Hitne medicinske pomoći u prodiranja i tupim povrede vrata

Tretman pacijenata sa ravno povrede vrata u hitnoj pomoći je složen problem. Ljekar treba temeljito obučeni specijalista, čiji je zadatak pravovremeno pružanje prohodnosti disajnih puteva, zaustaviti masivna krvarenja, stabilizacija koštanih struktura, kao i brzu procjenu drugih, manje očigledno, ali potencijalno smrtonosnog oštećenja.

Vrat je jedinstven dio tijela, u kojoj se nalaze mnoge važne tjelesne strukture, slabo zaštićeni koščatim kostur. Ovo područje je vrlo osjetljiva na oštećenja, a posebno na prodorne rane (rijetko) tupih trauma.

anatomija

Kožu mišića vrata je struktura, šteta što ukazuje na prodoran ranu na vratu. To priključite traume krvarenja sudova vrata, pa je teško usmjeriti klinička procjena težine oštećenja i volumen gubitak krvi.

Sternokleidomastoidnog mišić proteže dijagonalno od mastoid do gornjeg ruba prsne kosti i ključne kosti. Ona dijeli vrat na prednje i zadnje trokuta. Prednji trokut omeđen sternokleidomastoidnog mišića, srednja linija vrata i vilice. To većina velikih krvnih sudova i strukture organa i respiratornog trakta domaćin. zadnje granice trokuta su sternokleidomastoidnog mišića, trapez mišića i ključne kosti. Osim da je baza trougla, postoji relativno malo strukture. Zadnje trougao je podijeljena pribor živca u dva nejednaka područja: životno važan i manje važne strukture.

Velikih krvnih žila, kako često oštećen u tupim predmetom ili prodorne rane da leži u prednjoj trouglu vrata. To uključuje zajedničke karotidne arterije, jugularne vene i shitosheyny prtljažnik. Vertebralnih arterija su dobro zaštićeni koštanih struktura i oštećene rijetke. Subklavijalni plovila leže na dnu zadnje trougla i može se oštetiti udaranje vertikalnom pravcu u ovoj regiji.

Kada prodire rana i (rijetko) u tupim predmetom vratu često oštećen neuronske strukture. Poznavanje njihova lokalizacija je bitno da se utvrdi oštećenja okolnih struktura. Lanac simpatičke ganglije je iza karotidne omotač i štiti ga. Pribor živac prolazi kroz sredinu zadnjeg trokuta vrata i služi kao anatomski granica između područja od vitalnog i manje važne strukture.

vrat fascije pridaje veliki značaj traume. Potkožno fascije pokriva isto ime mišića uključenih u hemostaze, tamponed oštećene posude. Unutrašnjeg fascija formira korice za neurovaskularne paket i okružuje unutrašnje strukture vrata. Cervikalne maska pokriva visceralne štitnjače i jednjaka. To se odnosi na medijastinuma i u slučaju oštećenja jednjaka olakšava prolaz sadržaja u ovoj oblasti.

vrste oštećenja

Sa rastom nasilja i agresije u društvu povećava broj i ozbiljnost prodire povrede vrata. Prve studije takve štete odnose se na velike brzine projektila rane tokom rata. U miru ozljede frekvencija vrat je u stalnom porastu zbog ubode i rane od metka rezultat na upotrebu lične vatrenog oružja sa niskim brzine projektila.

Većina ozljeda u prodorne rane na vratu zbog povrede integriteta velikih brodova. Takve lezije su u pratnji velikog gubitka krvi, ili se može sakriti. Većina studija je često u znaku oštećenja centralnog nervnog sistema i periferne nervov- na nižim odjelima povrede vrata može se uočiti oštećenja brahijalnog pleksusa. Evaluacija neurološki poremećaji je teško kod pacijenata koji su pod uticajem alkohola ili šoka. Prije operacije, važno je prepoznati centralni poremećaj nervnog sistema uzrokovana oštećenja krvnih sudova.

Air embolija zbog venske šteta je rijetka, ali fatalna komplikacija. Često prijavio na formiranje arteriovenske fistule. Oštećenja vratne kralježnice često propuskaetsya- svoju prisutnost treba sumnjati u bilo povrede vrata. Kada je prvi pregled često nije otkriti oštećenja grla i jednjaka.

Kada tupe utjecaj traume sila je obično pravom smjeru. Tipična oštećenja dobila autodrivers o uticaju sa volana, i sportisti (zbog direktan udarac na vrata) i ne-profesionalni vozači različitih vozila (motocikli, terenska vozila, motorne sanke, i tako dalje. P.). Takva šteta dovodi do edema larinksa ili frakture, što uzrokuje opstrukcija gornjih disajnih puteva. Opisana i larinksa traumatskih odvajanje od traheje.

