Ciste i pankreasa fistule i njihov tretman. kirurško liječenje

Video: Moderna liječenje ciste trticu, webinar 2015/04/24

Kirurško liječenje. Većina toga je usmjeren na skraćivanje trajanja liječenja, koji je u konzervativni tretman se odlaže za nekoliko mjeseci (ponekad i do godinu dana ili više). Stoga se ukazuje kada konzervativno liječenje ne napreduje za 3-6 mjeseci. U ovim slučajevima, tu je i pitanje zatvaranja to operativno. Treba shvatiti da je fragmentacija fistule ili ukupno zatvaranje moglo dovesti do razvoja ciste, njena relapsa.

Hirurški pristup, izbor kirurško liječenje u vezi sa neuspjeha konzervativnog liječenja, priroda fistule i komplikacije javljaju. Ovo uvijek izaziva neke poteškoće. Osim toga, pankreasa fistule u čistom obliku su rijetki (11 slučajeva). Prema podacima iz literature i našeg iskustva sve hirurške metode mogu se podijeliti u nekoliko kategorija.

• Struganje vanjski fistula.

• Formiranje interne anastomoze sa bilo šupljim organima probavnog trakta (fistulogastroanastomoz, fistuloenteroanastomoz, fistuloduadenoanastomoz) u različitim modifikacijama.

• resekcija fistule zajedno sa tkiva pankreasa (pankreatofistulektomiya).

• resekcija pankreasa fistule zajedno sa dijelom gušterače, u zavisnosti od bilo komplikacija (resekcija repa ili tijela pankreasa, pancreatoduodenal resekcija).

• Transfer pankreasa fistule iz jedne šupljine u drugu, ili pretvaranje u spoljnom fistula.

Struganje pankreasa fistule. Suština ove tehnike se temelji na činjenici da je dugo-postojeće granulacija fistula, a ponekad iu većini cista, postati letargičan i ne raste (staklastog). Oni osliznyayutsya. Da biste ih aktivirali koristeći tehniku njihovo otklanjanje struganjem, ponekad srebro nitrata kauterizacija.

Granulacija u prirodi - to je brz podjela vaskularnog endotela kapilara. Nakon struganje intenziviranja njihov rast. Potonji odražava opće stanje bolesnika (nivo proteina u krvi, hemoglobina). Kiretaža uspeva da uništi sluznice, pogodan za dno fistule pankreasa kanala. Njegov zgrušavanje krvi, proliferativni procesi mogu dovesti do potpune uništenje i brzo zarastanje pankreasa fistule. Međutim, to nije uvijek moguće zbog dubine fistule i rizik od komplikacija: krvarenje, perforacija fistule u slobodnu šupljinu, perforacija šupljeg organa. Dakle, ova tehnika se koristi sa velikim oprezom, zamjena ga pranjem koagulacijom rješenja, antiseptici, aseptičkim uzrok kemijske opekotine.

Pankreatofistulogastrostomiya. Takve operacije su se primjenjuje od početka prošlog stoljeća (Dowen 1905). Izvan usta pankreasa fistule sa fistulu i njegu kože izdvojila dio tkanine tako da se formira umutiti (sl. 168). Nakon toga, između naplatka i lumen želuca anastomoze je formirana (sl. 169). Međutim, s takvim značajnim anastomoze rizik neuspjeha šav, razvoj peritonitisa.

Sl. 168. Formiranje corolla kože pankreasa fistula:
1 - tkiva pankreasa zhelezy- 2 - izoliran od tkiva pankreasa svisch- 3 - lumen pankreasa fistule za kožni venchike- 4 - Corolla gušterače kanal sa unutrašnjim bočnog 5 - od izvan metlicu

Sl. 169. Pankreatofistulogastroanastomoz u prednji ili stražnji zid želuca Dowan (I. Littman, 1970- 1982)

Dakle, ova tehnika je sada gotovo nikada ne koristi. Najčešće se koristi tehnika za stvaranje pankreatofistuly (anastomoza) u tankom crijevu. Direktan anastomoza sa lumen tankog crijeva je sada gotovo ne odnosi zbog činjenice da je odustajanje od crijevnih sadržaja u lumen fistule dovodi do pogoršanja upalnih procesa. Iz istog razloga prestao da koristi metode A. Shalimov sa čepom aferentnih petlje zbog recanalization lumena.

