Pedijatrije, naročito antibiotika u pedijatriji

Hachalo brz razvoj pedijatrije i neonatologije posebno čini 70 godina, prije nego što je primjena lijekova za djecu tretiraju vrlo jednostavno, s obzirom na dijete kao maketa razvoja cheloveka.Odnako odrasle nauke o funkcijama rastućeg organizma pozvolilopo je novi pogled na ovaj problem.
Također važno je intenzivan razvoj klinicheskoymikrobiologii, su pokazala da djeca, posebno u ranoj dobi, etiološki struktura zaraznih bolesti je osobennosti.Neobhodimost prilično raširena upotreba novih sovremennyhantibiotikov zatražio radikalnu reviziju uobičajenih podhodovi sheme antibakterijskih terapija u pedijatriji. Bilo je ponyatieo pedijatrijske farmakologije.
Možda je najvažnija razlika između tijela djeteta Iz vzroslogosleduet smatra trajnu promjenu fizioloških procesa,odrediti prirodu farmakodinamici i farmakokinetike antibakterialnyhpreparatov.
Gestacijskog i kronološke dobi djeteta je ogromnoevliyanie na apsorpciju, distribuciju, metabolizam, izlučivanje vsehbez osim droge, uključujući antibakterialnyh.Krome trudnoće i kronološke dobi ima neposredstvennoevliyanie prevalencije određenih patogena kao uzrok infektsionnogoprotsessa, čime se određuju izbor često droge.
Kao što je poznato, odlučila je da izdvoji nekim periodima detinjstva -neonatalny (prvih 27 dana života), dojke (do 12 mjeseci inclusive), u ranom djetinjstvu (do 3 godine), sobstvennodetstva period (do 10 godina) i adolescenata (18 godina). Djece i podrostkovyyperiody često u kombinaciji izdvajanjem ipak predškolske ishkolny perioda.
Najintenzivnije promjene u formiranju i funkcija vazhneyshihorganov sistema, pružajući konstantnu interne sredyorganizma, kao što su bubrezi, jetra, pluća, gastrointestinalnog kishechnogotrakta, endokrini, imunološki i drugi, javljaju u prvom 3goda život. Osim toga, mlađe dijete, više izraženiji etiizmeneniya- tako da je na 1. godini života, oni su značajnije od 2 E 3. respektivno. Tokom 1. godine života su najizraženije B1-og mjeseca u usporedbi s kasnijim 11 mjeseci. Ako govorito neonatalnog perioda, najveće promjene funktsionalnoyaktivnosti homeostaze i orgulje sistema javljaju tokom rane neonatalnoyadaptatsii, i.e. u prvih 6 dana života.
Dakle, tijelo djeteta prvog dana života svoimpokazatelyam dvosmislene tijelo 3 dan dijete organizmrebenka čija starost 1 tjedan, za razliku od tijela rebenkav godine 1 mjesec, a još više - nekoliko mjeseci života, ili 1 godine. Godina dijete se razlikuje od 3-godišnji i 3-godišnji školarac -od 7 godina, adolescenti i oni preko 17 - 18 godina stari.
Gestacijske dobi ostavlja svoj trag, takkak homeostatičke funkcija organa i sistema novorozhdennogoi nedonošče prvim mjesecima života se značajno razlikuju od takovyhu punom terminu. A stepen prematuriteta poboljšava i mijenja etirazlichiya.
Raznovrsnosti stalno mijenja fiziologicheskihprotsessov raste i razvija se organizam djeteta naibolsheevliyanie na farmakokinetiku i farmakodinamiku antibakterialnyhpreparatov imaju:
- priroda i intenzitet apsorpcije je usko povezana sa priemepreparata unutra sa funkcionalnim karakteristikama gastrointestinalne kishechnogotrakta dijete, uz parenteralnu - sa parametrima egogemodinamiki i metabolizam;
- aktivnost enzima;
- ekstracelularnog volumena tekućine;
- Koncentracija proteina u krvnoj plazmi;
- funkcionalne zrelosti uklanjanje organa, posebno bubrega jetre.
Gastrointestinalnog trakta djeteta, posebno mala djeca, karakterizira niska kiselost želučanog soka, asledovatelno, viši pH. To čini znatno boleestabilnym farmakološkim dejstvom droge, kao što su makrolidi, penicilin V promovira apsorpciju, ali apsorpcija suschestvennosnizhaet kloramfenikol.
