Ablacije srca

Kako je za većinu tahikardija ovisi o prisustvu dodatnih žarišta i puteva pobude, oni su podložni izliječiti degradacije.

izvori energije za ablacije

Visoke frekvencije energije

Ćelije su uništeni grijanje na temperaturu iznad 50 ° C generator visoke frekvencije stvara izmjenične struje frekvencije 500-750 kHz između aktivne elektrode i indiferentne elektrode kateter se nalazi na koži pacijenta. Joni ćelije direktno pored katetera, aktiviraju se za dobijanje toplotne energije (buntovna grijanje). Toplotne energije dobijene na taj način smanjuje oštro sa udaljenosti od katetera. Preostalu toplotu se provodi na okolno tkivo. 30-60 se formira sa dio izlaganja dubine oštećenja tkiva od oko 5 mm, što je dovoljno da uništi cijeli debljinu atrijalne miokarda. 7 Fr kateteri koriste sa elektrodama 4 mm (standardno situacijama). Da uništi tkivo u većoj elektrode dubine 8 mm mogu se koristiti.

Kada temperatura dostigne 100 ° C, a vrele vode u kavezu. Stvara paru koja se oslobađa kroz endokardijuma izaziva veliku štetu (kavitacija), ili preko perikard (perforacija sa ili bez tamponada to). Temperatura se snima na vrhu katetera, i izbjegli pregrijavanje napajanje se automatski smanjuje. Generator omogućuje da ispravi snage, temperature i trajanje postupka.

Visoke frekvencije energije u kateter hlađenjem

Vrh katetera tokom stvaranja RF energije hladi protok krvi, tako da je hot spot RF lezija se nalazi na dubini od 1 mm od površine. Kao formiranja lezija razvija stagnacije krvi, temperatura raste, napajanje je ograničena, čime se ograničava veličinu štete. Prenos slane po stopi od 10-30 ml / h kroz lumen katetera omogućava da isporuči više snage i generirati više lezija. Ova metoda se koristi u područjima s velikim debljine miokarda, kao što je zid lijeve klijetke (sa VT) ili Eustahijeve greben (flatera). Mala brzina feed rješenje (2 ml / h) kod velike frekvencije terapija sprečava trombozu na katetera, čime se smanjuje rizik od moždanog udara u visoke frekvencije ablacija leve pretkomore i leve komore.

krioablacija

Stavi u posebnom kateter oksid tečnog azota proizvodi u katetera. Isparava i apsorbuje toplotu iz tkiva uz kateter. Gas uvučenog natrag u kateter konzolu. temperature tkiva (snimljen na vrhuncu katetera) smanjuje na -30 ° C U ovom koraku kršenje ćelije javlja reverzibilni rad. Kada se posmatra odgovarajući odgovor (npr gubitak preekscitacije u ablacija pribora puteva) tkivo se dalje hladi do -60 ° C za 4 minuta izazvati trajno destrukiiyu. Ako na -30 ° C uočena neželjenih efekata (npr AV čvor blokade), zagrejao tkanine.

drugih izvora

Su ispitali mogućnost korištenja drugih izvora energije, kao što su ultra-visoke frekvencije, ultrazvuk i laser.

Ablacije: Komplikacije

SVT (osim FP) u 90% slučajeva su osušeni preko ablacija na AVURT ta brojka iznosi preko 97%. Ozbiljne komplikacije se javljaju u 2-3% slučajeva, ovisno o primijenjenim postupcima.

