Pucanj kraniocerebralne ozljede kod djece

Nasilje u Sjedinjenim Američkim Državama je došao na prvo mjesto među problemima u zemlji.

Ono što posebno zabrinjava je značajan broj smrtnih slučajeva i povreda vatrenim oružjem. Ovaj problem nije nova. U proteklih 60 godina od metaka, poginulo više od milion Amerikanaca. Rane od vatrenog oružja među deset vodećih uzroka smrti u većini sprovodi tokom godina istraživanja. U mnogim regijama zemlje razbojništva uzima maha (Sl. 23-1a i B, u-23-2a, b).

Nasilje je epidemija u SAD-u. Prema Centru za kontrolu i prevenciju bolesti, nasilje je jedan od vodećih uzroka smrti i povreda naše mladosti. Rane od vatrenog oružja, uključujući i ubistva, samoubistva i slučajnih snimaka je vodeći uzrok smrti i za crne i bijele tinejdžere i tvrde da više života adolescenata dječaka nego sve ostale bolesti zajedno. Što se tiče crnaca oba pola starosti od 15 do 24 godina, vodeći uzrok smrti u ovoj grupi zauzimaju ubistva.

Iz perspektive javnog zdravlja je broj smrtnih slučajeva od nasilja, u iznosu od 50 000 slučajeva godišnje, više nego od AIDS-a (30 000 godišnje) i upravljanja motornim vozilom u pijanom stanju (oko 18 000 ljudi godišnje).

1991. godine, po prvi put u američkoj istoriji, broj ubistava je premašio 25.000 i učestalosti ubistava među mladim ljudima u dobi od 15 do 24 godina u SAD-u je najviše među razvijenim zemljama je oko 20 puta veća nego u većini drugih država. Cijeli horor da se taj broj raste. Sa povećanjem učestalosti ubistava, smanjena je prosječna starost i prestupnika i njihove žrtve, tako da mi se sve više suočavaju sa problemom djece ubijaju djecu.

U SAD-u, 14.000 djece mlađe od 19 godina će umrijeti od samoubistva, ubistva ili slučajno pucanje. Mnogo više se povrijeđeno. Kao direktor Centra za kontrolu i prevenciju bolesti David Satcher ", nasilje je vodeći uzrok gubitka života u ovoj zemlji danas." 1990. godine, o upotrebi vatrenog oružja, poginulo više od 37.000 ljudi - više od 16 000 ubistava vatrenim oružjem, skoro 12 000 samoubistava, a više od 1.400 smrtnih slučajeva od slučajnog otpuštanja. 1989. godine, naglašava se u njemu 240 000 ne-fatalni rane od vatrenog oružja.

Najdetaljnije statistike su dostupne u Los Angelesu. 12. marta 1992. godine, izgrađeno, bilo je najmanje 942 bandi koja broji 105.520 ljudi (Los Angeles Police Department). Broj u Los Angelesu i predgrađima bande ubistva povećan sa 351 1980. godine na 771, uključujući 31% djece i adolescenata do 17 godina ubijeno je u 1991. godine. Prema našim podacima, više od 8 godina u medicinskom centru University of Southern California su bili tretirani 105 djece sa povredama glave, od kojih su 76% bili žrtve razbojništva (Sl. 23-2a, b). Prema G.J. Ordog et al, 80% od pogođene djece starije od 10 godina bili žrtve bandit napada. Iako je većina slučajeva prostrelne rane zadivljen crno muškarci, a žene su počeli da se pojavljuju. Ubistvo je na drugom mjestu među uzrocima smrti djevojčica svih uzrasta.

statistike smrtnosti vam omogućava da dobijete neku ideju o ozbiljnosti problema. Od 1979. do 1986. godine, rane od vatrenog oružja su uzrok 34% smrtnih slučajeva nakon TBI, drugi se samo na putu traume (43%). Smrtnost od TBI perioda od skoro 3% od ukupnog mortaliteta (22,5 smrtnih slučajeva godišnje incidencija na 100 000 stanovnika). Prostrelne rane su vodeći uzrok smrti od traumatske ozljede mozga u dobi od 35-74 godina

Posebno akutan problem u urbaniziranom područjima. 1980. godine, pucanj kraniocerebralne povrede su bile uzrok 2,5% svih smrtnih slučajeva u Houstonu. Chicago bolnici Cook 1992. godine uočeno je 96 pacijenata sa povredom pucanj glave. Klinike na University of Texas u Hjustonu za 10 mjeseci 1991. godine hospitaliziranih pacijenata s 90 rane na glavi i vratu. U prosjeku, u urbanim trauma centara za tjedan dolazi dva slučaja prostrelne rane glave.

Smrtnosti u povrede od vatrenog glave u 1979- 1984 dvogodišnji. Nisam se promenila, ali u sredinom 1980-ih je naglo porastao.

Prema navedenom bolnici. Cook (Chicago), iznos prihoda od povrede pucanj glave u periodu od 1983. do 1992. godine povećan je za 4 razab.

Ovaj trend je jasno prikazano u radu Webster et al, analizirao je rane od vatrenog oružja u Washingtonu 1983-1990. Autori otkrili da je broj pacijenata primljenih sa ranama utrostručio - sa 10,2 mjesečno na 33 mjesečno. Oštar porast je uglavnom zbog mladih ljudi u dobi od 18-20 godina, koji je u 1990. godini dobila 10 puta više nego 1983. godine. Na nacionalnom nivou, ovaj trend je potvrđeno Fingerhut et al. Oni opisao povećanje od 10% u vatreno oružje ubistava u 1984-1987, što je u velikoj mjeri posljedica nasilja u gradovima. U 1987-1989, kada je već označena porast od 20% u vatreno oružje ubistva.

Za objašnjenje razloga za nagli porast u rane od vatrenog oružja i ubistva sredinom - krajem 1980-ih, predloženo je nekoliko verzija. Povećana učestalost korištenja kokaina i crack kokain trgovine drogom, industrijalizacija izazvalo prosperitet mnogi kriminalci. Da bi zaštitili svoje kriminalne trgovine sve više posezanja za vatreno oružje. Osim toga, povećanje nezakonite zarade povećan broj atentata i korištenje više moćno oružje. Drugo, tokom godina je udvostručen legalne prodaje vatrenog oružja.

