Hronične opstruktivne bolesti pluća: mjesto medikamentoznoyterapii

Nacionalni odbor za upravljanje starijih pacijenata sa hroničnom obstrukgivnymizabolevaniyami (KOPB) ima brojne karakteristike - kliničke, psihološke, medicinske i socijalne, što zahtijeva nestandartnogopodhoda usvojiti u svakom pojedinačne odluke slučaj. Suschestvennoemesto u liječenju ovih bolesnika zanimaetmedikamentoznaya terapija je povezana sa mnogim teškoćama ioshibki tretman. Konkretno, izbor lijeka, njegove doziranje režima, procjena efikasnosti, ranom otkrivanju i liječenju pobochnyheffektov et al. [1]. Doktor nadzor ovih bolesnika neobhodimoznat ne samo specifičnosti gerijatrijske kontingenta, ali takzhenekotorye posebno starijih pacijenata KOPB i smatra da je njihova prinaznachenii terapije.

Ove karakteristike uključuju [2]:

• povezanih sa starenjem morfološke promjene bronhopulmonalnom sistema (senilna pluća)
• prisustvo istovremeno (ekstrapulmonalne) patologija zahtijevaju liječenje sootvetstvuyuscheymedikamentoznoy
• česte dekompenzacija ekstrapulmonalnog patologije pozadini obostreniyHOZL potrebno medicinsko korekcija
• atipične za egzacerbacije KOPB
• teškoće pacijenata ankete
• česta prisutnost respiratorne insuficijencije
• nedostatak usklađenosti pacijenata sa komplikuje terapija
• socio-psihološke neprilagođenosti pacijenata.

- fazi bolesti (egzacerbacije, stabilizacija, remisija);

- funkcionalne parametre respiratornog sistema;

- stanje pacijenta;

- glavni patogenetske mehanizmi zahtijevaju medikamentoznogovozdeystviya;

- postojanje i priroda komorbiditeta;

- terapija istovremena patologije;

- farmakodinamici i farmakokinetici lijeka;

- rizik od neželjenih efekata;

- optimalni režim (put primjene, doza, trajanje, i drugi lijekovi kombinatsiyas dr.);

- trošak droga (trošak / efikasnost);

- komplayentnost pacijenta.

Pristup liječenju bolesnika sa KOPB pogoršanje i stabilizacije protsessarazlichen.

U prvom slučaju, osnovni cilj tretmana - najbrži kupirovanieobostreniya, poboljšanje respiratorne funkcije i plina u krvi [H]. Priroda i iznos od terapija za obostreniyahHOZL izabere glavni uzrok (bronhopulmonalnom infekcije, operativnog zahvata, itd.) I težine egzacerbacije (nalichieostroy respiratorne insuficijencije, dekompenzacija soputstvuyuscheypatologii).

Klinički upravljanje starijih pacijenata sa KOPB bez pogoršanja orientirovanana poboljšanju kvalitete života koja se može postići uz održavanje prezhdevsego funkcionalne aktivnosti, pružajući samoobsluzhivaniyapatsienta, poboljšanje svojih psiho-socijalne adaptacije (komunikacija sdruzyami i obitelji, poštovanje osnovnih domaćinstva i gigienicheskihnavykov, saradnja sa medicinskog osoblja, itd ) .. Medikamentoznayaterapiya zauzima važno mjesto u starijih bolnogoHOZL daju u akutnoj fazi, kao iu stabilizaciju bolesti.

Najčešći tretman droga zapravo KOPB, uključujući i starijih pacijenata, uključujući i bronhodilatatori, mikolitičko, antimikrobno, glukokortikoida i nekih drugih lijekova različitih kombinacija. Pored toga, prisustvo soputstvuyuscheypatologii kasnije u životu često zahtijeva lijekove na recept sootvetstvuyuschihlekarstvennyh, čiji je izbor određuje konkretnoyklinicheskoy situacije.

bronhodilatatorne terapija

U imenovanju terapije usmjerene na uluchsheniebronhialnoy terenu, potrebno je imati na umu da u osnovebronhialnoy opstrukcije na raznim patogenih mehanizmy.Udelny težina svakog od njih u bronhijalne opstrukcije, kliničku sliku i tok KOPB varira. Glavni mehanizmamibronhialnoy opstrukcije su:

- upalnih oticanje bronhijalne sluznice;

- akumulacije u lumen guste viskozne sekreta;

- kontrakciju glatkih mišića bronhija (bronhospazam);

- gubitak elastične trzaj od plućnog tkiva, održavanje prosvetbronhov.

Prva tri mehanizma predstavljati reverzibilni komponentu bronhialnoyobstruktsii, a drugi je nepovratan. Gubitak elasticheskoytyagi pluća razvija kao rezultat uništenja elasticheskoykollagenovoy baze fibroze i uništenje bronhiola, sostavlyaetmorfologicheskuyu osnovi emfizem. U mnogo slučajeva KOPB, posebno kod starijih pacijenata, kako bi se utvrdilo stvarni doprinos nepovratne obratimogoi komponenti u razvoju bronhijalne obstruktsiiprakticheski nemoguće. To je razlog zašto hronični obstruktivnyybronhit i emfizema su ujedinjeni u konceptu hronične plućne obstruktivnoezabolevanie - KOPB.