Veliki uticaj na vrijednost gastrointestinalne apsorpcije antibiotikovokazyvaet drugačije nego kod odraslih, odnos dužine kishechnikai tjelesne težine. To je znatno veći u djece nego u vzroslyh.I manje dijete, više ta razlika je izraženija. Tako je bolest, kod mladih novorođenčadi i novorođenčadi vozmozhnostidlya apsorpciju lijekova je mnogo veći. Ovaj fenomen usilivaetsyaza takvim karakteristikama gastrointestinalnog trakta kao bolsheevremya tranzit sadržaja crijeva, odnosno, veliki privremeni apsorpcija ekspozitsiyadlya, nepravilan peristaltiku, što može usilivatabsorbtsiyu pripreme. Osim toga, neke važne i roligraet znatno veća aktivnost enzima b-Glukuronidazna dvenadtsatiperstnoykishki označene u mlade dojenčadi, posebno novorođenčad. Rezultati B-Glukuronidazna u izlaz deconjugation antibakterialnyhpreparatov iz bilijarnog trakta, što ocheredvyzyvaet njihov kasniji resorpcije u krvotok. To može proillyustrirovatbolee visok vrhunac koncentracije penicilina V kada snimate egovnutr u novorođenčadi u odnosu sa onim grudnyhdetey i malu djecu.
Još jedna karakteristika ovisnost efikasnosti i bezopasnostiantibioticheskih droge kod djece o stanju gastrointestinalnog kishechnogotrakta je da je tokom ranog djetinjstva - je periodstanovleniya biocenoze opće i crijevnih biocenoza posebno. Prvi od 2 - 3 dana života harakterizuyutsyanizkim nivo kontaminacije gastrointestinalnog trakta. 3 -5 og dana života povećava stupanj kontaminacije mikrobima u geometricheskoyprogressii, pri čemu u vodstvo od aerobne gram-negativnih mikroorganizama, što može predstavljati 6-12 vrsta ili više. Samo HA3 - 7. dan se posmatra reprodukcija bifidobakterija i laktobacila, efekat odvraćanja gram-negativne i grampolozhitelnuyuuslovno-patogene mikroflore. To je period tzv fiziologicheskogodisbakterioza. Formiranje biocenoza na račun normalnih postepennogonarastaniya normalnog autohtone mikroflore u crevima i postepennogovytesneniya prolazne oportunističke vrste mikroorganizmovzanimaet najmanje 3 mjeseca. Međutim, neka djeca nisu konačne stanovleniyabiotsenoza primetio tokom prve godine života.
Očigledno je da je svrha djece u prvoj godini života, a boleepervogo mjesec i prvim danima života, antibiotika, anti-bakterijski učinak na okazyvayuschihneposredstvennoe autohtoni mikroflorukishechnika može grubo krši intimni procese normalnogobiotsenoza formaciju. Rezultat je formiranje stabilnog razvoja sekundarnih disbiotsenozas laktaze enzima i nedostatochnosti.Klinicheski često manifestni postantibioticheskoydiareey takozvani, koji se temelji enterokolitis izazvana aerobnoyili anaerobnih patogenih ili gljivične mikroflore. Vozmozhnyi virusne-mikrobiološke ili virusnih i gljivičnih udruženja (posebno saradnji sa tsitomegalovirusomcheloveka). U težim slučajevima, može razviti najviše groznogooslozhneniya antibiotska terapija - pseudomembranoznog enterokolitis.
Takvi efekti na biocenoze gastrointestinalni prisuschebolshinstvu antibiotici iz grupe polusintetske peniciline, bez obzira na njihov način primjene. Među njima je posebno otmetitampitsillin kao najopasniji u tom pogledu, antibiotik.
Značajan utjecaj na crijevnih biocenoze imaju cefalosporina, posebno droga sa dual put izlučivanja (bubrega i jetre) .Ovaj - ceftriakson i Ceftazidim. Aminoglikozidi, posebno priprieme unutra, može dovesti do gotovo potpune sterilizacije kishechnikas praćeno brzim i Slobodan stanovništvo njegovog najviše raznoobraznoymikrofloroy. Ista grupa antibiotika doprinose proliferacije (rasta) gljiva, posebno Candida roda, a djeca još starshegovozrasta - gljivice iz roda Aspergillus.
Minimalan učinak na crijevnih biocenoze ne okazyvayutmakrolidy koji značajno utiču na aerobne i anaerobnyhpredstaviteley autohtone mikroflore i odlikuje neznachitelnoyantifungalnoy i Protuparazitski aktivnost.
