Terapija-nove pristupe klasifikaciji i liječenje arterialnoygipertenzii. Preporukama Svjetske zdravstvene organizacije imezhdunarodnogo društva za hipertenziju 1999

Arterijska hipertenzija (AH) - najčešći kardiovaskularni sosudistyysindrom u mnogim zemljama širom svijeta. Na primjer, u SAD-u povećan arterialnoedavlenie (AD) nalazi se u 20-40% populacije odraslih, prichemv dobne skupine iznad 65 godina javlja hipertenzije u 50% Bijela 70% crne rase. Više od 90-95% svih slučajeva hipertenzije gipertonicheskayabolezn. U preostalih pacijenata pažljivim kliničkim i instrumentalnomobsledovanii moguće dijagnosticirati razne sekundarne (simptomatske) hipertenzije. Imajte na umu da se u 2/3 slučajeva sekundarne hipertenzije obuslovlenyporazheniem parenhim bubrega (difuzne glomerulonefritis, diabeticheskayanefropatiya, policistične bolesti bubrega, itd), a samim tim potencijalno neizlechimy.Lechenie renalne hipertenzije općenito razlikuje od gipertonicheskoybolezni terapije.

Shodno tome, velika većina pacijenata sa hipertenzijom dlitelnayamedikamentoznaya terapija se provodi bez obzira na to da li se zna da drži tačan uzrok visokog krvnog pritiska.

Dugoročne prognoze kod bolesnika sa hipertenzijom ovisi o tri faktora: 1) stepen povećanja krvnog pritiska, 2) ciljnih organa i 3) soputstvuyuschihzabolevany. Ovi faktori moraju se odraziti u diagnozebolnogo sa hipertenzijom.

Od 1959. godine, stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) s vremena na vrijeme objaviti smjernice za dijagnozu, klasifikacija, liječenje hipertenzije, na osnovu rezultata epidemioloških i klinicheskihissledovany. Od 1993. godine, kao što su preporuke pripremljene ekspertamiVOZ zajedno sa Međunarodnog društva za hipertenziju - ish (InternationalSociety za hipertenziju). Od 29. septembra do 1. Oktobra 1998. godine vyaponskom Fukuoka, 7. sastanku WHO stručnjaka Imogene na kojem su objavljene nove smjernice za preporuke liječenje AG.Eti u februaru 1999. godine odobrila je pjesnik vliterature nove preporuke za liječenje hipertenzije uzeti datirovat1999 g . - 1999 WHO-ish smjernice za upravljanje hipertenzije (WHO-ISH 1999 smjernice za hipertenziju liječenje).

Preporuke WHO-ISH 1999. godine pod AG odnosi sistolicheskogoAD nivo jednak 140 mm Hg. Art. ili više, i (ili) nivo diastolicheskogoAD od 90 mm Hg. Art. ili više, u ljudi koji ne poluchayutantigipertenzivnyh droge. S obzirom na značajne spontannyekolebaniya AD, dijagnoza hipertenzije treba da se zasniva na rezultatima mnogokratnogoizmereniya krvnog pritiska tokom nekoliko posjeta doktoru.

Ko bi mogao da eksperti predložili nove pristupe klasifikaciji AG.V novu klasifikaciju predložio da napuste ispolzovaniyaterminov "mekan". "umjeren" i "ozbiljan" AH oblika koristi, na primjer, u WHO-ISH smjernice u 1993. karakteriziraju stepenipovysheniya krvni pritisak kod pacijenata sa hipertenzijom je sada preporučuje smislu polzovatsyatakimi kao razred 1, razred 2. i 3. razred zabolevaniya.Sleduet napomenuti da u klasifikaciji 1999. pooštrila kriteriidlya razliku između različitih stupnjeva težine hipertenzije (tabela. 1).