Respiratornog trakta od udarca tupim predmetom oštećen vrlo često, s obzirom na prednje i fiksni položaj larinksa i traheje. Ona se javlja u tupe traume krvnih sudova i strukture organa. Odvajanje karotidnih arterija primijećeni na poveshenii- nadalje otkriva u tupe traume infarkta mozga plovila. Perforacije grla i jednjaka javlja (iako rijetko) zbog prolaznog povećanja intraluminalne pritiska u tupe traume.

Glavnih uzroka smrti

Smrtni ishod u ranom periodu nakon ozljede vrata je uzrokovana jednim od tri mehanizma: oštećenje centralnog nervnog sistema, velikog gubitka krvi ili kompresije disajnih puteva. Većina oštećenje centralnog nervnog sistema javlja u trenutku povrede vrata i ne može se ispraviti. gubitak krvi i poremećaja disajnih puteva potpuno ispao s rana dijagnoza i odgovarajuće hitne pomoći. Smrt kasnije nastaje zbog sepse, što može dovesti do oštećenja propušteni. U kolektivnom pregledu Sankaran i Walt istakao da je smrt od oko 2% pacijenata sa prodornim vratu rana uzrokovanih jatrogenom greška.

Video: okluzivnih zavoja na grudnog koša (2 opcija)

reanimaciju

airways

Primarni cilj liječenja pacijenta s oštećenja na vratu je održavanje disajnih prohodnosti dok praćenje stanja vratne kralježnice. Kao i kod prodire povreda i tupim predmetom uz prisustvo oštećenja vrata trzajne povrede vrata se očekuje sve dok to neće biti moguće tokom inspekcije ispitivanja pacijenta ili X-zraka. Airway posebno teško kada se direktne štete.

Za hitne slučajeve, a možda i spasiti život mjera za pacijente s respiratornim distres je endotrahealna ili nasotracheal intubaciju. Međutim, potrebno je posmatrati niz uslova. pacijenta vrat treba podržati u neutralnom položaju. To treba isključiti Hawking ili kašalj, što je dovelo do masovnog krvarenja zbog raseljavanja krvnog ugruška. Potrebno je da se pravilno procijeniti stanje disajnih puteva da se izbjegne mogući prolaz endotrahealna cijevi u pogrešnom kanal zbog prisustva štete, koja bi bila fatalna greška.

Tupim predmetom može dovesti do akutnog respiratornog distres sindroma, ili uzrokovati poteškoće disanja za nekoliko sati, zbog povećanja edem. U ovih pacijenata, kao u slučaju opstrukcije disajnih puteva zbog kompresije velikog hematoma, osiguravajući pouzdan dah je od ključne važnosti.

Mnogi pacijenti sa traumatskim povredama vrata kontrolu disajnih puteva gore navedenih razloga, može biti nemoguće. Endotrahealna intubacija bez dodatnih trauma vratne kralježnice je tehnički težak postupak, iu takvim slučajevima može biti nemoguće.

Ako pacijent ko-maksilofacijalne traume, obilno povraćanje ili nekontrolisano krvarenje iz gornjih disajnih puteva endotrahealnog ili nasotracheal Holding intubaciju postaje nemoguće, tako hirurški disajnih puteva potrebno. Metoda izbora u takvim slučajevima je krikotireotomiya- formalni traheotomija se izvodi tako brzo kao što je to moguće. Iako hitne krikotireotomiya ima relativno visoku stopu komplikacija, površine lokaciju cricothyroid ligamenta i relativno mali vaskulature zbog hrpe radi ovog postupka poželjno je traheotomija. Potonji je, međutim, prikazan je u slučaju potpunog odreda larinksa traheje, koji mogu nastati zbog tupe traume larinksa.

dah

S obzirom na blizinu tjemena do baze povrede vrata je donji dio vrata često prati razvoj pneumotoraksa. U većini slučajeva, pneumotoraks nastaje kada prodire rane, ali isto tako mogu razviti zbog rupture disajnih puteva u tupe traume. U oba slučaja, život pacijenta može biti sačuvan pomoću igle dekompresije i torakostomii. Kada je donja vrata traume odeljenja treba da sumnja subklavijalni pratio gemotoraksom- štete u slučaju detekcije obavlja odvodnje.

cirkulacija

Prioritetne mjere da se izvrši istovremeno, je da se zaustavi vanjski krvarenje, evaluaciju stepena gubitka krvi i održavanja vaskularnog pristupa. Vanjski krvarenje može zaustaviti direktnim kompresije krvarenje dijela. Iz iskustva da pomogne u ratu u Vijetnamu, poznato je da je mozak kod mladih i zdravih osoba može tolerirati nedostatak protoka krvi u karotidnu arteriju do 100 minuta bez ikakvih neuroloških posledice. U isto vrijeme, naravno, ne može biti raskinut direktnim kompresije disajnih puteva za disanje ili kružni zavoj.