Je preporučljivo halo implantacija pankreasa fistule djelomično onemogućen u petlji Brown (sl. 170). Najbolji i manje sigurno je pankreatofistuloenteroanastomoz sa invaliditetom petlji tankog crijeva po Roux. Uobičajeni način je anastomoza "s kraja na kraj". Međutim, često neslaganje kraj anastomoza (rupu u tankom crijevu više od corolla) predstavlja rizik od neuspjeha. U ovoj situaciji, mi proizvodimo anastomoze "kraj fistule u stranu sa crijeva. (IN Grishin). Četiri pacijenta upravlja ovom tehnikom, dobro podnosi takva intervencija bez komplikacija.

Sl. 170. Pankreatofistuloenteroanastomy (dijagrami):
1 - direktan pankreatofistuloanastomoz- 2. isključen tankom crijevu petlja Braunu- 3. off tankom crijevu petlja AA Shalimovu- 4 - pankreatofistuloanastomoz-invaliditetom petlja u našoj modifikacijama (IN Grishin) - 5 - entero-enteroanastomoz

Poželjno je u svim slučajevima, isključiti petlje nije bila manja od 40-60 cm od entero-enteroanastomoza. crijeva sa princip je već gore navedenim.

Resekcija pankreasa fistule sa pankreasa tkiva. Ovo je najjednostavniji način uklanjanja pankreasa fistule. Nakon bojenja sa metilen plavo fistula (ili dijamant zelena), bolja polovina razblažen hidrogen peroksid rješenje, kao što se radi u proktologiji prilikom uklanjanja adrectal fistula, oprezno oštre i tupe izdvojeno pankreasa fistule. Za bolju orijentaciju metalna sonda je umetnuta u tkanyahv ga (sl. 171).

Sl. 171. Umetanje u lumen fistule metalnim vrhom za bolju orijentaciju u raspodjeli svojih Cicatricial tkiva upalne promjene

Fistula se može održati u blizini vitalnih organa (velikih krvnih sudova), šuplje organe. Stoga, njegova selekcija treba biti oprezan i dobro promišljena. Ponekad je izbor to je jednostavno nemoguće, jer postoji rizik od oštećenja okolnih organa. Fistula je neka vrsta vodiča za patološkog fokus: destruktivni dio tkiva pankreasa, cista ili glavni pankreasa kanal, koji ima tendenciju da bude zaključan u distalnom dijelu žlijezde.

Sve pruge duž fistula je široko otvoren. Na kraju, ne mogu pronaći izvor fistule hirurški: granulacija, protok, nije uklonio cista zid. Ova faza operacija se najbolje vrši hidrauličnim disekcije 0,25% novocaine rješenje za AV Wisniewski. Svi pogođenim tkivo mora biti izbačeni. Završna faza operacije je priključivanje šupljine i zbrajanjem cijevi odvodnje. U nekim slučajevima čak i izbacili komad dio tkiva pankreasa. Ako može identificirati rupu u pankreasa kanal, to se ušije atraumatska igle.

Procjenjivanje ovaj način kirurško liječenje pankreasa fistule, moguće je računati na povoljan učinak samo ako se skladišti odliv gušterače sok u prirodnom pravcu. Stoga, ako se utvrdi proksimalni kraj pankreasa kanala, na primjer, na dijelu repa, praktično i teorijski razvijati ponavljaju fistula. U takvoj situaciji bolje je da se izvrši resekcija repa pankreasa, ili punjenje kanala.

Brtvljenje pankreasa fistule. Ova tehnika je dovoljno potkrijepljena AA Shalimov i primijeniti ih u kliniku u 32 bolesnika. Suština je da je lumen fistule se uvodi pod pritiskom polimer rješenje. Konkretno, AA Shalimov preporučuje za tu svrhu koristiti poliuretansko ljepilo CL-3 je najpouzdaniji da uključite funkciju egzokrine žlijezde. Uvođenje ljepila u glavnom i dodatni kanali dovodi do atrofije parenhima žlijezde očuvanja otočić funkcija uređaja.