Eksplozija nasilja posebno pogođeni određenim slojevima američkog društva. Frekvencija pucanj kraniocerebralne povrede zemlje viša među crncima (9,9 na 100 000) od bijele (7,5 na 100 000). Na primjer, u Kaliforniji 1977-1983 godina vatrenog oružja bili su vodeći uzrok smrti za African American žene u dobi 25-34 i za African American žene u dobi od 15-24 godina. Prema Fingerhut i dr., U 80 godina najveći gradovi rast ubijanja označene mladih Afro-Amerikanaca, gdje smrtnosti prelazi 140 na 100 000. Stopa pucanj ubistava među crncima u urbanim sredinama bio je 6,5 puta veći nego u ruralnim područjima. To je dovelo na put u Los Angeles, Wayne King, St. Louis i Baltimore, Maryland, Michigan.

Međutim, gore statistika značajno jer na pretrpljene dinamičnu prirodu nasilja u Americi promijenilo. Prema našim podacima, 1980. godine 34% od prostrelne kraniocerebralne rane je bio pokušaj samoubistva. Prema istraživačima iz Houston, u 1980-1982 godina, napad je bio uzrok 57% slučajeva OCHMR, au drugim slučajevima povrede su uzrokovane žrtve. Prema trauma centara u Kansas, Missouri, dobiti u 1987-1989, gotovo polovina prostrelne rane na glavi su samoozljeđivanje, 38% je pokušaj ubistva, a 11% su bili slučajno. U Houston, međutim, samoozljeđivanje čine samo 11% od povreda glave, a oko 60% su bili rezultat napada. U velikim gradovima, sve veći broj prostrelnih ubijanja premašio broj samoubistava u sredinom 1980-ih.

Vrlo alarmantno trend je prikazano na Webster et al. Utvrđeno je da je u odnosu na 1984. godinu, broj pacijenata s višestrukim ulazom rana gotovo udvostručio u 1989. godine (23% i 45%), dok je broj žrtava sa pet ili više rana učetverostručio. Traumatske povrede mozga, formirajući relativno stabilan ukupan procenat ozdravljenja (10-15%) bile su uzrok smrtnosti u bolnicu u 60% slučajeva. Autori objašnjavaju ovaj uznemirujući trend povećana učestalost napada koji se odnose na korištenje droga, kada je napadač nastoji da ubiju plijen, kao i veću dostupnost poluautomatskih pištolja, čiji broj se vjeruje da je udvostručila u periodu od studija.

Širenje oružja bila je od velikog značaja u rastu nasilja. Posjed se često opravdava nužnost samoodbrane. Nažalost, to se često pretvara protiv svog vlasnika, a ne protiv počinitelja. Tak4 na materijalu 450 pucanj povrede glave u bolnici, Cook, samo 6 slučajeva bili kriminalci koji su pucali u vrijeme zločina. Slični rezultati su dobiveni u istraživanju svih smrtnih slučajeva iz vatrenog oružja kod kuće u državi Washington 1978-1983. Otkriveno je da je 54% smrtnih slučajeva povezanih sa OCHMR dogodila u domovima gdje je bilo vatreno oružje, ali samo 2,3% od ovog broja je da se "opravda" ubistva. Tako je oružje u kući vjerojatno će dovesti do nesreće, ubistvo ili samoubistvo nego da efikasno koristiti protiv počinioca.

Ovi opšti trendovi mogu se jasno vidjeti na primjeru države Kalifornije. Postoji jedna od najvećih u zemlji, učestalost ubistva, od kojih je gotovo 70% odnosi se na upotrebu vatrenog oružja. U 1991. godini, na vatreno oružje više od 5.000 ljudi je poginulo u Kaliforniji prvi put premašio broj smrtnih slučajeva od saobraćajnih nesreća.

University of Southern California koristi se gotovo u centru zone epidemije. U samo godinu dana (1989-1990) u većim trauma centara u Los Angelesu 2771 je hospitaliziran žrtva vatrenog oružja. Od onih koji su u medicinskom centru University of Southern California u 1007 je bio čovjek, što je uporedivo sa količinom prihoda za akutne apendicitis i holelitijazom zajedno. U 188 slučajeva, bilo je rana glave, od kojih je umro 59. Osim toga, oko 600 ubijenih u Los Angelesu ubio pre prijema, udio prostrelne rane na glavi je vrlo značajan.

Prodoran povrede glave (PCHMT). iako niža od frekvencije zatvorene kraniocerebralne ozljede, uzrok invalidnosti i smrti u djece. Neurohirurga se često suočavaju s potrebom da se obrati taktika pitanja takvih pacijenata. U isto vrijeme, zajedno sa opštim neurohirurški pristupa imaju zasluga neke posebne funkcije.

U Sjedinjenim Američkim Državama, a možda iu svijetu sve veći broj hospitalizacija za neurohirurških PCHMT djecu za hitne slučajeve. Pravi učestalost djeteta PCHMT teško odrediti iz niza razloga, kao što su loše evidencije, nedostatak centralizovane baze podataka i vjeruje se da će imati značajan broj žrtava smrti pre prijema u hitnu, kao što je slučaj sa odraslima. Međutim, ovaj drugi pretpostavka je izazvao u nedavnoj publikaciji, prema kojem 98% fatalnih slučajeva PCHMT prevezeni u hitnu i oni su predmet reanimaciju. I) slučajne ozljede ili akutne poluostrva predmetami- 2) vojni stolknoveniya- 3) random izabire 4) samoubistvo i 5) Kill: PCHMT sljedećih razloga može izolovati. Svaki od njih zaslužuje kratak opis.

Djeca su sklona slučajne ozljede redovnog stvari. U literaturi postoje opisi PCHMT olovke i štapićima, drške od metle, metalne trake, grani, kuhinjskih noževa, viljuški, žica, nokti, igle, škare i odvijača. Drugih poznatih povrede faktor su leteći objekti u automobilskim nesrećama. Ova kategorija može uključivati ​​imaju malim brzinama stavke kao što su strelice i loptice, slučajno pušten iz "igračka" pneumatske pištolje. Laundrotiki su zabranjeni za komercijalnu prodaju u SAD-u zbog teških, pa čak i fatalne PCHMT kod male djece. Međutim, po svoj prilici iz 10-15000000 setovima i dalje ostaju u američkim domovima, a vjerojatno još dugi niz godina biti uzrok povreda. Važan faktor u prodire ubodne rane je njihov prometnoj lokaciji u calvarial razrjeđivanje (npr vage vremensko kosti) ili rupa (kao što je nerv kanal optički) sa rizikom vaskularnih bolesti ili kranijalni živci, bez obzira, prividne trivijalne traume. rizik od infekcije se povećava ako strana tijela ostaju neizbrisani (posebno u slučaju rentgenonskontrastnyh komada).

