Non-Hodgkinov limfom: liječenje, prognoza, simptomi, faze, dijagnoza

Ova grupa uključuje sve B-Spektr kpetochnyh tumora, low-grade, koji su neizlječive, ali može trajati godinama, da limfom s visokim stupnjem malignosti, netretirane brzo dovesti do smrti, ali tretman od modernih metoda završetka oporavka je vrlo značajan broj pacijenata.

Non-Hodgkinov limfom - drugi najčešći malignom koji utječe bolesnika s AIDS-om.

Non-Hodgkinov limfom, kost tumor rijetko, 1% od svih ne-Hodgkin limfoma, generalizujući često u roku od nekoliko mjeseci nakon otkrivanja. U polovini slučajeva primarnog limfosarkome kosti javljaju kod osoba starijih od 50 godina.

Razlozi za ne-Hodgkinov limfom

Rizik od razvoja limfoma u zaraženih HIV-om u 60-160 puta više nego u osoba koje ne boluju od ove infekcije. Učestalost NHL povećava sa pogoršanjem imunosupresije. Skoro polovina pacijenata sa istorijom AIDS bolest. Non-Hodgkinov limfom je češća i kod imunosuprimiranih osobe drugačije prirode.

Postoji bliska veza između razvoja NHL kod pacijenata sa HIV s EBV kočija. EBV proteini mogu biti otkriven u više od 50% pacijenata sa limfoma, posebno immunoblastic i large-. Smatra se da infekcija (EBV ureze u inficiranih HIV-om pacijent doprinosi nekontrolisanog svoje pro-1iferatsii. Identifikovan kao onkogeni mutacija u genima, kao što su p53 i C -tue.

Incidencija NHL je u porastu. U SAD-u od 1970-ih, ona raste za 3-4%, i trenutno iznosi oko 15 slučajeva na 100 000 stanovnika. Patogenezi većine NHL ostaje nejasno, ali instaliran neki faktori etiološki.

• Dugotrajnost.
• Dugoročna imunosupresija, kao što su kongenitalne imunodeficijencije, HIV infekcije (AIDS-HXL), nakon transplantacije limfopro-liferativnaya bolesti.
• Infekcije EBV Burkit limfoma, limfomahu zaraženih HIV-om i osoba s transplantiranim organima.
• Helicobacter pylori infekcije u crijevnih limfoma.
• Chlamidijama infekcija ćelija u limfoma marginalne dodataka područje oko očiju.
• HCV u limfomi marginalne zone ćelija.
• Redovne bojenje kose.

Oko 80% od NHL u HIV-a ima visok stupanj malignosti.

U 90% slučajeva, a više od tumora zastupa berlittopodobnoy ili immunoblastic limfom.

Kod pacijenata sa imunodeficijencije limfoma nije uvijek monoklonskih. Ponekad postoje poliklonalna limfoma, što ukazuje na njihov visoki sklonost ka metastazira.

Non-Hodgkinov limfom (limfosarkome kosti) prethodno viđen kao clasmocytoma kosti. Kasnije na osnovu kliničke, histološki, immunophenotypic i genetske podatke utvrđeno je da tumorske stanice reticulosarcoma extraskeletal kosti i malignih limfoma imaju zajednički limfnog porijekla. U stvari clasmocytoma kost analognog limfoma proizlaze extraskeletal, često u limfnim čvorovima. Za razliku od Hodgkinove bolesti, tumori su označeni kao ne-Hodgkinov limfom ili primarne kosti limfosarkome.

Tipične lokacije su kralježaka, ravne kosti (zdjelice, rebara, prsne kosti) i metafize dugih kostiju. Često se bolest počinje sa patološkim fraktura.