većih komplikacija

• Smrtnosti (0.1-0.3%).
• Moždanog udara (0,2%). Rizik je veći u toku postupka u lijevom mjera srce ka. Ona je svedena na minimum od preoperativne transezofagealnu ehokardiografije, intraoperativnog administracija heparina pod kontrolom uskoro vrijeme zgrušavanja, postoperativne antikoagulantna terapija (aspirin ili varfarin), koristeći pranje katetere stalno uvođenje rastvora sa heparinom kroz vodič kateter tokom procedure na lijevoj komore srca, krioablacija.
• Tamponada srca (0,5-1%). Rizik se povećava kada je punkcija zidove, ali također može javiti kada obavljanje dijagnostičkih postupaka. Krvni pritisak se mora pratiti tokom cijelog postupka, kada treba posumnjati oštar pad u razvoju tamponade. Elektrofizialogicheskaya rade runa mora biti opremljen sa ultrazvučnim aparatom i kompleti za perikarda aspiraciju u hitnim slučajevima.
• Blokade AV čvor (1%). Visokog rizika u ablacija pribora puteva, septuma i AVURT (spora staze). Tokom terapije visoke frekvencije se stalno praćenje položaja katetera i obavljaju atrijalne i ventrikularne EKG. Nakon pojave atrioventrikularna ili ventrikularne-atrijalnim blokade obustavio postupak. Za pacijente sa visokim rizikom od blokade Poželjno je koristiti krioablacija.
• Spazam koronarnih arterija i infarkta miokarda. Zbog spazam arterija može doći do bolova u grudima, i EKG - nadmorska visina kratkog ST-segmenta na linija konture.
• Pneumotoraks. Samo u slučaju katetera kroz subklavijalnu venu (koronarnog sinusa).
• X-ray zračenja. Elektrofiziološka procedure mogu biti dugotrajan. Oštećenja na koži može se izbjeći uz pažljivo korišćenje fluoroskopskoj tehnike. Žene u reproduktivnoj dobi treba savjetovati u vezi sa mogućim prijema izloženosti zračenju, i ako je potrebno - da izvršavaju svoje testova za trudnoću. Oni sve više koriste metode katetera bez radiografske kontrole.

sekundarne komplikacije

• Kontuzija i hematom. Često se javljaju na punkcije koristeći antikoagulanse.
• Bol u grudima. To može biti privremeno, u vrijeme napajanja. Za liječenje boli pomoću opijata ili benzodiazepina intravenski.
• Vazovagalnom sinkope. Obično se javlja na početku uvođenja dirigenta. Mora se osigurati da se intravenski kateter postavljen ispred pacijenta koji se šalju u operacionu salu.

Atrijalnim tahiaritmijama: mehanizam

Svi atrijalnim tahiaritmijama sa pravilan ritam zove na mehanizam nastanka: fokalne atrijalne tahikardija i atrijalne tahikardija mehanizam makro ponovnog ulaska (uključuje AF).

Focal atrijalne tahikardija

Pobude u ćelijama sa povećanim atrijalnim automatizam je brži nego u sinus čvora. Najčešći žarišta - granica grebena, na spoj plućne vene i leve pretkomore je spoj iz šuplje vene i desne pretkomore, trougao Koch.

Atrijalne mehanizam tahikardija makro ponovnog ulaska

Najtipičnije oblik - flatera. Dijagnoza se temelji na EKG valova gdje je frekvencija F je veći od 240 u minuti. Desne pretkomore postoji ciklus ponovni ulazak pobude rotirajući kazaljke na satu oko trikuspidne ventil. Suprotno je suprotno flater.

Isto ponovni ulazak pobude ciklusa otkrivene u lijevom atriju nakon operacije ili koronarne bolesti. ponovni ulazak takvih mjesta mogu biti malo, oni moraju biti označeni i mapirati prije ablacija.

fibrilacija atrija

Jer atrijalne pobude rasponima neravnomjerno poštovati nasumično propagiranju val uzbude. To se objašnjava dva mehanizma:

1. Focal mehanizam. Postoji jedan izvor impulsa - kao u ćelijama sa povećanim automatizam (za lokalizaciju atrijalne tahikardija u plućne vene) ili u ćelijama s jednom ciklusu ponovnog ulaska (mikro re-entry), su depolarizova tako brzo da održavanje pobude atrijalnog ne može biti ujednačena, uzbude val razlaže u veliki broj impulsa (fibrillyatornoe ponašanje). Ovo je normalan mehanizam paroksizmapnoy OP, i abnormalne lezije se nazivaju aktivira AF.
2. Višestruke cikluse ponovnog ulaska. Mehanizam u osnovi uporni AF. 4-6 pojedinačnih ciklusa atrijalne rotirati stalno mijenja smjer i brzinu sudaraju jedni s drugima i anatomskih struktura, kao što su vene i ventile. Što je veća atrij, velike površine moraju rotirati i to je veća vjerojatnost da će biti dugotrajan. Svaki napad AF povećava dilatacija pretkomora zbog mehaničkog udara (remodeliranje), što objašnjava prirodna evolucija paroksizmalne AF uporna i konstantna. "OP generiše FP".

Ablacija atrijalne tahikardije

Focal atrijalne tahikardija

• Tahikardija biti izazvane i potvrđeno mapiranjem fokus rane aktivacije atrij, što može zahtijevati uvođenje izoprenalin:
• Znak atrijalne tahikardija je disocijacija od elektrograma atrijalne i ventrikularne tokom tahikardije napada. To se može desiti spontano (AV blok), ponekad je potrebno postaviti učestalost ventrikularne stimulacije brže od pretkomora.
• Sa EKG-om može odrediti porijeklo (pozitivan P vala u vodi I i aVL, negativna u V, - gornji dio desne lateralne predserdiya- negativan u odvodima II, III, i aVF - bočnih septuma područje lijevo ili desno atrij, pozitivan u odvodima I, aVL i V, - pravo plućne vene, negativan u vodi i i aVL, pozitivan u V, - sa lijeve plućne vene).
• Kateterizaciju desne pretkomore i koronarnog sinusa će vam znati šta atriju je ranije aktiviran - desno ili lijevo. Ali moramo biti oprezni, jer centralna atrijalne tahikardije sa ognjištem na mjestu ulaska u plućne vene mogu pokazivati ​​znakove fokalne atrijalne tahikardija sa ognjištem u desnom atriju. Desne pretkomore se lako mapiranje preko kateter kroz donju šuplju venu i mapiranje leve komore mogu zahtijevati uboda septum.
• Uspješno odabrane smatraju dio koji se nalazi na mjestu nastanka P vala 30 ms na lokalnoj elektrograma.
• Šanse za povoljan ishod od 90%.

Tipična flatera

• ponovni ulazak ciklus može biti prekinut putem ablacije stvaranjem više zona oštetiti jedan pored drugog, tako da između donju šuplju venu i trikuspidna ventil se pretvorila blokade linije pulsa. Ovaj postupak je čisto anatomski i mogu formirati kao u sinus ritam i tahikardije.
• Prsten trikuspidna ventil obično mapirani koristi 20-polni kateter.
• Znak uspjeha je postupak blokade u oba smjera sa svake strane prevlake atrijalne (dvosmjerno blok).
• Povoljan ishod je kod 90%, 10% recidiva.
• U 30% pacijenata koji se podvrgavaju ablacija flatera, za dalji razvoj AF.

Kateter ablacija za atrijalne fibrilacije

Postoje dvije glavne strategije za sprečavanje ponavljanje AF - uništenje izvora okidač i promjena u atrijalne zidu na način koji nije mogao da formira više recipročne ciklusa.

Jedan okidač ognjišta. Na primjer, fokalne atrijalne tahikardija sa ognjištem u plućne vene. Selektivna ablacija je u ovom slučaju vrši metodom gore opisano. Za liječenje AF je rijetko vodi zbog prisustva više okidača.