Stoljećima u mnogim zemljama, djeca su žrtve oružanog sukoba. Dok su eskalirati uključeni cjelokupno stanovništvo, a djeca pate i učesnika, i kako nevini posmatrači. Posljednji izvještaji sa Bliskog istoka pokazuju ogroman uticaj vojske PCHMT na pedijatrijskoj populaciji. U dvije serije traumatskih aneurizme iz Irana 25% pacijenata mlađih od 18 godina.

Random snimke izazvati značajan broj PCHMT kod djece, što čini 70% od IF MT kod kuće. U jednom nedavnom istraživanju prijavio da je 20% američkih domova imati barem jedan pištolj. Sve veći broj domaćinstava ima napunjenim oružjem iz sigurnosnih razloga.

Istorijski, samoubistvo često počinjenih vatrenim oružjem, posebno među muškarcima. pokušaj je često neuspješne, i dovodi do teških neuroloških posljedica.

Iako je učestalost samoubistava raste najbrže u starijih osoba, u posljednjih 40 godina vidjeli smo trostruko povećanje broja samoubojstava među djecom. Pravi uzroci ovo povećanje nisu poznati, ali očigledno, to predstavlja povećanje od nasilja, siromaštva i dostupnost oružja. Danas, samoubistvo je treći vodeći uzrok smrti među mladim Amerikancima, što čini 13,1: 100 000. najvećom frekvencijom nedovršene samoubistava - među ženama Latinoamerička, dok je broj izvršenih samoubistava u vodstvu u ruralnim područjima muškaraca kavkaskih nacionalnosti.

Verovatno najveća briga su dvije snage u društvu, sve više ugrožava zdravlje djece.

Prvi - što je povećanje od kriminalnih aktivnosti oko trgovine drogom. Drugo, često usko isprepletena s prvim - rast razbojništva u gradskim, prigradskim, pa čak i ruralnim područjima. Moćno oružje, pogotovo strane, lako dostupna i koristi se za ubijanje. U Clevelandu, broj čedomorstva 1958-1982 povećao sedam puta. U Harlemu, 40% djece žrtava ubijeno je pucnjavi namjerno, obično u vezi sa drogom, a 60% od napadača bili su djeca. 1991. godine, više od 25% svih smrtnih slučajeva od prostrelne rane u Los Angelesu bile mlađe od 18 godina, što je u apsolutnom iznosu u iznosu od 412 ljudi.

Posebno tragična neproporcionalno pogođeni djeca sa prostrelnim ranama u gradovima. Gotovo svi od gore navedenih trendova, nažalost, najizraženije među urbanim djecom. Dok je ukupna stopa smrtnosti novorođenčadi značajno opao u proteklih 40 godina, broj nasilnih smrti je dramatično povećao. Ovaj trend se prvi put pojavio u ranim 1980-ih. Ranije, rane od vatrenog oružja se najčešće nalaze u ruralnim područjima, kao lov rezultat promashek ili slučajnih ispuštanja pušaka napustio kuću i pronašla djeca. Ovo sporadičnih povreda počela da se mijenja u kasnim 1970-ih.

Proučavajući stanovnika grada Cleveland, Paulson i Rushford su pokazali da je broj ubistava djece povećao 7 puta u razdoblju od 1958. do 1982. su također utvrdili povećanje u omjeru od vatrenog oružja pištolj sa starenjem žrtve: pištolja ubijeno samo

15,4% male djece, a više od 60% od starije djece. U slučajevima kada vrsta oružja koriste se znalo, 3/4 imao pištolja. Godine ubice je obično između 25 i 39 godina u više od 60% slučajeva, uglavnom zbog djece mlađe od 13 ubijeno staratelja ili srodnici po starosti. Teens 13-19 godina, s druge strane, često namjerno ubio vršnjaka ili oni koji nisu mnogo stariji. Gotovo 90% beba je ubijeno u kući, uglavnom u popodnevnim satima, kada su mala deca su najaktivniji. Nasuprot tome, adolescenata 13-19 godina najčešće žrtve u mraku, posebno oko ponoći, što odražava ritam života odrasle populacije. Ubijanje djece najčešće se javlja na kraju sedmice, i nije sasvim jasno utorkom.

Zapažanja na srednjem zapadu su slične onima na američkom istoku. Barlow et al 1982. godine, navodi se u bolnici u Harlemu, opisao je 108 djece (u dobi od 16 godina i pod) sa prostrelnim ranama u periodu od 10 godina. Oni su bili pravi žrtve ubijanja. Jedanaest od ove djece su iz vatrenog oružja u golovu- pet ih je umrlo. Autori objašnjavaju povećana učestalost rane od vatrenog oružja na promjene u zakonu o drogama koja je rezultirala uključivanje djece u trgovini drogom. Zapravo, 40% ovih slučajeva, snimanje je namjerno usmjerene na djecu žrtve, a 60%, protivnik je bio samo dijete. U 20% ovih pucnjava, poznato je da je žrtva bila uključena u trgovinu drogom. Dakle, žrtve su obično ili dobiti u pucnjavi, ili su rezultat (s predumišljajem) ubistvo običaj. 1987. godine je obilježen dalje nagli porast u broju prostrelne rane na 300%, što objašnjava širenje kreka29.

Ordog et al. predstavio dokumente koji dokazuju uključenost djece u buduću strukturu urbanog nasilja. Oni prijavili 250 prostrelne rane kod djece u periodu od 10 godina 1973-1983 u Los Angelesu. Autori otkrili da njihova učestalost se povećava eksponencijalno s dobi. 170 od 250 ranjenih bili su 14 i 15-godišnjaka, najstariji u svojoj studiji. Više od 90% žrtava bili su muškarci, 83,5% su bili African American i 16% na španski američkog porekla, sa dio stanovništva sa jednakim distribuciju između crnaca i Španjolaca. Manje od 10% djece bio živ prije prijema, imao značajan povrede glave. 80% žrtava su starije od 10 godina ubijeni su u nasilju kriminalnih bandi, a samo 4% je bio slučajan. Ova djeca su duboko uključeni u sistemu nasilja, a ne žrtva nesreće ili svjedoka.