Unatoč činjenici da je osnova bronhijalne opstrukcije na HOZLlezhat različitih mehanizama i specifičnu težinu od bronhospazma u pozhilyhbolnyh mala (prevladava "ireverzibilan" bronhijalne opstrukcije), čak i malo povećanje bronhijalne prohodnosti stope nafone odredište bronholilatatorov može značajno poboljšati sostoyaniebolnyh. Ovaj efekt je zbog naporima na prevladavanju zatrachivaemyhbolnym bronhijalne otpornost na izdisanje, a time i smanjenje u radu i stepen umora dyhatelnoymuskulatury.

Terapija bronhodilatatora najkorišteniji razlichnyebeta₂-agonista, antiholinergici, preparatyteofillina.

među beta₂-agonisti se koriste češće od drugih fenotsrol (berotek), salbutamol (Ventolin), terbutalin (brikanil). Preparatymogut upravlja se udiše, oralni i parenteralne. Putvvedeniya doziranje obliku i mogu se odrediti klinicheskoysituatsiey posebno fazi bolesti (egzacerbacije stabilizatsiyaprotsessa). U egzacerbacije KOPB radije udisanja pomoschyuspetsialnogo atomizer (raspršivač). Koristeći nebulayzeradlya udisanja terapija izbjegava potrebu koordinirovatvdoh s izdavanjem lijeka, što je važno za starije i starije osobe, doživljavaju teškoće u implementaciji dannogomanevra. Osim toga, uz osiguranje minimalnih popadaniepreparata u orofarinksa i sistemske cirkulacije, pri čemu snizhaetsyarisk neželjenih efekata. Kada droga upravlja preko inhalatora, salbutamol jedna doza je 2.5-5.0 mg, fenoterola1-2 mg Terbutaline - 0,25-0,5 mg svakih 4-6 sati. Kada ispolzovaniidozirovannyh doza inhalatora ove pripreme sostavlyaet0,1 mg, 0,2 mg i 0,2 mg respektivno. U vezi sa snagom metabolizmompreparatov i povećanje njihove klirens sa KOPB egzacerbacije kratnostvvedeniya lijekova može biti povećan (na svakih sat vremena do dostizheniyaeffekta).

Neophodno je pažljivo obrazovati starijih pacijenata tehnikeingalyatsii i stalno provjeriti ispravnost njegove implementacije. Prinevozmozhnosti inhalacijskim beta₂-agonista droge vvodyatparenteralno. U odnosu na pozadinu beta₂-agonista vozmozhnorazvitie ne samo dobro poznati neželjeni efekti (tahikardija, aritmija, tremor, glavobolja), ali još važnije upozhilyh bolesnika s respiratornom insuficijencijom. Ove proyavleniyamotnosyatsya hipokalemija, povećana hypoxemia.

Optimalna za bronhodilatatorne terapije kod starijih yavlyayutsyaantiholinergicheskie droge posebno ipratropium bromid (Atrovent) ako se udiše. Poznato je da je količina i chuvstvitelnostbeta receptora je smanjen kod starijih osoba, dok plotnostholinergicheskih receptore s godinama značajno ne menyaetsya.Krome od Atrovent, uprkos atropinovoe porijekla ne utiče na izlučivanje mokraće i očnog pritiska, a ne uhudshaetmukotsiliarny transport i ima duži deystviempo u odnosu na beta₂-agonista. Ove osobine pozvolyayutotdavat preferira antiholinergičku lijekova za lecheniyapozhilyh pacijente KOPB. S obzirom na česte probleme u starijoj sozreniem, udisanja treba biti oprezan u izbezhaniepopadaniya droge u oko kod pacijenata sa glaukomom. Odnokratnayadoza Atrovent kada se koristi doziranje kod inhalator sostavlyaetot 0,08 mg (4 dimova) i 0,2 mg (10 udisaja). U primjeni atroventacherez raspršivač (u egzacerbacije KOPB) doze povećava do0,25-0,5 mg svakih 6-8 sati. Za liječenje KOPB može biti ispolzovanykombinirovannye pripreme, npr berodual sastoji antiholinergicheskoesredstvo (ipratropium bromid) i beta₂-agonista (fenoterol) .Naznachenie kombinaciji pripreme vozdeystvovatna omogućava različite receptore pojačati kazhdogomedikamenta farmakološki učinak, i da smanje svoju dozu i na taj način smanjiti veroyatnostpobochnyh efekte.

Tradicionalno se koristi bronhodilatatora yavlyaetsyateofillin. Ispostavilo se da je droga teofilin (aminofilin. aminofilin) ​​imaju različite "nebronholiticheskimi" svojstva kotoryesleduet uzeti u obzir prilikom imenovanja pacijenata sa obostreniemHOZL, uključujući i starije osobe. glavni "nebronholiticheskimi" svoystvamipreparatov teofilina grupe su kako slijedi:

- poboljšanje mukocilijarni čišćenje;

- antiupalno;

- Inhibicija degranulacije mastocita (važno kada bronhialnoyastme);

- imunomodulatorni efekt;

- smanjenje plućne vaskularne rezistencije;

- povećati u izbacivanja desne i leve komore;

- smanjenje respiratornih mišića;

- povećanje snaga respiratornih mišića;

- povećana osjetljivost respiratornog centra.

