Dijagnosticiranje Tromboza i prethrombotic država

Pozadina na proučavanje tzv pokazatelja prethrombotic država - je priča o nadi i razočarenja. Malo ko će sada suditi tendenciju da tromboze zgrušavanje krvi parametara ili viskoznost. Međutim, u 40-im, ovi faktori su viđeni kao ključnog značaja za mogućnost tromboze. Kliničko iskustvo, otvara niz novih jedinica u procesu formiranja krvnog ugruška opovrgnuo ove stavove, a ako sada studirao zgrušavanje krvi, to je samo za praćenje primjene heparina. I sjećam se uzbuđenje koje su se pojavile tokom diskusije o problemima dijagnoze prethrombotic država u 50-ih i početkom 60-ih godina u vezi sa studija protrombina u krvi. Opet, kliničko iskustvo, istraživanja biohemičari i patofiziologije, dokazane kršenja vrijednost antitrombotiåna mehanizme kao odlučujući faktor u nastanku tromboze, doveli su do revizije odredbi uloge koagulanti naslov, kao što su protrombin, u stvaranju krvnog ugruška.

Dakle, studija protrombina u krvi možda ne odražavaju pravo stanje u trombogenih svojstva krvi. Ovo se odražava kada tromboza pojavila na niskom nivou protrombinsko u krvi, čak i na pozadini antikoagulantne terapije, i, naprotiv, značajan porast i ne bi bio u pratnji formiranje ugruška krvi.

Koji su pokazatelji treba nastaviti u procjeni krvi trombogenih svojstva? Ova procjena treba da se zasniva na pretpostavci da je pojava tromboze ovisi o odnosu između stepena visine krvi koagulacije i sposobnost tijela da nadoknadi za ovo povećanje i antikoagulans i fibrinolitik faktora. Potrebno je da se, s jedne strane, ideja o mogućnosti koagulacije krvi, a sa druge - o stanju antitrombotiåne mehanizama. Sada je predloženo mnogo metoda za proučavanje kako pojedinačne jedinice u sistemu zgrušavanja krvi i metode suditi ukupne agregatne trombogenih aktivnost krvi. Posljednjih godina su vidjeli pojavu brojne metode i studijskih antikoagulans i fibrinolitik svojstva krvi.

Video: tromboze. Terapeut KREDITA STRUČNJAKA NA tromboze

Odgovarajuće uzeti u obzir samo one metode istraživanja koje daju najviše kompletnu sliku stanja koagulacije i antikoagulacionog mehanizama i koji se sve više koriste u kliničkoj praksi. Potrebno je uzeti u obzir kada se preporučuje dijagnostička metoda posebno se još jedan uslov - relativnu jednostavnost metode, mogućnost njegove primjene u kliničkoj praksi. Da bi se procijenila koagulacije svojstva krvi najvažniji je proučavanje krvi tromboplasticheskoy aktivnosti, protrombin i fibrinogena, koji daje ideju o sve tri faze zgrušavanja krvi. Normalno tromboplasticheskaya aktivnost krvi kreće se od 25. do 27. sekundi.

Uprkos činjenici da su pojedinih autora i ne otkriti promjene tromboplasticheskoy aktivnost krvi u angine pektoris i infarkta miokarda, većina biohemičari i kliničara daje određenu važnost ovom pokazatelju. Iako tromboplasticheskaya aktivnost krvi i ne definira mogućnost tromboze, ali u kompleksu različitih istraživačkih metoda, ona daje naznake o stanju u zgrušavanje krvi sistema.

Drugi faktor, koji zahtijeva, po našem mišljenju, studija - je protrombina u krvi. S obzirom na potrebu da studira protrombin, imamo mnogo većoj mjeri nastavi ne od vrijednosti kao pokazatelj trombogenih svojstava krvi, kao i potrebu za praćenje antikoagulantne terapije. Antikoagulansi se sve više uvode u medicinskoj praksi za prevenciju tromboembolijskih komplikacija. Njihova upotreba doprinosi značajno smanjenje u učestalosti tromboze, posebno u ateroskleroze. Ograničavajući proizvodnju broja procoagulants jetre (protrombinsko, V, VII i drugih faktora.), Čime se antikoagulansi smanjiti zgrušavanje svojstva krvi i omogućiti organizmu, čak iu uslovima depresivnih antikoagulansa mehanizama da nadoknadi moguće povećanje sadržaja faktora zgrušavanja.