Ropp i drugi istraživao razine smrtnosti kod djece od 1 godine do 18 godina u Detroitu 1980-1988 otkrili su da je stopa smrtnosti od gradske dece povećan za 50% u ovom periodu, dostigavši ​​više od 70 smrtnih slučajeva na 100 000 stanovnika . Ova stopa je gotovo tri puta veća od stope smrtnosti u sličnoj stanovnika predgrađa. Dramatičan porast smrtnosti je gotovo isključivo predstavlja povećanje od 252% broj ubistava, koji je dostigao više od 30 na 100 000 stanovnika u 1988. i iznosio je 41% svih smrtnih slučajeva među urbanim djecom. Gotovo svi od tih "dodatnih" ubistvo se pripisuje vatrenog oružja, tako da je u najvišem rizičnoj grupi, porast ubistava vatrenim oružjem je porasla za 3 puta.

Većina smrtnih slučajeva uočena među afro-Amerikanaca. U stvari, u 1988. ubistvo među afro-američkog muške populacije u dobi od 5 godina i stariji vodeći uzrok smrti, što čini 62% svih smrtnih slučajeva u grupi od 15 do 18 godina. Za žene, ubistva bili jedan od dva vodeća uzroka smrti za sve dobne skupine.

Ordog i al prijavili 34 žrtava vatrenog oružja ispod 10 godina za period 1980-1987 .. Za razliku od ranijih studija i prigradskim naseljima, što odražava niži nivo nasilja, 70% od njih su uzrokovane prostrelne rane izvan kuće. Od tog broja, 20% je namjerno pucao u međusobni ratovi - uznemirujuće yavlenie- u 50% nije bilo pucnjave poseban fokus, ali situacija se jasno odražava uključivanje djeteta u atmosferi nesigurnosti i nasilja. Efekt bendova značajno kao što su bili članovi strelice 42%.

Choi et al. Studirao je povreda kod djece do 10 godina u Chicagu. Oni su identifikovali 45 fatalne rane od vatrenog oružja, s maksimalnim pripisati do kraja 1980-ih i 1990-ih. povrede glave dominirali, što čini 76% smrtnih slučajeva. Oko 2 / s slučajeva, slučaj klasificirana kao ubistvo, polovina njih - kao namjerna. Pištolj oružje je korišten u 89%. Ljetnih mjeseci su najčešće nesreća, kao i večeri.

Upravo smo gledali tragediju prostrelne rane kod djece na Medicinskom University of Southern California Centra u Los Angelesu. U periodu od osam godina, 105 djece i adolescenata mlađa od 18 godina su odvedeni u našem centru sa prodornim kraniocerebralne rane od vatrenog oružja (sl. 23-3). Srednja starost je 15 godina, u kojoj dominiraju muškarci - 91%. 84% žrtava bili su Amerikanci španjolskog porijekla (94% stanovništva našeg područja Spanish), obično kao rezultat rasnog ratovanja. Nasilje kriminalnih bandi su izazvali 76% povreda. Samo 4% njih primjenjuje kao rezultat pokušaja samoubistva, a 5% je bilo slučajno. Pištolj vatreno oružje su se koristili u oko 80% od pucnjave, ali je tokom istrage, postalo je češće kako bi se zadovoljile smrtonosne AK tipa oružja.

Dakle, neurohirurzi bi trebalo da bude dobro pripremljena za vođenje PCHMT djecu. Iako je krajnji prevenciju cilj ivlyaetsya od te užasne ozljede, očigledno, koristi radikalne promjene moraju biti dostupni javnosti prije nego što možete poništiti trenutni trend.

U gotovo svakom slučaju, prva procjena i stabilizacije pogođeni državama sa PCHMT počinje na sceni. U većini američkih zajednica je sada dobro organizovan sistem hitne medicinske pomoći i prva pomoć je često hitna pomoć i hitnu pomoć. Odgovarajuće reanimaciju, stabilizacija i transport do pravovremeno hitnu pomoć ima pozitivan učinak na ishod povrede. Neurokirurg može dovesti do ove aktivnosti (obično na zahtjev onih koji su pomagali na sceni), i zbog toga bi trebao biti upoznat s mjerama hitne pomoći.

Prvo, treba obratiti pažnju na disajne puteve, adekvatnu ventilaciju i cirkulaciju. Pored lezije lobanje, PCHMT mogu uticati na lice i baze lobanje i često je praćena poremećaja svijesti. Uz zapadsniem jezika, uzrokuje opstrukciju dišnih puteva može biti krvi i sluzi. U slučaju povrede bure može biti kršenje respiratorni ritam. Ako je žrtva dobro diše, to treba ostaviti u ustima i kanala pod vizuelna kontrola za obavljanje često pražnjenje sluz iz usta (ne nos) za zaštitu disajnih organa. Ako je potrebno vještačka ventilacija, intubacija treba sprovesti kroz usta.

On može biti dodijeljena kratkog Ned-polarizacije opuštanje mišića (npr starosti ronium 0,01 mg / kg svakih 15-30 minuta) i sedativ-ing (Thiopental 4 mg / kg ili 0,07 midazolam Da bi se smanjio porast intrakranijalnog pritiska pogođene sa oštećenom svesti mg / kg).

Izbjegavajte intubaciju kroz nos, jer to može dovesti do povećanog intrakranijalnog pritiska i jatrogene traume. Uloga hiperventilacije u vođenju akutne ozljede još nije dokazano, ali se preporučuje imenovanje 10 litara kisika u minuti na frekvenciji od 24 udisaja u minuti. Puls praćenje oksimetriju i ugljen-dioksida izdisaj postao standardna oprema za vozila hitne pomoći i može se koristiti za optimizaciju disanje pacijenta. Iako PCHMT često ima strašan pogled, po život opasne vanjski krvarenje je rijedak. Da se zaustavi krvarenje je obično dovoljno pritisnuti ivice rane. Rana treba pokriti slane natopljenom gazom spužva, i stranih tijela u ranu se ostavlja na snazi. Ako postoji mogućnost istovremene cervikalnih povreda (što se dešava rjeđe kod djece nego kod odraslih), to pokazuje nametanje teško ogrlicu transport pacijenta. Iako kortikosteroidi su sada dostupni u medicini kabinet svaki skoropomoshnoy tim, ali njihova upotreba je jedva isplati. Isto tako, treba da se uzdrže od rutinske upotrebe diuretika smanjiti navodno povećan intrakranijalni pritisak.