Klinički značaj ima tendenciju teofilin uvelichivatsilu respiratornih mišića, što je posebno važno kada nalichiidyhatelnoy neuspjeh i zamor blende pozadine obostreniyaHOZL. Možda je ovaj objekat teofilina može obyasnitsubektivnoe smanjenje dispneje čak i na relativno nebolshompriroste bronhoopstrukcijom i nedostatochnoykontsentratsii droge u krvi kod bolesnika s KOPB. Sa stanovišta mnogofaktornogodeystviya imenovanja teofilina starijih pacijenata KOPB je odgovoran načela odnomuiz gerijatrijske farmakoterapije - monofarmakoterapiyas polifarmakodinamikoy i alternativa polifarmakoterapii.Odnako istovremeno je kod pacijenata sa krajem života sleduetuchityvat mali širinu terapijskim djelovanjem teofillinai visok rizik od neželjenih efekata, uključujući potentsialnoopasnyh (aritmije , konvulzije, smanjena cerebralne pacijenata krovoobrascheniyau KOPB). U egzacerbacije KOPB početne (utovar) doze lijekova teofilin (aminofilin) ​​je 5,6 mg / kg, apodderzhivayuschaya - 0,4-0,6 mg / h. U pušenja bolesnika dozu preparatamozhet se povećati na 0,6 mg / kg. Na relativno stabilnomsostoyanii KOPB bolesnici radije zadatak prolongirovannyhpreparatov teofilin (teopek, teotard, eufilong i dr.), Kotoryeobespechivayut konstantna koncentracija u krvi i može primenyatsya1-2 puta dnevno, što poboljšava usklađenost starijih pacijenata. Sleduets oprezni intravenske teofilina za obostreniyahHOZL u pacijenata koji primaju dugog djelovanja teofilina pripreme.

Imenovanje teofilina tokom terapije sa drugim medikamentovpo io plućni i ekstrapulmonalne patologiimozhet istovremeno povećanje njegove koncentracije u krvi rizik od pobochnyhtoksicheskih efekata. Ovo treba imati na umu, posebno ubolnyh starije osobe. Poznato je da se u mnogim starijih pacijenata silupolimorbidnosti dobiti preko imeyuschihsyazabolevany raznih droga (prisilni polifarmacija) .K lijekova koji povećavaju koncentraciju teofilina u otnosyatsyaantibiotiki krvi (eritromicin, ciprofloksacin), antagonisti kalcijuma (diltiazem, verapamil, nifedipin), antiaritmici, antisecretory ( cimetidin) antipodagricheskie (alopurinol), neki citostatici (ciklofosfamid, metotreksat). Slično kontsentratsiyateofillina u krvi raste kod pacijenata sa zatajenjem srca (kongestivno jetre), kronični hepatitis i ciroza, hipotireoza, u toku virusnih infekcija. Povećanje koncentracije teofilina obuslovlenosnizheniem aktivnost jetre P-450 enzima. U takvim situatsiyahrekomendovana otkaza (zamjena) navedenog preparati ili u naznachenieteofillina u dnevnoj dozi. U isto vrijeme, kurilschikovchuvstvitelnost da teofilin može smanjiti, da sleduettakzhe u obzir prilikom procjene djelotvornosti lijeka i doziranje korrektsiiego. S obzirom na učestale komorbiditet naznachenieteofillina erozivnog procesa mogu pojačati jednjaka kada gastroezofagalnoyreflyuksnoy bolest, aritmija CHD, smanjen cerebralne vaskularne encefalopatije krovoobrascheniyapri. Metabolicheskihnarusheny može razviti, klinički relevantne za starije pacijente (hiperglikemija, hipokalemija, metabolička acidoza).

U liječenju KOPB pogoršanja preporučuje magnezija primeneniesulfata pružanje skroman učinak bronchodilatory, mehanizam koji potpuno nejasno. Smatra se da je sulfat magniyavliyaet da teče jona kalcijuma i može pojačati akciju drugihbronhodilatatorov. Kada intravenski magnezij sulfata sleduetimet u vidu mogućnost naglog pada krvnog pritiska i inhibicija dyhatelnogotsentra.

antibiotska terapija

Indikacija za antibiotika u obostreniyahHOZL su klinički i laboratorijski znaci bronhopulmonalnom infekcije (gnojna ispljuvak, groznica, leukocitoza), iako se poštuju povećanje temperaturyi promjene u perifernoj krvi kod starijih osoba nije vsegda.Naryadu klasičnim znacima bronhopulmonalnom infekcije sleduetobraschat pažnju ekstrapulmonalne manifestacije (encefalopatija, zbunjenost, srčana dekompenzacija i dr.). Najčešći vozbuditelyamiinfektsii obostreiiyah s KOPB su Streptococcus pneumoniae, gemofilnayapalochka, Moraxella, virusi (gripa, parainfluence, rinovirusi).U skladu s tim, droga prvog izbora u egzacerbacije HOZLna pozadini bronhopulmonalnom infekcija može biti amoksicilin / klavulanovayakislota, ampicilin, sulbactam, cefalosporina II generacije (cefuroksim, cefuroksim axetil), makrolida (spiramicin, roxithromycin, klaritromicin), fluorohinoloni sa antipnevmokokkovoy aktivnosti (trovafloxacin dr.) . Često iz ispljuvka starijih pacijenata s akutnim pogoršanjem HOZLvydelyaetsya mješoviti (Gram-pozitivnih i Gram-negativnih) flore, na taj način opravdava imenovanje III generacije cefalosporina (Ceftazidim, ceftriakson) u kombinaciji sa aminoglikozidi (gentamicin, amikacin) .Antibiotiki najbolje intravenski slijedi perehodomna gutanje (korak antibakterijska terapija ). Kada vyboreantibiotika u bolesnika s akutnim egzacerbacije KOPB, uz najviše veroyatnymietiologicheskimi mikroorganizmi moraju uzeti u obzir vozmozhnuyuantibiotikorezistentnost patogena je allergicheskihreaktsy prisustvo na droge, komorbiditeta i dobio drugiemedikamenty utiču na farmakokinetiku antibiotika. Osim toga, izbor antibiotika treba uzeti u obzir lokalne rasprostranennostrezistentnyh sojeva u različitim regijama.

