Naslov: opstetričkim krvarenje.

Placenta previja, i preranog odred normalno raspolozhennoyplatsenty (PONRP) u pratnji krvarenje. PONRP vodi k30-50% perinatalni mortalitet (svaki drugi rebenokmozhet bolesni ili umiru).
7-25% - sa placenta previa. Smertnosti- perinatalne smrti djece u prenatalnog perioda (za vrijeme trudnoće ot28 do 40 nedelje), intrapartalne periodu (tijekom rada), postnatalnomperiode (7 dana nakon poroda).

Placenta previa.
Normalno, posteljica se nalazi na zadnjem zidu materice, vozmozhenperehod na bočnim zidovima ili djelomično fundal. Rasstoyanieot interni os da placente ruba više od 7 cm u normu. Takoeraspolozhenie zbog činjenice da je prednji zid materice, gorazdobolshe protezala tijekom trudnoće ili za vrijeme rada i stražnji zid je moćniji i manje je sklona sokratitelnoydeyatelnost tokom porođaja. Priroda je tako posteljice, gdje najmanje traume. Placenta previa je raspolagaetsyav području preklapanja regiji donjeg segmenta vnutrennegozeva potpuno ili djelomično. Placenta previa se javlja u 0.3-0.6% od ukupnog broja rođenih.
Razlikovati punom i djelomičnom placenta previa.
Kompletna placenta previa - ako je posteljica je u potpunosti perekryvaetoblast interni os. U prosjeku, 20-30% svih prezentacije.
Nepotpuni - posteljice tkivo djelomično preklapa vnutrennegozeva. Najčešći: 35-55% slučajeva. Većina redkayaforma - vrata maternice placenta previa i peresheechnoe. Sve ove variantydayut abortus u prvom tromjesečju (nikad donashivaetsyado period).
Jedan prelaz od pune do parcijalnih lokacija placenta previa yavlyaetsyanizkoe na kojoj je interni os raspolagaetsyavyshe placenta rubu na udaljenosti manjoj od 7 cm (prelazak variantot placentom da placenta previa).
rizične grupe ali razvoj placente previa su:
· Žene sa istorijom akušerskih i ginekološke istorije, to jest, žene s poremećajima menstrualnog tsikla- smanjen soderzhaniemestrogenov manifestira u genitalnom hipoplazija, gipomenstrualnomsindrome kada ne postoji normalan hormonski balans, sposobstvuyuschiypravilnym proliferativni i sekretorni promjene u endometrij.
· Žene s kroničnim bolestima maternice, perenesshieaborty, dijagnostičke kiretaže, rođen s ručnim vhozhdeniemv materice, mioma iz materice, multiparnih i multiparnih).
Faktori koji dovode do placenta previa odnosi povyshennayapodvizhnost oplođeno jaje, visok proteoliticheskayaaktivnost horiona kada se oplođeno jaje ne prikreplyaetsyav donjem području ili tijelo maternice, i brzo kreće na nizhnemusegmentu i tamo u prilogu.
Žene sa placenta previa može doći do krvavog vydeleniyamiv prvog tromjesečja trudnoće, a zatim dijagnosticiran - ugrozhayuschiyvykidysh. Nakon toga, krvarenje stalo, a u istraživanju, čak u ranoj fazi trudnoće mozhnoustanovit da posteljice tkiva u prvom trimestru beremennostiraspolagaetsya u donjem segmentu. Onda ne pojavi krvavi vydeleniyaprekraschayutsya i više dijagnoza placente previa, jer posteljica ima sposobnost da migriraju zbog rostommatki. Osim toga migrira placenta, koji se nalazi na uterusa zadneystenke (igra). Ako je posteljica raspolagaetsyapo prednjeg zida materice, oni će povećati svoju tendentsiyuk kompletnu prezentaciju. Vodeći simptom platsentyyavlyaetsya previa krvarenja.
Glavni simptom placenta previa krvari.
Krvarenje zbog činjenice da je posteljice tkivo nije obladaettakoy sposobnost da se protežu kao zid materice. To nesootvetstvieelastichnosti tkiva dovodi do toga da je horionske resica nachinayutotslaivatsya od zida maternice. Horionski resice na predlezhaniiplatsenty duboko ugrađeni u mišićnom zidu materice i detsidualnuyuobolochku od deblje tijelo maternice i maternice fundusa. Stoga predlezhanieplatsenty daje veći postotak njihove koracima od prinormalno lokaciji posteljice.
Krvarenje sa placenta previa često počinje druga polovina trudnoće. Na 1/3 žena - do 30 tjedna, u 1/3 32-35 nedelja, preostala trećina nakon 35 tjedana. Tako bolest više uniformi distribuciju ovaj simptom.
Ranije početka krvarenja za vrijeme trudnoće, boleeshansov da je kompletan placenta previa.
krvarenja karakteristike:
1. može početi iznenada i može biti izazvan defekacije, dizanje tegova, oštar kašalj pokret, seksualnog odnosa, vaginalnog pregleda.
2. Krvarenje može biti u izobilju ili nizak, ne krvari vsegdastepen govori potpune ili nepotpune predlezhaniiplatsenty.
3. ponovnog krvarenja (full placenta previa) .da se krvarenje može početi u 30 tjedna, a zatim prekratitsyai početi u 38 tjedna, itd
4. krvarenja uvijek van, tako blizu cervikalni kanal, horionske resica su odvojeni od krvarenje iz uterusa i odvajanje estestvennoidut vagine.
5. Krvarenje je uvijek crvenih krvnih kao krv gubi svoju majku, to je arterijske krvarenje.
6. Kao rezultat toga, krvarenje razvija umateri anemične sindrom, iako teška krvarenja, u suprotnosti sa resica u krvotok horionamozhet uključeni fetalne krvi. Da li treba da opredelitest hemoglobin F ili ne.