Tabela 1. Poređenje kriteriji za težinu hipertenzije u WHO i ISH klassifikatsiyahekspertov, 1993. (1996) i 1999. godine

Novi SZO klasifikacije-ish stručnjaci ne predusmatrivaetsyavydeleniya tri faze tokom hipertenzije. EkspertyVOZ obratiti pažnju na rezultate studije Framingham, koja je pronađena kod pacijenata sa hipertenzijom rizik od srčanih sosudistyhoslozhneny za 10 godina posmatranja ne ovisi samo o stupnju povysheniyaAD i težine oštećenja ciljnih organa, ali i iz drugih faktorovriska i srodnih bolesti. Poznato je da klinicheskiesostoyaniya kao što su dijabetes, angina ili kongestivnog serdechnayanedostatochnost, imaju više negativan uticaj na prognozu bolesnika sa hipertenzijom od iznosa povećanja krvnog pritiska ili hipertrofija levogozheludochka.

Prilikom odabira terapije kod bolesnika sa hipertenzijom se preporučuje da se razmotri vsefaktory koji mogu utjecati na prognozu (tabela. 2).

Tabela 2. faktora koji određuju prognozu hipertenzije, što treba uzeti u obzir prilikom procjene rizika i vyboreterapii

A. Faktori rizika za kardiovaskularne bolesti

I. Koristi se za procjenu rizika

• Sistolički i dijastolički krvni tlak (hipertenzija stepeni1-3)
• Muškaraca starijih od 55 godina
• Žene starije od 65 godina
• pušenje
• Ukupnog holesterola iznad 6,5 mmol / l (250 mg / dl)
• dijabetes mellitus
• Indikacije prijevremenog razvoja kardiovaskularnih sosudistogozabolevaniya istoriju porodice

II. Ostali faktori koji negativno utiču na prognozu

• Niži nivo holesterola lipoproteina vysokoyplotnosti
• Povišen nivo holesterola LDL
• Mikroalbuminurija (30-300 mg / d) dijabetes
• Poremećena tolerancija glukoze
• gojaznost
• sedentarnim život
• Povišene razine fibrinogena
• Socio-ekonomskih grupa sa visokim rizikom
• Etničke grupe sa visokim rizikom
• Geografsko područje sa visokim rizikom

B. oštećenja ciljnih organa

• Leve komore hipertrofija (prema EKG, ehokardiografija ili RTG)
• proteinurija (>300 mg / dan) i / ili mali povysheniekontsentratsii kreatinina u plazmi (1.2-2 mg / dl)
• Ultrazvučni ili rentgenoangiograficheskie priznakiateroskleroticheskogo karotida, ilijačni i bedrennyhartery, aorte
• Generalizovani ili fokalne sužavanje retine arterija

C. Associated kliničkih stanja

Vaskularne bolesti mozga

• ishemijskog moždanog udara
• hemoragijski moždani udar
• Prolazni ishemijski napad

bolest srca

• infarkta miokarda
• angina
• koronarne revaskularizacije
• Kongestivnog zatajenja srca

bolesti bubrega

• dijabetička nefropatija
• Zatajenje bubrega (sadržaj kreatinina u plazmekrovi iznad 2 mg / dl)

bolest brod

• secira aneurizma
• Arterijske bolesti s kliničkim manifestacijama

Izraženo hipertenzivna retinopatija

• Krvarenje ili eksudata
• Oticanje vidnog živca papile

Napomena. Ciljna oštećenje organa u skladu IIctadii hipertenzivna bolest klasifikaciju ekspertovVOZ 1996. i srodnih kliničkih stanja - IIIstadii bolesti.

Pre započinjanja terapije kod svakog pacijenta s hipertenzijom treba da otsenitabsolyutny rizik od kardiovaskularnih komplikacija i da ga kodnoy od četiri kategorije rizika, ovisno o raspoloživosti faktora iliotsutstviya rizika za kardiovaskularne bolesti, porazheniyorganov metu i povezanih kliničkih stanja (Tabela. 3).

Tabela procjena 3. rizika za kardiovaskularne oslozhneniyu pacijenata sa hipertenzijom odrediti prognozu *

Glavni cilj liječenja u pacijenata sa hipertenzijom je maksimalnovozmozhnom smanjuje rizik od kardiovaskularnih komplikacija. To znači da je potrebno ne samo da se smanji visok krvni pritisak, ali i sve ostale vozdeystvovatna modifiable faktora (reverzibilna) rizika (pušenje, hiperholesterolemija, dijabetes), kao i poslastica koegzistiraju klinički sostoyaniya.Eksperty koji bi mogli da vjeruju da pacijenti mladi i srednjeg dobi, kao i kod pacijenata sa dijabetesom trebalo bi biti moguće podderzhivatAD "optimalan" ili "normalan" nivou (<130/85 мм рт.ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться сниженияАД по меньшей мере до "повышенного нормального" уровня (<140/90мм рт. ст.).