mikolitičko terapija

U cilju poboljšanja bronhijalne opstrukcije ispolzuyutmukoliticheskie i mucoregulatory pripreme. Većina effektivnymisredi njih su acetilcistein, ambroksol, Bromheksin. Acetilcistein (Fluimucil, mukosolvin, ACC) dodijeljena iznutra doze600-1200 mg dnevno ili udisanje preko inhalatora. Suschestvennympreimuschestvom Acetilcistein je svoju antioksidativnu aktivnost, što je posebno važno kod starijih pacijenata, koji se odlikuju aktivatsiyaokislitelnyh procesima i smanjila antioksidans aktivnostisyvorotki [2]. Osim toga, acetilcistein je donator sulfgidrilnyhgrupp koji mogu imati implikacije za prevenciju razvoja tolerantnostik nitrata u bolesnika s istovremenom koronarnom bolesti srca, iako ta svojstva preparatatrebuyut potvrđeno u kliničkim studijama.

Bromheksin (Bisolvon) primjenjuje oralno u dnevnoj dozi od 32-48mg, i intravenozno sa 2 ampule (16 mg) 2-3 puta dnevno. Preparatbronhosan sastoji Bromheksin u kombinaciji sa različitim fitopreparatami.Naznachaetsya unutra u obliku kapljica i udiše.

Ambroksol (lasolvan, ambrobene, ambrolan i dr.) Da li je aktivnymmetabolitom Bromheksin. Uz mucoregulatory na snagu, ambroksol ima antioksidativno i protivovospalitelnymisvoystvami. Osim toga, Ambroksol stimuliše proizvodnju surfaktant, čiji sadržaj u bronhoalveolarni tečnosti vozrastomsnizhaetsya. Kao što je poznato, je surfaktant je površinski aktivne supstance, koja pokriva unutrašnjost alveola i poboljšanje elasticheskiesvoystva pluća. Kao jedna komponenta lokalnog zaschitylegkih sistema, površinski sprečava prodiranje u ćelije mikroorganizama epiteliyapatogennyh ih obavija i pomaganje alveolyarnymmakrofagam uništiti mikroba. Surfaktant takođe povećava tsiliarnuyuaktivnost prekriven cilijama epitela, koji u kombinaciji sa svojstvima uluchsheniemreologicheskih bronhijalne rezultati sekreta u uluchsheniyumukotsiliarnogo transporta. Na osnovu gore svojstva ambroksolaego upotrebu u starijih pacijenata sa KOPB zasniva se pojavljuje patogenegicheskiobosnovannym. U praksi je važno da dok su neki naznacheniiambroksola i antimikrobnih agenasa (amoksicilin, cefuroksim, doksiciklin, eritromicin) je povećanje kontsentratsiiukazannyh antibiotika u plućnom tkivu. Preparatayavlyaetsya prednost mogućnosti upotrebe u raznim lekarstvennyhformah (tablete, sirup, oralni rastvor, vnutrivennyhinektsy ili udisanje). Dnevna doza ambroksol na unos je 60-120 mg starije osobe i ne razlikuje od obscheprinyatoy.Pri od povećan insuficijencije bubrega bromgeksinai ambroksol poluživot, što treba uzeti u obzir kada se to naznacheniibolnym sa pratećim bolestima.

Enzim pripreme koristi kao mukolitici priHOZL nije preporučljivo u cilju povećanja proteolitičku aktivnost isnizheniya antiproteaznoy bronhijalni sekret dok obostreniyahzabolevaniya. Tretman sa širokim antiproteases rasprostraneniyane primili. Za potrebe terapije održavanja mucoregulatory pristabilnom države uz gore mikolitičko preparatamipolezno koriste različite fitosborov obzirom polivalentnogodeystviya sastojaka sadržanih u njima.

Osnova za dugoročni administraciju mikolitičko preparatovpri KOPB je smanjenje učestalosti i skraćivanje obostreniizabolevaniya ali mikolitičko terapija nema vliyaniyana najznačajniji prognostički pokazatelj u KOPB - velichinuOFV₁.

Video: PBC: Novi Sad statistika

U posljednjih nekoliko arsenal pacijenata medicinske terapije HOZLpopolnilsya priprema fenspiride, koja ima protivovospalitelnymisvoystvami i ima bronhodilatatora efekat razlichnyhmehanizmov (akcija papaverinopodobnoe, mikolitičko efekt antagonizam na histamin H₁-receptori produktsiirazlichnyh smanjenje proinflamatornih citokina). Iako nije dobila ispolzovaniifenspirida podataka u starijih pacijenata s KOPB, postoje osnovaniyaschitat njegove perspektive na osnovu multivarijantnoj terapevticheskogodeystviya toliko važan za drogu u gerijatrijskih praksi.

glukokortikoida terapija

U teškim egzacerbacije KOPB lošeg odgovora na glukokortikoida lecheniepokazany: metilprednizolonom 0.5-0.75 mg / kg hidrokortizon vnutrivennoili 1.5-2.5 mg / kg intravenski svakih 6-8 sati.