Trenutno, studija protrombina u krvi provesti vrlo široko. Važno je naglasiti važnost standardnog tromboplastinsko da preciznije odrediti sadržaj protrombina u krvi. Dobri rezultati se postižu sa tromboplastinsko proizvela Leningrad Institut za transfuziju krvi. Koristite anti-bjesnila serum kao standard tromboplastinsko je neprihvatljivo, kao što je dobila u ove podatke ne odražava pravu protrombina u krvi.

Obrnuto proporcionalna veza između brzine i količine krvi protrombina zgrušavanja postoji na -lish indeks protrombinsko od 30-50%. Sa rastom indeksa protrombinskog je narušena ovo proporcionalnosti. Dakle, protrombin krv, mijenja sadržaj koji vam omogućuje da pratite učinak antikoagulansa i suditi druge faze zgrušavanja krvi, ne može karakterišu stanje trombogenih svojstava krvi u cjelini.

Treći faktor koji odražava stanje koagulacije krvi svojstva - fibrinogena. Sa povećanjem fibrinogena u bolesnika s teškim ateroskleroze, u kojem tromboze javljaju najčešće, postoji direktna veza između krvi fibrinogena i ozbiljnosti aterosklerotskih lezija. U ranim fazama fibrinogena ateroskleroze krvi održava se u normalnim brojke, bolesnici s teškim anginom, sa značajnim aterosklerotskih promjena povećava iznad 400 mg%, ponekad dostiže 600-700 mg%. Infarkt miokarda su pokazali značajno povećanje fibrinogena u krvi. Studija fibrinogena je nesumnjivo od velikog značaja. Njegov sadržaj utvrđuje u određenoj mjeri mogućnost gubitka fibrina lanaca, a time i mogućnost ugrušak formaciju.

Postoje različite metode za određivanje fibrinogena - elektroforegramima, photocolorimetric. Nedavno, sve više i više široko rasprostranjena prima Bidvel metod zasnovan na određivanje optičke gustine NaOH otopljenog u ugrušak dobiti dodavanjem testa plazma trombin rješenje. Ova metoda ima prednost da u isto vrijeme odrediti fibrinolitička aktivnost krvi. Jednostrane studija trombogenih svojstava krvi, uzimajući u obzir samo Koagulanti (trobmoplasticheskoy aktivnost, protrombin, fibrinogena) ne odražava pravo stanje ovih osobina, jer ne određuje sposobnost organizma za sprečavanje stvaranja tromba. U tom smislu, kao što je nedavni rad, igraju važnu ulogu fibrinolitik svojstva krvi. Trenutno, prilikom procjene krv trombogenih svojstva, tendencija da se tromboza je nemoguće učiniti bez studije fibrinolitičke aktivnosti.

U ateroskleroze posmatrano značajnog pada krvnog fibrinolitik aktivnost. Čak i ako u porastu, ponekad i do 60-70%, bolesnici sa značajnim aterskleroze fibrinolitičku aktivnost je uglavnom niska u ranim fazama bolesti moglo bi se održati na normalnoj razini (25-30% od Bidvel metoda) i, u nekim slučajevima ( 5-10% ili manje). Studija, s jedne strane, fibrinogena u krvi, a na drugoj - u fibrinolitička aktivnost omogućava adekvatno predstavljaju državni sistem fibrinogena - fibrin - fibrinolitičku aktivnost, koja ima vrijednost u održavanju tečnom stanju krvi.

Treba napomenuti da, ako je potrebno normalan trombina za određivanje fibrinolitička aktivnost trombina, bez plazminogena (plazminogena) može se koristiti za određivanje fibrinogena krvi na Bidvel metoda. U slučaju konvencionalnih pokazatelja trombina u krvi fibrinolitik aktivnost može napuhati. Druga stvar koju treba učiniti s obzirom na način određivanja fibrinolitičku aktivnost, odnosi se na činjenicu da je u nekim slučajevima (naročito ateroskleroze) konverziju fibrinogena u fibrin usporen i razine fibrinogena dobiti nakon inkubacije uzorka za jedan sat, manje od 24 sata. U tom smislu, preporučuje se da se izvrši dodatni uzorak inkubacije 2 sata. Bidwell mogućnost korištenja metoda je najprecizniji, ograničene zbog potrebe za trombina, bez plazminogena. Neki autori ukazuju na potrebu za rad sa sterilnim priborom, jer nije u skladu sa pravilima odgovor, po njima, to će biti netačne zbog mogućeg djelovanja streptokinaze, izolovani mikroflora ne-sterilnu epruvetu zidova. To je razlog zašto se koriste više metoda za određivanje fibrinolitička aktivnost fibrinom ugruška vremena lize, dobijene iz taloga plazme eyglobulinov. Jednostavan i istovremeno vrlo pokazne, ne zahtijeva posebne reagense i instrumentima, ove metode mogu se koristiti ne samo u bolnicama, ali iu običnim bolnicama.