Morfološki sve limfoma kosti je podijeljena na nizak, umjeren i visoko diferenciranim obliku. Većina limfosarkome kosti velikih ili malih mješovitih oblika difuzno large- (često B ćelija, T limfocita rijetko i KT-cell). limfosarkome ćelije su izraženiji polimorfizam u usporedbi s Ewing sarkom porodice tumora i drugih sarkoma melkokruglokletochnymi i okružena je posebna mreža retikulinovyh argirofilno vlakana. Prisutnost reaktivnih limfocita je ponekad teško dijagnosticirati.

Klasifikacija non-Hodgkinov limfom

Imunološki identifikacija i molekularnu analizu limfocita i imunoglobulina gen preuređenje svojih receptora u T-ćelije nam je omogućilo da se razvije bolje klasifikaciju NHL, zasnovan na biološkim, nego morfološke karakteristike ćelija. Većina non-Hodgkin B-ćelija.

Trenutno se koristi SZO klasifikacije. Ona se zasniva na NHL patologije, njihovo porijeklo (T ili B limfocita) i kolektivnim mišljenje iskusnih stručnjaka koji su dodaci ovog tumora na određenu vrstu limfoma.

U svakodnevnoj praksi kliničke karakteristike limfoma, posebno, njen maligni potencijal, su najvažniji parametar u odabiru tretmana. Uzimaju u obzir klasifikaciju koja deli ovih tumora u dvije grupe: low-limfom ( "spor", niskog stepena) limfomi i visoke ( "agresivni", približio-gracle) razreda.

Simptomi i znaci non-Hodgkinovim limfomom fazi

Tumor se klinički manifestuje u proširenom fazi HIV infekcije.

Često ekstranodalnih lezije lokalizacije. 80% pacijenata za dijagnozu dugotrajan proces tumor odgovara na korak IV i teče uključuje gastrointestinalnog trakta, koštane srži centralnog nervnog sistema, rak jetre, kao i ponavlja izliva u tjelesnim šupljinama.

Diferencijalna dijagnoza uključuje tuberkuloze i citomegalovirusom infekcije.

Većina odraslih pacijenata (60-70%) NHL ići kod doktora žaleći se na otok limfnih čvorova, dok je kod djece izazvati liječenja obično ekstranodalnih angažman. Obično napomenuti bezbolno oticanje limfnih čvorova jedne ili više anatomske regije. U low-grade NHL limfadenopatija mogu trajati dugo, ili da se polako napreduje, visok stupanj malignosti limfnih čvorova i dalje brzo biti krunisan u limfomima. Često označiti hepatosplenomegalijom. Za ekstranodalnih lezije odlikuje različitim kliničkim manifestacijama. Ove lezije utjecati na crijeva, testisa, štitne žlijezde, kosti, mišići, pluća. CNS, sinusa, kože. Uobičajeni simptomi uključuju noćno znojenje, gubitak težine, groznica s negativnim rezultatom kulture krvi.

Za daljnje dijagnoze obavlja biopsija limfnih čvorova, ako nema limfadenopatija, ekstranodalnih biopsija lezije. Rezultirajući materijal je podvrgnut imunohistohemijskom, citogenetske, molekularna i morfološka studija.

fazi tumor se ne utvrđuje na temelju patoloških (uključujući operacije) evaluaciju, a rezultati kliničkih i laboratorijskih ispitivanja:

• RTG;
• CBC i krvni testovi za otkrivanje razmaza leukemization tumora;
• aspiracija biopsija i koštane srži biopsija za morfološke i citogenetske studija i imunofenotipizacije;
• određivanje biohemijskih parametara jetre, bubrega, kalcij, i mokraćne kiseline u serumu krvi;
• određivanje tumorskih markera - LDH aktivnost i količinu p-2-mikroglobulin;
• druge studije - u zavisnosti od kliničke bolesti (CT glave, MR kralježnice, lumbalna punkcija, scintigrafija kostiju).

Klinički faze razvrstavanje NHL je modifikacija Hodgkin Ann Arbor klasifikacije faze.