Neurohirurga često suočeni s pacijentima koji se prenose iz drugih bolnica. Sve gore navedene razmatranja moraju se uzeti u obzir, ali, osim toga, važno je kako bi se osiguralo da se sve u vezi (neneyrohirurgicheskie) lezije su bile potpuno izložene i stabilizuje. Možda ćete morati da se obratite hirurg ili traume i reanimaciju. Prevod ne treba odlagati zbog dijagnostičkih testova. Iako transportnih helikoptera i aviona postala široko dostupna u posljednjih nekoliko godina, još uvijek je nejasno da li to utječe na poboljšanje u ishod. Prema nekoliko studija tokom transporta sa scene ili transfer u drugu bolnicu obrnuto ishod. Možda je činjenica da nestabilnih pacijenata sa lošiju prognozu prevezli brže nego stabilna.

Po dolasku u neurohirurški klinici prvi korak je da prikuplja i dokumentirati relevantne informacije. To uključuje vitalne znakove, iznos bodova na Glasgow Coma skale, opšti i neurološki pregled goli pacijenta kako bi se uvid u cijelu površinu tijela i opisuju vidljiva oštećenja. Lokaciju, veličinu i izgled svih povreda mora biti dokumentirana. Također se preporučuje da fotografije žrtve.

Od velike važnosti je održavanje disanja i cirkulaciju krvi. Izbjegavajte hipoventilacije (rSO7>40 mm Hg) i hypoxemia (pCO2<80 мм рт.ст.), равно как и избыточной гипервентиля­ции (рСО2<25 мм рт.ст.), что может неблагоприят­но сказаться на мозговом кровотоке. Для опорож­нения желудка должен быть установлен ротовоой желудочный зонд. Эуволемическое состояние мо­жет быть поддерживаемо разумным применением изотонических кристаллоидов (обычного физра­створа) титрованного по мочеотделению, аккурат­но измеряемому через фолиевский катетер. Должен быть определен гемоглобин и гематокрит, опреде­лена группа крови и резусфактор.

Vrlo niska hematokrita može nastati ni iz masivne hemodilucija zbog reanimaciju ili od velikog gubitka krvi. U ovom drugom slučaju, to je rezultat velikog oštećenja broda ili internih ili eksternih krvarenje iz drugih izvora. To može dovesti do iznenadnog kardiovaskularni kolaps, traži hitnu korekciju hipovolemija i anemije. U malog djeteta da hipovolemijskog šoka može uzrokovati nakupljanje krvi pod kožu glave ili u šupljini lubanje bez ikakvog vanjske gubitak krvi. Za evaluaciju u cirkulaciji volumena krvi u krvarenje pacijenta pokazuje uvođenje centralnog venskog katetera.

To može zahtijevati hitnu korekciju povišenog intrakranijalnog pritiska (ICP) ili smanjiti cerebralne perfuzije pritiska (CPP) ili na osnovu empirijskih podataka (kod pacijenata s pogoršanjem neurološke statusa) ili na objektivnim mjerama (pratiti u bolesnika s ICP).

Iako je u slučaju hernije takvih korekcija je potencijalno spasiti život, njegov uticaj na dugoročni ishod nije dokazana. Iako su neke studije kod odraslih prijavili poboljšanje ishoda u slučaju da kontrola krvnog pritiska i intrakranijalni pritisak kako bi se održao CPE na nivou iznad 70 mm, slične studije nije sprovedeno u djece. Međutim, u jednoj studiji, korelacija između HNS-a ispod 40 mm i visoka smrtnost djece. Šta da radim? Može dodijeliti manitol (0,5-1 mg / kg / po svakih 2-4 sata, dok je maksimalna serumu osmolarnost 310 mOsm / l), furosemid (0,5-1 mg / kg svakih 1-2 sata) i presornog droge (kao što je dobutamin). Podizanje glave pacijenta može usporiti krvarenje iz rane vlasišta, međutim, prema nekim autorima, to može imati negativan utjecaj na HNS, (uzrokujući svoj pad).

Distribuiraju intravaskularne koagulacije (DIC) se može javiti u bilo koje vrijeme nakon teške povrede glave zbog otpuštanja-Trom boplastina iz moždanog tkiva, a pokrenuti kaskadu koagulacije i trombolize. Vjerovatno, kod djece to se dešava samo onoliko često koliko kod odraslih i korelira s težinom povrede mozga. Da bi se identifikovali ovaj oblik potrošne koagulopatije moraju stalno pratiti protrombinsko vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme, fibrina razgradnih produkata i broj trombocita. Za sprečavanje nekontrolisanog krvarenje potrebu dopunjavanja odgovarajuće komponente krvi (transfuzija svježe smrznute plazme, kriopretsipitatata, trombociti). ICE je loš prognostički znak kod odraslih i može biti nepovoljan pokazatelj kod djece.

Kompjuterska tomografija (CT) bez kontrasta je trenutno metoda izbora za početnu vizualizaciju PCHMT. U nekim slučajevima, konvencionalna kraniogramme mogu biti korisni za utvrđivanje visine od fraktura i fragmenata metak (Slika 23 -. 3, 23 - 5), Pravni ali, u principu, samo jedan CT (Slika 23-4, 23-6.). Magnetna preglede rezonanca u početnom periodu obično se ne prikazuje. Potrebno pribaviti niz od 5 mm CT kriške od tjemena do foramen magnum uz primjenu posebnih režima - kostiju, krvi i mozga. Ako veliki fragmenti metala uzrokovati značajne izobličenja na CT, preporučljivo je da se ponovi test sa sekcijama na drugom planu.

Subgaleal hematomi su česte kod djece i može biti jedini uzrok značajan gubitak u cirkulaciji volumena krvi. Lik lubanje frakture pomaže ulaz objektivizacije / izlazne rane i putanja metka: za ulazak rupa od metka je obično malog prečnika sa glatkim Beveled ivica i pritisne otlomkami- lokala uglavnom veći i imaju nepravilnog oblika. Paranazal nye sinusa treba ispitati za nivo zraka / tečnosti.

Epiduralne hematome na PCHMT rijetke, ali rano otkrivanje i rezultati hirurško uklanjanje u većem preživljavanje u odnosu na subduralnim hematomi, i subarahnoidalnu krvarenja, koje se često povezuje sa PCHMT. Povrede mozga i intracerebralno hematom na CT može biti visoka, niske gustoće ili miješa - u zavisnosti od odnosa edema i krvarenja. Ponekad izodensivnye modrice, što se najbolje vidi na MRI. Drugi mogući otkrića uključuju intraventrikularno krvarenje, trauma lišaj (npr krvi ili oticanje uz corpus callosum), brisanje bazalnog cisterni i obrazac gubitak vijuge.

