Terapija-izolovana sistoličkom hipertenzijom

VvedenieZa protekle dvije decenije u smrtnosti Rusija otmechaetsyarost od koronarne bolesti srca (KBS) i insultovmozga, je glavna komplikacija arterijske hipertenzije (AH). Prema najnovijim Radne grupe Who (1997), Rusija posthumno od koronarne bolesti srca i moždani udar ima jedan od dobrih mesta u Evropi. Ruske muškarci 45-74 godina od KBS i moždanog udara prihoditsya87,5% smrti od kardiovaskularnih bolesti, a dolyaukazannyh bolesti u strukturi ukupnog mortaliteta sostavlyaet40,8%. Kod žena iste dobi udio CHD i moždanog udara u strukturesmertnosti od kardiovaskularnih bolesti iznosi 85%, u struktureobschey smrtnosti -45.4% [1].
U SAD-u, starije osobe (preko 65 godina) sostavlyayutvsego 12% stanovništva, ali troši 1/3 dodijeljenih sredstava nazdravoohranenie. Ovo zahtijeva posebnu pažnju na problem hipertenzije uetoy kategorija stanovništva, jer to dovodi do povećanja incidencije smrtnosti, smanjena funkcionalnih sposobnosti i uhudsheniyukachestva život [2]. U starijih ljudi, hipertenzija je vazhnymfaktorom rizik od cerebrovaskularnih bolesti, ishemijske bolesti srca i zastoynoyserdechnoy neuspjeh [3] uprkos činjenici da su bolesti srca i insultsohranyayut 1. i 3. vodeći uzrok smrti u Sjedinjenim Američkim Državama. Uz uchetomtogo da je udio starijih ljudi u strukturi stanovništva u razvijenim stranneuklonno povećava, liječenje hipertenzije, uključujući izolirovannoysistolicheskoy AG (Isah) u ovoj kategoriji pacijenata, čime se smanjuje učestalost smrtnosti je važan socijalni i ekonomski faktori rizika zadachey.Znachimymi i njegova najveća determinante su dlyaISAG dob, spol, krvni pritisak sve komponente (BP) i povećanje indeksa tjelesne mase kod žena.

Definicija i klassifikatsiyaISAG predstavlja povećanje sistolicheskogoAD (SBP) > 140 mm Hg. Art. ili više na normalan snizhennomdiastolicheskom krvni pritisak (DBP) J 90 mm Hg. Art. ISAGsoprovozhdaetsya pojačanim pritiskom pulsa (DAP).
Gotovo u cijeloj AH stoljeća rassmatrivalikak bolesti krvnih sudova malog kalibra: uvelicheniemyshechnogo ton u arteriola dovodi do povećanja sosudistogosoprotivleniya, a samim tim i - da se poveća srednjeg arterijskog tlaka (MAP) .Given da je MAP bliže DBP nego za SBP, a jedini opredelyayuschimdiagnoz i liječenje je DBP.
Do ranih 90-ih kriterij Isah često schitaliSAD > 160 mm Hg. Art. u DBP < 90–95 мм рт. ст. В 1993 г.эксперты ВОЗ/МОГ и Объединенного национального комитета США повыявлению, оценке и лечению повышенного АД (ОНК) пересмотреликритерии диагностики АГ. Так, критерием ИСАГ стали считать уровеньСАД более 140 мм рт.ст. при ДАД ниже 90 мм рт. ст. В классификацииВОЗ/МОГ 1993 г. введено понятие "пограничной изолированной систолическойгипертонии", под которой подразумевается повышение САД в пределах140–160 мм рт.ст., а в классификации 1999 г. – в пределах 140–149мм рт.ст.
Evolucija ključnih koncepata odražava obschuyudinamiku reprezentacija hipertenzije je prikazana u dva-ish klassifikatsiyahVOZ (tabela. 1), a posljednje tri klasifikacije PMC (tabela. 2) .Obe klasifikacije su zasnovani na velikih razmjera podataka epidemiologicheskihi kontrolisanim kliničkim studijama. Glavni otlichieposledney PMC verzija iz prethodnog sastoji u nestanak ponyatiyaISAG koja naglašava nedostatak starosti normi za BP.

