Bolesti želuca. gastrostome

Video: Kategorija "PRO zdravlje": Bolesti gastrointestinalnog trakta

gastrostome

Gastrostome često kreiran u djece s neurološkim poremećajima želuca za dekompresiju i hranjenja, kao i široko se koristi kao prva faza u hirurško liječenje pacijenata sa urođenim traheoezofagealna fistulu. Osim toga, to je izuzetno popularan kao metoda post-kirurških dekompresiju i enteralna prehrana u novorođenčadi s crijevnih atrezija ili stanja u kojima postoji skraćenje dužine crijeva, i shodno tome očekivani dugoročni disfunkcije.

Najpoznatija su dva načina gastrostome: za sojeve i Janeway. Međutim, do danas, pokušaji da se kontinuirano mijenjati intervencije, kako bi to manje invazivna. Tako je postavio sljedeće ciljeve: (I) eliminira potrebu za opću anesteziju, (2) smanjiti postoperativnom periodu oporavka, (3) smanjuje učestalost komplikacija povezanih sa stvaranjem priraslica u trbušnoj šupljini, i (4) smanjiti troškove poslovanja. Svi ovi ciljevi se praktično ostvaruje kroz uvođenje i raširena metoda perkutane endoskopske gastrostoma (CHEG) i gastrostome bez endoskopije.

Potonji metoda je perkutana intragastričnog administracija spirale katetera bez endoskopije koristeći fluoroskopskoj (e EOPom) ili studija ultrazvuka. Međutim, ova tehnika ne dozvoljava da popravi stomak u trbušnom zidu, što je rezultiralo u ranom postoperativnom periodu, može doći do curenja želudačnog sadržaja, ne samo spolja nego i intraperitonealno. Stoga neendoskopicheskaya perkutana gastrostome se rijetko koristi.

Značajno proširenje indikacija za gastrostome izaziva brojne oprez, jer to dovodi do novi problem - porast učestalosti postgastrostomicheskogo gastroezofagealni refluks sa srodnim kliničkih manifestacija. Neizbježan kada se primjenjuje gastrostome pomak stomak dole može promijeniti ugao normalno grane bloka. da obisniet parcijalne mehanizam gubitka u cilju sprječavanja patoloških GER.

Mogućnost refluksa nakon gastrostome je dokazano u eksperimentima na životinjama i potvrđena kliničkim studijama pokazuju visoku učestalost GERB kod pacijenata koji nisu imali prije nego stvaranje gastrostome. Trenutno, identificirati ERT široko koriste pH-monitoring, koji imaju važnu dijagnostičku vrijednost. Treba imati na umu da su brojke dobijene nisu uvijek precizne, au nekim kliničkim situacijama mogu biti manje istina, a posebno kod djece s mentalnom retardacijom s elementima spastičnost.

Iako gastrostome za vlast i dalje u širokoj upotrebi u neuroloških bolesnika sa spastična manifestacijama, ali je potrebno da se veliki trud i pažnju dugo gledanje djeteta u postoperativnom periodu, čak i ako je pH-studija prije operacije nisu pokazali patološki refluks. Visoke frekvencije od refluksa u bolesnika s neurološkim uzrocima, u većini slučajeva, čak i kod pacijenata koji nemaju nikakve simptome i pritužbe, da sprovede temeljita istraživanja prije operacije da isključi dijagnoza GERB, i na njegovu identifikaciju komplementa gasgrostomiyu antirefluks operaciju.

Operacija Stamm se najčešće koristi za kreiranje gastrostome za ishranu kao privremeno ili trajno - za duži vremenski period. Ova intervencija se može izvesti u lokalnoj anesteziji sa selatatsiey ali koristeći opšte operacija anestezije je znatno olakšan. Verhnesredinny rez je napravljen sa podjelom na lijevoj abdominis rectusa ili lijevo-sided presjek u gornjem kvadrantu. Hirurške rane izlazi u dnu želuca antruma bliže veće zakrivljenosti.

Pozicija gastrostome treba da bude dovoljno daleko od piloruea koji sprečava opstrukcija glave želuca utičnicu katetera. Neki hirurzi vole da uđe u slušalicu bliže manje zakrivljenosti da ne biste oštetili Hiss kut, kao što je opisano gore. Međutim, najčešće odabrana za gastrostome dio odlaže na trećinu udaljenosti od velikih do malih zakrivljenosti.