Studija HOT (Hipertenzija Optimalna tretman) smanjenje podtverdilobezopasnost u dijastoličkog krvnog pritiska ispod 80 mm Hg. Art. Bolestan, utvrđeno je da je kod pacijenata sa hipertenzijom u kombinaciji sa dijabetesom diabetomrisk kardiovaskularnih događaja bio je najniži među onima sa dijastolički krvni tlak u roku od 3-5 godina urovnenizhe održava na 80 mm Hg. Art.

ukupne procjene rizika kardiovaskularnih događaja (vidjeti. Tabela 3) koristan u odlučivanju o početku i intenzitet antigipertenzivnoyterapii.

Na primjer, u grupama pacijenata sa visokim i vrlo visokim rizikom medikamentoznuyuterapiyu treba započeti odmah. U grupi pacijenata sa liječenju hipertenzije srednimriskom početi sa mjerama promijeniti sliku zhizni.Esli nemedikametoznye izloženosti za 3-6 meseci ne privedutk smanjiti krvni pritisak ispod 140/90 mm Hg. Art., Preporučuje se naznachitantigipertenzivnye droge.

U grupi pacijenata sa liječenja niskim rizikom i počinje nemedikamentoznyhvmeshatelstv, ali period posmatranja povećava na 6-12 mjeseci. Eslicherez 6-12 mjeseci BP ostaje na nivou od 150/95 mm Hg. Art. ili više, početi lijekove (vidi. sliku).

Slika. Savjeti o tome kako da antigipertenzivnoyterapii
SBP - sistolički ad DBP - dijastolički šteta ad Ar arterialnayagipertenziya- POM- organ misheni- SKS- soputstvuyuschieklinicheskie države.

Intenzitet antihipertenzivne terapije zavisi i od rizika kojima je grupa pripada pacijentu. Viši ukupni rizik od kardiovaskularnih sosudistyhoslozhneny, važnije rada za smanjenje krvnog pritiska na sootvetstvuyuschegourovnya ("optimalan". "normalan" ili "visok normalan") I bore sa drugim faktorima rizika. Proračuni pokazuju da sa istim stepenom efikasnosti antigipertenzivnoyterapii hipertenzije u bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom je mnogo veća nego u bolesnika s niskim rizikom. Dakle, antihipertenzivne terapije, koji snižava krvni tlak u prosjeku za 10/5 mm Hg. Art., Omogućavajući predotvratitmenee 5 ozbiljnih kardiovaskularnih događaja na 1000 bolesnik-letlecheniya kod pacijenata sa niskim rizikom i više od 10 događaja u bolnyhs vrlo visokog rizika.

modifikacija Lifestyle treba preporučiti svim pacijentima sa hipertenzijom, iako trenutno ne postoji direktan dokaz da nemedikamentoznyevozdeystviya, snižavanje krvnog pritiska, smanjuju rizik od kardiovaskularnih oslozhneniy.Dokazano da nefarmakoloãki pored snizheniyaAD i smanjiti potrebu za antihipertenzivne preparatahi se povećala njihova efikasnost, kao i pomoći u borbi protiv rizika drugimifaktorami.

Posebno važno je prestanak pušenja. Odricanje od odgovornosti otkureniya, po svemu sudeći, najefikasniji nefarmakološke sposobsnizit rizik od kardiovaskularnih i ne-kardiovaskularnih zabolevaniyu pacijenata sa hipertenzijom.

Pacijente treba savjetovati da gojaznost Telani smanjenje težine od manje od 5 kg. Ovo smanjenje tjelesne težine, ne samo soprovozhdaetsyasnizheniem krvni pritisak, ali i blagotvorno deluje na druge faktore rizika, kao što su inzulin otpor, dijabetes, hiperlipidemija, i hipertrofije lijeve klijetke. Antigipertenzivnyyeffekt mršavljenja se pojačava dok uvelicheniifizicheskoy aktivnost, ograničiti potrošnju natrijum solii duhova.

