Obstetrics and Gynecology chemoradiation terapija za neupotrebljivim primarnog karcinoma grlića maternice

Rak grlića materice (rak grlića maternice) zauzela četvrto za bolesti 7. mjesto rang u strukturi smrtnosti od svih onkologicheskihzabolevany. Svake godine u Rusiji otkriveno oko 12.000 novih sluchaevploskokletochnogo rak grlića maternice. Osim toga, 40% pacijenata zabolevaniediagnostiruetsya u fazama III-IV (1).

Radioterapija (RT), naryau sa operacije, još uvijek smatra najefikasniji tretman bolnyhmestno-oblik raka grlića maternice (2,3). RT nastoyascheevremya osušeni u 65% cervikalnih pacijenata raka faze I-III. Progressirovaniebolezni u karlice je najčešći prichinoysmerti pacijenata sa parametrial infiltraciju i metastaticheskimporazheniem regionalne limfne čvorove. Vođenje radioterapija sa dozama zračenje ispolzovaniempovyshennyh dovodi do smanjenja učestalosti lokalnog recidiva, ali zračenje oštećenja tkiva i karlice limitiruetdalneyshee povećanje doze.

Obećavajući pristup podizanju effektivnostilecheniya cervikalni pacijenata rak je uvod u kliničku praktikuhimioterapii (HT) u kombinaciji s radioterapijom i / ili hirurški lecheniem.Podobny pristup ima brojne teorijske studije (4). Protivoopuholevyepreparaty poboljšati šteta zračenja schetnarusheniya tumorske stanice za mehanizam popravka DNA, ulazak sinhronizacija opuholevyhkletok u staničnog ciklusa faza luchevomupovrezhdeniyu najosjetljivije, smanjenje broja tumorskih stanica u stanju mirovanja vfaze i devitalizovanog sposobnost oblucheniyuopuholevye otporan ćelije u hipoksije.

Pored toga, anti-tumor se preparatyobladayut citotoksični efekt, ne samo u odnosu na pervichnoyopuholi i regionalnih metastaza, ali i sposoban vozdeystvovatna udaljenih metastaza. Tumor može biti himiochuvstvitelnoypered radioterapije ili operacije, i smanjenje obima tumora zbog HTbudet poveća efikasnost ili promovisati LT povysheniyuvozmozhnosti uklanjanja tumora. Korištenje neoadjuvantne HTsnizhaet rizik intraoperativnih širenje tumorskih stanica (5).

Chemoradiotherapy.

Istraga Rose i dr. (1999), 526 cervikalni obolelih od raka posvyaschenolecheniyu IIB, III, IVA korake koji provodilasLT dok imenovanje hydroxyurea (Hydrea) 3 g / m²2 puta tjedno za 6 nedelja (grupa 1) ili tsisplatinav doza od 40 mg / m² vtechenie sedmični 6 nedelja (grupa 2), ili cisplatin 50 mg / m²1 i 29 dana, 5-fluorouracil 4 g / m²u / u infuzija za 96 sati i 29 dana, 1 i hydroxyurea 2g / m² usmeno 2 puta tjedno vtechenie 6 nedelja (grupa 3) (6). Daljinski LT provodilasdo ukupne doze od 40,8 Gy ili 51 Gy slijedi 3 tjedna provedeniemcherez brahiterapije doza od 40 Gy u fazi IIB ili 30g kada III-IVA korak. Tako je ukupan žarište A doza je bila 81 Gy, u tački B - 55-60 Gy.

Dvogodišnje preživljavanje bez recidiva bio znachitelnovyshe u grupama pacijenata liječenih sa cisplatinom (65,5%), prema comparisonwith grupi bolesnika liječenih hydroxyurea (47%). Otnositelnyyrisk smrti pacijenata liječenih cisplatinom samo kombinatsiis ili druge droge, bio je 0,61 i 0,58, odnosno (risksmerti u pacijenata liječenih hydroxyurea je prinyatza 1), i.e. To je smanjen za 39% i 42% (Tabela 1). Uzimajući vovnimanie manje toksičnosti i jednostavnost administracije cisplatina u odnosu na kombinaciju cisplatina / 5-FU / hydroxyurea, prednost treba dati prvu shemu chemoradiotherapy (CLL).