Nameću dva purse-string šav, elektrokauteri secirati sero-mišićni sloj, a zatim probije sluznice, što je važno za otvaranje odvojeno. Ova mjera opreza smanjuje rizik od oštećenja tokom gastrotomy suprotnom zidu želuca. Kateter (sa glavom) odgovarajuće veličine se unose u želudac, nakon čega se zategnuti prvi torbicu niz šava. Zatim, lagano pritiskom na cijev unutra, vezali drugi šav, tone sa prvim. Ova metoda omogućava da se stvori kratki tunel oko cijevi želuca zida (sl. 24-9A).

Sl. 24-9. A Gastrostoma naprezanja. Dvostruki purse-string šav osnovan želuca tunela. Želudac pričvršćuje na trbušnom zidu.
B. gastrostome za Janeway. Xirurgicheskim formiraju zheludochnub "nogu", koja se proteže kroz trbušni zid da se formira fistula trajno.

Vyvotyat cijevi spolja kroz poseban punkcija trbušnog zida u hipohondrijumu tako da ne postoji značajan trend povlačenja iritaciju želuca ili ruba rebara, što može dovesti do perihondritu. Želudac fiksira na trbušnom zidu dva ili četiri konaca za sprečavanje ispuštanja njenog sadržaja i intraperitonealyyugo curenja. Cijev je sašivena za kožu, tako da se ne kreće u budućnosti. Feed kroz gastrostome može biti 24-36 sati.

U slučajevima u kojima je očekivano trajanje gastrostogavage, neki hirurzi kažu da je postupak izbora za Janeway gastrostoma (Sl. 24-9V). Prednost ove metode u odnosu na druge je mogućnost periodičnog umetanje cijevi (samo tijekom hranjenja) i nepostojanje curenja želudačnog sadržaja u njegovo uklanjanje. Osim toga, želudac je čvrsto fiksirana na trbušnom zidu, kao hirurški izgrađeni želuca cijev se proteže od dna istih kroz trbušni zid od ispupčen spolja želuca zid mali papile polnosloynoy.

Ali, s druge strane, prisutnost tog "papile" doprinosi razvoju ozbiljnih komplikacija kao što su prolaps želučane sluznice ishemije i krvarenje. Osim toga, to je teško spriječiti curenje želudačnog sadržaja, ako ne staviti uretralnog kateter, posebno kod male djece. Prema tome, uplitanje nije toliko popularan u pedijatrijskoj operacije, operacija Stamm, više tako u posljednje vrijeme stalno predlažu i sprovode razne poboljšane verzije za stomu uređaje (kateteri, prijemnika).

CHEG je trenutno metoda izbora kod djece kojima je potrebna gastrostome za hranu, ali nemaju podatke za nogu i u prošlosti ne radi. To je uglavnom bolesnika s lezijama nervnog sistema (bez patologije druge organe i sisteme), koja ne može progutati. CHEG proizvode pod seditatsiey i lokalnoj anesteziji ili općoj anesteziji.

Najvažnije tehničko pitanje - holding perkutane kateter (sa piercing igle koji se zatim povučena) pod vizuelnu kontrolu kroz fleksibilan gastroskop. Lumen katetera uvodi hvatanje pređe stomak gastroscopic pincetom i povučena kroz usta. Posebna Petstsera kateter sa dodatnim cilindričnim valjak pričvršćen za konac i izvući anterogradnog u želudac kroz jednjak i kroz trbušni zid.

Položaj valjak i glavu katetera u želucu se provjerava vizualno kroz gastroskop. Drugi valjak je postavljen izvana i fiksirano je u poziciji da spriječi kretanje cijevi u želudac (sl. 24-10). Ova operacija je vrlo široko koristi i daje minimalan broj postoperativnih komplikacija.

Sl. 24-10. Perkutana endoskopska gastrostome. Tube izlaz anterogradnog kroz trbušni zid. Fix vanjskog valjka. Položaj i gustoću nosača na interni sluznicu želuca je pod kontrolom valjka kroz ispitivanje gastroskop.