Sve to određuje potrebu za vrlo obdumannogopodhoda na izbor antibiotske terapije, u kojima je, pomimoosobennostey farmakodinamici i farmakokinetici lijeka, neobhodimotakzhe uzeti u obzir:
- dobi djeteta i odgovara ovom dobu ontogeneticheskieosobennosti gastrointestinalnog trakta i njegova ekološka zajednica;
- funkcije hranjenje;

- prije funkcionalni status gastrointestinalnog kishechnogotrakta.
Stoga, kada tijelo dojila bebu prisutstvuetdostatochnoe iznos od sekretorni IgA i neki biološki aktivnyhveschestv podržavaju rast i razmnožavanje laktobacila i bifidoflora suzbijanje umnožavanje oportunističkih patogena. Privskarmlivanii fermentiranih mlijeka smjese crijevnih pH ispod chtozamedlyaet i smanjuje apsorpcije, npr makrolide i peniciline. Kada hranjenja svježe adaptirovannymismesyami, naprotiv, postoji tendencija da se alkalized CHYME, što smanjuje apsorpciju kloramfenikola, ali povećava apsorpciju penicilin.
Prethodni funkcionalno stanje gastrointestinalnog kishechnogotrakta može ukazivati ​​na proces stanovleniyabiotsenoza prekršaj, prisustvo kandidijaze. Posebno je važno znati o predshestvuyuschihzabolevaniyah, što bi mogao biti uzrok dysbiosis, nedostatak enzima, funkcionalna dijareja ili zatvor.
Ako uzmemo u obzir ovih parametara nije moguće, izbor antibiotika "terapija održavanja", Čija je suština yavlyayutsyasmyagchenie i idealno izravnavanje negativnog utjecaja antibiotikana tijelo djeteta. Ovaj zadatak eubiotika, fungicidi, aktuelna (Nistatin) ili sistemski (Diflucan) spetsializirovannyhsmesey sadrže laktobacila i bifidobakterija (laktofidus i dr.), U mešavinu s niskim sadržajem laktoze (ALL 110 i dr.) Fermentovi nekoliko drugih lijekova.
Kao što je već spomenuto, pored funkcije gastrointestinalnog kishechnogotrakta na biotransformacije lijekova kod djece imaju poseban utjecaj vozrastebolshoe metabolizam rastuschegoorganizma. Od njih, glavna:
- Aktivnost enzima sistemi tijelo djeteta;
- kapacitet vezivanja i stupanj proteina plazme antibiotikas;
- ekstracelularnog volumena tekućine;
- zrelost izlučivanje sistema djeteta.
Aktivnost enzimskih sistema tijela novorođenčeta, nesumnjivo ima značajan utjecaj na procese biotransformacije lekarstvennyhpreparatov. U tom pogledu, igraju važnu ulogu glyukoroniltransferazy aktivnost (GTP) jetre koji su uključeni u konjugacija brojnih antibiotika i lijekova uroventubulyarnoy izlučivanje konjugata. Poznato je da je do 7sut život GTP nivo je smanjen, a nivo cjevaste izlučivanje konyugatovna prvih nekoliko mjeseci života ispod tog uvzroslyh. Osim toga, u nedonoščadi ovim osobennostigomeostaza znatno izraženije i postoje na protyazheniibolee duže od termina novorođenčadi. Imennos jetre insuficijencije GTP aktivnosti i niske droga ekskretsiikonyugirovannyh vezati toksičan efekat hloramfenikolau novorođenče - tzv "Siva baby sindrom", Suština koja je progresivna pad arterialnogodavleniya, kolaps, što je dovelo do razvoja šoka.
Treba napomenuti da je metabolički poremećaj legkovoznikayuschie u novorođenčadi s teškim infekcijama, takiekak hipoksija, acidoza, akumulacija toksina, promovirati kumulyatsiilekarstvennyh droge. Oni su njihovi konkurenti na urovneretseptorov GTP plazme albumin i jetre, kao i enzimi otvetstvennyhza cjevaste transporta u bubrega tubulima. Dakle, u tijelu povećanja djeteta kontsentratsiiantibiotikov koje mogu obuslovitih toksičnih efekata ili poboljšati ga. S druge strane, neki antibiotici, posebno novobiocin, cefalosporine i sulfonamida Ipokoleniya sebe imaju sposobnost ingibirovateti enzima povezanih s kojima, na primjer, razvoj žutice i enzima jetre povyshenieurovnya.