Studija Morris et al. (1999) bili su vklyucheny388 cervikalni obolelih od raka u fazi IB-IV, koja je izvedena distantsionnayaLT karlice na ukupno fokalne doza od 45 Gy, icherez 2 tjedna nakon zatvaranja - brahiterapije. Ukupnog kombinaciji dozaoblucheniya od RT do tačke A bio je 85 Gy (7). LTbyla održan 193 pacijenata, a 195 bolesnika istovremeno poluchaliHT cisplatin 75 mg / m²1 dan i 5-fluorouracil u dozi od 4000 mg / m²konstanta na / u infuziju od 1 do 5 dana. Takav kurs hemoterapije povtoryalina dana 22. i onda još tokom hemoterapije istovremeno provedeniembrahiterapii. 5-godišnje stope preživljavanja bez bolesti je 40% i 67% u grupi LT i CLL, odnosno, 5-godišnje ukupne vyzhivaemost58% i 73%, odnosno (p = 0,004). Nošenje HT znachitelnoumenshilo učestalost udaljenih metastaza (13% comparisonwith 33% u radioterapiju grupa) i smanjio rizik od smrti kod pacijenata od raka vrata maternice za 48% u odnosu na LT. Toksičnost kombinacije dva terapijskih metoda bylaumerennoy.

U studiji, Keys et al. (1999) bolesnika RShMIb korak u prvoj fazi dobili ni LT ili LT sovmestnos cisplatin (8). Ukupna doza zračenja na pervichnuyuopuhol je 75 Gy., Za regionalnim područjima metastazirovaniya- 55gr. Cisplatin u dozi od 40 mg / m²daje dnevno za 6 tjedana širom kursaLT. Istraživanje je obuhvatilo 183 pacijenata koji poluchalihimioluchevoe tretman (CLL) i 186 pacijenata koji provodilitolko RT. Istovremena primjena citostatika i radioterapiju udovletvoritelnoperenosilos pacijenata i značajno smanjuje incidenciju mestnogoretsidivirovaniya (16% u odnosu na 39% u Grupi LT), koja je rezultirala značajnim povećanjem životnog vijeka. Pokazateli3-godišnje preživljavanje u CLL grupe i LT odnosno sostavili84% i 74% (p = 0.008). Kombinovanom upotreba zračenja i tsitostatikovumenshilo rizik od smrti od raka vrata maternice za 46% (Tabela 1).

Dakle, podaci svidetelstvuyuto izvodljivosti zajedničkog imenovanja radioterapiju i hemoterapiju u bolesnika s lokalno rasprostranennymRShM. Teško je reći koji kemoterapije režim treba koristiti rekomendovan.Nezavisimo citostatika, CLL risksmertnosti smanjen je za 40% ili više u odnosu na kontrolnu gruppoy.Ochevidno da hydroxyurea znatno inferiorniji tsisplatinui svoje kombinaciji s drugim citostaticima u potenciraju effektaoblucheniya. U nedostatku bilo kojoj kombinaciji droga randomizirane podataka issledovaniyo lecheniyaetoy prednost za grupu pacijenata može se savjetuje vvedenietsisplatina nedeljnom u dozi od 40-50 mg / m²kao najmanje toksičan tretman.

Tabela 1.
Rezultati randomiziranih studija o zajedničkom primeneniyuHT i radioterapiju u bolesnika s rakom grlića maternice.

Preoperativne kemoterapije slijedi operacija.

Dokaz za efikasnost preoperativne kemoterapije bylimnogoobeschayuschimi od samog početka istraživanja. U kasnim 1980-ih godovneskolko grupa istraživača iz cijelog svijeta (Argentina, Australija, Koreja i Italija) predstavio prve kombinacije rezultatyprimeneniya platine u bolesnika s lokalno rasprostranennymiformami CC IB2-IIIb faze. Praćenje i evaluaciju "opuholevyyotvet"Što je u korelaciji s kliničkim podacima, uočeno je u 66,6% -89% bolesnika. Histološki vyrazhennayaregressiya primijećeni u većini tumora na vaginalni manžeta zamagljivanja cerviksa i parametara. Iako je ukupna histološki dokazannyyuroven kompletan odgovor je bio prilično nizak (od 0% do 13%), učestalost otkrivanja metastaza u limfnim čvorovima nakon operatsiiu bio je ovoj grupi pacijenata u 8% -33% slučajeva comparisonwith 40% -80% u grupama pacijenata bez tretirani neoadjuvantne hemoterapija (Nacht).

S obzirom da je agresivnost limfadenektomije nemozhet biti isti u svim fazama bolesti, te iste nahodkivse ukazuju na to da CT mogu utjecati limfogennyemetastazy kao i primarni tumor. Ako se to deystvitelnotak, pacijenti sa parametrial infiltracijom može udalyatpotentsialno otporan džepove i na taj način poboljšati bezretsidivnuyuvyzhivaemost. Međutim, potrebno je provesti randomizirana issledovaniyadlya potvrda ove hipoteze je svakako vrijedni pažnje.

Tablica 2 prikazuje rezultate Nahta CC IB-IVastady koji sadrže potpunu kliničkih podataka i liječenje gistologicheskomeffekte droge.