Određivanje slobodnog heparina u krvi može pomoći da procijeni antikoagulant svojstva krvi. Većina predložene metode za proučavanje sadržaja slobodnog heparina titracije materija na bazi blokira svoju akciju (toluidinblau, protamin sulfat). Razvoj ateroskleroze obično prate smanjenje slobodnog heparina u krvi. U ranim fazama sadržaja bolesti heparin, kao što je prikazano od strane naših zapažanja, malo promijenilo u krvi (norma metodom Piptea 5-7 jedinice heparina u 1 ml), ali u naprednim fazama značajno smanjenje sadržaja (do 1-1,5 jedinicama 1 ml).

Metode istraživanja gore opisani dati ideju pojedinačnih linkova kao što su zgrušavanje krvi, a njegova inhibicija. Međutim, važnije i obećavajući metode treba razmotriti, dajući ideju ukupne krvi trombogenih aktivnost. Oni bi se definirati kao krajnji rezultat interakcije koagulacije i antikoagulacionog komponenti. Jedna od takvih metoda je da se utvrdi tolerancija plazme na heparin.

Metoda se zasniva na određivanju vrijeme zgrušavanja produženja oksalata ili citriranu plazma heparinom pratio rekaltsifikatsin. On je, posebno, mora utvrditi da li antikoagulans faktori koji vladaju u svakom slučaju. Normalno toleranciju plazme heparin varira 16-18 minuta. Kada tolerancije ateroskleroze se povećava. Postavlja se pitanje, koagulacije i antikoagulacionog komponente ako tolerancija na heparin plazma daje ideju ukupne trombogenih aktivnost krvi, ako je potrebno za završetak studija. Posmatranje, čak i autor ove metode ukazuju na to da nije uvijek moguće sasvim precizno utvrditi paralelizam između promjene u toleranciji plazmi na heparin i pojavu tromboze. Potraga se nastavlja za objektivnu procjenu metoda i svojstava krvi tromoobrazuyuschih dozvoljeno da prejudicira mogućnost tromboze.

U posljednjih nekoliko godina, u inostranstvu za praćenje antikoagulantna terapija je u širokoj upotrebi metoda trombotesta. Ova metoda daje potpuniju sliku od metoda Kwik ne samo sklonost tromboze, a posebno o uticaju kumarina antikoagulansa i indandionovogo broj, jer se smatra da je sadržaj veći broj faktora koagulacije. Kada se liječe zgrušavanja krvi antikoagulantna aktivnost treba biti u rasponu 10-25%. Neki smatraju da bi trebalo da bude niža od 8-15%.
Nesumnjivo, važnu ulogu u ocjeni trombogenih svojstva mogu igrati Tromboelastografija način.

metoda Tromboelastografija predložen je 1948. godine flarter. On je stvorio uređaj - Tromboelastografija se sastoji od cilindrične ćelije, u koji se uzorak krvi. Ćelija je instaliran na posebnu podršku, što predstavlja termostat na konstantnoj temperaturi od 37 °, je prešao u rotacionog vibracija sa amplitudom od 4 ° 45` Kiveta pin je oborena, suspendovan na čeličnoj žici fiksirana na gornjem kraju. Kivetu i pin su napravljeni od glatko polirane specijalnog čelika. Ovaj materijal ima napetosti veoma mali površine i gotovo da nema utjecaja na stopu od ugruška formiranja i njegovu sudbinu. Da izoluje uzorak krvi iz zraka nakon potapanjem pina u sloj krvnih zrnaca je premazan sa rješenje sterilnog vazelin. Kao što je taloženje fibrina, kao što su spojnice pin i kiveta prošle vibracije se prenose na čelične pin žice nosač ogledalo. Ogledalo zauzvrat odražava izvor svjetlosti, prenosi vibracije na fotografskom rekorder papiru. Ugrušak formiranje u ćeliji je u pratnji snimanja na fotografske thromboelastogram papiru imaju navedene sastojke karakteristične za različite faze zgrušavanja krvi.

