Akušerstvo i ginekologiya- taktika žena sa rekurentnim spontani pobačaj i infekcija hronicheskoyenterovirusnoy

Video: Mini MBA u ginekologiji. Modul 3. pobačaj. Xenia Hazhilenko i Svetlana Shiyanova

Virusne infekcije pripadaju odnoiz prvih mjesta među faktora negativno utječu na ishod razvitieploda i trudnoće. Trenutno, književnici imeyutsyaedinichnye podaci o spontana komunikacija vykidysheys uporan oblik Coxsackie virus infekcije ili obostreniemvo trudnoće [1, 2]. Postojanost ovog virusa otkrila gruppyshiroko proširena u različitim hroničnim bolestima, kao što su reumatizam, dugo i ponavlja miokarditis, reumatoidni artritis i druge nefropatija pielonsfrite, saharnomdiabete, alergije [1, 3-10]. Ove bolesti su vertikalne pokazatelemvysokogo rizik od enterovirus infekcije otmateril prijenos za fetus, i vertikalne transmisije iz odnogopokoleniya domaćin drugomushiroko zajedničke većini virusa, persistiruyuschihv organizam domaćina (herpes simplex virus, rubeole, tsitomegalo-, enterovirusi) [11] Poznato je da u patogenezi ponavljaju prijevremeni rada i samoproizvolnyhvykidyshey značajnu ulogu imaju autoimune uvjetima [12-14] .At u isto vrijeme, u etiologiji većine autoimunih procesa veduschayarol dati infektivnim agensima kao što je virus infektsii.Po podataka VB Semenova i dr. [15, 16], više od 40 virusa (virusygrippa, adenovirusi, enterovirusi) izazivaju različite nespetsificheskieizmeneniya imunološki odgovor. Tako je, u modernoj klasifikaciji autoimmunnyhbolezney za koje komunikaciju sa dokazanim Etiološka hronicheskoyKoksaki virusne infekcije uključuju miokarditis, kardiomiopatija, reumatizma, dijabetesa i drugih bolesti [17].
Poznato je da je liječenje ove patologije vosnovnom immunosuprsssivnaya primijeniti (npr, kortikosteroidi) terapija, koja ima nuspojava i komplikacija. TheMeđutim, tokom glyukokortikoidnoyterapii pacijent može doživjeti pogoršanje hronicheskoyinfektsii žarišta u vezi sa inhibicija proizvodnje imunog i estestvennyhantitel, suzbijanje nespecifičnih reaktivnost. Estestvennayanespetsificheskaya imunosupresija se posmatra u trudnoći daje imunološke tolerancije majke fetusa organizmav poštovanje [18-20], takođe će stvoriti dodatne usloviyadlya aktiviranje endogenih virusne infekcije transplatsentarnoyperedachi virus za fetus, kao i razne komplikacije u trudnoći.
Osim toga, nepovoljne faktore (hipotermija, stres, intoksikacije, istovremena akutne bolesti, primenenieantimikoticheskih droge, operacija) mogugnarushit ravnotežu između virusa i zaštitne immunologicheskimmehanizmom i pokrenuti aktiviranje endogenih virusnih infektsiis ozbiljne posljedice za majku i fetus.
Svi ovi procesa obstoyatelstvaoslozhnyayut začeća, taktika akušersku vedeniyaberemennosti u vezi sa mogućnošću komplikacija, kao što je opasnost od prekida trudnoće, insuficijencije posteljice, smrt embrija i fetusa.
Ako postoji anamnezemateri pobačaj, i takve mertvorozhdsiy oslozhneniyberemennosti, prijetnja samoproizvolnogovykidysha je postavljen na visokim rizikom vertikalne transmisije enterovirusa, poželjno virusa Koksakn [1 Ts Međutim, direktan dokazatelstvauchastiya različitih virusa (kao što su Coxsackie virusi) u etiologiiprivychnogo pobačaja u nekoliko dostupnoj literaturi.
Svrha studije - set svyazprivychnogo pobačaj uz prisustvo žena persistentnoyformy enterovirus infekcije i razviti metode taktika prevenciji bolesnika s rekurentnim gubitak trudnoće prije i za vrijeme trudnoće.