Pitanje imenovanja glukokortikoida u stabilizaciji protsessaodnoznachno nije riješen. Predvidjeti efikasnost suđenja korištenja preparatovpredlagaetsya glyukokortikoidovv doza 0,4-0,6 mg / kg za 2-4 sedmice pratio otsenkoybronhialnoy prohodnost. U slučaju povećanja FEV₁,da ne postoji tako često (oko 10% pacijenata sa hronične opstruktivne bolesti pluća), primeneniesistemnyh kortikosteroida može biti opravdano. Peroralnyhglyukokortikoidov dozu treba smanjiti na minimum efikasna. Vposlednee vrijeme, prema multicentrično randomizirano dvoynogoslepogo studija placebo kontrolom u 13 zemalja pokazanaeffektivnost inhalacijskih glukokortikoida (flyutikazonapropionat) u bolesnika sa KOPB dobi 50-75 godina [4] .Ako je ovo bio značajan porast tolerancije na fizicheskoynagruzke, poboljšan protok zraka opstrukciju (pikovayaskorost izdisanje FEV₁). Međutim, prednosti i bezopasnostdolgosrochnogo inhalacijskih glukokortikoida u pozhilyhi starijih zahtijevaju dodatna pojašnjenja u vezi iako manje, ali ipak moguće štetne sistemske efekte (osteoporoza, dijabetes, hipertenzija) koji su relevantni za pozdnemvozraste.

Kod pacijenata sa teškom respiratornom insuficijencijom, narushayuscheykachestvo život, govori o medicinski stimulyatsiidyhaniya. Uloga lijekova koji stimuliraju disanje okonchatelnone izabere. Na primjer, Doxapram droge mogu imati polozhitelnoedeystvie u egzacerbacije kronične opstruktivne bolesti pluća i egzacerbacije respiratorne insuficijencije, ali nije otkrio prednosti u odnosu na neinvazivne ventilyatsieylegkih. Pokazatelji krvnu sliku (P_aoh₂) Je poboljšana kada koristite droge Almitrine, izaziva, međutim, neke neželjene reakcije (periferna neuropatija, itd), što ga čini ne baš obećavajuće u gerijatrijskih praksi. Ktomu protiv primjene Almitrine nije zaregistrirovatuvelichenie životni vijek bolesnika s KOPB, dok je porast kaktakoe uočena tijekom produžen kislorodoterapii.Ukazannye droga nije registrovan u Rusiji.

Obavezna komponenta liječenje KOPB egzacerbacije smatra terapiju kisikom (RT), koji je usmjeren na korekciju hypoxemia. Dostavkakisloroda respiratornog trakta može izvršiti pomoschyunosovyh kanile (sadržaj kisika od nadahnutog mješavina 25-40% pri protoku od 5 l / min), jednostavna masku za lice (sadržaj kisloroda35-55% na tok 6-10 l / min) i masku Venturi ( tochnuyudostavku daje koncentraciju predodređen kisika). Ako je nemoguće obespecheniyakislorodom iznad metode pribjegli transtrahealnoykateterizatsii. CT prikazan pacijenata sa P_ioh₂manje od 60 mm Hg i arterijske krvi kisikom zasićenje (S_iO₂) Je ispod 90%. Trajanje CT riješiti respiratorni nedostatochnostisostavlyaet najmanje 3-4 tjedna. Imajte na umu da je povećanje P se mogu javiti na foneKT_iKolorado₂ (Utratagipoksicheskoy stimulacija, povećati ventilaciju i perfuzionnogodisbalansa). U tom smislu, za vrijeme CT osim monitorirovaniyapokazateley S_iO₂ (Možda impulsa oksimetrije), i R_ioh₂, preporučljivo je da se istraži napryazhenieuglekisloty krvi (P_iKolorado₂) I pH. U sluchayahpovysheniya P_iKolorado₂ (Više od 10 mm Hg. V.) Isnizheniya pH (veća od 0,1) su prikazani respiratorne podderzhkav kao neinvazivna pozitivne ventilacije pritisak ili plućne iskusstvennayaventilyatsiya [W].

Kontrola komorbiditeta

U liječenju egzacerbacija KOPB u starijih važno istarikov ima kontrolu nad komorbiditeta, koji chastodekompensiruetsya na pozadini razvoj ili poboljšanje hipoksije (dekompensatsiyahronicheskogo plućne bolesti srca, aritmije, erozivni yazvennyeporazheniya želuca i dr.). Često pravovremeno olakšanje obostreniyai eliminacije hipoksija omogućava se suzdrže od dopolnitelnoysimptomaticheskoy terapije, ali na svjedočenje još prihoditsyanaznachat odgovarajuće srčanih lijekova droge.