Kada je X-zrake i CT kosti uništenja se određuje kao "corroded", "plikovima" tipa "topljenja šećera." Ponekad spajanje osteolitični lezije imaju nejasne obrise, i stvoriti sliku lokalne strukture podpritiska kosti, koji u nedostatku promjena u kortikalni sloj, i periostoza vnekostnogo komponenta može preskočiti rendgenski pregled. Najosjetljivije metoda za određivanje koštane srži infiltracije se generalno priznata MRI. Uz povećanje reaktivne promjene kostiju stekne "išaran" izgled zbog mješoviti obrazac malih litičke žarišta sa sklerotičnim konture parcele i reaktivne kosti (sl. 4.47).

Kada je prevalencija reaktivne promjene koje limfosarkome kost postaje gusta. Manje otkrivene limfosarkome, što dovodi do restrukturiranja kost struktura u obliku saća i fragmentacija odvojiti kortikalni sloj. korteks je uništen u ograničenom području, pojaviti blage periostoz vnekostny i mali komponenta u napredovanju procesa. Ako to utiče na kosti paraartikulyarnyh odjela može pridružiti reaktivne sinovitis.

Dijagnoza i staging

Kliničkih i biokemijskih analiza krvi, uključujući određivanje LDH aktivnost.

Video: Komentar Andrew Pyleva televizije LifeNews

Grudi X-zraka. CT glave, abdomena i karlice.

Biopsija limfnih čvorova (po mogućnosti koristeći tankom iglom) i koštane srži.

Lumbalna punkcija i pregled cerebrospinalne tekućine, čak i ako nema simptoma.

U koraku radiodijagnostike primarni limfosarkome kosti treba razlikovati od osteomijelitis, osteosarkom, hondrosarkom, Ewing sarkom, redak oblik ćelijske tumora - ciste, PD i SCG. Na generalizacija sistema limfosarkome kosti, proces mora da se razlikuju od metastatskog karcinoma dojke, ne-malih karcinoma pluća i multiplog mijeloma. Svaki od ovih kliničkih entiteta ima svoj klinički i diferencijal vizualizaciju dijagnostički kriterijumi za većinu zapažanja pojasniti prirodu poraza skeletnog sistema. Međutim, ponekad je ispravno tumačenje patološkog procesa je moguće tek nakon biopsije kostiju pogođenim.

Na sceni, histološkog pregleda diferencijalnoj dijagnozi se vrši sa drugima hematoloških maligniteta: mijeloidne leukemije, anaplastičnim plazmocitom, LCG, metastatski mali karcinom i sarkoma ćelija kolo: Ewing sarkom, rabdomiosarkom.

Štetne prognostički faktori

• AIDS bolesti ili anamnezom broja CD4 manje od 100 ćelija u 1 l.
• Rezultat KPS manje od 70%.
• Godine stariji od 35 godina.
• Ekstranodalnih angažman, uključujući koštane srži infiltracije.
• Povećava aktivnost LDH.
• Immunoblastic podtip limfoma.

tretman

U idealnom slučaju, koordinator tretman u centru, gdje je u bolnici pacijent, biti osoba sa iskustvom u liječenju AIDS-a limfoma. Istovremena primjena s antikancerogeno HAART terapija smanjuje učestalost oportunističkih infekcija i može poboljšati preživljavanje. Lokalna terapija može biti efikasna limfoma faza I ili II, ali velika većina pacijenata s AIDS-om povezane limfoma bolest fazi IV odgovara kada sistemski tretman.