Materijali i metode

Da bi podgotovkik trudnoći je ispitano 120 žena koji su se prijavili naučnim poliklinicheskoeotdelenie Centru na uobičajeno pobačaj, kada etomobsledovanie provodi standard u shemi NC AGIP Rams: mjerenje bazalne temperachury za 3 menstrualnog ciklusa, bakteriološki kulture iz cerviksa, analiza Kroviniu hormon sadržaj ciklusa (prolaktin, kortizol, LH, FSH, estradiol, testosteron, progesteron), urina, 17-CC analizkrovi prisutnosti autoantitijela (BA, anti-hCG) hemostasiogram, histereze na rosalpingografiya na iskazu, sperme muža geneticheskoekonsultirovanie. Ultrazvuk biometrija je vklyuchalaizmerenie trudna maternice i jajnika, proučavanje endometrija, na taj način skreće pažnju na vrijednost unutrašnjeg os, polostimatki (dužina, širina) i endometrija strukture, prisustvo vnutrimatochnyhsinehy, uterusa malformacije.
hemostaze studija sistem uključen opredeleniekontsentratsiya fibrinogena pomoću Rutberg metoda issledovanietromboelastogrammy krvi. Za procjenu prisustva intravaskularne tromboobrazovaniyaopredelyali topivih kompleksa fibrin monomera. Krometogo sproveo određivanja visine agregacije i trombotsitovv periferne krvi.
Studija enzima status koji harakterizuetaktivnost redoks reakcije u organizmu, koji se sastoji određivanja aktivnosti sukcinat dehidrogenaze (SDG) ua-glicerofosfat (aGFDG) limfociti perifericheskoykrovi kvantitativna metoda [21,22].
Tokom trudnoće za procjenu fetusa vnutriserdschnoygemodinamiki 15-16 tjedana trudnoće proizvedenih doppleroehokardiografiyu.Dlya fetusa procjenu, dijagnozu hipoksije u prenatalnu, trudnoće do 32 tjedna, a perinatalna periodahprovodili indirektne (vanjski) kardiotokografija.
Kao rezultat istraživanja žena 120obrativshihsya dalje ispitivanje i priprema za beremennostibyli održan 51 žena sa istorijom ponavlja pobačaj. Glavni izbor kriterij za uključivanje u osnovnuyugruppu bilo je prisustvo promjena u hemostatski sistemu tipa hiperkoagulabilnog / ili hyperaggregation trombocite.
Specijalne metode istraživanja su primenenydlya dijagnosticiranja virusnih infekcija. Dijagnoza uporni enterovirusnoyinfektsii skup na osnovu ponavlja (svakih 3-12 mjeseci) virološki rezultati ispitivanja identifikacije ćelije enterovirus antigena sediment urina. Paralelno s tim, to obsleduemyhprovodilas identifikaciju herpes simplex virusa, citomegalovirus, rubeola, ospice, gripa, respiratorni metoda sincicijalni nepryamoyimmunoflyuorestsentsii (RNIF). Osim toga, s obzirom na intensivnostspetsificheskogo luminiscencija, broj ćelija koje sadrže virusnyyantigen izabere morfometrijskih pokazatelj virusnoyinfektsii aktivnosti [22]. Virološki ispitivanja koja se provode zhenschinams uobičajeno pobačaj u primarni tretman, kao i vdinamike tretman u pripremi za začeće i ponovo u vremyaberemennosti.
U anamnezu žene grupa (51 pacijenata) je 234 trudnoća, od čega je 183 rezultiralo samoproizvolnymivykidyshami, prijevremenog poroda, 9 pravovremene isporuke (3rebenka bili zdravi).
Za posmatranje, svi pacijenti su bili razdelenyna 3 grupe. 16 žena koje tselyupodgotovki trudnoće stopa endovaskularnim lazernogooblucheniya krvi (ELOKIM) izveo je standardna procedura je uključen u Grupi 1 [23], 2. gruppu- 10 žena koje su dobile intravenski imunoglobulin kao bazalni sve beremennosti.V pacijenti su primili metaboličku terapiju [24]. Treća grupa od 26 žena koje su provodilastolko korekcija metaboličke energije metabolizam prije trudnoće bio uključen.