Uništavanje svih potencijalnih okidača požara. Usta izolirati sve četiri plućne vene koje obavljaju na više načina:

• Selektivna ablacija sve električne veze između svakog od leve pretkomore i plućnih vena (električna izolacija). Tokom ove operacije, postoji rizik od plućnih vena stenoza (3%), što dovodi do progresivnog dispneja i teško liječiti.
• Stvaranje liniju provodljivosti blokade izvan usta venskog (anatomija izolacija). izoluje ne samo vene, već i tkivo leve pretkomore uz vene. U ovom slučaju, rizik od plućnih vena stenozom gotovo ništa.

U nekim centrima, ablacija električne signale u gornje šuplje vene i koronarnog sinusa. Prema objavljenim podacima, šansa za lijek Klinički recipročne FP korištenjem ove metode je 30-70%.

Linearni ablacija. Lijeve i desne pretkomore mogu biti odvojene stvaranjem dugo ablacija linije u njima, koji sprečava stvaranje višestrukih recipročne ciklusa, a time i razvoj AF. Princip liječenja je prvi put uspješno koristi u hirurškim uništenja, ali poboljšanja u tehnologiji i korištenje katetera nerentgenoskopicheskih lokalizacije sistema (npr Carto, Ensite NavX) omogućila je izvođenje ove operacije perkutane pristupa.

Tretman je pogodan za pacijente sa simptomima upornih ili trajnog AF. Osim izolacije plućnih vena se primjenjuje na liniji preko vrha zida leve pretkomore između leve plućne vene i unutarnje mitralne valvule između desne pretkomore i skupljanje gornje i donje šuplje vene. Šanse za povoljan ishod je manje nego sa klipnim AF. Operacija traje 4 sata, tokom kojih je rizik od MI je mnogo veća od standardne ablacija.

Mehanizam recipročne AV tahikardije

Dijagnoza u mladih bolesnika sa klipnim tahikardijom sa uskim ORS kompleks - ili AVURT ili AVRT. Mehanizam razvoja i aritmije - ponovni ulazak pobude. Za AVURT osnova je prisutnost duplih puteva u AV čvoru, da AVRT - prisustvo pribor puteva. Ponekad sličan EKG može doći kada atrijalne tahikardije.

dijagnostičke testove

Postavite četiri standardna kateter i provesti elektrofiziološke studija. Tokom studija, odrediti prisutnost dvostruke AV čvora fiziologiju i pribor puteva. Ako ste uspjeli izazvati tahikardiju, atrijalne aktiviranje gleda da vidi na koji način se obavlja - kroz AV čvor (AVURT) ili dodatni puteva (AVRT). Provjerite da li je blokada AV čvora i bloka grane, ali i poštuju početku i na kraju tahikardije epizode. Da bi se utvrdilo da li je dodatni puteva koji su uključeni u formiranju tahikardije (AVRT), ponašanje sinkroni ventrikularnih pejsing blokom grane.

AV bloka

Ako postoji blokada AV čvora, i tahikardija i dalje postoji u većini slučajeva - što je tahikardiju atrijalne porijekla.

Početak:

• Za atrioventrikularnim tahikardija javlja naglo: AVURT.
• Tahikardija zatim gubitak preekscitacije: AVRT.

Video: Radiofrekvencija ablacija RFA

Završava

• Kada je posljednji set atrijalne tahikardije (AV čvor blok): AVURT ili AVRT (gotovo sigurno ne atrijalne tahikardija).
• Kada je posljednji set ventrikularne tahikardije: atrijalne tahikardija (ali AVURT ili AVRT nisu isključene). Simultano sa potencijalnim bloka grane, Ventrikularne ritam.