Video: Pregled liječenje non-Hodgkinov limfom u Rambam bolnicu sa Cancer Center Izrael

Tretman limfoma je kombinacija kemoterapije. Najčešće se koristi CHOP shema u obliku 3 sedmice ciklusa, iako možete koristiti druge šeme. Prekomjerne pacijenata intenziviranje kemoterapije podnose teško, dijelom zbog imunodeficijencije i smanjenja koštane srži funkcionalne rezerve. U lezije ovojnica hemoterapijama (metotreksat, i citarabinom) subarahnoidalne upravom. Profilaktička administracija hemoterapije subarahnoidalne prikazuje ako je visokog rizika koje uključuju ovojnica (npr kod pacijenata sa Burkit limfoma i paranazalnih paraspinal lokalizaciju ili limfom infiltracije koštane srži) ili sa pozitivnim rezultatom studije o EBV pića.

Efikasnost terapije (stopa odgovora i trajanje remisije) u pacijenata inficiranih HIV je manji nego u bolesnika s limfomom sličnim histološkom struktura nije pogođena ove infekcije. Medijana preživljavanja je manje od 12 mjeseci. Smrt dolazi iz ponavljanja limfoma ili oportunističkih infekcija. Stopa preživljavanja bolesnika s post-kemoterapije pojavio više produžene remisija je 6-20 mjeseci, uz mali dio pacijenata žive duže.

Za liječenje NHL u osoba koje ne boluju od HIV-infekcija, koristi se rituksimab, što je monoklonalno antitijelo. Međutim, mišljenja o ulozi u liječenju NHL HIV-kontradiktorni. Podaci o njegovu djelotvornost, moguće smanjenje broja CD4 limfocita i povećanje virusa, provjeriti korak III kliničkih ispitivanja, br.

Non-Hodgkinov limfom, low-grade

Udio low-grade NHL čini 20-45% svih NHL. Oni imaju tendenciju da disseminirovaniyu, au vrijeme odlaska kod doktora obično otkrivena kod pacijenata sa generalizovanom limfadenopatija, hepatosplenomegalijom, a često mijenja u krvne slike i koštane srži.

folikularna limfoma

Folikularne limfoma obično razvija kod starijih ljudi, ali i javljaju kod mladih ljudi. Povremeno vrijeme procesa tumora dijagnoze odgovara korak, kada je to moguće radioterapije. Ali većina folikularne limfoma oboli u fazi III ili IV, kada je neizlječiv. Bolest ima fluktuirajući Naravno, i medijan preživljavanja je 6-10 godina. Folikularne limfomi se može pretvoriti u visoko kvalitetnog NHL.

Za limfoma ćelija karakterističan recipročne kromosomske translokacije, pri čemu Bcl-2 onkogena od hromozoma 18 do kromosoma 14 poteza i ulazi u zonu djelovanja gena koji regulišu sintezu imunoglobulina teškog lanca (1d). Prekomjerna Vs1-2 protein proizvod sprečava pojavu apoptoze (programirane smrti ćelije) limfom ćelije, tako da je na dnu limfoma ćelija folikul centar značajno leži nekontrolisano nakupljanje malignih ćelija.

Smjernice liječenja

A mali postotak pacijenata, bolest faza koja odgovara, pribjegavaju zračenje pogođenim grupe limfnih uglova. Ponekad to dovodi do oporavka, ali postoje mnogi pacijenti sa latentnom tumora žarišta u budućnosti dovesti do generalizacije procesa tumora ili izazvati ponavljanje.

U poodmakloj fazi bolesti (II i češće koraka) hemoterapije davati samo u težim kliničke slike.

U naprednim, ali asimptomatskih pacijenata s malignom mogu biti uključeni u održati u Velikoj Britaniji, kliničko ispitivanje dizajniran za usporedbu aktivno i ekspek- i efikasnost rituksimaba u nadi da odloži kemoterapije.