Tokom trudnoće, medicinski marketinškim aktivnostima svih žena razlikovala samo pojam imunoglobulina svrhe: pacijenti grupe 1 dobila imunoglobulin smomenta znaci preteći pobačaja, pacijent 2-yi treći grupa sa početkom trudnoće, u vezi s kojima su u kombinaciji grupe 2.
Kontrolne grupe za virološki, tsitohimicheskogoobsledovaniya je 24 zdravih žena - majka i 2 boleedetey bez pobačaj povijest.

Video: Uloga trombofilije i imunološki poremećaji pobačajem

rezultati ankete

Diagnozpersistentnoy (hronična) enterovirus infekcija je vystavlenv rezultat kompleksnog ispitivanja pacijenata, obrativshihsyav NVO NC AGIP RAMS o uobičajeno pobačaj.
U analizi bolesti u patsientoks otkriveni su stalni pobačaj hroničnih bolesti, uključujući dvai više bolesti u 95,8% žena, od kojih su 3 - 40%, a 4 na 15,8% žena u kontrolnoj grupi hroničnih bolesti vyyavlenyu 58,3% žena, uključujući i 2 za samo 8,3% bolesnika.
Sezonska analiza odnosa epidemije spontanog vykidysheys rasti enterovirus, Gripa i akutne respiratornyhzabolevany nije pokazala povećanje broja preryvaniyaberemennosti u jesen i zimi i ljeti perioda.
Kliničkih i laboratorijskih ispitivanja, napravlennoena identifikaciju glavnih patogenezi pobačaja, pozvoliloustanovit koji uobičajeno pobačaja značajnim procesima ulogu prinadlezhitautoimmunnym identifikovane u 76,5% pacijenata prije trudnoće, endokrinopatija, uključujući i neuspjeh lutealne faze (31,4%), hiperandrogenizma ( 15,7%), što dodatno potvrđuje da privychnoenevynashivanie - multifaktorijalni patologije [25].
na virološki obsledovaniyado mješovitih virusnayainfektsiya trudnoće zasnovan je otkriven kod svih pacijenata: otkrivanje prvi frekvencija pripadao enterovirusi, uključujući i Coxsackie A (98,0%), Coxsackie B (74,5%) i entero 68-71 (47,1 %). Paralelno istraživanje pacijenata na predstavitelnuyugruppu druge rasprostranjene virusi dozvoljeno bolshinstvazhenschin otkriti citomegalovirusom (60,8%), male boginje (60,8%), prostogogerpesa (56,9%), rubeola (43,1%) i gripa (43, 1%), i drugi. Prietom svi virusi naći samo u saradnji sa enterovirusami.Takim, za sve žene s rekurentnim pobačaj bylaharakterna mješoviti virusne infekcije.
Ponovljeno virološki ispitivanja koja se provode u intervalu od 3do 12 mjeseci, otkrio je upornost enterovirusa u svim obsledovannyhzhenschin.
Sve žene s rekurentnim pobačaj beremennostibyli otkrila promjene limfocita enzima perifericheskoykrovi status: smanjenje LDH aktivnost i a-GPDH, što je tipično za hronicheskoyenterovirusnoy infekcije [11,26].
Pripreme za planiranu trudnoću provodilasna za nekoliko mjeseci (obično od 3 do 6 mjeseci) i sastoji se od nekoliko faza. S obzirom na prisustvo žena sa znakovima privychnymnevynashivaniem histotoxic hipoksija svyazannoys upornost toksigenih virusa (Coxsackie A i B, ospica, Grippas), pacijenti su primali tera čkog usmjerene na ispravljanje energeticheskogoobmena provođenjem metaboličke kurseva terapija protyazheniivsego period pripreme za trudnoću, koji je održan pod tsitohimicheskimkontrolem. I citokemijske ispitivanje i individualnyekursy metaboličku terapiju u pripremi za trudnoću suprugipoluchali i očeve nerođene djece.