Video: Mi uništiti mify_Kurilschiku potreban lek protiv kašlja

Posebno problemi nastaju u razvoju KOPB kod pacijenata sa plućno srce dekompensatsiihronicheskogo, znatno teže dole prognozzabolevaniya. Racionalno terapija lijekovima u ovom kategoriipatsientov zahtijeva utjecaja na osnovne patogenetskim mehanizmyformirovaniya plućno srce i desnog srca razvoj nedostatochnosti.Takimi mehanizmi uključuju bronhijalne opstrukcije, usilivayuschayasyapri akutne egzacerbacije KOPB, alveolarne hipoksija i arterijske hypoxemia, plućne hipertenzije, sekundarne policitemija sa oštećenom mikrocirkulaciju, preopterećenje desnog srca. Da biste smanjili plućne hipertenzije, uz teofilin droge, mogu biti korisne nitrati antagonistykaltsiya, ACE inhibitora. Izbor određenog provoditsyas droga obzirom na njegovu farmakodinamici, farmakokinetike i dostupnost harakterasoputstvuyuschey patologije. Teofilin ima multilateralne deystviemi se može primijeniti u odsustvu kontraindikacija i povyshennoychuvstvitelnosti nju. Antagonisti kalcijuma imaju neznachitelnoebronhodilatiruyuschee, antianginal i antiagregacionu deystvie.Neobhodimo, međutim, imati na umu da je svrha pacijenata vazodilatatorovpozhilym može biti ograničen zbog uticaja na sistemnuyutsirkulyatsiyu, posebno kod pacijenata sa istovremenim distsirkulyatornoyentsefalopatiey. Sa pratećim hipertenzija, infarkt miokarda posleperenesennogo ingibitorovAPF preporučljivo koristiti, iako valja imati na umu o njihovom "prokashlevom" imovina, kotoroemozhet simuliraju pogoršanja KOPB pacijenta.

Diuretika treba pažljivo koristiti za izbjeći elektrolitnyhrasstroystv (hipokalemija, hiponatremija), kao i pogoršanje reologicheskihsvoystv krvi, perfuzija bubrega, smanjenje minutnog volumena krovi.Neobhodimo izbjeći forsirane diureze, posebno usloviyahsochetannoy bolesti (ciroza, fibrilacija atrija, saharnyydiabet). Poželjno je da koristite kalijum droga (amilorid, triamteren) i acetazolamid (diakarb). Naznachenieveroshpirona nužno predmet je često praćena srednje gipsraldosteronizma.Serdechnye glikozida sa dekompenzovanom plućno srce, posebno lice pogoršanja KOPB i teške hipoksije i priodnovremennom korištenje diuretika, a često maloffektivny efekte vyzyvayuttoksicheskie. Indikacija za srčane glikozidovmozhet biti u vezi KBS i prisustvo tahiaritmije podrške zatajenja srca.

Česta prisutnost sekundarnog Eritrocitoza bolesnika pogoršava reologicheskiesvoystva krvi i krši mikrocirkulaciju u plućnog tkiva i vitalnih organa (mozak, bubrezi i dr.). U vezi s tim, bitna komponenta medicinskih terapiiyavlyaetsya imenovanje droge, kao što su dipiridamol, Pentoksifilin, tiklopidin za poboljšanje mikrocirkulacije. U označenom eritrotsitozepokazany krvoproliće slijedi infuzija reopoliglyukina.

Svrha heparina u bolesnika sa KOPB pogoršanjima opravdati svyazis visoke frekvencije (50%) identificirani na obdukciju tromboemboliylegochnoy arterije, kao i povećan rizik od starijih oslozhneniyau određenog raspona (operacija, gipomobilnost, zatajenja srca, fibrilacija atrija). Heparin obychnonaznachayut 5000 IU ispod kože trbuha svakih 8-12 sati.

Kombinacija KOPB i CHD - jedan od najčešćih gerijatrijske polypathy (do 80%). U vođenju ovih bolesnika može doći razlichnyeproblemy što se prvenstveno odnosi na imenovanje medikamentoznoyterapii. Vjerojatno, to je prisustvo KOPB i astma yavlyaetsyaodnoy razloga ne imenuje beta-blokator IBSi starijih pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, kod kojih već preparatyispolzuyutsya ograničen, uprkos prisustvu FIR Indikacije. Zaista, beta-blokatori, više su stepenineselektivnye, manje selektivni, može izazvati uhudsheniebronhialnoy terena, iako su razlozi za jačanje bronhialnoyobstruktsii drugačiji i odnose se ne samo na imenovanje preparatovdannoy grupe. Postoje podaci o sigurnoj upotrebi pacijenata beta-blokatorovu nakon infarkta miokarda u prisustvu soputstvuyuschihHOZL ili astme [5]. U akutni infarkt miokarda, kao i kod pacijenata nakon infarkta miokarda prinyatieresheniya imenovanje beta-blokatora može da se izabere klinicheskoysituatsiey i prognostičku vrijednost postojećih prekršaja (stoykayatahikardiya, visok krvni pritisak, rizik od ventrikularne fibrilacije i razryvovserdtsa i dr.). Postoje dokazi da se smanji za 40% rizik od smrti vtechenie 2 godine tokom terapije beta-blokatorima u bolesnika s KOPB i akutnog infarkta miokarda. Poželjno je davati beta blokatorynovogo generacije uz optimalnu farmakokinetičke parametre visoko selektivan (bisoprolol, karvedilol, sotalol). Naravno, ne treba potcijeniti stvarni rizik od neželjenih effektovi treba da zapamtite načelo nepovredivosti "ne čini zlo". Odnakone manje opasna i drugu krajnost, kada je pacijent nakon perenesennogoinfarkta gubi šanse za bolju prognozu na osnovu pojačanja rizika veroyatnostivysokogo bronhijalne opstrukcije u soputstvuyuschemHOZL.

U kombinaciji sa IBS KOPB miokarda i dalje je u uslovima boleeneblagopriyatnyh nego u izoliranim KBS vsledstviehronicheskoy hypoxemia. S obzirom na to perspektivnymispolzovanie treba uzeti u obzir u ovoj kategoriji lijekova pacijentima uluchshayuschihmetabolizm miokarda, posebno trimetazidine (preduktal).