Osim CT na prijemu, u nekim slučajevima, CT u dinamici. Intrakranijalni hematomi se mogu javiti usporenim, najčešće u roku od 3 do 8 sati nakon ozljede. Oštar pogoršanje u pogođenim države može ukazivati ​​na razvoj hematoma ili rast edem mozga, što zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju. U kasnijim CT može vidjeti ishemijske lezije, kao što su bilateralni infarkta hipokampusa, malog mozga, ili tzv "Sliv infarkta» (slivova-distribucija miokarda) - na granici između dva područja dotok krvi.

MRI može biti korisna u nekoliko situacija (sl. 23-7). Prvo, da razjasnimo žarišta od povrede ili oštećenja aksonalnih kod pacijenata sa podacima CT su neuvjerljivim. Drugo, da prouči mozga, MRI - angiografija (MRTA), može se koristiti za detekciju traumatskih aneurizme. Treće, Gadolinium- kontrast je osjetljivija od CT sa poboljšanje kontrasta za rano otkrivanje encefalitisa ili apscesa, a može se pokazalo da ima dijagnostički febrilnih bolesnika.

objekt

proizvodnja

prilika

premještanje

Možda i artefakti

samostrela

Čelik ili olovo

improvizovan

0 ++++

metaka

bronza serdechnik- plašt od bilo kojeg materijala

Sjedinjene Američke Države

0

+ +++

Bronze obkatka- plastična jezgra

Koreja

0

serdechnik- najlona, ​​plastike ili aluminijum shell.

sveprisutno

0

olovo serdechnik- čelik školjka

SAD (Evansville)

++

+++

serdechnik- bakra ljuske

(Norma)

++

Olovo serdechnik- bakar-nikslevaya ljuske

Njemačka (Geco)

++

+++

Obmednenny čelik serdechnik- Steel Shell

Kina (Norinco)

++

+++

Municija za droboni-ing

voditi

Poissmestno

0

+

čelik

?

+

+

Municija za pneumatske oružje

čeličnom sačmom

SAD (Crossman, Daisy)

+

+

čelične kuglice

SAD (Crossman, Daisy)

+

municija i šut

Možda čelika ili legura

++

-M

Napomena: Fragmenti granata može istopiti tijekom pečenja i značajno mijenja ponašanje metaka u magnetskom polju.

Prognoza se temelji na radiografski podataka je netačna. S obzirom na primarni podaci o GCS, nijedan radiografski nalaz ne može biti nezavisan prediktor ishoda. Međutim, neke studije predvidjeti povećana smrtnost mnogodolevyh, bipolusharnyh, multiplanar i transventrikulyarnyh povrede, kao i sa subarahnoidalnom krvarenje, intraventrikularno krvarenje, intracerebralno hematom i kompresije baze rezervoara. Dvije grupe istraživača su primijetili da je negativnih prognostičkih dvupolusharnye štete i ozljede do ulaza kroz potiljak najčešće fatalne.

Odluka da se posegnuti za operaciju ili da se uzdrži od toga često nije lako. Većina neurohirurzi neće raditi kod pacijenata koji nemaju neuroloških poremećaja.

Osim toga, odluka da se suzdrže od operacije također čini da je opravdano kada nisku ocjenu na Glasgow Coma Scale (3-5) u kombinaciji sa takvim zloslutno simptome kao što su nedostatak reakcije učenika na svetlost ili vatrostalne hipotenzije. Analiza neurohirurških literature ne dozvoljava da sudim prednosti rada sa PCHMT bolesnika s ukupnim rezultatom 3-5 Glasgow Coma Scale na prijemu, jer je stopa smrtnosti u ovoj grupi je veći od 80%, a loši rezultati su blizu 100%, iako postoje neke značajne iznimke. Kod djece, ovo pitanje je još više zbunjujuće. PCHMT prognoza model ne, emocije rade visoke i opterećenje na odluku domaćin roditelja prevelika. U tim okolnostima, presuda mora individualizirati, a na osnovu analize i kliničkih i radioloških podataka, kao i na dijalog s kolegama i članovima porodice. Uz sve ove kompleksnosti neurokirurga treba uvijek naginju u korist agresivnog tretmana djece s PCHMT.

H. Kaufman je predložio tri osnovna argument koji koriste uslugu operacije: 1) uklanjanje stranih tijela (npr fragmenata granata, kosti) za sprečavanje sekundarnih komplikacija kao što su infekcije, post-traumatski aneurizme i epileptičkih pripadki- 2) ukloniti nekrozirovanny mozak za prevenciju rekurentne krvarenja, edem i formiranje rubtsa- 3) eliminirati mass effect, posebno modrice uzrokovane izloženosti održivih srži. Ostale indikacije za operaciju su čišćenje i vlasišta zatvaranje rana, hemostaza i implantacija senzora za praćenje intrakranijalnog pritiska. Dovoljno podataka da se u potpunosti procijeniti utjecaj ovih hirurških intervencija na klinički ishod. Međutim, trenutni razumijevanje patofiziologije TBI i standarda zaštite ukazuje na to da ove mjere su često neadekvatni.

Neka konkretna pitanja treba raspravljati. Prvo, važno je za rad. Naravno, kako bi se izbjegle visoke postoperativnog morbiditeta i mortaliteta potrebno za stabilizaciju bolesnika s nestabilnom hemodinamskom, višestruke traume ili DIC.

Dok su rano i agresivno čišćenje rane bile rutina tokom ratnih povreda, trauma mirnodopskih je bilo dovoljno da pribjegavaju pažljivi, ali ograničen rane čišćenje. Ako pacijent dobije više od 24 sata nakon ozljede, pokazuje agresivniji rane čišćenje zbog visokog rizika od infekcije. U najmanju ruku je potrebno da izvrši uvid u rane glave i lubanje na temu nekroze kože, prisustvo fragmenata kose i kostiju, koji se može sigurno ukloniti. Oštetiti Dural plovila i moraju biti uklonjeni i po cijeloj površini rane se pere obilno. Nema dokaza da je opsežna liječenje ozljeda mozga ili uklanjanje duboko sjedi fragmenata metak ili kosti da sprečava razvoj infekcije. strana tijela ostala u povrede mozga mogu povećati učestalost napada u kasnom periodu, i post-traumatski formiranje aneurizme, međutim, hirurg mora uporediti ga sa rizik izazivanja dodatnih povreda mozga tokom operacije. Većina neurohirurzi insistiraju na potpuno uklanjanje "značajan" modrica, ali minimalni iznos od modrica nije određen. Iako se zalagao za agresivniji

pristup rane posterior fossa zbog male zapremine i njegov sadržaj siromašne tolerancije na kompressii- u dvije serije djece sa OCHMR utvrđeno da je, uprkos hirurški ishod ozljede sa otvorom za dovod u vrat bio loš.