Analiza efikasnosti u pripremi ELOKIM kberemennosti, održanoj 16 žena, pokazala je da cherez2-3 sedmice nakon toku terapije laserom bolshinstvazhenschin normalizacije došlo thromboelastogram parametara kletochnogozvena imunitet oporavio enzima perifericheskoykrovi limfocita. U roku od 3-4 tjedna nakon što je kurs Elokim pomenutih nekotoroepovyshenie viruria aktivnost. Očigledno, takva akcija povezana sa aktivacijom lazernogooblucheniya virus reprodukciju u organizmehozyaina i njen destruktivni učinak na stanične membrane limfotsitovi druge formirana elemenata u krvi i oslobađanje od virusa soderzhaschihsyav ovih ćelija.
U cilju pripreme za trudnoću i profilaktikiinfektsionnyh komplikacija u ranoj trudnoći zhenschinam2 druga grupa obavlja imunoglobulina terapiju. Utvrđeno je da je upotreba pripreme imunoglobulina za prevenciju infektivnih komplikacija u trudnoći u ranim fazama beremennostinedostatochno efikasno: nakon immunoglobulinoterapii otmechalosdostovernoe smanjenje virusnog izlučivanje antigena prodolzhayuscheesyalish 2-4 tjedna, nije bilo poboljšanja u sistemu gemostazai nema poboljšanja u enzimskom status limfotsitovperifericheskoy krvi . S obzirom na izuzetno opterećeni povijest zhenschins gubitak ponavlja trudnoće i pripadajuće pad plodnosti, imunoglobulin najbolje sprovedena u ranim srokiberemennosti.
Pacijenti treća grupa za 3-14 mespoluchali samo metaboličke energije korekcija obmenapod dinamičan citokemijska zapažanje iantikoagulyantnuyu antiagregacionu terapije.
Osim toga, rekao je tretmane usmjerene nasnizhenie aktivnost endogene virusne infekcije parallelnozhenschinam sve glavne grupe koje patogenetskim terapiyupo individualne indikacije. Kada jajnika hipofunkcije naznachalitsiklicheskuyu hormona, vitamina terapija, uz smanjenje fertilnosti- klostilbegitom stimulaciju ovulacije.
Po otkrivanju patogena vlagalischaprovodili iprotivovospalitelnuyu antimikrobnu terapiju s obzirom na osjetljivost mikrofloryk antibiotika, zatim aplikacije na vaginalni eubiotika normalizatsiimikroflory.
Kortikosteroidi su propisane kada smo ustanovleniifakta trudnoće prema kvalitetu testova za trudnoću bazalne temperature.
Normalizacija hemostasiogram, obnavljanje enzim limfocita pad status aktivnostivirusnoy infekcije metaboličku terapiju su pokazaniemk trudnoće rezolucije.
Kao rezultat pripremne terapiiberemennost dogodila u 46. 51 žena posmatraju.
Uprkos identifikaciji mogućih uzroka nevynashivaniyaberemennosti, dugo priprema zamisliti osnovnoygruppy žena s održavanjem pathogenetically obrazloženi terapija momentanastupleniya trudnoće, velika komplikacija gestatsiibyli nastavak patološke hemostaze narusheniyi prekida prijetnju. Izbor terapije u trudnoći je provedenastrogo individualno, uzimajući u obzir glavne veze patogenezaprivychnogo pobačaja, komplikacija i gestacijske dobi.
Osnovni princip terapije yavlyaloslechenie prijeteći komplikacija u trudnoći, noseći ranneyprofilaktiki platsentarnoynedostatochnosti, kao i liječenje i prevencija meropriyatiydlya spriječiti aktiviranje virusne infekcije.
Sa početkom taktika trudnoće razlikovala vedeniyapatsientok smislu imenovanja prvog kursa terapiiimmunoglobulinom. U tom smislu, pacijent 2. i 3. osnovnyhgrupp su spojene u jednu grupu 2. Pacijenti iz grupe 1, koji je prošao Elokim toku trudnoće, liječenje simptoma immunoglobulinomprovodili prijetnje prekida. Patsientki2 minuta (kombinirani) grupa dobila immunoglobulip od trudnoće bazalne podataka temperatura ustanovleniyafakta i kachestvennogotesta trudnoće na osnovu detekciju p-subedinitsyHG u urinu. Koristi se za liječenje visoko pročišćene chelovecheskiyimmunoglobulin za intravenske injekcije u dozi od 25 ml, koja sootvetstvuet1250 mg imunoglobulina G, 3 puta svakih 1-2 dana. Za 20 -30 Myndo administracije imunoglobulina upravlja antihistaminik prijem preparatov.Zarubezhnye autori primjenu immuioglobulin tretman zhenschins uobičajeno pobačaja u trudnoći boleevysokie primijenjene doze od 400 mg / kg 3 slijeda (L. Can-era, 1988) do 2000 mg / kg mjesečno (J. Arnout et al., 1994). Međutim blagopriyatnyyiskhod trudnoće pri visokim dozama immunoglobulinakolebletsya za 62% (p Coulam, 1995) na 82,4% (A. Perino et al, 1993). Imenovanje imunoglobulina u kombinaciji s drugim meropriyatiyamipozvolyaet ostvariti povoljan ishod trudnoće u 84-87% slučajeva.