Kada ventrikularna aritmija antiaritmi terapija pokazanatolko sa hemodinamskih poremećaja i loše perenosimostiaritmy. Međutim, treba imati na umu roliobostreniya patogenezi KOPB (hipoksija) u razvoju aritmije i niskog effektivnostiantiaritmicheskih droga uz rizik od neželjenih effektov.V ovih situacija, eliminirajući hipoksija koristeći svoevremennogokupirovaniya egzacerbacije, poboljšati bronhijalne opstrukcije (bronhodilatatori, mukolitici, kisika) može imati u sebi antiaritmicheskiyeffekt. Za otkucaja srca usporavanja poželjno antagonistykaltsiya (verapamil, diltiazem). Kada bradikardija soprovozhdayuscheysyaserdechnoy insuficijencije, atropin se može koristiti intravenozno iu odsustvu efekta teofilina pripreme. Trebalo bi pomnitob inhibitorni učinak na respiratorni centar lidokain naznachaemogoneredko o ventrikularne tahikardije u akutnoj fazi od srčanog udara.

Nastaju obično zbog involutivne osteoporoze travmaticheskiepovrezhdeniya skelet (frakture kuka, kralježnice, itd.) Podrazumijeva produženi imobilizacije i dolgovremennoeprebyvanie pacijenata u bolnici. S druge strane, ovo je faktoromriska pogoršanje plućne ventilacije u pacijenata s KOPB i razvitiyagospitalnyh infekcije donjeg respiratornog trakta. S obzirom etogoneobhodimo proširiti indikacije za operativno perelomovs tretman za brže mobilizaciju bolesnika i smanjiti bolnici ostaje Srokowo. Kada konzervativno liječenje perelomovobyazatelno drži kineziterapija, respiratorni gimnastiki.Bolevye porast ograničenja grudi primeneniyanenarkoticheskih zahtijevaju analgetika. Obavlja profilaktikaperelomov zajedničko. Za tu svrhu koristi kalcijum pripreme (karbonatkaltsiya, kalcijum D3), antiosteoporoticheskie droga (alfa kaltsidol, Miakaltsik, natrijum fluorida, itd). S obzirom na izražene osteoporozai rizik od ponovnog zarastanja preloma fizkulturadolzhna obavlja s oprezom, s posebnim programom pripremio Metodisti. Glavni patogena bronholegochnyhinfektsy (egzacerbacije KOPB, pneumonija) su češće gramotritsatelnayaflora (Enterobactericae) i Staphylococcus aureus (meticilin-osjetljive obično), što zahtijeva administraciju odgovarajućim antibioticima (tsefalosporinyII i III aminoglikozida generacija).

Često se javlja s godinama nesposobnost kardija (vyyavlyaetsyapochti pola starijih od 50 godina) uz prisustvo refluksa ezofagitaili bez toga može pogoršati povrede bronhijalnih prohodimosti.Eto zbog, s jedne strane, refleks bronhospazam, a na drugoj - aspiracija želučanog sadržaja. Mehanicheskayanedostatochnost uzdužnih mišića jednjaka rezultat zareflektornogo motilitetom ždrijela mišiće i sfinktera verhnegopischevodnogo da ponavlja microaspiration. U rezultatepovyshaetsya bronholsgochnoy rizik od infekcije. U takvim situacijama, posebno u teškim oblicima, to pokazuje dodjelu prokineticima (metoklopramid, Motilium, koordinaks) antisecretory agenata (ranitidin, omeprazol). Istovremeno, treba imati na umu chtonaznachaemye o istovremenom drogama koronarne bolesti srca (nitrati, blokatorykaltsievyh kanala) može opet pogoršati nedostatochnostkardii.

Razvoj akutnog moždanog udara imaju pozhilyhbolnyh KOPB može dovesti do pogoršanja mukocilijarni klirens (smanjena refleks kašlja) hipoventilacije. U slučajevima bolesnika sa moždanim udarom stvolovyhnarusheny moguće aspiracije pratio razvitiempnevmonii i akutne egzacerbacije KOPB. Glavni etiološki mikroorganizmamiyavlyayutsya flore i Gram-negativnih anaerobi, potrebno je uchityvatpri odabirom antimikrobni agens za ove pacijente (klindamicin, metronidazol). "medicinska sestra" Terapija u ovim stiče situatsiyahpervostepennoe vrijednost (položaj glave, obrada usta, aspirata sekreta iz gornjeg respiratornog trakta, itd.) Kada neuspjeh vyrazhennoydyhatelnoy (SO2 manji od 90%) terapija kisikom prikazuje se i na poremećaje centralnog disanje potrebno ventilyatsionnayapodderzhka (neinvazivna ventilacija).

U nekim slučajevima, ozbiljnost dispneje može se smanjiti naznacheniinekotoryh psihotropne droge, naročito ako se vyyavitpsihogenny komponenta dispneje, kao što su potrebe da se u pozadini HOZLpriznakov hiperventilacija sindrom, kao i razne depressivnyhi anksiozni poremećaji često se javljaju kod starijih bolnyhi pogoršati pištanje plućne porijekla. Za tu svrhu mogutbyt koriste triciklički antidepresivi (amitriptilin njegove analoge), benzodiazepina droga (phenazepam, Tofisopam) koji treba koristiti samo unutar i ispolzovatdlitelno. Ne treba propisati benzodiazepina s dugom periodompoluzhizni (diazepam, Hlordiazepoksid), kao i lijekova s ​​dugim djelovanjem metabolita (flurazepam). U vezi s ovom drogom zasluzhivaetvnimaniya alprozolam ne formiranje dugo deystvuyuschihmetabolitov i smanjenje anksioznosti kod pacijenata sa prisustvom somaticheskihzabolevany, uključujući i KOPB. Ne izaziva depresiju dyhaniyai lorazepam droge.