Zanimljiv je podatak da dostizhenieklinicheski završe osnovnu cervikalni regresije tumora yavlyaetsyavazhnym faktor u predviđanju metastatske lezije regionarnyhlimfouzlov. Drugim riječima, metastaze limfnih čvorova byliobnaruzheny samo kod pacijenata koji nemaju potpunu regresiju pervichnoyopuholi nakon neoadjuvantne kemoterapije (Nacht). Mnogofaktornyyanaliz sproveo Benedetti-Panici et al. (9) prikazan chtootvet da neoadjuvantne hemoterapija može poslužiti kao novi nezavisimymprognosticheskim preživljavanja nakon klinicheskoystadiey, veličina tumora i uključivanje parametara. Otomi pitanje da li je smanjenje u učestalosti metastatskih lezija limfaticheskihuzlov može se odraziti na poboljšanje preživljavanja može biti razreshenputem randomiziranih studija.

Namkoong et al. (1995) posmatra 92 patsientkis lokalno uznapredovali rak grlića maternice Ib, IIa i IIb koraka. Dlitelnostnablyudeniya je imao 4 godine. U kombinaciji tretman zaklyuchalosv preoperativne kemoterapije (vinblastin / bleomicin / tsisplatinkazhdye 3 tjedna od 2. do 5. predmeta), a zatim radikalne operatsiey.Kontrolnuyu grupa sastojala se od 138 pacijenata koji su bili podvergnutytolko radikalnu operaciju. Frekvencija limfaticheskieuzly metastaza bio niži u grupi bolesnika koji su primali Nacht, comparisonwith grupe pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji sami (17% naspram 34%, p = 0,005). Učestalost recidiva u gruppebolnyh koji su bili podvrgnuti Nacht, utvrđeno je da je: 18,5% protiv35,5% (p = 0,004), a period relapsa-free je duže (p = 0,0067).

Studija Serur et al. (1997) Ib2stadiey obolelih od raka grlića maternice (tumor više od 4 cm u promjeru) izvršeno 3 kursaNAHT (PVB dijagrama) sa naknadnom radikalna histerektomija (n = 20), kontrolna grupa sastojala se od bolesnika koji su podvrgnuti samo hirurgicheskomulecheniyu (n = 32). Promjer primarnog tumora u Nacht grupa bila znachitelnobolshe. Postotak bolesnika koji su primali postoperativno adyuvantnuyuluchevuyu ili kemoterapije, obje grupe je bio isti (65% I63%, respektivno). Histološki pregled je pokazao da je broj metastaza u limfnim čvorovima manje Nahta grupi (10% u odnosu na 37,5%). Osim toga, tumor embolije rijetko poštovati plovila parametrial nedijagnostikovana tumora infiltrati i glubinainvazii više od 75%. Iako Nahta bolnyeRShM bili izloženi više masivnih tumora, stopa preživljavanja od 5 godina kod pacijenata etoygruppe je 80% u odnosu na 68,7% u kontrole (p = 0.162).

Tabela 2.
Rezultati neoadjuvantne kemoterapije raka grlića maternice.

PB = cisplatina, bleomitsin-

RVM = cisplatin, bleomicin, metotreksat-

VOMR = bleomicin, vinkristin, mitomicin C, tsisplatin-

VBP = vinkristin, bleomicin, tsisplatin-

VP = vinkristin, cisplatin.

Cilj našeg istraživanja mogućnosti optimizacije yavlyaetsyaizuchenie tretmana bolnyhmestno uobičajene oblike raka grlića maternice. Realnyevozmozhnosti ka poboljšanju daljinski rezultatovlecheniya ovoj kategoriji pacijenata, po našem mišljenju, su skriveni u neoadyuvantnoyhimioterapii. Imamo iskustvo kompleksnih tretmana 27bolnyh T2bN0M0 i T2bN1M0 faze raka vrata maternice (IIb-IIIbstadii od FIGO klasifikaciji).

Na svim fazi I pacijenti podvrgnuti himioluchevoelechenie koja je počela s lijekovima (tsisplatin100 mg / m² / Kap po kap u 1 dan prije overhydration, bleomicin 15 mg / cc dana 1,3,5,8, 5-fluorouracil 450 mg / m²u / na dan 1 i 8, ciklofosfamid 400 mg / dan u 1,3,5,8 - 2kursa sa tri sedmice intervalu) - II u koraku (3 nedeliposle zatvaranje hemoterapija) - Radioterapija i ODS da pervichnuyuopuhol zone regionalnih metastaza 30-40 GR- ńŕěîě fazi radikalna operacija koja se izvodi i, ako je potrebno, ponovo za radioterapiju terapevticheskihdoz zakazana pojedinačno. Kontrolna grupa sastojala se od 33 pacijenata sa lokalno rasprostranennymrakom cerviksa (T2bN0-1M0 koraka), koji je u korak poluchilipredoperatsionnuyu radioterapija za primarni tumori SOD zone regionalnih metastaza 30-40 Gy. U radikalne operacije ponovo etapevypolnyalas II i III na pozornici na luchevayaterapiya individualno planirane terapijskih doza.