Tabela 1. Evolucija predstavleniyob AG u WHO klasifikaciji-ish

Tabela 2. Evolucija predstavleniyob AG u SAD-u klasifikaciji PMC

Tabela 3. Karakteristike issledovaniySHEP, SYST-EUR, SYST Kine

EpidemiologiyaV razvijenim zemljama sa starenjem uvelichivaetsyauroven i SBP i DBP. CAD nastavlja da raste do 70-80 godina, dok dijastolički krvni tlak samo do 50-60 godina, a onda nivo može dazhesnizhatsya. Ovi trendovi u sistoličkog i dijastoličkog krvnog pritiska zabilježene su presjeka [3, 4] i potencijalnih [3] studije koje objašnjava porast prevalencije PAD i ISAGs rast starosti. U SAD-u, ljudi u dobi 40 do 70 godina GARDEN povyshaetsyana 5-10 mm Hg. Umjetnost, dok je dijastolički krvni pritisak -. Od 5-6 mm Hg PovysheniyaAD vrhunac primijećeni u nekoliko ranijih dobi kod muškaraca, što žena. Osobe sa visokim krvnim pritiskom u mladosti imaju vyrazhennoepovyshenie krvni pritisak sa godinama. Povišen krvni pritisak, međutim, ne zakonomernymsledstviem starenje [3]. Mnoge starije osobe krvni pritisak normalan ili čak smanjiti, iako prevalencija hipertenzije i, posebno, ISAGosobenno povećava među starijim osobama. Isah dostupan u 64,8% lyudeystarshe 60 godina. SHEP studija podaci su pokazali da 60-69let Isah otkrivene u 8%, 70-79 - 11% i više od 80 godina godina 22% [5]. Postoje razlike u prevalenciji hipertenzije u raznyhetnicheskih grupama. Možda faktore kao što su socijalne situacije kulturnih tradicija igraju ulogu u razvoju hipertenzije.
Procijenjeni prevalencija Isah utjecati na metode koje se koriste za dijagnozu Isah posebno kratnostizmereny izabran BP i DBP prag point - 90 ili 95 mm Hg 3245 Isah prevalencija među osobama smanjen sa 13,9% na krvni pritisak mjernih podataka do2,7 registriranih dobiti u tri vrachebnyhosmotrah [4]. Sličan trend je pronađen i drugi autori [4]. Kada se mijenja porogovoytochki sa DBP od manje od 95 mm Hg. Art. na manje od 90 mm Hg. Art. rasprostranennostISAG smanjen sa 3.2 na 2,3% u suđenjima u Belgiji [4], sa 3,9 na 2,4% u suđenjima Hipertenzija Detection andFollow-up programa [3, 6] i s13,4 na 8,4% u Evans Država studija.
K.Ueda pregledao vremenski trendovi u rasprostranennostiISAG u Japanu i na tri studije u Sjedinjenim Američkim Državama. Rezultati svidetelstvovalio često male i prolazne smanjenje prevalencije ISAGv posebno starost ili rasnih grupa, ali ukupna očigledno tendentsiine otkrivena. Dakle, pretpostavka je pad rasprostranennostiISAG ostaje nedokazana.
Opisati rasprostranennostiISAG u zavisnosti od starosti regresijski model stvorio varijacija drugog reda koji odražavaju ne samo biološke varijabilnosti, ali u oba metodologiji irazlichiya studija i između izuchaemymipopulyatsiyami [3, 4, 7, 8]. Prevalencija Isah, predskazannayana osnovu ovog modela na osnovu veličine uzoraka uskladištene u krivolineynoyzavisimosti dobi pacijenata i dostigla 0.028% do 30 letnegovozrasta, 0,1% na 0,8% 40- do 50- 5 do 60-% 12,6% i25,6 do 70% za 80 godina. Slične vrednosti dobijene su u drugoj studiji [4, 9]. U prosjeku Isah prevalencija kod žena bila je 43% veća nego kod muškaraca (p < 0,01). Частота ИСАГ повышается приожирении, особенно у женщин [3, 4, 7, 10]. Пограничная изолированнаясистолическая гипертония – самая распространенная форма АГ у нелеченыхмужчин и женщин старше 60 лет [11].

Patofiziologija Fiziološke i patološke starenje izmeneniyapri
Zapravo starenja svojstva AG neyavlyaetsya, ali je praćena promjenama srca sosudistoysistemy povezanih sa starenjem. Prije mnogo godina, rezultati istraživanja STARR pokazala da postoji smanjenje srčanog indeksa (CI) od 8,4 ml / min / m2za svake godine života [3]. Brandfonbrener et al. Pokazali smo chtosuschestvuet SI smanjenje linearno sa povećanjem starosti unaprijed 1% [12]. Ako je krvni pritisak se održava visok, pad serdechnogovybrosa dovodi do povećanja ukupnog perifernog sosudistogosoprotivleniya. Vjeruje se da je ovaj obrazac suschestvuetv normotenzivnih starije populacije. Također se javlja snizheniechuvstvitelnosti kardiovaskularni sistem adrenergicheskoystimulyatsii (kao što su vježbe, svrha izoproterenola), što utiče na ubrzanje rada srca i povećati mozak obemnogokrovotoka [3]. U procesu starenja javlja umensheniekolichestva elastičnih vlakana u vezivnom tkivu kolagena proportsionalnouvelicheniyu, elastina, glikozaminoglikana kalcijum [4] koji uzrokuje skleroze i fibroze različitih tkiva, uključujući mediyu krvnih sudova, srčanih zalistaka i akord, čime se smanjuje elastičnost aorte i drugihartery. Povećanja arterijskog krutost je pod uticajem faktora kao što su dob, prisutnost hipertenzije, ateroskleroze i dijabetesa. U vrijeme ventrikularne sistole, zid aorte proširivost snizhaetsyai pritisak ne može biti "ugašen" zida aorte. Obrazomumenshaetsya isti sposobnost da odbiju pritisak u dijastole, sve etovedet povećati PAD [3]. I sa godinama dolazi uvelichenieskorosti pulsnog talasa. Studije Weisfeldt pokazala chtoarterialnye vazodilatatori kao što su Nitroprusside može snizhatskorost aorte pulsnog talasa, što ukazuje da je promjena aorte je posljedica promjene gladkihmyshts usklađenosti, neurohumoralna status arterijskog zida debljine iliih kombinacije, a ne posljedica fibroze ili ateroskleroze [13].