Dakle, glavna karakteristika krvarenja predlezhaniiplatsenty:
1. u drugoj polovini trudnoće
2. Ponovite
3. crvenih krvnih
4. uvijek izvan
5. stupanj anemije povezane sa gubitkom krvi

Dijagnoza placenta previa.
Na osnovu:
1. žalbe trudna na gore opisani pojave krvarenja.
2. Povijest (uključen ako na rizik).
3. Ponašanje eksternih opstetričke istraživanja.
· Visina stoji materice je uvijek viša od propisane starosne sledovatelnovysokoe lokaciju predstavljanja dijela, placenta preuzima mnogomesta).
· Druga i treća metoda Leopold nije odgovorio na pitanje. Chetvertyypriem (odnosu na predstavljanju dijela zdjelice) može pomoći: jer se kretao iznad ulaza u malom slivu predstavlja deo.
· Slušanje otkucaja srca fetusa: iznad pupka, donji segmentymozhno čuje buku posteljice plovila.
· Kontrola vrata maternice u ogledalu ne daje ništa.
4. vaginalnog pregleda. Kada zatvorenih vrata maternice opredelyaetsyatestovatost vaginalni svod (prednji i bočni) jer chtoplatsenta ima određenu dosljednost. Ranije uvijek primenyalosvlagalischnoe studija za dijagnozu platsenty.V previa trenutno imaju ultrazvuk u delayutne vaginalnog pregleda uvijek to shvatiti ozbiljno.
5. ultrazvuk može utvrditi činjenicu placente previa i variantpredlezhaniya (potpuna, nepotpuna).

Video: akusherstvo.referat na krvarenje u akušerstva

Vaginalnog pregleda izaziva krvarenje i kazhdoychetvertoy žena može biti izazvan razvoj gipovolemicheskogoshoka.
Ako je dijagnoza: kompletan placenta previja ultrazvukom vaginalni pregled obavlja uopšte ne bi trebalo da bude.
Ako ultrazvukom dijagnosticirana nepotpun prezentaciju platsentyto vaginalnog pregleda je potrebno za proizvodnju.
Tako SAD - primarni dijagnostičkih metoda previa utjelovljenje. Ultrazvuk treba uraditi da se sve žene u opasnosti, onda sdelatpovtorno.
Diferencijalna dijagnoza između potpune i nepotpune predlezhaniemplatsenty ne na osnovu obima gubitka krvi (od krovopoteryamozhet biti u izobilju i na puno i na nepotpune predlezhaniiplatsenty);
· Vreme nastanka krvarenja: u punom predlezhaniiplatsenty krvarenja razvija u 2-3 trimestru. Kada nepolnompredlezhanii posteljice krvarenja obično počinje sa rođenju, ili na samom kraju trudnoće kada kontrakcije u preliminarnomperiode.
· Kada se vaginalni studija, možemo naći ne samo krayplatsentarnoy tkivo, ali i prisutnost fetalne membrane (bešike). Eto2 osnovne kriterijume diferencijalne dijagnoze.