U principu, standardna kraniotomiji treba obaviti. odjeljak oblik skalpa utvrđuje potrebu ekscizijom kontaminirane i teško oštećenih mekih tkiva.

Ako se očekuje blagi lokalni čišćenja rane, hirurg može ukloniti kosti iz ulazu i izlazu otvore na vlasište. Neki autori preporučuju osteoplastic zaliske, ali je pad učestalosti infekcija nije dokazano. Pročišćavanje parenhima može postići obilne navodnjavanje fiziološkim i usisavanje pod kontrolom. Glavna svrha je da uklonite veliki, lako dostupna predmete u ulazne školjke i izlaz područja, uklanjanje hematoma i zaustaviti krvarenje. Uvođenje katetera malog promjera crvene gume za pranje kako bi se pomoglo ukloniti duboke hematomi potrebno samo u rijetkim slučajevima. Ako je potrebno primijeniti hemostaze agenata kao što su hidrogen peroksid ili celuloze (SurgicelB) zasićene kiseonikom. intraoperativnog ultrazvuk se može koristiti za lokalizaciju kostiju i metalnih fragmenata, kao i krvnih ugrušaka. Sa senzorom na frekvenciji 7,5 MHz mogu otkriti čak i male količine kao što imaju promjer od 1 mm (međutim, duboke strano tijelo, očito bolje ostaviti na miru, bez obzira na veličinu). Ako ste oštećeni Dural venskih sinusa, u slučaju značajnih krvarenja pokazuje svoje inkapsulacija. Prednji sagitalni sinus može biti spojen na ušću od prvih velikih kortikalne vene.

Primarni popravak je potrebno ili maksimalno približavanje ivica dura mater. U seriji nedavnih vojnih OCHMR zapažanja, prijavio je smanjenje u učestalosti infekcije i liquorrhea za zatvaranje TMO čvrsto. Međutim, ne postoje dokazi da je "vodootporan" zatvaranje TMO ima neke prednosti u odnosu na konvergenciju ivice. U principu, ako je rana se može očistiti i oprati, i meko tkivo vlasišta sašivena za sprečavanje vanjski likvorrei, dovoljno je ivica najbliži pristup čvrstom ili Resorptivne monofilament šav. Također je moguće primjenu fibrinskog lepka na šav liniji TMO, jer se ispostavilo da je sigurna i efikasna za prevenciju face-Warren tokom planirane operacije. Pogodan zamjene TMO na kraju svoje velike nedostatke su prokrvljena perikranijum-um, fascije temporalnog mišića i fascije lata. Međutim, u drugom slučaju to nije uvijek moguće spriječiti infektsigo. Aplikacije B alastika najbolje izbjegavati jer povećava učestalost infekcija i kašnjenja krvarenja. U mnogim slučajevima, ispao mi duralnog defekt koristeći veliki patch želatina filma (Gelfilm®) između ivice i površine kore TMO, dopunjujući ovo preklapaju na vanjskoj površini TMO tkane celuloze (Surgicel®).

Pročišćena kosti treba utvrditi, ako samo malo, oni su prljavi. Sigurno se može koristiti za zatvaranje koštanih defekata od žičane mreže, akrilata treba izbjegavati, zbog svoje sklonosti da se akumuliraju bakterije u porozne matrice. U grupi bolesnika koji su rutinski cranioplasty metakrilat atom je postignut u 22% slučajeva razvili infekcije (oni su ogoljeno sluznicu frontalnog sinusa). Ako želite opsežan cranioplasty, preporučuje se da se izvrši 6-12 mjeseci kasnije.

Poželjno je uzeti u vlasištu u dva sloja - prvi postavljen apsorbuje šavovima na rubovima aponeurozu konvergencije, a zatim šivanjem rana kože napravio. Ako se smetnje vlasišta je velika, možda će biti potrebno šišanje rotacijski poklopac. Profilaktička administracija lumbalni odvod da se ubrza kohezivni neuspjeh TMO uglavnom nisu prikazani. Međutim, to se može uzeti u slučaju likvorrei.

Zahtijevaju poseban pristup, pacijenti sa povredama Transora-lica, jer u tom slučaju povećava rizik od infekcije i likvora. Može zahtijevati pomoć od plastike i / ili maksilofacijalni kirurg. Prihvaćene prakse uključuju temeljno čišćenje svih šupljina komunicira sa šupljinu lubanje, frontalni sinus sluznica egzenteracija i eliminirati defekt dura mater. U tim slučajevima je važno intraoperativnog imenovanje antibiotika širokog spektra da inhibiraju Gram-pozitivne, Gram-negativne i anaerobne mikroorganizme.

Ovisno o ozbiljnosti neurohirurga povreda mora biti spreman za instalaciju tokom rada senzora za praćenje ICH. Odložena otoka

mozak je gotovo neizbježan. Brzi porast ICP može najavljuju progresivno početka edem mozga, hidrocefalus, ili hematoma. Iako postoji pogled praćenja ICP kod svih pacijenata sa teškom zatvorenih povreda glave, manje od polovine ispitanika izjavilo neurohirurga rutinsko praćenje ICP u teškim PCHMT. Intraventrikularnih instalaciju senzora ima prednost u odnosu na ekstraventrikulyarnoy jer omogućava pražnjenje pića s povećanjem intrakranijalnog pritiska ili start pića cirkulaciju. Međutim, utjecaj mjera za smanjenje ICP na ishod kod odraslih i djece s PCHMT ostaje nepoznat.