humoralni uticaja
Aktivnosti renin-angiotenzin-aldosteronovoysistemy (RAAS) opada s godinama, što je djelomično zbog sumensheniem reaktivnost nervnog sistema. Plazmyi razine aktivnosti renina angiotenzina II i aldosterona smanjuje s godinama, ali se ne zna kako se to odražava na patofiziologiju hipertenzije u starijih osoba [3]. Sekreciju renina u plazmi i njegova aktivnost, ili oboje Kao odgovor na gubitak soli, diuretika, orthostasis i stimulyatsiyukateholaminami potisnute kod starijih osoba [3]. Također otmechaetsyavozrastzavisimoe bubrega korteksa razrjeđivanje, smanjenje massypochek, smanjena osjetljivost na cirkulaciji kateholaminam.Hotya broj ili gustoće, ili oboje, b-adrenergičkih se ne mijenja, osjetljivost opada sa godinama. Starije osobe su skloni ortostatska hipotenzija i razvitiyudegidratatsii dijelom i zbog zamedleniyaaktivatsii neurohormonalnih mehanizam kao odgovor na pad u [3] effektivnogoobema krvi. Simpatičkog nervnog sistema i izmenyaetsyas uzrastu kateholamina u raste krvi i 70 godamstanovitsya 2 puta veća od 20 godina. To ne dovodi do sostoyaniyugiperadrenergii kao osjetljivosti b-adrenoretseptorovsnizhena kako i reaktivnost a-adrenergičke receptore. Miokarda je smanjenje kontsentratsiikateholaminov da, eventualno u kombinaciji sa srodnim vozrastomanatomicheskimi promjene mogu objasniti smanjenje [3] sokratimostimiokarda lijeve klijetke. Mehanizam povećanja starijih nivoa noradrenalinau može biti povezana sa smanjenjem jetre klirens, kao i kompenzacijske odgovor da se smanji chuvstvitelnostiadrenergicheskih receptora [3].
Treba razlikovati primarne i sekundarne oblike ISAG.Vtorichnye može se pripisati povećanoj obemaserdtsa minuta (npr u tireotoksikoza ili anemija) ili nalozheniemv sistoli direktan i ogleda talasa pritisak [4, 14] (npr donjih ekstremiteta arterioskleroticheskoyobliteratsii). Mnogi gistologicheskieizmeneniya javljaju s godinama stenkahsosudov, slično kao i promjene zbog ateroskleroze. U međuvremenu nemenee ulogu u patogenezi ateroskleroze u Isah pozhilyhostaetsya kontroverzna. U istrazi obdukcije uzoraka chelovecheskoyaorty Pokazalo se da je rastegljivosti svojih zidova smanjuje s godinama, ali veličina doprinosa u procesu starenja i ateroskleroze nepoznati [4]. Osim toga, kliničko iskustvo pokazuje da mnogihbolnyh sa teškim naprednim aterosklerozom GARDEN ostaetsyav normalno. Nasuprot tome, u nekim populyatsiyahs nisku prevalenciju ateroskleroze sa starošću povyshaetsyai SBP poštovati Isah [3]. Također je istraživala genetska aspektyAG. Grupa belgijskih autora [15] proučavao hipoteza soglasnokotoroy haptoglobin polimorfizam je genetski faktor povezan sa povećanjem SBP kod starijih osoba. Kao rezultat toga, issledovaniyabylo otkrili da kod starijih pacijenata sa hipertenzijom fenotipa1-1 prisustvo haptoglobin korelaciji sa povećanjem SBP. Ciecwierzi D. et al. (Poljska) predprinyalipopytku uspostaviti moguću vezu angiotenzinprevraschayuschegofermenta gena polimorfizma (ACE), uz rizik od hipertenzije i koronarne bolesti u različitim vozrastnyhgruppah. Istraživači su otkrili da je DD-genotipa ACE gena svyazans infarkta miokarda (IM) u Pacijenata mlađih od 50 godina i uz prisustvo Isah IBSstarshe kod bolesnika od 65 godina.