Izdvojiti Tromboelastografija obično mali, najčešće se koristi u laboratoriju i proučiti vrijeme r, K i amplituda jedne i kompletnu studiju thromboelastogram da razjasni prirodu pojedinih faza zgrušavanja krvi. Za opšte kliničke svrhe, uključujući za kontrolu antikoagulantne terapije, to je dovoljno za proučavanje vremena r, K i amplituda to. Period od prikupljanja krvi prije vibracije 1 mm se zove "vrijeme reakcije" (r) karakterizira prve i druge faze zgrušavanja krvi. Normalno, r je jednak 11 -12 minuta. S obzirom da ovaj put odražava obrazovanje thrombokinase i trombin mogu biti, u usporedbi s onima besplatno heparin krvi, suditi stanje antikoagulansa svojstva. Potonji se može odlikuje drugom dijelu i thromboelastogram - Vreme je da određuje udaljenost od vibracije 1 mm do 20 mm u oscilacija i reflektirajuće period gubitak fibrin niti. Normalno, to je jednako 5-6 minuta. Povećanjem antikoagulant svojstva krvi, kao i na smanjenje sadržaja fibrinogena, koji, posebno, ovisi o pojačanje fibrinolize put R može biti produžen. Konačno, amplituda jedan određen broj i funkcionalnu sposobnost trombocita, količina fibrinogena i fibrinolitik aktivnost krvi.

Značajno povišenog krvnog fibrinolitičku aktivnost, što je dovelo do smanjenja thromboelastogram amplitude ili, u slučaju potpunog raspada ugruška, nestanak Tromboelastografija oscilacija ogledalo.

Video: Press konferencija posvećena Svjetski dan tromboze 16. septembar 2014 g

Osim navedenog, postoji veliki broj sastojaka, od kojih je studija omogućuje vam da odredite prirode thromboelastogram. Dakle, izdvojiti tromboelastografichesky indeksa. Odrediti prvi tangens ugla formira liniju i tangente izvući iz tačke Tromboelastografija počinje raditi u krivu nadlaktice. Vrijednost tangente se množi 160 dati tromboelastografichesky indeksa, obično jednaka 65-70. Povećanje ili smanjenje zgrušavanja krvi prilično brzo utiče na promjenu ovog pokazatelja. I uveo pojam vremena na₂. To se određuje udaljenost od thromboelastogram vibracije 1 mm unutar linije ukazuje na maksimalne amplitude (obično je jednaka 33-35 mm). Na osnovu thromboelastogram može suditi magnituda uvlačenje ugrušak, koji je određen odnos postotak između dvije vertikalne linije, prvo odvija u roku od 5 minuta nakon dostizanja maksimalne tromb gustoće (najveći razmak između krivulje), a drugi - nakon 15 minuta od prve.

Sveobuhvatnu studiju trombogenih svojstava krvi, tolerancije plazme heparin i Tromboelastografija podataka omogućava vam da istraži odnos koagulacije i antikoagulacionog mehanizme i da ocjenjuje mogućnost formiranja krvnog ugruška.

Međutim, prije nego što lekar je često pitanje od velikog praktičnog značaja: da li ima u ovom slučaju, tromboze ili tromboembolija, a ne zbog toga da li kliničke simptome drugih poremećaja? Nema potrebe da se ukaže da je dijagnoza tromboze i tromboembolije određenih organa (jetra, slezena, crijeva) izuzetno je teško, i diferencijalna dijagnoza, na primjer, između infarkta miokarda, koronarna tromboza javlja sa i bez nje, gotovo nemoguće. Postalo jasno traži dijagnostičke tehnike koje bi dovoljno omogućiti precizno utvrditi prisutnost tromboze ili embolije i njihova lokalizacija.

Važnu ulogu u tom pogledu je odigrana pojavom kontrasta radiografske metode. Uvod u krvotok jod kontrastnih sredstava omogućuje da se utvrdi sa dovoljnom preciznošću lokalizaciju tromboze ili embolije u nekim sudova (aorte, karotidnih arterija, bubrežnih arterija, arterija donjih ekstremiteta, slezene vene i dr.). Trenutno, ove metode istraživanja postaju sve više i više široko rasprostranjena. Treba napomenuti da su već odavno napravili pokušaja posude za bojenje. Ova metoda je prvi put primjenjuje u studiju De Santos bubrega plovila u 1929. Međutim, samo u posljednjih nekoliko godina, s pojavom posebne rendgenske angiografije opreme i razvoj novih kontrastnih sredstava, što vam omogućava da se slikaju sa malom količinom kontrasta, ova metoda se brzo širi, što je rezultiralo ne samo za poboljšanje dijagnoze, ali i doprinos razvoju novih tretmana. Nemoguće je, na primjer, da se uvede kirurško liječenje bubrežne hipertenzije na osnovu tromboze renalne arterije angiografija bez drugog.