S obzirom na sveobuhvatnost daha u starijih plućne bolnogoneobhodimo brzo identificirati i ispraviti razne vnelegochnuyupatologiyu, otežava simptome respiratornog distresa.Poremećaja u ishrani različitog porijekla dovesti do smanjenja massytela. Shodno tome, njihova korekcija je potrebno do naznacheniyaanabolicheskih hormona (Nerobolum, retabolil) u odsustvu kontraindikacija (teške arterijske hipertenzije, prostate benigne gipertrofiyapredstatelnoy, bolesti jetre). Važne aktivnosti kontrole crijeva nazivaju česta u pozhilomvozraste zatvor doprinijeti daljem unapređenju vnutrigrudnogodavleniya kod bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolesti pluća (pacijent je često u stanju hronicheskoyproby Valsalvy).

Dugotrajnoj terapiji kisikom se smatra neophodnim komponentomvedeniya KOPB pacijenata i ne samo da može produžiti, ali i poboljšati kvalitetu života ovih bolesnika.

Kako bi se spriječilo često se javlja kod starijih obostreniyHOZL na pozadini virusnih infekcija (gripe) vakcine se preporučuje primenenieprotivogrippoznyh. U starijih ljudi, zaštitni effektvaktsinatsii niža nego kod mlađih, međutim, učestalost tyazhelyhobostreny KOPB i upale pluća, kao i hospitalizaciju i smertnostbolnyh tijekom epidemije gripe su smanjeni za gotovo 50%. Meneeochevidna profilaktičke efikasnost protivopnevmokokkovyhvaktsin.

Djelotvornosti dugotrajne upotrebe raznih široko naznachaemyhimmunomodulyatorov u KOPB bolesnika, uključujući starije osobe, u nastoyascheevremya nije dokazana, i zbog toga se ne može dati nikakve liborekomendatsii.

Bitna komponenta u borbi protiv respiratornih nedostatochnostyuu starijih pacijenata sa KOPB je respiratorni rehabilitacija, proizvodnja napravlennayana pacijent racionalno obrazac disanja, mišića trenirovkudyhatelnoy funkcionira optimalno za dannogobolnogo režim i pruža ventilaciju uchastkovlegochnoy netaknuta tkiva. Odgovaraju i patogeneticheskiobosnovannymi različite metode i manevre u cilju aktivatsiyunizhnih pluća (abdominalno disanje), smanjenje zatvaranje disajnih puteva ekspiratornogoobema (disanje sa navydohe otpor).

Uzimajući u obzir dugoročne terapije kod starijih pacijenata popovodu raznih bolesti sa velikim brojem lekarstvennyhpreparatov (prisilni polifarmacija) trebaju biti svjesni određenih lijekova na negativnomvliyanii bronhopulmonalnom tkiva i dyhatelnuyufunktsiyu [b]. Na primjer, produženo glukokortikoida terapiyapo o reumatskim bolestima, bronhijalne astme usugublyaetinvolyutsionny (u postmenopauzi i senilne) osteoporoza, okazyvaetugnetayuschee učinak na dišne ​​mišiće, smanjuje aktivnostalveolyarnyh makrofaga i neutrofila. Dugoročna upotreba sedativa (sna izaziva) lijekova mogu imati depresivan učinak naaktivnost cilijarnog aparata. Intravenska sedativnyhpreparatov, lidokain inhibira respiratorne funkcije centra. Beta-blokatori, uključujući selektivne, droge Rauwolfia bronhialnuyuprohodimost pogorša. Neki citostatika postavljeni nad zlokachestvennyhopuholey, zajedno sa svojim imunosupresivni efekt, vyzyvat može poboljšati razvoj plućne fibroze.

Jedan od osnovnih uslova za medicinsku terapiju pozhilyhbolnyh KOPB - potreba za kontinuirano praćenje i verifikaciju, koje mora izvršiti ne samo doktor, ali iobuchennogo medicinske sestre, kao i jasno instruktirovannyhrodstvennikov pacijenta. To je važno za pravovremeno efekte vyyavleniyapobochnyh, prekid lijeka (ili smanjiti dozu), korrektsiivoznikshih prekršaja.

Dakle, terapija lijekovima uzima suschestvennoemesto čitav niz terapijskih intervencija kod starijih pacijenata s KOPB ima određene osobine kod ovih pacijenata. Strategiyai taktika definisanih kliničkim situacijama koje uključuju mnogochislennyefaktory koji račun je potreban za racionalno ponašanje, kontrolyai sigurnost terapije.

REFERENCE

1. Butler LI - Klinički Gerontološki 1995. godine, 3,3-7

2. Butler LI - Rusija Medical Journal, 1999. godine, 16,788-796

3. Avdeev SN, Chuchalin AG - Ruski Medical Journal, 1997,17,1105-1114

4. Paggiaro L. P. - Lancet, 1998. godine, 351,773-780

5. Ageev FT - Ruski Medical Journal, 1999,15, 733-736

6. Esposito A. L. - Clin. Grudi Med., 1987, 8,3, 373-380