Primarni Isah nastaje kada sistolički krvni pritisak na snormalnym pojedinaca bez ikakvog vidljivog razloga uzdiže iznad 160 mm Hg. Art. Međutim, to je vjerojatno da je u nekim slučajevima ISAGmozhet javljaju kod onih pacijenata sa hipertenzijom koji su ranije imali nablyudalospovyshenie i SKP i DKP ako SBP ostaje nepromijenjena ilidazhe povećava, a dijastolički krvni pritisak pada.

Dijagnoza i kliničke znachenieObsledovanie gipertonieyosuschestvlyaetsya starijih pacijenata u tri područja: identifikaciju i procjenu Ar stepenityazhesti identifikacije vtorichnyhsostoyany misheney- organa, što može biti posljedica visokog krvnog pritiska. Sleduetimet na umu da je širenje fenomena često auskultativnogoprovala kod starijih može dovesti do potcjenjivanja sistoličkog i 50 mm Hg. v. [16], kako bi se izbjeglo ovo se treba ubrizgati u manžeta nemenee od 250 mm Hg. Art. i krvare vazduh polako. IzmereniyaAD treba izvršiti ne samo sjedenje i ležanje, ali nakon 1 i 5 stoji minpolozheniya. Hipertenzija može dijagnostikovati samo kada srednemurovne AD ja 140/90 mm Hg. Art. kada izmereniiAD na tri praćenje posjeta. U početku AD treba izmeryatna obje ruke kako bi se smanjila greške mjerenja vsledstvielokalnoy tromboze vaskularne patologije.
Psevdogipertoniya - lažni povyshenieAD kada se mjeri pomoću manžeta, a AD izmerennoevnutriarterialno normalno. Vjeruje se da je ovaj fenomen yavlyaetsyasledstviem zadebljanja i / ili kalcifikacije arterija koje vedutk pogoršanje kompresija arterija kada mjerenje krvnog pritiska pomoću manzhety.Priem Osler, na kojoj je manžeta napuhan iznad sistoličkog i etompalpiruetsya brahijalne ili radijalne arterije, pomaže podtverditdiagnoz psevdogipertonii ako najmanje jedan od njih je zadržan arteriypulsatsiya [3]. Također je važno pratiti ortostaticheskuyugipotoniyu starije osobe. Ovo stanje je rasprostranjena u starijih osoba, a mnogi dodijeljena antihipertenziva (npr diuretici), kao i smanjenje unosa soli može izazvati ili usilivatee. To se može olakšati korištenje ovih lijekova, antidepresivi kaktritsiklicheskie, a-blokatori, sedativi i levodope [3]. Ortostatska gipotoniyamozhet imati katastrofalne posljedice, kao što su pad ilitravma glavu.
Ispitivanje starijih hipertoničara dolzhnovklyuchat niz laboratorijskih testova, uključujući i krv i opšte biohimicheskiyanalizy (kreatinin, kalij, mokraćne kiseline, itd), analizymochi snimanje EKG, identifikacija znaci zabolevaniypochek parenhima i vaskularne lezije povezane s dijabetesom. Ove issledovaniyaneobhodimy za stratifikaciju pacijenata u rizične grupe i vyyavleniyasoputstvuyuschih bolesti. Također je potrebno da se isključe vtorichnyeformy AG.

Klinički znachenieU individualne mlade i srednje dobi sistolicheskoei dijastolički pritisak varira u istom napravlenii.Pri to obično povećavaju uz povećanje SBP DBP. Pridostizhenii 50 godina starosti (kod većine ljudi) znachenieDAD "dolazi" na platou, pa čak i smanjuje, dok je vrijednost SADC dobi povećava. Takva neskladnim promjene znacheniySAD i DBP posmatrano sa godinama, znatno uvelichivaetPAD i učestalost Isah. Ovaj koncept je dovelo do gospodstvuyuschemumneniyu koji se povećava sa starošću SBP je neizbježan čak i poželjno, kao što je održavanje protoka krvi u ciljnim organima [17]. Nažalost, ovaj pogled prije nego što je postojala do vissledovaniyah EWPHE [18] i SHEP [19] nije dokazano da imaju problem oshibochnost.Hotya "dijastolički hipertenzije" i dalje postoji u nastoyascheevremya [20], čime se povećava SBP se otkrije dovoljno često da određuje znachitelnoystepeni kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta [21, 22, 23]. Rizik od cerebrovaskularnih komplikacija zatajenja srca, ishemijske bolesti srca i bubrežne insuficijencije [3] i nezavisno vezan za SKP i DKP, a posebno uvelichivaetsyas dobi [7].
Pacijenti sa Isah imaju veći rizik od srčanih sosudistyhoslozhneny, uprkos niskoj DBP. Rizik od visokog krvnog nailuchshimobrazom pritisak opisao vezu sa SBP, DBP koje mogu biti lažno ponizhennymiz arterijske krutosti. Rezultati nekoliko nedavnih issledovaniypokazali da pada, pogotovo ako je u kombinaciji sa povećanjem SBP, ima najbliži odnos između krvni pritisak i rizik od srčanih sosudistyhoslozhneny [10].
U velikim epidemiološke studije, kao što je proučavanje više faktora korekcije i Framingham studija riskaMRFIT (Framingham studija), pokazano je da SAD - neovisna, postoyannyyi podložna korekciji bilo faktora rizika za kardiovaskularne sosudistyhoslozhneny. Dokazano je da je stopa smrtnosti povećava Isah otserdechno vaskularne patologije u 2-5 puta, ukupne smrtnosti od 51%, učestalost moždanog udara u 2,5 puta u odnosu na osobe sa AD i normalnyepokazateli uporedive dobi i spolu [24].
Podaci iz HDFP su pokazali da povećanjem bolne svakih 1 mm Hg. v., stopa smrtnosti je porasla za 1% [3]. Sa kazhdympovysheniem SBP za 20 mm Hg. Art. vjerojatnost razvoja mozgovogoinsulta parova. [25] Studija Stroke chicago otkrili da SKP je važniji faktor rizika tserebrovaskulyarnyhoslozhneny starije od DBP. Pacijenti sa SAD > 179 mm Hg bili su 3 puta više slučajeva moždanog udara 3 godine, Chempri GARDEN < 130 мм рт. ст. [3]
Framingham studija je pokazala da SKP yavlyaetsyabolee precizno prediktor kardiovaskularnog mortaliteta, chemDAD i Isah može biti faktor rizika za kardiovaskularne sosudistoysmertnosti. Tokom 20-godišnjeg praćenja muškaraca sa 55-74let Isah utvrđeno da je stopa smrtnosti među njima je bio i 2 razavyshe od normotenzivnih. Rizik je bio 1,8 puta veći kod muškaraca i vremena v4,7 kod žena sa Isah [26]. 80% pacijenata sa graničnim ISAGposle 20 godina praćenja razvio stabilan hipertenzija (>160/90 mm Hg) u odnosu na 45% onih sa normalnim krvnim pritiskom [27].
Rizik od zatajenja srca u hipertoničara 6 puta više nego u normalnim krvnim pritiskom i SBP boleeznachimym je faktor rizika za srčane insuficijencije, chemDAD i muškarci i žene [26].
DBP je više usko povezan sa razvojem srčanih bolesti u lyudeymolozhe 45 godina i nakon 45 godina od DBP postaje manje značajan, Apostol 60 godina, SBP je već veliki faktor rizika za koronarne bolesti srca od DADdlya [3]. Rizik od koronarne bolesti kod pacijenata 65-94 godina sa SBP vyshe180 mm Hg. Art. 3-4 puta veći nego kod pacijenata sa SBP ispod 120 mm Hg. Art. [28].

tretmanPotreba za antihipertenzivne terapije
Krajnji cilj liječenja je starije bolnyhISAG ne smanjuje krvni pritisak i sprečavanje komplikacija (chastoletalnyh) proizlaze iz povećanja SBP i stoga prodleniezhizni, i poboljšanje njegove kvalitete. Potonji se postiže glavnymobrazom prevenciji kardiovaskularnih komplikacija Isah, podderzhaniemudovletvoritelnogo fizičkog, mentalnog i psihoemotsionalnogosostoyaniya pacijenata. Neželjenih efekata terapije dolzhnybyt zanemariv.
Korist od liječenja hipertenzije u starijih osoba je jasno pereveshivaetpotentsialny rizika ili nuspojava. U mnogim issledovaniyahposlednih godina pokazala (studija veterana [29], u HDFP [3], studija Europske radne grupe za visok krvni pritisak kod starijih osoba [3], STOP [3, 30, 31]) smanjenje kardiovaskularnog mortaliteta, učestalost koronarne bolesti, kongestivnog zatajenja srca neuspjeh tserebrovaskulyarnyhoslozhneny i na neke od njih, smanjenje ukupne smrtnosti. Eschedo 1991. godine, kada su objavljeni SHEP rezultate, dokazano je da je tretman dijastoličkog hipertenzije ima pozitivan učinak na kardio-sosudistuyuzabolevaemost i mortaliteta [19]. Uprkos činjenici da epidemiološke studije su pokazale da Isah je važan faktor rizika za kardiovaskularne bolesti, ni jedan od njih nije studirao prednosti Isah tretmana. Rezultati metaanaliza3 velike studije o liječenju starijih Isah (SHEP, SYST-EUR, SYST-China- Tabela 3.) Ukazuju na to da aktivnoelechenie Isah svakako koristan jer smanjuje:
- ukupan mortalitet od 17%;
- kardiovaskularni mortalitet za 25%;
- fatalni i ne-fatalni kardiovaskularnih sosudistyeoslozhneniya 32%;
- sve moždanih udara za 37%;
- MI i iznenadne smrti za 25%.
Sveukupne strategije liječenja
Prednosti liječenja hipertenzije je jasno, izbor je terapiidolzhen zasniva na stratifikaciju rizika od srčanih sosudistyhzabolevany i oštećenja ciljnih organa.