Pokušaji da se zaustavi krvarenje prekrivanjem hemostaze isječci slijepo ed neprihvatljivo. Disekcija nastavlja krvarenje rane mora obaviti isključivo u operacijskoj dvorani, gdje se može dobiti proksimalne i distalne vaskularne kontrole.

Pokušava pristupiti centralne vene ne bi trebao biti na mjestu povrede, jer se unosi rješenje može teći u okolno tkivo. Isto tako, ako se sumnja oštećenja subklavijalne plovila, na najmanje jedan kateter uvesti u donji venu ekstremiteta.

Air embolija je potencijalno fatalna komplikacija centralnog venskog štete. U slučaju sumnje na takve štete, koristite položaj Trendelenburg koji vam omogućuje da bi se smanjio rizik od ove komplikacije.

pacijent Procjena

Najvažniji dio evaluacije pacijenta - temeljitu povijest i objektivnog pregleda. To posebno treba naglasiti pritužbe koje se odnose na respiratornog i digestivnog sistema. Početni simptomi respiratornog distresa ili promuklost može ukazivati na oštećenje gornjeg respiratornog trakta. Ostali simptomi koji upućuju na takve štete uključuju bol u vratu, iskašljavanje krvi ili bol kada se govori. Na štetu grla ili jednjaka može ukazivati na disfagija, bol pri gutanju ili hematemesis. Važno kao i pritužbe koje se odnose na neurološke funkcije.

Pregled pacijenta mora biti temeljita i potpuna, bez obzira na lokalne prirode oštećenja. Temeljna potragu za dokazima o pneumo ili hemotoraks. Detaljna neurološki pregled (iako je često teško za pacijente u šoku ili intoksikacije) je neophodan za otkrivanje oštećenja perifernog nervnog sistema, ili (mnogo važnije) poremećaja CNS-a. Prisustvo ovog drugog može biti rezultat direktne traume CNS ili posljedica oštećenja karotidnih ili vertebralnih arterija. Prisustvo ili odsustvo deficita CNS određuje potrebu za pokušaje revaskularizacije.

Ispitivanje vrat zapravo podrazumijeva pronalaženje značajnih oštećenja. Treba napomenuti prisustvo aktivnog krvarenja ili modrice, salivacija, stridor ili traheje odstupanja. Normalno anatomske znamenitosti često nedostaju, posebno kod muškaraca sa oštećenja larinksa. Palpacija vrata se održava u cilju utvrđivanja napona ili tkiva crepitation. To bi trebalo provjeriti pulsiranje arterija vrata i gornjih ekstremiteta, za procjenu njegovog kvaliteta i ukazujući na prisutnost vaskularne buke.

Procjena stvarne povrede u prodire rana je ograničeno i obavlja sa jedinim ciljem da se utvrdi prisustvo ili odsustvo prodiranja kroz kožu vratnih mišića. Dalje revizije rane u hitnoj nije sigurno. Cijeli procjena rana se obavlja u operacijskoj dvorani, gdje se kontrola može pružiti proksimalne i distalne plovila. Ako se postavi penetracija rana kroz kožu mišića vrata, konsultacije hirurga je potrebno.

X-ray pregled

Osnovni evaluaciji bolesnika sa prodornim traumom ili tupih ozljeda vrata podrazumijeva izvođenje serije radiograma od vratne kralježnice, neophodno je ne samo za procjenu koštanih struktura, ali i za utvrđivanje prisustva zraka u mekim tkivima ili edem mekog tkiva. Ako treba koristiti sumnjive lezije vozduhoprohodyaschih staze (što se dešava u tupim predmetom), za njihovo preciznije tehnike procjena, dizajniran za proučavanje mekih tkiva.

Osim toga, potrebno je dobiti visoko kvalitetne rendgenske difrakcije za identifikaciju pneumotoraks, hemotoraks ili prisustvo zraka u medijastinuma. Pneumomedijastinum otkrivanje potrebno pronaći oštećenja jednjaka ili traheje.