Prosječna starost bolesnika u glavnom gruppesostavil starog 44 godina, u kontrolnoj grupi - 41 godina. Raspredeleniepo faze kako slijedi: IIb faza - 21bolnaya (77,8%), IIIb faza - 6 bolesnika (22,2%), kao osnovnoygruppe nasuprot 24 bolesnika (72,7%) i 9 pacijenata (27,3%), odnosno kontrolu grupa. U glavnom grupa 1 bolesnik (3,7%) je umrlo tijekom liječenja bolesnika 3 interkurentne bolesti (11,1%) operacija se izvodi zbog efekta nedostatochnogoklinicheskogo I i II faze liječenja, oni provedenohimioluchevoe tretman. Dakle, liječenje u potpunosti obemepoluchili 23 pacijenta glavne grupe. Među njima T2bN1M0predstavlena korak u 6 bolesnika (26,1%), T2bN0M0 korak - na 17bolnyh (73,9%) u kontrolnoj grupi - 9 (27,3%) i 24 (72,7%), respektivno.

Regresije i terapijske tumora pathomorphosis ustanovlenyu svih 23 pacijenata upravlja glavne grupe i 33 bolnyhkontrolnoy grupe na osnovu issledovaniyaoperatsionnyh histoloških preparata. Kompletna regresija primarne opuholiotmechena 7 bolesnika (26%) od glavne grupe i 6 bolesnika (18,2%) u kontrolnoj grupi, djelomičan odgovor (50%) - na 10bolnyh (37%) i 9 pacijenata (27,3%), odnosno , umenshenieopuholi najmanje 50% - u 5 bolesnika (18,5%) i 12 bolesnika (36,3%), odnosno, bez znakova pathomorphism - 1 bolesnik (3,7%) i 6 bolesnika (18,2%), respektivno. Kompletna regresija metastazovv limfnih čvorova je kod 1 bolesnika (16,7%) od glavnih gruppyi 1 pacijenta (11,1%) u kontrolnoj grupi, 50% - u 2 (33,3%) i 1 (11,1%) bolesnika, odnosno, manje od 50% - y 1 (16,7) 1 (11,1%) bolesnika, odnosno, bez znakova patomorfoza- u 2 (33,3%) i 6 (66,7%) bolesnika, respektivno.

Glavni pacijenata grupe koji otmechenapolnaya regresiju tumora, postoperativno zračenje terapiyane obavlja. Komplikacije povezane sa tretmanom PODNOSI Tabela 4.

Tabela 4.
Komplikacija kod pacijenata u toku tretmana.

* - na skali NCI-EORTC toksičnost

Dakle, podaci svidetelstvuyuto li uključiti neoadjuvantne hemoterapije vskhemu rutinski tretman pacijenata sa lokalnim naprednim cervikalnih formamiraka.

reference:

1. Trapeznikov NN, Aksel EM, BarminaN.M. Stanje računa raka stanovništva u zemljama ZND 1996. godine. Moskva, RCRC RAMS 1997. godine.

2. Thipgen T, Vance RB, Khansur T. Carcinomaof na grlića materice: trenutni status i buduće directions.Semin Oncol 1994- V.21 (2) (Suppl 2): ​​43-54.

3. Minagawa Y, Kigawa J, Itamochi H. Theoutcome terapije zračenjem kod starijih pacijenata s rakom advancedcervical. Int J Gyn i Obst 58 (1997) 305-309.

4. Rose PG. Lokalno uznapredovalim karcinoma vrata maternice: uloga chemoradiation. Semin Oncol 1994. godine, V.21 (1): 47-53.

5. Verschraeegen C. hematologiju / Oncologyclinics of North America 1999 V.13? 1 290-303.

6. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrentcisplatin-based radioterapija i kemoterapija za locallyadvanced rak grlića maternice. N Engl J Med 1999- 340: 1144-1153.

7. Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvicradiation uz istovremeno kemoterapije u odnosu na pelvicand para-aorte zračenja fr visokim rizikom od raka grlića maternice. NEngl J Med 1999- 340: 1175-1178.

8. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al. Cisplatin, zračenja i adjuvantne histerektomija u odnosu na radiationand adjuvans histerektomija za glomazni fazi Ib cervikalni carcinoma.N Engl J Med 1999- 340- 1154-1161.

9. Benedetti-Panici P, Greggi S, ScambiaG, et al: UCSC iskustvo na neoadjuvantne hemoterapija (NACT)& radikalna operacija (RS) u lokalno uznapredovalog raka grlića maternice (lacc): multivarijantna analiza prognostičkih faktora GynecolOncol 41: 212, 1994.