Prilikom dodjeljivanja droge terapija rekomenduetsyasnizhenie SBP na 140-160 mm Hg. Art. održavanje DBP urovne70 mm Hg. Art. i iznad [32].
Pretpostavlja se da je nagli pad koronarne perfuzije za DADopasno, posebno kod starijih pacijenata, od kojih je koronarnih arterija često sužene zbog opstruktivne ateroskleroticheskihpovrezhdeny i hipertrofirane potrebe leve komore vpovyshennom kiseonika [4]. U otvorenom randomizirovannomissledovanii održan J.Sorre T.Warrender i [4], 23% pacijenata su bili uključeni sa Isah DADnizhe 90 mm Hg. Art. Analiza izvršena prije završetka studija je pokazala da pacijenti sa dijastolički krvni pritisak, određivanje barem na nivou od 90 mm Hg. v., broj umrlih na 1000 pacijenata imelotendentsiyu kako bi se smanjila kod pacijenata koji primaju aktivnog tretmana, u usporedbi s pacijentima u kontrolnoj grupi (16 i 24 smrtnih slučajeva sootvetstvennona 1.000 pacijenata godišnje), dok je kod pacijenata sa sistoličkom hipertenzijom (DBP < 90 мм рт. ст.) наблюдалась обратная тенденция (30 и21 смерть соответственно на 1000 больных в год). Несмотря на незначительноеразличие в результатах лечения у больных с систолической и с комбинированнойгипертонией, J.Сооре и Т.Warrender [4] на основании своих данныхпредположили, что пожилым больным с ДАД < 90 мм рт. ст. неследует назначать лечение.
Ova pretpostavka nije potvrđena u dvuhrandomizirovannyh, kontrolisane studije u starijih bolnyhs povišeni vrt, a dijastolički krvni pritisak [18], ali situacija u bolnyhISAG da prije tretmana ima nizak DBP može otlichatsya.Rezultaty SHEP, SYST-EUR, SYST Kine pokazalo se da je smanjenje ADV općenito teži da spriječi ili smanjiti učestalost kardiovaskularnih sosudistyhoslozhneny starijih sa Isah, bez obzira na pad dijastoličkog krvnog pritiska koji je bio u ovim studijama u rasponu od 75 do 85 mm Hg. v. da protivorechitgipoteze J-krivulja Krukšenk et al. [4] nivoa DBP.
Kombinirajući kontrolisane studije uključeni pacijenti s uchetomchisla moguće utvrditi srednevzveshennoesnizhenie SBP kod starijih pacijenata sa dominantna Isah je sostavilo12 mm Hg. Art. (95% interval pouzdanosti za srednju snizheniyaSAD - od 5 do 20 mm Hg ..). U tim istim studija pokazala ravnym3 sredneesnizhenie DBP mm Hg kao rezultat terapije. Art. (95% doveritelnyyinterval 0-6 mm Hg. v.) [4].
Ne smije se zaboraviti da je na visokim iskhodnomSAD krvni pritisak treba smanjiti na 2 stupnja kao u teškim i zlokachestvennoyAG. Potreba za smanjenje dvije faze u krvni pritisak uzrokovan chtov većini slučajeva, kod starijih pacijenata sa visokim osnovni SBP stradayutaterosklerozom karotidnih i koronarnih arterija i oštar pad ADmozhet ih dovesti do kršenja cerebralne i koronarne krovoobrascheniya.Lekarstvennuyu terapiju treba smanjiti ili ukinuti ako onaprinosit štete pacijentu, uključujući i značajno pogoršanje kachestvazhizni [32].
Droga-free tretman
Za liječenje starijih pacijenata sa Isah Amerikanskayarabochaya grupom hipertenzije u starijih preporučuje dijeta sa ogranicheniemsoli i optimizacija načina života [32], kao što je ove mjere mogutbyt su efikasna u smanjenju krvnog pritiska. Čak i ako takav sposobomne moguće adekvatno kontrolirati krvni pritisak, njegova upotreba vsochetanii s farmakološkom terapijom postiže umensheniyakolichestva i doze lijekova [33]. Međutim vliyaniediety i lifestyle promjene na krvni pritisak kod starijih pacijenata sa hipertenzijom Opis pojedinačnih studija [4, 34], koji se često ne vklyuchalikontrolnye grupa [34]. Osim toga, promjene sa godinama svyazchastoty kardiovaskularnih komplikacija i faktori rizika kao što su tjelesne težine [18] i ukupnog holesterola u serumu. [4]
Izbor terapije zasnovane patofiziologiiISAG
Iz perspektive patofiziologije Isah imeetznachenie sposobnost da utiče na tretman aorte krutosti i krupnyhartery. Teoretski, povećanje proširenja arterija umenshenieskorosti direktno propagiranje promjena pulsnog talasa u karakteristikama sistoli i sistole vrijeme ogleda talasa pritisak može dovesti naknadne istraživače da smanji SBP kod starijih pacijenata Isah [4, 14].Mijenjanje načina života (snizheniepotrebleniya soli, što je povećanje od fizičke aktivnosti) assotsiiruetsyas povećanje usklađenosti aorte. Vazoaktivnih lijekova kotoryesnizhayut glatkih mišića ton velikih arterija, efikasno povyshayutih istezanje [4, 14]. Ovaj efekt je pokazano da antagonistovkaltsiya [4], ACE inhibitora [4, 35, 36], b-sa simpatomimeticheskoyaktivnostyu blokatori, kao što su pindolol [4, 14], i malim dozama diuretika [36-38]. Nasuprot tome, drugi b-blokatori (propranolol i dr.) [39, 40] i pryamyevazodilatatory (Hidralazin) [4, 14] ne podigne stretchability arteriy.Bylo također pokazalo da blokatori kalcijevih kanala i inhibitori APFsnizhayut brzine pulsnog vala [4].