Sljedeći važan korak ka poboljšanju ove intervencije bio je razvoj i uvođenje gastrostome "gumb", koji je kratko Silastic cijev sa ventilom na jednom kraju i armirano kapa za zatvaranje - (. Vidi sliku 24-11) s druge strane. Button može biti isporučen kroz 6- 8 sedmica nakon gastrostome naprezanja ili nakon CHEG i služi za zamjenu duga i relativno velika gastrostome. Button je ubačena na ambulantno bez anestezije.

Sl. 24-11. dugme gastrostome uspostaviti Foley kateter ili kroz dobro formiran Petstsera gastrostoma (za sojeve ili CHEG). Ventil na unutrašnjem kraju i vanjskom glava sprečava curenje kroz stoma.

Da biste to učinili, uklonite gastrostome. Izmjerite debljinu trbušnog zida. Ova brojka, kao i promjer stalnih gastrostome omogućiti odabrati pravu tipku odgovarajuće veličine, koje daju uveo preko opturatornog njemu. Tako da nema potrebe za bilo koju vrstu zavoja ili je ležao ispod. Oko stoma komplikacije su vrlo rijetke, kao i curenje želudačnog sadržaja. Button nevidljivi podobychnoy odjeća, veoma jak i, u našem iskustvu, zahtijeva promjenu u vezi sa habanje ventila ne češće od svakih 6-9 mjeseci.

Komplikacije i osim toga, dovoljno jakog može doći pri bilo kakvom gastrostome je bilo laparotomija ili bez njega. Međutim, poboljšane tehnike smetnje smanjila učestalost komplikacija sa 15% na 7%, a smrtnost je gotovo sveden na nulu. Najozbiljniji postoperativne komplikacije - neuspjeh stoma sa želuca Dribble u trbušnu šupljinu i peritonitisa. Kao što je već spomenuto, ovo se obično javlja u ranim pražnjenje želuca u trbušnom zidu, kao rezultat nedovoljne to fiksiranje tokom raseljavanje gastrostome ili t reznica nakon operacije.

Kad god se sumnja pristrasnost novoosnovane Tube ili bilo kojeg razloga ju je zamjena u ranoj fazi (do treće sedmice nakon operacije), dojke može početi tek nakon kontrole X-ray. Ova studija se najbolje obavlja uz uvođenje male količine vode-topiv agent kontrast koji omogućuje ne samo kontrolirati udaljenost od cijevi, ali i kako bi se utvrdilo da li postoji curenje kontrastnog sredstva u trbušnu šupljinu.

Prisustvo slobodnog gasa ne uvijek ukazuju na nedosljednost gastrostome, kao ostatak zraka u maloj količini mogu ostati u peritonealnoj šupljini za nekoliko sedmica nakon operacije. Da pojasni položaj cijevi ne treba ograničiti na svoje pranje sa obrnutim usisavanje tekućine (bez radiološke kontrole). Ovaj postupak ne dozvoljava da se pouzdano suditi položaj cijevi, jer se ubrizgava rješenje ponekad se može naći u vnezheludochnuyu ograničenih šupljine, a onda da se vratimo po pranje, što stvara lažni dojam o pravilnom položaj cijevi.

U jednostavan izolirana (bez drugih intervencija) gastrostome normalnu funkciju želuca je smanjen 24-48 na sat. Prema tome, prisutnost u kasnijem vremenu želuca opstrukcija simptomi (povraćanje, velika količina sadržaja u želucu) je indikacija za kontrast rendgenski pregled za kontrolu cijevi.

Ako je cijev u toku gastrostome postavljen nisko blizu pilorusa, to može dovesti do opstrukcije želuca utičnice. Sa nedovoljnim hemostaze sluznice ili submukoznom sloj ponekad se javlja postoperativnog krvarenja. Međutim, imajte na umu da mala količina krvi u želucu ubrzo nakon gastrostome - normalvoe fenomen. Sa je potrebno značajno i uporna krvarenja proučiti koagulacije sistema krvi, a ponekad čak ni posegnuti za operaciju.

Upala hirurške rane sa divergencije ivice je rijetko ozbiljan problem i obično je samo u slučajevima kada je gastrostome izveli kroz laparotomiju rez. Dehiscencija može dovesti do ozbiljnih komplikacija i smrti chazhe. Kada se cijev povučena putem posebnog punkcija trbušnog zida, rana upala (ako se dogodi) je obično površna i daje sebe i na lokalnu antibiotske terapije (ili bez njih). Ozbiljnije komplikacije su rijetke.