Neki cefalosporina antibiotika (ceftriakson, Moxalactam) U uobičajenim terapijskim dozama ne mogu raseliti, osim (vsledstviebolee nizak afinitet za albumin molekula) bilirubina svyazis albumin, barem vezanja slobodnog albumin receptore, i time usporava vezivanje i izlučivanje bilirubina tkaney.Eto izaziva razvoj žutice, au periodu novorozhdennostimozhet dovesti do razvoja nuklearne encefalopatije. U nedonoshennyhi Morfofunktcionalnyj nezrele novorođenčadi, a posebno u deteypervoy nedelja života, ove promjene iznad može biti vesmavyrazheny i izazvati očigledno patologije. Ovo je olakšana nizkiyuroven albumin, niske aktivnosti GTP jetre, krvno-moždanu barijeru više vysokayapronitsaemost prema bilirubinui višim nivoima lize eritrocita (rezultat kotorogoi proizvedena povećane količine indirektnog bilirubina). To također može dovesti podobnomueffektu visoke koncentracije (više od terapijskih) tsefaperazon.
Smanjenje ovih simptoma u određenoj mjeri pomaže "terapiyasoprovozhdeniya" izmjenu infuzije albumina naznacheniyafenobarbitala (sinteza induktor GTP), sa ciljem fototerapije vyvedeniyavodorastvorimyh indirektnog bilirubina metabolita. Međutim svoevremennoei adekvatno ponašanje ove terapije zahtijeva brojne dopolnitelnyhmeropriyaty:
   - za obavezno biohemijske praćenja;
- dostupnost brojnih tehnoloških sredstava i medicinskih sestara lecheniya- lampe za fototerapiju, infuzatory doziranje;
- Koriste intenzivne tehnike, kao što su intravenski kapelnogovvedeniya.
Naravno, to značajno povećava troškove bolnogorebenka tretman i čini ga više izazovan, agresivan i na nekim stepenibolee opasno.
Sposobnost da se vežu i antibiotikas stepen vezivanja za proteine ​​plazme, posebno albumin, okazyvaetsuschestvennoe također utjecati na njegov transport do tkiva tijela, pervuyuochered do ognjišta ili upale. Nizak nivo plazme albuminav tipično za malu djecu, dojenčad i preranog osobennodlya dramatično smanjuje effektivnostpodobnyh droge. To se posebno odnosi na takve preparatamkak ceftriakson i nafcilinski. Dakle, naši podaci nablyudeniyai strani istraživači ukazuju na nisku stopu (nevyshe 50%) od antibakterijske aktivnosti ceftriaksona u novorozhdennyhdetey pati od gnojni meningitis. Moguće je da je jedan od osnovnyhprichin to je znatno niže sposobnost tseftriaksonasvyazyvatsya za proteine ​​plazme u novorođenčadi nego kod djece boleestarshego dobi u kojoj je znatno izlaže boleevysokuyu antibakterijsko djelovanje. Zbog toga očigledno netselesoobraznostispolzovaniya ovih lijekova u dojenčadi i djece pervogotrimestra prve godine života.
Antibiotici, prakticheskine antibakterijska aktivnost koja zavisi od nivoa proteina plazme uključuju cefalosporine -Cefazolin, Cefamandole, cefotaksim, cefuroksim, tseftazidim- aminoglikozidi- gentamicin, amikacin, tobramitsin- karbapenem ureidopenitsilliny (npr, azlocilina) kloramfenikol, glikopeptidi(Vankomicin). Očigledno, njihov antibiotik efekt nebudet smanjena pod fiziološkim ili patološkim hipoproteinemije.
Važan determinanta biotransformatsiilekarstvennyh i antibiotika, uključujući yavlyaetsyaobem ekstracelularne tečnosti. Poznato je da deteyon znatno veće nego kod odraslih. I mlađe dijete manje zreo od njega, više ekstracelularnog tečnosti soderzhattkani njegovo tijelo. Tako je u ekstracelularne novorođenčeta zhidkostsostavlyaet 45%, mp. E. Značajno polovine tjelesne težine. U tri mjeseca života techeniepervyh ekstracelularnog volumena tekućine snizhaetsyapochti 1,5 puta, a zatim njegovo smanjenje se češće postepeno.
Većina lijekova u početku raspredelyaetsyavo ekstracelularne tekućine. Stoga, znatno veću količinu raspredeleniyasposoben imati značajan utjecaj na farmakodinamici preparata.V posebno usporava put do maksimalnu koncentraciju u krvi, odnosno, droga počinje kasnije imati terapeutski deystviezametno. Na primjer, koncentracija u plazmi postiže aminoglikozidovu nedonoščadi kasnije nego u smislu ay rok beba - kasnije nego kod djece više starshegovozrasta. Izlučivanje ovih antibiotika, odnosno zamedlyaetsya.Vot zašto prevremeno i punom terminu dece1 prvom tjednu života, nema potrebe da udvostruči aminoglikozidov.Bolee uvođenje dva puta povećava rizik od uvođenja toksičnih vozdeystvieetih droge, a posebno razvoj gluhoće.