diuretici
Najviše iskustva Isah tretman pozhilomvozraste akumulirane u primjeni diuretika, [34, 41] .Diuretiki čak i pri konstantnoj recepciji tsirkuliruyuscheyplazmy smanjiti volumen i moždanog udara jačine [4, 14], povećati rastyazhimostkrupnyh arterija, a to može zbog svoje effektivnostv smanjenju SBP kod starijih pacijenata Isah [41]. Godine 1998., upotreba Messerlapodnyal b-adrenoblokatorovkak standard prve linije terapije u lečenju hipertenzije u pozhilyh.On analizirali broj randomiziranih studija dlitelnostyubolee 1 godine od 1966. do 1998. koristeći diuretikovi b-blokatori ili oba atrakcija hipertenzije u starijih osoba. Kao rezultat toga, otkriveno je da diuretikieffektivno spriječiti cerebrovaskularne komplikacije, koronarne bolesti srca, srce sosudistuyusmertnost i svih uzroka smrtnosti [42]. SHEP pokazala chtolechenie Isah na osnovu diuretike, smanjuje kardiovaskularne sosudistuyusmertnost. U nekoliko kontrolisanih studija je pokazalo da stariji muškarci i žene diuretici su efikasni u 46-88% slučajeva,a b-blokatori samo 22-48% [42].
b-blokatori
Do nedavno, diuretici, osobennotiazidy b-blokatori su naiboleeizuchennymi sredstva u nastojanju da spriječi kardiovaskularnih sosudistoyletalnosti kod starijih studija. Analize Messerlavyyavil istraživanja koja b-adrenoblokatorypredotvraschayut cerebrovaskularne komplikacije, ali nisu u stanju da predotvratitIBS, kardiovaskularnog mortaliteta i mortaliteta od svih prichin.Naprotiv, diuretici učinkovito spriječiti sve njih [42] .Neobhodimo imati na umu da su stariji često nablyudayutsyanarusheniya u srčane provodljivosti sistema. Iz tog razloga, primeneniiu starije b-blokatore treba pratiti EKG i chastotuserdechnyh rezove.
antagonisti kalcijuma
antagonisti kalcijuma poboljšati elasticheskiesvoystva aorte i velikim granama, tako da starije osobe antagonistykaltsiya smanjiti SBP više od dijastolički krvni tlak [43-45]. Antigipertenzivnayaeffektivnost antagonisti kalcijuma ili neskolkouvelichivaetsya ne mijenja s godinama.
SYST-cijena SYST Kine i bili su posebno važno čini mogućim sa raspoloživim kalcijum kontroverze u vezi sa upotrebom korotkodeystvuyuschihantagonistov za liječenje hipertenzije. Prije toga momentadiuretiki, posebno tiazidi, i b-blokatori, kao što je već spomenuto, su bili izuchennymisredstvami u sprečavanja kardiovaskularnih sosudistoyletalnosti kod starijih studija. Koristi od upotrebe ovih lijekova nesomnenna.Odnako SYST-cijena i SYST-CHINA pokazala da druge droge, kao što su ACE inhibitori i antagonisti kalcijuma može ispolzovatsyav liječenje ove grupe pacijenata. Prezentirani podaci pokazuju da tretman Isah u starijih pacijenata sa antagonistovkaltsiya sprečava razvoj brojnih ozbiljnih komplikacija, uluchshaetkachestvo života pacijenata i prognozu bolesti.
Međutim, smatra se da je upotreba antagonistovkaltsiya kod pacijenata starijih od 65 godina doprinosi chastotyrazvitiya raka. Ovo pitanje je posvyaschenoshirokomasshtabnoe studija stepy II, proveo R.Trenkvalder (Njemačka) [46] među starije populacije u Europi. Prema rezultatam3 godine praćenja, utvrđeno je da uzimanje blokatora kaltsievyhkanalov pacijenata starijih od 60 godina ne povećava rizik od tumora razvitiyazlokachestvennyh.