Treba napomenuti da je tokom trudnoće sve žene nije pronađeno autoaititela (BA i / ili aitiHGCh) u krvi, bez obzira na njihovo prisustvo prije trudnoće i sve patsientkipoluchali imunosupresivnu terapiju.
Žene sa anti-hCG antitijela se proizvode 2,5-15mg prednizola sa 2-3-og dana porast rektalne temperature u fertilnomtsikle. Pacijenti sa antifosfolipidnim sindromom dobila prednizols prvih nekoliko tjedana trudnoće su i pojedinačno podobrannoydozirovke.
Stroga kontrola (1 svaka 2 tjedna) za dozvoljenog vremena pokazatelyamitromboelastogrammy ponašanja antikoagulans (heparin) i antiagregacionom (reopoligljukin, Curantylum aspirin) terapija i prevencija olakšan insuficijencije posteljice.
U cilju otkrivanja aktivnost virusne infekcije, karakteristike enzima limfocita status u trudnica sa privychnymnevynashivaniem odvija dinamičan virološki, tsitohimicheskoeobsledovanie.
Kada se analiziraju rezultati virološkog obsledovaniyavyyavleno značajnog povećanja endogenog virusnoyinfektsii aktivnost u sve trudnice sa rekurentnim pobačaja u anamneze.Otmechennoe U tom kontekstu, kršenje pokazatelja enzima statusalimfotsitov periferne krvi (LDH, a-GPDH) svjedočio gistotoksicheskoygipoksii izazvana virusima.
Kako bi se spriječilo aktiviranje virusne infekcije, rane prevencije insuficijencije posteljice sve zhenschinamvo trudnoće davati individualno prilagođen osnovaniitsitohimicheskogo analizu metaboličkih kurseva terapije. Vyyavlennayav tokom trudnoće histotoxic hipoksije na analizi rezultatamtsitohimicheskogo, služila je kao indikacija za immunoglobulinoterapii svrhu.
Dodatni specifični terapije, poluchalispazmolitiki pacijent (Spazmol), restorativne terapije, liječenje i posmatrati ohranitelnyyrezhim. Kada prijeti pojava spontanih pobačaja, hirurgicheskoykorrektsii cervikalne nesposobnost, kao iu smislu 37-38ned su tretirane intravenske primjene normalnogochelovecheskogo immunoglobulinaza.
Imunoglobulin pratnji dostovernymsnizheniem aktivnost virusne infekcije za 2-4 tjedana.
Analiza toka, i trudnoća ishoda rodovpokazal da u grupi 1 e blagopoluchnou trudnoće rezultiralo 86,7% bolesnika, dok su u grupe 2 -87%.
Rođen 39 održive djecu, a 1 rebenokiz grupa 1 je umro trećeg dana života. U 22 (55%) djece, rozhdennyhzhenschinami sa pobačaj su identificirani priznakihronicheskoy intrauterini virusne infekcije: prenatalna pneumonija (4,9%), i hepatosplenomegalije genatomegaliya (19,5%) - na dannymUZI, hiperekscitabilnost sindrom (u 24, 4%), urođene srčane bolesti (4,9%) - 3 trudnoća je završila pobačajem.
Fetalni virusne infekcije identifikovaniu novorođenčadi majki sa istorijom privychnymnevynashivaniem, potvrđeno je virusologicheskomobsledovanii sve djece ispitanika (anketa provodilosna 1-e trećeg dana života).