Osnovni uslov za primjenu poliuretanskih ljepila CR-3 je nezaraženih (bez upaljena) pankreasa fistule, i.e. ako postoji gnoja iz fistula, onda ne bi trebalo biti brtvljenje.
Način brtvljenje: nakon utvrđivanja prisustva fistula kroz Fistulografija posljednjih nekoliko dana pere antiseptika (AA Shalimov i dr., 1997).

Prije nego što zatvorite usta olovna plomba se tretira sa antiseptici. Vinil klorid se uvodi kroz cijev 3-6 ml TC-3 ljepilom. Nakon toga, cijev se postepeno povučena. Ulazni ponovo tretirana antiseptik. Dodijeljen postoperativne ishrane, jedinstvene uprave od 5 fluorouracila ml 400 ml 5% rastvora glukoze intravenski, 0,1% rastvora atropina intramuskularno 1 ml 3 puta dnevno, za pričvršćivanje hladno epigastričan regiji. Uz lateks balon ubaci u želudac sa dvostrukim lumena cijevi gepotermiya nosi perfuzije. Metoda je primijenjena u 32 bolesnika.

proces brtvljenje ponekad obavlja nekoliko puta. Mi nemamo takvo iskustvo i potpuno se odnose na podatke sadržane AA Shalimov. Svi pacijenti su dobili dobar rezultat. Međutim, osnovni uslov da bude potpuna sigurnost odsustva nekroze u tkiva prostate, njegove maliginizatsii. Za tripsina inhibicija prostate acinusa preporučiti uvođenje u kombinaciji s ljepilom kontrikalom. Zadnje preporučljivo da se intravenski za prevenciju akutnog pankreatitisa. Prema tome, ovaj naizgled jednostavan, metoda zahteva pažljivo aplikacija.

Resekcija pankreasa fistule sa dio pankreasa. Ovaj tip operacije (sl. 172) je najradikalniji, jer je uklonjen dio ili segment žlijezde, koji podržavaju rad pankreasa fistule. Najčešće, leva polovina je uklonjen (rep, rep-tijelo). Glavna indikacija za korištenje ove tehnike je nesmjenjen prethodno cista zarasla kanala proksimalnog dijela žlijezde, nekrotično promjene u svoj rep. Ovaj takozvani lijevo-sided pancreatectomy.

Sl. 172. Koraci resekcija pankreasa fistule sa dijela gušterače:
i - izbor sa kozhey- b - medijana laparotomiya- - dodjelu pankreasa fistule zhelezy- g - linija resekcija distalnog dijela zajedno sa pankreasa fistule i splenektomiya- D - završnoj fazi operatsii- 1 - jodo-želuca iron- 2 - pankreasa svisch- 3 - srebrni kateter umetnut u svisch- 4 - laparotomija pristupačan 5 - izbor pankreasa gornji i donji rub tijela i na hvosta- - crvena linija - raskrsnice pankreasa zhelezy- 7-8 selezenka- - poprečni kolon - 9 - distalni kraj diseciranih konstanta pankreasa zhelezy- 10 - rep pankreasa biti udaleniyu- 11 - raskrsnici gastrointestinalni slezene svyazki- 12 - cross-slezene poprečno debelo crijevo svyazki- 13 - distalne panja pankreasa zhelezy- 14 - izvan trbušne šupljine drenaža

Intervencija je traumatično volumena poslovanja, s obzirom da je potrebno izvesti još jedan splenektomiju. Podvezivanja gastro-slezene, krvnih sudova pankreasa sa tehničkog aspekta jednostavno nije opravdana.

operacija oprema: prvi korak - dodjelu fistula na aponeurozu, a ponekad - na peritoneum. otvaranje ili fistule prošivene ili metalne sonde umetnute kateter u njemu. Gornja liniji laparotomija se obavlja. Drugi korak - dodjelu rep i tijelo žlijezde. Secirao gastrointestinalni ligament. Gornji i donji rub žlijezda je otvoren peritoneum. Tada secirao slezene-diafragmalnayasvyazka, slezene ligament.

Najteži faza operacije je da pokrije distalni dio žlijezde. Postoje mnogi načini pruža AA Shalimov et al., IN Grishin et al. (Sl. 173). Koji god od njih nisu izvršene, u svim slučajevima postoji rizik insolventnosti (sl. 174).