Ali, ova metoda ima neka ograničenja. Prije svega, angiografija ne može biti znatan dio bolesnika u akutnoj periodu od bolesti zbog težine njihovog stanja. Istovremeno definicija tromboze ili embolije u ranim fazama čini više efikasna terapija antikoagulans i fibrinolitik agenata. Osim toga, tromboza i neke vaskularne regije (jetre, mezenterična arterije) angiografija ne primjenjuje.

Bilo je logično pretpostaviti da je obilježavanje fibrinolizin izotopa, može postići koncentracija radioaktivnog supstance ubrizgava u krvni ugrušak. U tom smislu, učinjen je pokušaj da se utvrdi da li je koncentracija fibrinolizina zaista imaju mjesto njegove primjene, tj. E. U ugrušak krvi povećava. U tom smislu, reproducirati tromba raznih vaskularnih regija uvođenjem u izoliranom dio trombina plovila rješenje, zagrejanoj na 37 °. Provesti rutinskog nadzora uz uvođenje pasa sa tromboza raznih vaskularnih područja samo J¹³¹ u dozi od 20-30 kirija nije otkrio nikakve redovne promjene radioaktivnosti u području tromba, a u perifernoj krvi.

Radioaktivni fibrinolizin dobiveni prolazi fibrinolysin i NAJ¹³¹ kroz kolonu ionske izmjenjivačke smole AB-17. Nakon 30-40 minuta nakon trombin injekcijom u izolovani dio ligature broda ograničava ovaj dio se uklanja i kontrolu vena slobodan od formiranja tromba je upravljalo radioaktivni fibrinolysin. Već jedan sat nakon primjene radioaktivnog fibrinolizina aktivnosti u tromba znatno povećao. Na primjer, prosječna aktivnost 1 gram tkiva u infarktu regiji tromb reproducirati u koronarnim brod, bio je 2672 puls u susjedni dio bez krvni ugrušak - 1692 puls i na suprotnoj strani - 1228.

Aktivnost 1g brod sa tromb reproducirati u femoralne vene je bio jedan dan nakon primjene radioaktivnog fibrinolizina puls 724 i 1 g bez tromba - samo 380 impulsa. Aktivnost trombozirao femoralne vene, vene uha kada se meri sa scintilacionih kontra je u odnosu na kontrolu (neizmenjenim regija plovila suprotne strane) je veći za 20-30%. Dakle, nije bilo nikakve sumnje da je na području tromba akumulacije J¹³¹ i povećanje radioaktivnosti u području koje se može koristiti za dijagnostičke svrhe.

Video: Forum "otvorene inovacije". Gemakor

U perifernoj krvi životinja s eksperimentalnim tromboza bio je u odnosu na krvi zdravih kontrolnih životinja obrnut odnos radioaktivnost. U perifernoj krvi životinja sa tromboze aktivnost je bila značajno niža u usporedbi s kontrolama. Na primjer, u kunića sa plućne embolije uzrokovane uvod u uho venu ugrušak čestica osušena ljudske krvi sa naknadno injektiranje (20 minuta), 0,3 ml fibrinogena rješenja i 0,3 ml trombina rješenja, radioaktivnost je u perifernoj krvi gotovo 30% manje nego u zdravih životinja. Aktivnost 1g krvi nakon primjene 15 microcuries, J¹³¹ fibrinolizina je nakon 1 1/2 sata nakon injekcije, odnosno, u eksperimentalne i kontrolne životinje 3830 i 6900 impulsa. Prva ispitivanja na ljudima potvrdili su ove obrasce promjene radioaktivnosti tromba i periferne krvi, tvrdeći, na taj način, novih dijagnostičkih kriterija. Treba napomenuti da je u bolesnika s aterosklerozom je brži nestanak radioaktivne fibrinolizina iz krvi, ali je mnogo sporiji nego u pacijenata sa svježim tromboze. Ovi rani nalaz zahtijeva dalja istraživanja i evaluacije.

Uprkos činjenici da postoje nove biohemijskih i instrumentalne metode istrage, razumne skup dijagnostičkih kriterija za dijagnozu tromboze i embolije je u nekim slučajevima vrlo teško. Iako postoje sličnosti u kliničkoj slici bolesti (akutni početak bola, refleks spazam krvnih sudova, često šokiraju pojave, i tako dalje. D.), a priroda biohemijskih promena, još tromboza pojedinačni vaskularne područja značajno se razlikuju jedni od drugih u obrazac bolesti , svojim tokom, prognoza, dijagnostičke kriterije, ovisno o lokaciji tromba ili emboliju.