Pitanje o ishodu PCHMT djeca zbunjeni, kao i kod odraslih. Mortalitet neposredno nakon ozljede i u ranim fazama visokog i ukupne statistike je niska, što otežava analizu podataka i razviti modele predviđanja. Prema većini istraživanja, u značajnoj korelaciji sa faktorom skale Glasgow ishod je Glasgow Coma Scale (tabela. 23-2). Jedna nedavna studija je pokazala da nijedan od djece s traumatske povrede mozga uz istovremeno anoksičnoj uvreda nije bilo oporavka svesti koja je verovatno govori o uzaludnosti naporima u ovim slučajevima. Mudar da ne daju intenzivnu negu na žrtvu, koji je nakon početnog reanimacije skor na Glasgow koma skala je tri i tu su produženi, ne reagiraju na svjetlo učenicima na obje strane. Nasuprot tome, bolesnici s ocjenama od 12-15 na Glasgow Coma skale i ograničena parenihimatoznymi povrede mogu imati potpuno funkcionalni oporavak. Stoga, svi pacijenti u ovoj grupi pokazuju aktivne neurohirurški intervencije.

Menadžment pacijenata sa 3-5 poena na skali od Glasgow - ovu dilemu često s kojima se suočavaju neurohirurga. Prema jednoj studiji, 99% konzervativno liječenih pacijenata sa OCHMR, imao 3-5 skor na Glasgow Coma umro. Iako je većina operisanih preživio, 90% napomenuti teških kroničnih poremećaja, a kada doktori i članovi porodice, postavlja se pitanje, da li postoji smisao u takve intervencije.

skala Glasgow Ishod *

5

3

Lillard

1978

3,4,5

17

0

0

2

Sherman

1980

3.4,5

15

0

2

3

Kaufman

1986

3,4,5

83

1

2

0

Nagib

1986

3,4,5

29

-

2

-

rudar

1990

3,4,5

21

0

2

1

Grahm

1990

3,4,5

58

0

0

1

Levi

1991

3.4 od 5

16

5

0 0

0

1

0 3

Aldrich

1992

3.4.5

123

0

1

1992

3.4

213

-

1

nametanje

1993

3,4,5

190

0

2

13

nametanje

1994

4. Mart 5

21 24 15

0

0 0

0 1 1

4 4 5

Ove komplikacije uključuju hronični vegetativnog Condition- nemogućnost da self-service, sljepilo, paralizu, konvulzije i grubo poremećaja neyropsihologicheskis (memorija, govor i ponašanje). Analiza ratnih veterana koji su dobili PCHMT u mladoj dobi, pokazala je značajno smanjenje u očekivanom trajanju života u odnosu na opštu populaciju. Osim toga, oni su primetili poettravmaticheskaya epilepsije.

Studija ishoda kod djece s teškim ozljede traumatskim mozga ističe isto tužna slika. Većina studija su se fokusirali na zatvorenom povrede glave, tako da prenese rezultate PCHMT treba biti oprezan. Otkriveno je da djeca s produženim komu i vegetativno stopa preživljavanja države je veća nego kod odraslih. Međutim, to je komplicirano teškim rezidualni kognitivne i motoričke poremećaje.

Istraživači su u odnosu na djecu ukupnim rezultatom Glasgow Coma Scale sa neuropsihološkim ishoda. Oni sa početnim brojem bodova je jednak ili manji od 5, i one u kojima je ta suma je u blagom porastu, imao značajan hroničnih poremećaja inteligencije, adaptivni rješavanje problema, memorije, uspjeh u školi, motoričke aktivnosti, i psihomotornog. Čak i djeca s manje ozbiljne povrede su u odnosu na korice stanovništva, bitnih povreda fizičkog zdravlja, ponašanje i potrebe posebnih programa obuke.

Unatoč raširenom mišljenju da djeca pate od traume bolje nego kod odraslih, prema N. Kaufman, dobiveni u analizi male grupe pacijenata sa PCHMT, učestalost posttraumatskog komplikacija pojavljuje u odraslih i djece, o istoj, uključujući i funkcionalni poremećaji, potreba za posebnim obuku i ekstremne labilnost rereadings iz emocija. Prema drugim studijama, maksimalno poboljšanje u medijima-ne-ozbiljne i teške povrede kod djece se javlja u prvoj godini nakon povrede.

Neka djeca s manje teškim povredama negativne efekte na kognitivne funkcije, ponašanje i psihosocijalna prilagodba ne mogu da otkriju sve do odrasle dobi. Prema jednom istraživanju, samo 23% odraslih nakon traumatske ozljede mozga u predškolskom uzrastu, za rad i samo 36% - da se služe kod kuće. Ove brojke korelaciji sa odloženim razvoj mozga atrofije i porentsefalicheskih ciste. Iako hronični poremećaji često može biti predvidljiv ovisno o lokaciji oštećenja fokalne mozga, heterogenost pogođeni PCHMT dodatno otežava prognoze.

Sačuvane kontradikcije na različitim ishodima traumatske ozljede mozga kod djece i odraslih. Najveći potencijalni serije (bankovnih podataka traumatskog komi) pokriven pacijenata 15 starijih koji su patili od ne prodire traume godina i. Ostale serije pacijenata sa PCHMT bili tanak, s obzirom na mali broj pacijenata mlađih od 15 godina s ovom bolešću. Ranije, analizirali smo grupa od 105 djece i adolescenata za period posmatranja 8 godina. Pronašli smo značajne razlike metodom linearne regresije.

Tu su i značajne razlike u ishodima u najmlađim pacijentima. Proučavali smo grupa od 59 djece sa PCHMT periodu od 5 godina i dok je sa grupom od 344 odraslih osoba sa PCHMT u istom periodu. Nije pronađen niti jedan razlike u ishodima u dvije grupe. Bilo je samo razlika u mestu povrede (temporalni regija kod odraslih), motivacija (bandit traume kod djece i samoubistvo kod odraslih), a boravak u bolnici (znači 18,52 dana u djece i 9.02 dana kod odraslih). Imajte na umu da 6 rade djeca imala na prijemu 3-5 poena na Glasgow Coma skale, samo jedan nije bio zjenica poremećaja, a skor na Glasgow ishod skali bio jednak 4.

Tako, dok su odrasli imali veću učestalost smrtnosti i drugih etiologije od povrede, nismo mogli naći nikakve razlike u ishodu ili ozbiljnost ozljede ovisi o dobi. Prema našim podacima, metoda multivarijatne logističke regresije nije bio u stanju da identifikuje dobi kao nezavisni prognostički faktor.

M. Liker, B. Selman, M. Levy, J .. McComb, MS Apuzzo

Udio u društvenim mrežama: