Praćenje kliničkih manifestacija	0	Vreme je; konjugovana zone (IF)	35 Gy - na ugroženim područjima 30 Gy - za pod; klinička područja
I-IIA ljudi dobre; lijepo grupa	Praćenje kliničkih manifestacija i pod; klinička područja	0	STNI-TNI
IIIA bez neželjenih; prijatan predskazanje; prijavi terorizma **		0	STNI-TNI
I-II, s nepovoljnim IIIA; prijatan faktori ***		2-3	STNI-TNI
Nepovoljne IIIB; lijepo grupa		4-6	Vreme je; konjugovana zone (IF) ili STNI	30 Gy
I-IVB ****	Kontrola klinička područja ili područja lezija nakon hemoterapije	6-8 ili visoke doze terapije	IF, sistemski radioterapija	20-30 Gy

* - ženski pol, manje od 3 lezija, norme. ESR, LP, ili Narodne skupštine, postoji velika medijastinuma;
** - žene do 45 godina bez poraza medijastinuma bez vyrazhennoylimfopenii, ESR je manje od 30 mm / h, broj ugroženih područja ne bolee4;
*** - velika džepa više od 6 cm, 4 ili više pogođene regije;
**** - lezija u karlice, veliki medijastinuma