Sl. 173. Obrasci sklonište resecira proksimalnom kraju dijela gušterače:
1 - za AA Shalimovu- 2 - prema našim metoda (IN Grishin) - 3 - šivanjem nagluho- 4 - DuVail- za 5 - AA Shalimov

Sl. Formiranje spoja 174. pankreatoeyunoanastomoza Du Vail: 1 - 2 iron- pankreas - Loop isključen tanak kishki- 3 - pankreatoeyunoanastomoz nakon resekcija prostate rep

Uz rijetke izuzetke tokom pankreasa fistule dolazi iz glave, to je za obavljanje pravi pancreatoduodenectomy kao najradikalniji operaciju.

Moving interni pankreasa fistule iz pleuralne šupljine u trbušnu. Ova tehnika uključuje podvezivanje pankreasa fistule u subdiaphragmatic prostor s glavnim ciljem - da sprečavaju razvoj rekurentnog hidrotoraks kao rezultat teče u pleuralni šupljine pankreasa soka. Uspostaviti mjesto izlaza pankreasa fistule u pleuralne šupljine može se pretpostaviti samo.

Metode rada: gornje srednje linije laparotomije obavlja. Obično od strane jednjaka otvor direktno iz pankreasa odstupiti upalnih bendova vezivnog tkiva (gotovo 90% - lijevo jednjaka i uz slezine). Presijeca gastrointestinalni poprečnih ligamenata i prednje površine je ogoljena dojke.

Gornji i donji rub žlijezde otkrila peritoneum. Upalnih niti se proteže od raka jednjaka, a sklopljenim dodijeljena trakom. Ovo je najvažniji fazu operacije (sl. 175). Ocjenjuje mogućnost daljem toku operacije: fistula ili prevedeno u trbušnu šupljinu i svoje distalne dio je dopirani, ili nakon podvezivanja vrši resekcija prostate repa sa fistule. Nije uspio vanjski odvodnje i tampon ponekad ne spasiti od recidiva pankreasa fistule, ali ona postaje izvan.

Sl. 175. Driving eliminirati interne fistule u lijevom pleuralne šupljine:
i - prevođenje fistule iz pleuralne šupljine u bryushnuyu- b - radikalni tretman intrapleuralnog pankreasa fistule rep žlijezde sa resekcija i splenzktomiey- 1 - kishka- duodenuma 2 - pankreas iron- 3 - pischevod- 4 - zheludok- 5 - deserozirovannaya površine stomach- 6 - lijevo unutarnji pankreatiko pleuralni svisch - 7 - 8 selezenka- - repa pankreasa zhelezy- 9 - drenaža cijev

Nekoliko različitih kirurških taktika sa pankreasa fistule u pravom pleuralne šupljine. Obično upalni vezivnog kabl prelazi na pravo jednjaka u jednjaka otvaranja. Ovaj kabl može da stane čvrsto na lijevo režnja jetre. Dakle, veliki napor da prekine vezu. Bez ovog krst fistula ligatura i to je vrlo opasno zbog laganja u blizini jednjaka i velikih krvnih sudova.

Trenutno, postoje tehničke mogućnosti šire primjene laserfotokoagulacijom ili upotreba ultrazvuka i tipa «Liga-Sure» aparata. Međutim, u svim slučajevima, nakon što je subvencioniranje fistule i brtvljenje proksimalni kraj kanala je obavezno vanjski odvodnje. To se opravdava razvoj lokalne upalnih procesa, što ponekad dovodi do stvaranja vanjskog fistule.

Eliminacija hidrotoraks sa pankreasa fistule je toliko efikasan da ne samo da donosi život pacijentima, ali i dovodi do potpunog oporavka.

Tretman pankreasa fistule treba kombinovati, a kombinovani konzervativno i hirurško metoda. Odlaganje vremena konzervativne terapije je puna komplikacija kao što su masivne krvarenje iz fistule, gnojnog procesa u samoj žlezdi, formiranje cista i gnojenje, i na kraju, provokacija akutnog pankreatitisa i njenih komplikacija do destrukcije tkiva. Nije isključio pitanje transformacije patološkog procesa u rak.

Treba shvatiti da je pankreasa fistule u početku mogu javiti istovremeno sa ciste pankreasa i moguće komplikacije.

U Grishin, VN Griz, SN Lagodich

Udio u društvenim mrežama:

Povezani