Svrha ove metode - uzrok stimulirana ventrikularne kontrakcije, što se poklapa sa zamah bloka grane tokom tahikardije kako bi se utvrdilo da li komore važna komponenta recipročnih ciklusa. Da bi se ovo postiglo, prvo ciklična mjereno stopom tahikardija, a zatim uz pomoć katetera u desnoj komori ekstrastimulyatsiyu obavlja na frekvenciji od 20 ms je manje u odnosu na ciklički učestalost tahikardije. Postupak se ponavlja sa smanjenjem intervala između kontrakcija od 10 ms svaki put, sve dok ne bude jasno vidljivo da je prednji puls se isporučuje ekstrastimug Njegov paket. Tahikardija zaustavio i izvršiti analizu EKG.

analiza elektrograma: Da biste provjerili da li je tahikardija je stabilna, mjeriti intervale NN i AA. Stimulirana preuranjene ventrikularne kontrakcije mora biti istovremeno s potencijalnim blokom grane. AA interval mjeriti prije i poslije ventrikularnih pejsinga sinkroni Njegov paket. A ako u narednih preuranjena to znači da je atrijalne aktiviranje došlo uz pomoć pribora puteva (kao što već znamo, bundle Njegove refrakteren zahvaljujući zgrada), i komponenta retsiprok-cije ciklus komore, dakle, to će biti AVRT. Ako je A ne miče, to ukazuje AVURT.

Atrioventrikularnim klipni tahikardija: Ablacija

Atrioventrikularnim klipni tahikardija

Ablacija rade tijekom ventrikularne stimulacije ili AVRT da bi mogli otkriti lokalizaciji pribora puteva (osim u slučajevima kada postoje znakovi na EKG u mirovanju, na primjer u Wolff-Parkinson-White sindrom). uzbuđenje atrijalne rano otkriti većinu kontinuiranog klijetke, a ne atrijalne elektrograma. Njegova lokacija je otkrivena od strane dijagnostički kateter kretanje ventila anulusa, koronarni sinus kateter npr lijevo ili desno multipolarnog kateter. Ista lokalizaciju postavlja Ablativ katetera- je potrebno za uspješan rad, pa pogledajte za veličinu jednak atrijalne i ventrikularne komponenti u mapiranje. Pristup leve strane dodatni provodni staza vrši se retrogradno (preko aortnog zaliska i leve komore) ili anterogradne (punkcijom septum).

Atrioventrikularnim čvornih klipni tahikardija

Cilj je spor atrioventrikularnim nodalna puta. To je ispod snop Njegove, sve do ušća koronarnog sinusa. To treba posmatrati prisustvo puls spor put (bodljikavih puls) sa malim i velikim ventrikularne atrijalne komponentu. Kada je izložen ćelije umiru moći i kratke impulse primijećeni na vezu. Ako se kateter raseljenih ili nastaje atrioventrikularna ili ventrikularne-atrijalne sprovođenje blokade, postupak ablacije zaustavljena. U terapijske lezija elektrofizioloãkih Studija je ponovio kako bi se osiguralo da nema oštećenja na AV čvora. Kada uspjeh postupka ne može izazvati tahikardiju i posmatrali odsustvo dvostruke AV čvora fiziologiju. Prihvatljivo prisustvo loma interval AH i odvojeni smanjenja, ali samo pod uslovom da je nemoguće izazvati tahikardiju. Ako za izazivanje tahikardije u preoperativnoj studiji, bilo je potrebno uvesti izoprenalin, to mora da se unese u validacije.

Elektrofiziološka studija je ponovljen nakon ablacije. Atrijalne-ventrikularna provođenja mora biti odsutan ili biti preko AV čvora (koncentrične provodljivost). Ako je provođenje atrijalne-ventrikularna je prisutan, manifestacije kao ventrikularne-atrijalne i AV provodljivosti blokadu pomoću adenozin.