Značajke antibiotik distribuciju u rebenkatesno tijelu povezane s rokom dospijeća i izlučivanje sistema pred vsegozrelostyu bubrega.
Većina beta-laktamski antibiotici, koji posledniegody najčešće koriste u pedijatriji (penicilini, cefalosporini), aminoglikozidi i izlučuje pretežno kroz klubochkovoyfiltratsii. U novorođenčadi, vrijednost glomerularne filtratsiisostavlyaet 1/20 - 1/30 te odrasle osobe, i obuslovlenoeto uglavnom oligonefroniey. Do jedne godine klubochkovoyfiltratsii vrijednost doseže oko 70 - 80% od vzroslogocheloveka, a samo 2 - 3 godina starosti ona odgovara velichinevzroslogo. Formiranje cjevaste funkcija bubrega je još uvijek boleemedlennymi brzo i može dostići razinu inherentne vzroslomucheloveku samo 5 - 7 godina, au nekim aspektima dazhepozzhe.
Ove osobine dovode do bubrega istezanje periodapoluvyvedeniya većinu antibiotika. I većina vyrazhenetot pojava kod djece u prvih šest mjeseci života. Bolesti u pratnji hemodinamskih kompromis, smanjenje velichinuklubochkovoy filtracija, doprinijeti još dužeg ekskretsiipreparatov koji mogu biti u pratnji toksične efekte.
   Zbog toga, stalno praćenje bubrežne funktsiyrebenka najmanje najveći dnevni diureze dozama sootvetstvuyuscheykorrektirovkoy. Međutim, iskustvo pokazuje da, ako izmereniediureza iako ne uvijek, ali se održati, on se ipak nije uchityvaetsyapri antimikrobnu terapiju.
Treba napomenuti da su prethodne, posebno fetusa patologije mogu značajno utjecati na funkcionalne sostoyaniipochek. Naša zapažanja i književnost podaci su pokazali da Udet prolazi prenatalni hipoksije dolazi do vyrazhennayafunktsionalnaya insuficijencije bubrega zbog bolsheynezrelostyu značajnije oligonefroniey, kasnije funkcije stanovleniemtubulyarnyh. U slučaju iz prethodnog vnutriutrobnoyinfektsii u nekim slučajevima postoji kongenitalna interstitsialnyynefrit koji doprinosi nefrotoksičnim effektatakih antibiotika poput cefalosporina i aminoglikozida.
Govoreći o karakteristikama antibiotske terapije kod djece, ne može biti nespomenut da su djeca prvih dana i mjeseci života može biti"nevoljnih" Primatelji antibiotika kada poslednienaznachayutsya trudnica ili dojilja. Naravno, liječnik mora imati dovoljno informacija mogu zatražiti na penetraciju kazhdogoiz koristio drogu kroz placentu i majčinog mlijeka prošle, da bi izbegli antibiotik upis na dijete, ili, obrnuto, treba uzeti u obzir i da ga koristi u liječenju djeteta.
Konačno, a to je izuzetno važan aspekt pedijatrijskih antibiotske terapije mora biti jasno da djeca vozrastaharakterny ne samo svoje karakteristike i farmakodinamiku farmakokinetikiantibiotikov, ali i principe po njihovom izboru.
Činjenica da je doba ljudskih ima ogroman utjecaj etiološki strukturi zaraznih bolesti,i stoga potpuno pogrešno prenesu informacije o naiboleerasprostranennyh patogena prakse odraslih u pedijatriji. Na primjer, etiološki struktura bronhitisa i upale pluća horoshoizuchena dovoljno. Ali u zavisnosti od starosti to prolazi kroz očigledno promjene su značajne razlike u neonatalnoj, djetinjstvu i podrostkovomperiodah život.
Početne izbor antibiotske terapije u akutne infekcije i boleeurgentnoy je empirijski. Stoga neznaniesovremennoy etiološki strukturi zaraznih djecu zabolevaniyu i njihova ovisnost o dobi djeteta može dovesti kneudache terapija u cjelini.
Sve gore navedene karakteristike su osnova za sovremennogoucheniya antibakterijskih terapija djetinjstva, kotoroetolko tek počinje da se razvija i traži pristalnogovnimaniya od strane farmaceuta i farmakolozi, istraživači teoretikovi pedijatrijske kliničara.