Lokalni crvenilo i / ili upala potkožnog tkiva češće posmatrati u slučajevima kada se koristi preširok cijev, koji stavlja pritisak na trbušnom zidu, uzrokujući ishemije tkiva oko stome. U takvoj situaciji prikazuje lokalno liječenje i posmatranje. Antibiotici treba zadržana na slučaj će napredovati celulitis ili će biti zajednički simptomi komplikacija. Hiperemija oko stome u kasnijem postoperativnom periodu, obično povezuje sa maceracijom ili iritaciju kože i dobar prinos na liječenje usmjerene na "sušenje" u području koristeći: (1) periodično uklanjanje cijevi (2) vođenje otvoren način (bez zavoji) i (3 ) lokalna primjena lijekova.

Potreba za antibiotike je rijedak - samo u onim slučajevima u kojima postoje dokazi progresivne infekcije. Kasno simptome opstrukcije želuca utičnica gotovo uvijek povezana s promjenom u poziciji intragastričnog cijevi i raseljavanje glave u pilorusa kanala. Ponekad previše intragastričnog kraju cijevi migrira u 12-duodenuma. Markironanie cijev na razini kože ili dimenzija vanjski dio (odmah nakon gastrostome) omogućava se brinu za dijete rodbini i osoblje da brzo identificirati i eliminirati konfuzija nastala je podtyagipai cijev nazad i stavite ga u pravilan položaj. Ova komplikacija često se javlja u prevremeno i lbw bebe.

To se može spriječiti rezanjem zadebljali glavu Petstssra katetera tako da je cijev bila samo jedna otvaranja i obodna ruba. Ovaj rub bi trebao biti samo malo vire u želudac na male dubine, onda je vjerojatnost prelaska na pilorusa je vrlo niska. Primjena gastrostome tipke obično smanjuje šanse za razvoj ove komplikacije.

nakon gastrostome može doći do želuca opstrukcije kao rezultat sekundarnih anterogradnog invaginacija sluznice (u normalnom položaju cijevi). Osim toga, intenzivne (ili bruto) pooštravanje gastrostome katetera u pokušaju da se "izvuku" stomak do trbušnog zida, koristite tipke neadekvatne veličine ili uvijeno cijevi na mjestu izlaz na van - što sve može dovesti do tkanine nekroze i razvoj infekcije, kao rezultat gastrostome otvara se povećava i počinje curenja želudačnog sadržaja iokrug katetera.

Gastrostome u mjestu svog izlaz na van moraju se održavati u uspravnom položaju, ali u trbušnom zidu. Možete koristiti različite uređaja (na primjer, cucla iz rog), jačanje njihovih ljepila koja pomaže u sprečavanju nekroze tkiva. Ako dugme gastrostome pritiska na osnovi tkiva, a kao rezultat toga dolazi do zagušenja, morate ga zamijeniti s drugim, više odgovarajuće veličine.

Oko stoma također može razviti granulacija odišu i / ili krvarenje. Prekomjerne upalnih tkiva spaljen sa srebro nitrata. Tako da nema potrebe za lokalnom anestezijom, kao granulaciju tkiva nema inervacija, ali zbog ove manipulacije je bezbolan. Moksibustija može izvršiti u više navrata, u više navrata, do tada, sve dok ne dođete do efekta i higijenske i kozmetičke.

Nakon uklanjanja gastrostome privremeni obično samostalno Samo za 4- 6 sati. Staratelja ili roditelja osoblje mora biti obučeno u postupku zamjene (ako je potrebno, u to vrijeme) gastrostome ili kateter, Foley tipke iste veličine (s napuhavanje balon).

Ako gastrostoma (obično napreže CHEG ili Button šivanje) postoji već 3 mjeseca ili više, zhsludochno-kožni epitel obloge kanala počinje sluznice. Nakon uklanjanja tube kanal može ponekad biti zatvoren, ali neki pacijenti i dalje funkcionirati kao fistula, što dovodi do osiromašenja pacijenta. Kauterizacija u takvim slučajevima obično je neefikasan, a zatim za zatvaranje fistule je mala operacija pod lokalnom ili općom anestezijom. Janeway gastrostome kada to više nije potrebno tražiti zatvaranje ozbiljnije operacije.

KU Ashcraft, TM imalac

Udio u društvenim mrežama:

Povezani