Da razvija taktika za upravljanje je potrebno znati točno variantnepolnogo placenta previa.
Osobenosti trudnoće placenta previa.
1. Visok postotak prijevremenog poroda jer poyavlyaetsyasimptom krvarenja. Prijevremenog poroda obično razovyutsyau žena sa kompletnom placenta previa.
2. Trudnoća odvija u kontekstu anemičan sindroma (voobscheanemiya trudnoći se javlja u 50% slučajeva). Plod razvivaetsyav hronične hipoksija - gipotrofichen (LBW, Nona iza u mentalnom razvoju).
3. U normalnoj trudnoći BCC sostavlyaet1-1.2 ml dobitaka previa prirast nije više od 500 ml, to znači da je visok rizik od hipovolemijskog šoka dazhepri vrlo mali gubitak krvi (jer ne postoji odredba BCC dlyatsentralizatsii i kompenzacija).
4. Vrlo često, tu je poprečno ili kosom položaju plodaili karlične prezentaciju, što harakterizuetsyaopredelennymi komplikacija.

Tokom rada.
Pri punom placenta previa kroz prirodni porođaj rodovyeputi nemoguće i stoga jedan način isporuke - carskim rezom.

upravljanje TAKTIKA trudnoće i žena sa placenta previa.
krvarenje gestacijski taktika doktora
obiluje punim placenta previa bez obzira na dužinu beremennostikesarevo presjeka dopunjavanje krvarenje
mala s punim placenta previa najmanje 36 tjedana nadzora, tokolizu, kortikosteroidi · Magnezija, ne-spa, gangleron, dibazol, Papaverine, beta-agonista -. ne može biti jer su, obladayutperifericheskim vazodilatatornih akcija će ojačati krvarenje · Borba protiv anemije, uz hemoglobin 80. g / l ili ispod -. transfuziju krvi · Sprečavanje fetalni distres sindrom (carski rez rebenokumret ne od anemije koja bi trebalo da bude, i od gialinovyhmembran bolest). Applied steroidi - prednizolon, deksametazon (3,2 mg dnevno doza održavanja od 1 mg / dan).
Krvarenje na nepotpune placenta previa bez obzira srokavskrytie membrane. Kada je krvarenje je zaustavljeno vedutrody vaginalno way- ako krvarenja prodolzhaetsyato rade carski rez.

S djelomičnim placenta previa i stražnjica plodavypolnyaetsya carskim rezom kao što je planirano.

Taktika upravljanje rada s nepotpunim placenta previa.
Krvarenje često počinje sa prvim kontrakcije. Vlagalischnoeissledovanie potrebno izvršiti u raspoređeni operativni, sa ciljem amniotomije, razjasniti opcije previa. Amniotomiyaproizvoditsya da se zaustavi krvarenje: tamponada golovkoykrovotochaschih plovila na karlične kosti.
Držeći rođenja sa nepotpunim placenta previa kroz estestvennyerodovye mogući način, ako:
1. vrste aktivnosti je dobar.
2. Postoji glavicom prezentaciju.
3. Ako je krvarenje zaustavio nakon otvaranja membrane.
4. U svim drugim slučajevima, carski rez se izvodi i vospolneniekrovopoteri.

Video: Akušerske krvarenja: zadaci i testovi (11)

Funkcije tokom rada sa nepotpunim placenta previa.
1. Najčešći fetusa hipoksije.
2. slabost rada nije često jer predlezhanieplatsenty češće u multiparnih i ponovila rodyidut brže.
3. Najvažnija komplikacija u nizu, a početkom poslerodovomperiode - distribuirani intravaskularne koagulacije, kao što su:
· Niži segmentima maternice ima najmanji kontraktilnom sposobnostpo odnosu na dno i tijela materice
· Zato što su žene kao rezultat uzastopnog krovotecheniyrazvivaetsya trombocitopenija (smanjenje koagulacije potentsialakrovi) stoga može biti motor. Neki ponuda srazuposle ploda da ručno uklanjanje posteljice
· Placenta previa se obično javlja priraschenieplatsenty.