Postoje dokazi da redovno konzumiranje alkohola umerennyhkolichestvah (do 3 "standard" čaše dnevno) smanjuje rizik od razvitiyaishemicheskoy bolesti srca (KBS). U isto vrijeme naći lineynayazavisimost krvni pritisak (ili prevalencije AH) iznos populyatsiyahot konzumira alkoholna pića. Osnovana chtoalkogol slabi efekti antihipertenzivne terapije, a pressornoedeystvie potraje 1-2 tjedana. Iz tog razloga bolnyms hipertenzije koji piju alkohol treba rekomendovatogranichit konzumacija alkohola nije veći od 20-30 ml dnevno za muškarce ne više od 10-20 ml dnevno za žene. Pacijenti koji zloupotreblyayutalkogolem treba obavijestiti o visokim rizikom od razvoja mozgovogoinsulta.

Randomizirane studije su pokazale da smanjenje hrane potrebleniyanatriya od 180 do 80-100 mmol dnevno dovodi do snizheniyusistolicheskogo krvni pritisak u prosjeku za 4-6 mm Hg. Art. Čak i male unos ogranicheniepotrebleniya natrijuma (40 mmol po danu) značajno umenshaetpotrebnost u antihipertenziva. Pacijenata sa hipertenzijom sleduetrekomendovat granica unos prehrambene sode manje 100mmol dnevno, što odgovara manje od 6 grama soli dnevno.

Pacijenata sa hipertenzijom treba smanjiti potrošnju mesa i masti pischii istovremeno povećati potrošnju ribe, voća i povrća. Bolestan, vodeći pasivan način života treba ohrabriti regulyarnyefizicheskie vježbe na otvorenom (za 30-45 minuta 3-4 puta tjedno). Brzo hodanje i plivanje efikasnije nego trčanje, i smanjiti sistolički krvni tlak za oko 4-8 mm Hg. Art. Naprotiv, izometrijske vježbe (kao što je dizanje tegova) mogutpovyshat AD.

Ko bi mogao da stručnjaci preporučujemo da koristite slijedeće klase lekarstvennyhpreparatov za dugoročno liječenje hipertenzije - tiazidnih (i tiazidnih) diuretik, b-blokatori, antagonisti kalcijuma, angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE) blokatoryAT₁-angiotenzinskih receptora i a₁-adrenoblokatory.Vmeste u isto vrijeme, oni priznaju da u nekim zemljama pod lecheniiAG često koristi rezerpin i metildopom u pervuyuochered zbog niske troškove ovih antihipertenziva.

Svaki od glavnih klasa antihipertenziva obladaetopredelennymi prednosti i mane koje neobhodimoprinimat u obzir prilikom odabira lijeka za inicijalne terapije (tab. 4).

Tabela 4. Preporuke za izbor antigipertenzivnyhpreparatov

Za početni tretman preporučuje se upotreba niske dozyantigipertenzivnyh droge da se smanji na minimum pobochnyeyavleniya. U slučajevima kada, preporučljivo je da se poveća dozyetogo lijekova za smanjenje krvnog pritiska na željeni nivo malim dozama prvi lijek dayuthoroshy antihipertenzivni učinak. Sa neefikasnost loše podnošljivosti prvog antihipertenzivnih preparatasleduet ne povećava dozu, i dodati još jedan mehanizam sinym droga djelovanja. Također možete zamijeniti jedan sutra droge.

Da bi se smanjio rizik od neželjenih događaja, koji bi mogli da stručnjaci preporučuju korištenje sljedećih lijekova kombinatsiiantigipertenzivnyh:

- diuretik i b-blokator;

- diuretik i ACE inhibitora (blokator AT₁-angiotenzinovyhretseptorov);

- kalcijevih kanala blokator dihidropiridina serije i b-blokator;

- kalcij antagonista i ACE inhibitora;

- a-blokera a₁-blokatore.