Pacijenti sa kliničkim manifestacijama tradicionalno propisane kemoterapije prve linije hlorambucil ili shema CVP ili CHOP. Studije u posljednjih nekoliko godina, randomizirane studije su pokazale da je frekvencijski odziv i trajanje remisije za prvu liniju hemoterapije shema R-CVP superiornu terapiju za CVP shemu, R-CHOP prelazi CHOP, a (stopa odgovora R-MCP 92,4%, bolesti besplatno preživljavanje 82 , 2%) prelazi MCP (mitoxantron, hlorambucil, prednizolon) (stopa odgovora 75%, bolesti preživljavanje bez stopi od 50,7%). Dugoročni prirodne povijesti folikularne limfoma i širok spektar hemoterapije šema za daljnje liječenje pacijenata sa teško procijeniti utjecaj ovih programa na ukupno preživljavanje. Ipak, 30-mjesec preživljavanje nakon kemoterapije R-MCP bio je znatno veći nego nakon kemoterapije MCP (89,3% i 75,5% respektivno). Možda više terapija održavanja izbora rituksimabom će dodatno poboljšati ishod liječenja. Trenutno je prihvatio rituksimab uključuju sve od prve linije kemoterapije sheme gore navedenih.

Tretman za simptome progresije tumora nakon prvog remisiji uključuje sredstva kao što su:

• purina analoga: fludarabin i 2-CDA;
• alogeno ili autologne transplantacije matičnih ćelija;
• označen anti-S020 antitijela;
• Interferon alfa;
• rituksimab (kao palijativna mjera bez drugih droga);
• antisens oligonukleotidi da prekine sintezu proteina Vs1-2.

Ono što bi trebalo da bude optimalna kombinacija peoechislennyh tretmana trenutni nepoznat. Pošto nijedan od postojećih metoda ne izliječiti zhonchatelno. pacijenti limfoma obično imaju vremena da pokušam sve dostupne metode liječenja tijekom godina. Zanimljivo je da antitijela poimenenie automatima ili Allo-oansplantatsiey matičnih ćelija sljedeće kemoterapije u pretransplantacionom režimu dadyaschem. ishod Postsrlku tretman (blagi prisustvo minimalne ostatne bolesti ili njegovo odsustvo) u korelaciji s trajanjem zemissii, kao intenzivna terapija može biti efikasna, i.e. izazvati dugotrajne remisije.

izgledi

Prognostički pokazatelj folikularnog limfoma omogućava da se identifikuje tri kategorije rizika na osnovu kliničke parametara - starost, faza dobit, sadržaj hemoglobina, a iznos LDH aktivnosti pogođene skupine limfnih čvorova. 10-godišnje preživljavanje u ove tri prognostičke grupe dao 76, 52 i 24%.

Određivanje gena profila izražavanja ima prognostičku vrijednost. Važno je napomenuti da je priroda ekspresije gena T limfocita i monocita u infiltriraju čvoru limfoma predviđa opstanak.

Non-Hodgkinov limfom, visokog stupnja

Ovoj grupi tumora uključuju limfoma utiču izrečena sposobnost da se uključe u proces CNS - limfoblastične, Burkit limfom T-ćelija leukemije / limfoma, za odrasle, primarni CNS limfoma i limfoma manje izražena tendencija da metastazira na CNS. Međutim, učestalost metastaza CNS u limfomi drugoj grupi značajno se povećava kada je više ekstranodalnih lezije, lezije testisa, ili sinusa kolonosovyh paraspinal tkiva. Takvi pacijenti moraju provesti kliničko-instrumentalni neurološki pregled i profilaktičko liječenje.

Burkitt limfom

Endemske.

• Endemske Burkitt limfom postoje u subsaharskoj Africi.
• 90% slučajeva bolesti zbog infekcije EBV.
• Kod djece i mladih bolest se klinički manifestuje povećanjem cervikalnih limfnih čvorova.

Non-endemske.