Oštećenja jednjaka može se podesiti pomoću esophagography Gastrografin ili barij. Većina stručnjaka radije Gastrografin (iako dijagnostički gledišta to nije savršen) zbog manje iritacije okolnog tkiva u slučaju ekstravazacije. Bez obzira na agent kontrasta, ova metoda ima visoku učestalost lažno negativnih rezultata (25%) i zbog toga korisno samo u slučaju pozitivnog rezultata.

invazivne metode

Za procjenu akutne ozljede često se koristi od optičkih vlakana endoskopije probavnog i respiratornog trakta. Koristan dodatne studije je ezofagoskopija, ali točnost ove metode je u pitanje od strane mnogih autora. Provođenje bronhoskopija teško u bolesnika s akutnim respiratornim distres zbog oštećenja disajnih puteva i može povećati oticanje već ranjen tkiva. Pokušaj da se koristiti obje metode iskusni vrachom biti preduzete kako bi se smanjio mogući traumatizacija imenovan sedativa.

arteriografija

Dijagnostički arteriografija tokom početne evaluacije pacijenata sa prodiru rana na vratu se rijetko koristi. U svom osvrtu na takve povrede, Mattox et al. Oni su istakli da se koristi preko 20 godina angiografije samo u 3 slučaja.

Video: A sto je šta da radi sa povredama i kako za pružanje prve pomoći

Kasnije Roon i Christenson angiografija koriste u zavisnosti od nivoa povrede vrata. Podjela vrata u 3 zone (gore mandibule ugao, ispod krikoidnu hrskavice i između donje vilice i krikoidnu hrskavice), angiografija se obavljaju kod svih pacijenata sa prodornim rane u obje gornje i donje zone.

Informacije dobijene u ovom promijenjenim strategije hirurške intervencije u 29% pacijenata.

rengdenske

CT je vrijedan način ocjenjivanja pomoćnih stanje disajnih puteva nakon udarca tupim predmetom koji omogućava precizno odrediti vrstu i obim ozljeda. Što se tiče ovog istraživanja traje dugo, ne treba uzeti u bolesnika s akutnim respiratornim pacijentima trakta traume.

Menadžment pacijenata sa prodornim rana

Strategija tretman prodire povrede vrata, postoje mnoge kontroverzne odredbe koje se i dalje raspravlja u hirurškom literaturi. Neki autori smatraju da se sve povrede utiču na kožu vratnih mišića, treba podvrgnuti hirurškom lečenju u operacijskoj sali. Po mišljenju drugih, potreba za tako radikalan pristup net-ovi autori smatraju da je procjena takvih rana se može uraditi pomagač metode, a njihova kirurško liječenje treba vršiti samo u bolesnika s nestabilnom stanju, ili posebne indikacije.

Obrazloženje za agresivan pristup prodorne povrede uzrokovane teškoćama dijagnoze i rizik od oštećenja gledaocu.

Argumenti u korist intervencije

Prema Fogelman, kasni smrtnost u vmesha nata povećava se sa 6 do 35%. Analizirajući 20 godina iskustva u Houston, rekao Sheely 4% smrtnosti u bolesnika s negativnim rezultatima inicijalne evaluacije, koja je izvedena u samo zapažanje.
Mnoge studije su prijavili veliki broj pacijenata sa klinički negativne rezultate istraživanja, ali sa pozitivnim podacima za eksploratsii rane.
Sankaran i Walt u kolektivnom u istraživanju je izjavilo smrtnosti 2% u bolesnika s oštećenja jednjaka za ranu hirurške intervencije i 44% smrtnosti u odlaganja hirurškog alata. Slično tome, autori imajte na umu da bolesnici sa značajnim oštećenja plovila, čiji rad je napravljen u rano, mortalitet je bio 15%, au slučajevima kada je konačna dijagnoza i liječenje vodi sa zakašnjenjem, - 67%.

Argumenti u korist posmatranja

Negativni rezultati nakon vezivanja eksploratsii vrlo visoka (37-65%).
U mnogim epizodama označene lažno negativnih kirurških eksploratsii.
Neke rane, posebno lezije u zadnjoj trouglu vrata, malo je vjerovatno da je rezultat značajnog traume.
Ako su pacijenti prevezeni u Urgentni centar sa značajnom grejs period, ponašanje posmatranja je razumno.

Da pojasni ove kontradiktorne izjave, brojne studije. Elerding et al. osnovan indikacije za operativno eksploratsii (tabela. 1) i sproveo prospektivna studija koja pokriva sve pacijente poštuju ih sa prodornim povrede vrata. Svi pacijenti primljeni da ih je tada napravljen kirurško liječenje rana. Svi pacijenti sa značajnim ozljede su uočeni gore navedenih kriterija, a nijedan od pacijenata bez ovih kriterijuma nisu imali ozbiljne povrede.

Tabela 1. Indikacije za hirurške eksploratsii na ranu na vratu

posuđe

nastavio krvarenje
Slabljenje ili odsustvo pulsa
Opsežna ili prožima hematom

airways

otežano disanje
promjena glasa

unutrašnje organe

Poteškoće u gutanja
aerodermectasia
Kašalj, Hawking ili hematemesis

neurološkim simptomima

R. Suor

Udio u društvenim mrežama:

Povezani