Studija HOT (Hipertenzija Optimalna tretman) i sebyazarekomendovala brzina sheme dodjele antigipertenzivnyhpreparatov. Za inicijalne terapije koristi formaantagonista felodipin retard kalcija 5 mg / dan. je dodan drugi stupenik felodipin retard ili ACE inhibitora b-adrenoblokator.Na treći stepen dnevnu dozu felodipin retard povećana na 10 mg. udvostručenje doze inhibitora na četvrtoj fazi ili b-bloker, a peti - diuretik dodao je, ako je to potrebno.

To je najbolje koristiti antihipertenziva dlitelnogodeystviya koje pružaju 24-satni nadzor nad urovnemAD kada se uzme 1 dnevno. Primjeri dugo antigipertenzivnyhpreparatov su sljedeće: b-adrenoblokatory- bisoprolol, betaksolol, metoprolol i retard- -perindopril ACE inhibitora, trandolapril i fozinopril- -amlodipine antagonisti kalcijuma, verapamil i felodipin retard - blokatori AT₁-angiotenzinovyhretseptorov - valzartan i irbesartana. U roku od 24 sata kontroliruetAD a₁-deystviyadoksazozin proširena bloker.

Prednosti dugo djelujući lijekovi koji poboljšavaju usklađenost pacijenata sa hipertenzijom umenshayutkolebaniya na tretman i krvnog pritiska tokom dana. Vjeruje se da antigipertenzivnayaterapiya, koji pruža više uniformu smanjenje krvnog pritiska naprotyazhenii dan, efikasnije sprečava razvoj kardio-sosudistyhoslozhneny i oštećenja ciljnih organa kod pacijenata sa hipertenzijom.

S obzirom da su pacijenti sa hipertenzijom visok ukupni rizik od srčanih sosudistyhoslozhneny povezana ne samo sa povišenim krvnim pritiskom, ali i sa ostalim faktoramiriska, kako bi se smanjio rizik od nedovoljnog korištenja samo antigipertenzivnyepreparaty.

U randomiziranoj studiji HOT pokazala da AG bolnyhs dobijaju efektivnu antihipertenzivne terapije dobavleniemalyh doze aspirina (75 mg / dan) značajno smanjuje risksereznyh kardiovaskularnih događaja (15%), uključujući infarkt miokarda chislerisk - 36%. Nekoliko randomizovani issledovaniytakzhe instaliran visoku efikasnost gipoholesterinemicheskihpreparatov statina kao sredstvo za pervichnoyi sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti u bolesnika sa različitim nivoima holesterinav krvi. Najviše dobro studirao bezopasnostpri efikasnosti i dugoročne administracija statina poput lovastatina, pravastatin, simvastatin. Obećavajući aplikacija atorvastatinai cerivastatin, koji su superiorni drugim statinima za vyrazhennostigipoholesterinemicheskogo akciju.

Dobiveni rezultati u ovim studijama omogućavaju podataka rekomendovatispolzovanie aspirina i statina (u kombinaciji sa antigipertenzivnymipreparatami) kod pacijenata sa hipertenzijom i visokim rizikom razvitiyaIBS.

Dakle, novih smjernica SZO-ISH za lecheniyuAG ponudio donekle različite pristupe za procjenu i upravljanje bolnyhs visokog krvnog pritiska u odnosu na preporuke SZO stručnjaka 1993.-MOGobraschayut pažnju na važnost evaluacije u bolesnika s hipertenzijom ukupnom riskaserdechno-vaskularnih komplikacija, a ne samo državni organi misheney.V dakle, liječenje treba biti usmjerena i na snizheniepovyshennogo krvnog pritiska i drugih faktora rizika. Opredelenatsel antihipertenzivne terapije, koja se sastoji u podderzhaniiAD ispod 130/85 mm Hg. Art. i mladih pacijenata srednegovozrasta i dijabetesa, kao i na nivou ispod 140 / 90mm Hg. Art. kod starijih pacijenata. Tretman hipertenzije treba bytkompleksnym i uključuju ne samo promjene u načinu života i primenenieantigipertenzivnyh droge, ali je raširena upotreba lijekova za snižavanje lipida antitromboticheskihi prvenstveno malyhdozah aspirina i statina.