• Uloga EBV infekcije u tragovima oko 20% slučajeva.
• Abdominalne lezije često napomenuti
• To je povezano sa HIV infekcijom

tretman

A kratka, intenzivna terapija sa uvođenjem u subarahnoidalne prostor metotreksata, ciklofosfamid i ifosfamid. Produžena remisija u 50-70% bolesnika se može postići, na primjer, hemoterapije šema CODOX-M limfom, low-grade ili naizmenično hemoterapije šema CODOX-M i IVAC limfoma visok stupanj malignosti.

limfoblastične limfoma

Limfoblastične limfom javlja leukemija, simptomi kompresije medijastinuma uvećane adenoid tkiva, kao i pleuralni izliv, češća kod djece i obično se sastoji od T limfocita. Tretman uključuje hitno ukidanje kompresije tumora sindroma i sprečavanje lize tumora. Intenzivne kemoterapije režimi koriste kod akutnog limfocitne leukemije, u kombinaciji sa tretmanom metastaza u centralnog nervnog sistema za poboljšanje prognozu kod djece, ali i kod odraslih rezultati nisu zadovoljavajući.

Neželjene prognostički faktori uključuju uključivanje u proces koštane srži, povećana LDH 300 IU / L, starosti preko 30 godina i produženi odgovor na terapiju. Autologne ili alogena transplantacija matičnih ćelija može poboljšati preživljavanje kod pacijenata sa lošom prognozom.

Difuzna veliki limfoma

Ovog tumora, najčešće visoko kvalitetnih NHL, manifestuje limfnih čvorova ili ekstranodalna angažman. Radioterapija ili češće iskoristio kratku CHOP kemoterapije prema shemi slijedi zračenje pogođenim grupa limfnih čvorova može postići stabilna remisija u 90% pacijenata u fazama IA. U naprednijim fazama bolesti kao standard kemoterapije prema shemi koju je usvojila R-CHOP. Izvodljivost ove terapije je prikazan na GELA studija u kojoj je 3 godine relaps-besplatno i ukupno preživljavanje pacijenata starijih od 60 godina 8 kurseve dobio R-CHOP, bilo je 53% i 62%, a pacijenti koji su primili samo CHOP, - 35% i 51%. U Velikoj Britaniji Nacionalni institut za poboljšanje kvaliteta zdravstvene zaštite (NICE) omogućavaju spoj aplikacija R-CHOP kemoterapije kao prve linije liječenja difuznog velikih limfoma. U Njemačkoj za liječenje CHOP sheme, uz podršku uprave svakih 14 dana G-CSF označene visoke frekvencije potpune remisije (77% i 63,2%, respektivno) i duži period pred nastavak progresije tumora kada se daje G-CSF svaki dan 21 u odnosu na CHOP šema u čistom obliku.

Rekurentna difuzno velike limfoma ćelija

Daljnje liječenje bolesnika s recidivirajućim difuznim velikim limfoma sadrži visoke doze kemoterapije slijedi autolognih matičnih ćelija. Takva taktika je usvojila kao standard, ako ne u suprotnosti sa iskaz, međutim, rezultati meta-analiza nije otkrila prednosti visoke doze kemoterapije s autolognih matičnih ćelija u prvoj remisiji za limfom.

Prognoza u difuzne velikih B-limfoma

U skladu sa međunarodnim prognostičkim indeks izolovanim prognostički grupa na osnovu starosti, fazi bolesti, broju pogođenih grupa limfnih čvorova, aktivnost LDH i funkcionalne indeks aktivnosti svojstvene 0 ili 1 bod odgovara grupi niskog rizika 2 boda - umjereni rizik, 3 boda - umjereno visoka 4-5 rizika i lopta lame - visok rizik. 5-godišnje preživljavanje s tradicionalnim terapije kreće se od 70% za niske rizičnoj skupini, a 20% za grupu visokog rizika.

Nedavne studije ekspresije gena limfoma ćelija dozvoljeno da se ukaže na opcije difuzni B-limfoma sa različitim biološka aktivnost, što uvelike poboljšati evaluaciju prognozu. Prognoza limfoma iz B-limfocita folikularne Germinal centar povoljnije nego u slučaju limfoma, uskoro B-limfocita