Dakle, kompleks više obsledovaniezhenschin s uobičajenog pobačaj je tokom beremennostipozvolilo uspostaviti etiološki link nevynashivaniyas uobičajene hronični oblik virusa, uključujući i enterovirus (preimuschestvennoKoksaki A i B) infekcije. Aktiviranje endogenih enterovirusnoyinfektsii tokom trudnoće i intrauterine infekcije, po svemu sudeći, jedan je od vodećih etioloških faktorovnarusheny, što može dovesti do neželjenih ishoda trudnoće.
reference:

1.LozovskayaL.S.KonoplevaT.N.Ledina, AB., Zubkov IV .// Akusha. i džin. 1996- 4: 18-21.
2. Sve u svemu J.C., Gasgov A.//J.Pediatr 1970-1977 (2): 315-33.
3. Kogut EP Lozovskaya LS, Zherdev AI. etal .// problema. sup. 1981- 4: 446-52.
4.Konoplova TN .// .. Diss kand.med. Nauka. M..1991.
5. Lozovskaya LS Sobolev VD..Dub NV itd // Vopr.vir. 1983- 28 (6): 698-701.
6. Lozovskaya LS, Sobolev VD., Popov PA., Nadezhdin EA // Vestn. Akademije medicinskih nauka SSSR-a. 1978. godine, 7: 58-67.
7. Lozovskaya LS, Solomatina AI Rudenko LM.i .// Vopr.ohrmat al. 1987 5:45-9.
8.Rudenko LM .// Diss-. kand.med. Nauka. Tomsk 1987.
9.Burch GE, De Pasquale NP.//JAMA 1965- 192 :. 701-4.
. 10.Burch GЈ, HarbJ, HIRAMOTO Y.//HamPathol1975- 1 :. 120-5.
11. Lozovskaya LS Zubkova IW., Hellenov EA.i Vopr.vir itd //. 1993- 38(5-6): 218-22.
12.KidralievaA.S .// Sažetak diss-kand.med. nauk.M.1994- 31.
13. Lubbe WF. Lupus antikoagulans i pregnancy.//AmJOb/Gyn 1985- 15 (3): 32 2-7.
14. TulppalaM, Palosuo T., Ramsay T. Et al.//HumRep1993- 8 (5) :. 764-70.
15. Semenov BF, Gavrilov VI .// ZHMEI 1974- 1: 12-8.
16. Semenov BF Kaul DR, Bachandin IG.Kletochnye i molekularne osnove antivirusnih imuniteta .// M-239 M.1982-.
17. Nasonov EL .// Klin.med. 1990 68 (7): 3-8.
18.GovalloBA. Imunologiju i reprodukcija // M, 1987: 304.
19. Petrov PB Sotnikova NUDE, itd Babakova LI.i .// Akush..i gin.1986 :. 12: 9-10.
20. iskopati Osnove za imunologiju // trans. sa ang.M 1991 328.
21. Daffodils RL .//Arhiv Anat. gistol, embriol.1969- Izdanje 5 :. 85-91.
22. Forecastingi diferencijal etiološki diagnostikavrozhdennyh virusne preporuke infektsiy.Metodicheskie. LozovskayaL.S., Shshtsenko VM., Hellenov EA. i dr. M., 1992- 25.
23. VM Sidelnikov, Abubakirova AM LedinaAB, Xlyctova TG ..// Ceminar: "Gravitacijsko operacije krv u akušerstva, ginekologije i klinicheskoymeditsine". Proc. dokl.M, 15-19 yanvarya1996: 58-9.
24. Shitsenko VM .// autora. Diss. Dr. med. nauk.M, 1988- 43.
25. VM Sidelnikov. Nevynashivannie trudnoća // M-M. 1986- 237.
26. bogataš BB., Braude HA Katosova RL i dr .// Byull.eksp. Biol. 1986- 1: 18-20.
27. Carreras L.O., Peres CM Vega H.K., CasavillaF.//Lancet 1988. 2: 393-4.
28. Coulam CB, Kru L. Stern J., BustilloM.//AmJ Rep im. 1995- 35 (6): 333-7.
29. PerinoA., Magseno K, Bavetta K. et al.//ItJ Gyn Ob 1993- 5 (4): 119-24.