Taktika doktora i održivu akciju u sumnja NAPREDLEZHANIE posteljice.
1. Razjasnite pritužbe pacijenta (glavni prigovor - višekratna krvarenja, van, crvena krvna).
2. Da biste prikupili anamneze, procijeniti ukupnu stanju, a procjenjuje se gubitka krvi (navesti hemodinamskih parametara).
3. Vanjski akušerskih istraga kako bi se razjasnilo da:
· Visok položaj materice
· Kretanje predstavlja dio
· Palpitacije, buka placente plovila
4. Inspekcija cerviksa u ogledalima (od malih krvarenje mogutbyt povezani s grlića maternice polip, rak grlića maternice, varrikoznorasshirennymi vene).
5. da raščistimo opcije previa.
6. Označite plana upravljanja i način isporuke, i to će opredelyatsyaobemom gubitka krvi i trudnoće.

Video: Kurtser MA - Massive akušerskih krvarenje - 1

Preuranjeno odred normalno nalazi placente.
Ispunjava 1/120 rođenih (1,5% slučajeva). U 30% slučajeva PONRPyavlyaetsya izazvati masivne krvarenja i hemoragijskog šoka, distribuirati intravaskularne koagulacije.
Rizične grupe.
1. Žene sa komplikacija u trudnoći, preeklampsija takkak su prekršili reološka svojstva krvi, tu hronicheskayastadiya DIC sindrom.
2. Žene s bolestima kardiovaskularnog sistema.
3. Žene s bolesti bubrega.
4. Bolesti krvi: urođene i stečene koagulopatije.

PONRP počinje sa pjegav krvarenja koje mogutslivatsya da se formira retroplatsentarnoy hematoma volumena kotoroemozhet drugačiji (od malih do velikih). Retroplatsentarnayagematomy se nalazi između placente tkiva i mišića stenkoymatki.
PONRP klinika će se sastojati od glavnih simptoma - krvarenja, koja:
1. uvijek počinje sa unutrašnje krvarenje (differentsialnyydiagnoz sa placenta previa).
2. 1/4 žena u društvu s vanjskim krvarenjem kogdagematoma nalazi bliže rubu (dostupno lakši vozmozhnostspuskaniya hematomi i krvarenje vanjski izgled).
3. Krvarenje manifestira simptomima hemodinamskih poremećaja, od kojih ozbiljnost ne određuje vanjski krvarenja i hematoma vnutrenneyretroplatsentarnoy: tako da ne postoji korelacija stepeninarusheny hemodinamiku i vanjski krvarenja. Simptomi: snizhenieAD, bledilo kože, tahikardija, kolaps evoluiraju već na retroplatsentarnoygematome 300 ml (hematom volumena 50-100 ml po hemodinamike nonreflecting).
4. Vanjska krvarenja je tamna krv ugruške kao zabrinuti kao venski krvarenja.
5. odgovara na maternicu, fetus (do smrti).
6. Reaguje materice - prisustvo hematoma: tonus podiže, matkanapryazhena- odlučan nježnost palpatsii- oblastiretroplatsentarnoy hematom može biti materice ispupčen.

PONRP tokom trudnoće i porođaja.
Tokom trudnoće, najčešće se javlja na PONRP tyazheloypreeklampsii- pozadini kao manifestacija imunološke sukoba mezhdumateryu i voća.
U procesu porođaja:
1. Kada je pretjeran rad.
2. discoordination rada.
3. Neopravdano rodostimulyatsiya.
4. kratak pupčana vrpca (plod počinje da se rodi i pupčane vrpce vuče).
5. Uz oštar pad intrauterini pritisak na mnogovodiivskryvayut i balon rupture javlja moćan voda i voda se javlja PONRPpoetomu uvijek otpušten polako.