Ablacija ventrikularne tahikardije

kliničkim indikacijama

U nizu strukturnih ablacije bolesti srca pokazuje relativno mali broj pacijenata sa VT. Tahikardija treba dobro podnosi, a idealno pacijent ne bi trebao biti komorbiditeta. U ovoj grupi pacijenata šanse za povoljan ishod je oko 70%. Ablacija sprovedena u pacijenata koji tolerišu tahikardija i na kojem se nalazi jedan od sljedećih mogućnosti:

• Simptomatskih epizoda.
• Automatsko implantabilnog kardioverter defibrilatora terapija za smanjenje jačine zvuka.
• Otporan VT.
• VT sa zdravim srcem, ovi pacijenti potpunog ozdravljenja sa ablacija (>90%). Kada u potrazi za lokalizaciju rane ventrikularne pobude tokom napada tahikardije iscrtavaju put desne komore odliva krvi i fascikularni tahikardije. Ablacija u ovom trenutku prekida VT.

Mehanizam ventrikularne tahikardije

Kada strukturne bolesti srca ventrikularne tahikardije gotovo uvijek razvija u mehanizmu ponovnog ulaska zamahu. Kao što je opisano gore, infarkt ožiljnog tkiva (rezultat ishemije, kardiomiopatija, itd) je supstrat za ponovnu upotrebu puls unos mehanizam. Stabilna recipročne ciklus može dovesti do haotično oscilirala VF, stoga odnos između VT i iznenadne smrti.

Mapiranje recipročne ventrikularna tahikardija

Uspješno mapirani recipročne ciklus samo tokom napada ventrikularne tahikardije (mapiranje aktivacije), tako da je potrebno da tahikardija hemodinamski dobro podnosi. Samoljepljive elektrode defibrilatora su vezani za pacijenta, tako da u slučaju VF ili VT sa hipotenzije kardioverzijom može se odmah izvršiti. mapiranje zadatak je identifikacija kritičnih dijastoličkog način koji je najosjetljiviji na lom. Ovo mapiranje se postiže metodom hvatanja.

Video: Operacija za vraćanje srčanog ritma

Capture ventrikularna tahikardija

To se može obaviti samo kada ponovo mehanizam tahikardije puls ulaz. Ablacija kateter je napredovala duž komore na namjeravanu mjestima prisustvo recipročne ciklusa (npr u ožiljak). Snimanje se vrši VT kateter pejsing sa frekvencijom prelazi frekvencija ciklički tahikardije Capture smatrati uspješnom ako postoji petlja, ali pobude propagira kroz njega većom brzinom. Ako EKG snimljen tokom stimulacije poklapa sa EKG kliničkim VT u svim 12 izvoda, to se zove skrivena hvatanje, što ukazuje da je kateter je u kritičnom trenutku recipročnog ciklusa kako bi se osiguralo to, stimulacija se zaustavlja i učestalost vozvratsiklicheskoy (s vremena na stimulirana kontrakcije traju do naredne pobude u kateter) bi trebao biti gotovo jednaka ciklične tahikardije stope.

ablacija tehnika

Standard korake:

• Indukcija VT (za Uellenu). Morate biti sigurni da tahikardije uzrokovane identičnim kliničkim i dobro podnose pacijenta.
• VT mapiranje za određivanje kritične dijastolički način:

1. Prijevremenim lokalnim elektrograma sredinom dijastole (50-150 ms prethodila EKG kompleksa);
2. skrivene snimanje u toku stimulacije;
3. Vraća ciklični frekvencije (post-stimulacija interval) je manje od cikličnih učestalost tahikardije plus 30 ms.

• Energija akcija na koje je otkrio navedene kriterije mjesto.
• Na prekid VT se sudi.

neuspješne ablacija

Ako ablacija ne radi, koristite sljedeće alternativne pristupe:

• Eliminiranje aritmije hirurški.
• Ablacija epikardijalnu površine srca kateter kroz perikarda sac (perikard kao u aspiracije).
• Ablacija alkohol preko malih grana terminal koronarne, prema protivničkom području ožiljnog tkiva, koja je dio recipročna ciklusa. Kontrolom stanje pacijenta, u regiji kritičnu tačku recipročnih ciklusa stvoriti microinfarcts uništava samog ciklusa.