DIJAGNOZA PONRP.
Na osnovu:
1. procjenu ukupnog stanja žena
2. Evaluacija fetusa reakcija
3. Evaluacija fetusa reakcija
4. Ultrazvuk u trudnica s preeklampsijom kako bi se utvrdilo vrlo ranovozmozhnost PONRP (melkotochechnye krvarenje, krvarenje odvod) u isto vrijeme postavlja pitanje hitne isporuke. ! Ali priyarkoy slika ultrazvuk održan PONRP ne treba (gubljenje vremena).

Postupak za PONRP.
1. Procijeniti pritužbe pacijenta.
2. Za procjenu ukupnog stanja.
3. Da bi se procijenila hemodinamskih, odnosno razjasniti ozbiljnost stanja.
4. Vanjski obstetric istrage:
· Procijeniti stanje materice (ton, napetost, ispupčen, bol).
· Stopa fetalnog stanja
5. vaginalnog pregleda za:
· Razjasnite je žena u rad ili ne
· Amniotomije (diskutabilno).
6. Napravite zaključak i navesti daljnje taktike.
Kada progresivne PONRP način hemostaze isklyuchitelnoodin - carskim rezom, bez obzira na stanje fetusa (edinstvennyysluchay kada carskim rezom učiniti čak i kada mrtav fetusa) takkak glavna svrha operacije - hapšenje krvarenja, a mymozhem zaustavio samo carskim rezom.

Postoji klasifikacija ozbiljnosti PONRP: jednostavno, sredneytyazhesti, teški, što je svrstava retroaktivno nakon osmotraplatsenty: Ne možete pronaći u organizaciji ugrušaka - samo kada legkoystepeni.

Video: Akušerske Krvarenje Repin Izvještaj 4. Jun, 2011 Part 2.

PONRP je vrlo opasna po komplikacija jer često vedetk razvoj DIC. DIC razvija jer:
1. rizik od žena s preeklampsijom na kojima ICE esthronicheskaya korak (hiperkoagulabilnost).
2. Od retroplatsentarnoy hematom ulazi u krvotok bolshoekolichestvo tromboplasticheskih tvari i rasporedio sve tsepochkanarusheny koagulacije.
3. Razvoj motora s unutarnjim izgaranjem sama doprinosi gubitka krvi tako PONRP chaschechem krvarenja placenta previa materinskoysmertnosti je uzrok.
Pri pregledu maternice tijekom carskog reza PONRP: melkotochechnyei pražnjenje krvarenja, do te mjere da je čitav maternice priobretaetsinyushny hlad, kao maternicu opisao Kuveler. Couvelaire materice je u mogućnosti da ugovor i ne reaguje na uvođenje uterotonikov.Takim putu do sindroma ICE pridružuje hipotonična krvarenje koje se ne može zaustaviti bez uklanjanja uterusa.

Postupak za napredovanje PONRP.
1. Podesite ozbiljnost hemodinamskih poremećaja.
2. Podesite fetus živ ili ne.
3. Prijevod operativni trudna i stavio postoyannyykateter definicija satne urina.
4. Odrediti vrijeme zgrušavanja Lee-White: uzeti venski krovv cijev i odrediti vrijeme zgrušavanja. U normalnim put svertyvaniyav u roku od 7 minuta, duže ako treba javiti sumnja motora.
5. Uspostaviti davanje plazme i kristaloidne rješenja i nachatpodgotovku uvođenje krvi (3.1 L), po mogućnosti tople, ne bolee3 L - je primarne prevencije DIC.
6. Nastavite na carski rez:
· Izvadite fetus
· Procijeniti maternice - ako je potrebno couvelaire materice proširiti operatsiyudo histerektomije bez dodataka.
7. Za popunjavanje gubitak krvi, da se povuče iz gemorragicheskogoshoka trudna, ako je razvijena.

Rezime: Ako postoji krvarenje ili simptoma PONRP predlezhaniiplatsenty cijelu terapiju treba usmjeriti da se zaustavi krvarenje, suplementacija gubitka krvi treba uvijek početi sa uvođenjem plazmyi kristaloidne.
Diferencijalna dijagnoza se temelji na:
1. različite rizične grupe
2. Priroda krvarenja
3. različite prirode reakcije i fetusa materice.