ACE inhibitora angiotenzin II blokatori retseptorovk
SYST-cijena i SYST-CHINA prikazani chtoingibitory ACE može se koristiti u liječenju starijih Isah patsientovi njihovo korištenje u kombinaciji sa produženim antagonistamikaltsiya sprečava razvoj ozbiljnih komplikacija, uluchshaetkachestvo života pacijenata i prognozu bolesti. Ove literaturyob antihipertenzivni efikasnost ACE inhibitora u dobi pacijenata zavisimostiot kontradiktorni. Dok je učinak Quinapril na kaptoprilai DBP ne ovisi o dobi bolesnika, enalapril antigipertenzivnayaeffektivnost imenovan kao monoterapija, je donekle smanjena kod pacijenata starijih od 65 godina [29, 47, 48]. Prema soobscheniyuN. Schnapper [48], vliyaniekvinaprila na DBP ne ovisi o starosti pacijenta, togdakak efekat na SBP nivou pomalo slabi s godinama. Dobavleniediuretika pojačava učinak ACE inhibitora na nivo SBP bolsheystepeni nego njegov utjecaj na DBP.
Irbesartana i drugieblokatory AT1 angiotenzinskih receptora očigledno odinakovoeffektivny kod starijih i mlađih bolesnika, plus se čini da su bolje podnosi nego kod drugih antihipertenziva [49].
Metabolizam lijekova
S godinama dolazi do smanjenja massytela, uglavnom zbog smanjenja mišićne mase i soderzhaniyazhidkosti u tijelu povećanjem sadržaja masnog tkiva. K75 podaci označena smanjenje od 18% u sadržaj tečnosti u organizmepo u odnosu na 30 godina zbog smanjenja 40% u ekstracelularnog volumena tečnosti 8% plazme [3]. Javlja sintezu albuminapechenyu smanjenje i mijenja konfiguraciju albumin molekula koje vedetk smanjiti sintezu proteina. Ove promjene vezane uz starost su vazhnoeznachenie za metabolizam droge i dovesti do povećanja slobodnog droge soderzhaniyaaktivnogo tkiva povysheniyufarmakodinamicheskoy ćelijskom nivou i aktivnost lijeka. Također se javlja postepennoesnizhenie protok krvi u jetri i bubrezima i smanjiti njihov klirensapreparatov. sve faktorymogut ovo dovodi do povećanja koncentracije lijekova u krvi i poboljšanje farmakoloških aktivnosti lekarstv.Naprotiv hidrofilni, lipofilni droge će imati duži farmakologicheskuyuaktivnost kao povećan volumen raspodjele i smanjena ihklirens [3]. Smanjenje ukupnog volumena tekućine u organizmu kada stareniimozhet povećati rizik od dehidracije kada se koristi veliki dozdiuretikov za liječenje hipertenzije. Pacijenti stalno prinimayuschimdiuretiki zahtijeva posebnu praćenje EKG-a. Nachinatterapiyu posebno važno s malim dozama lijekova i da povećaju svoje sporo poskolkumetabolizm pripreme i njihovo uklanjanje može se smanjiti u pozhilyhlyudey i oštećenja ciljnih organa predispoziciju za razvoj lijekova pobochnyheffektov u pozhilyhbolnyh.
Isah terapije kod pacijenata starijih od 80 godina. Rizik od AGI efikasnosti antihipertenzivne terapije kod starijih bolesnika 80 godina vozrastamolozhe studirao dovoljno dobro. U isto vrijeme, datum imeyuschiesyana podataka o pacijentima u dobi od 85 godina i starsheogranicheny i kontradiktorni. Nekoliko studija ustanovlenasvyaz između parametara krvnog pritiska i opstanak. U etoysvyazi preciznost nakon prilagođavanja mnogih drugih faktora vliyayuschihna morbiditeta i mortaliteta, prema rezultatima nekih studija, očuvan, u skladu sa drugim studijama, je izgubljen. Obraćajući istraživanja krandomizirovannym, treba napomenuti da effektivnostgipotenzivnoy terapija je potvrđeno u studiji SHEP- odnakopokazateli efikasnost smanjena sa povećanjem starosti patsientov.Po Prema Odbora za evropske radne arterialnomudavleniyu veća u starijih EWPHE, kod pacijenata starijih od 80 godina polozhitelnogoeffekta antihipertenzivne terapije nije pronađena.
U modernoj praksi, problem izbora terapije se može riješiti samo na osnovaniiobobscheny diktira zdrav razum. Međutim, rezultat dannyeob efikasno smanjenje morbiditeta i mortaliteta oprovergayutvozmozhnost postojanje određenih kliničkih granice, koji otdelyaetsluchai AG koji ne zahtijevaju terapiju. [50]

ZaklyucheniePoskolku hipertenzija u starijih osoba dovodi do povrezhdeniyumnogih ciljnih organa i nije dio normalnog protsessastareniya, antihipertenzivne terapije je potrebno da bi chtobyumenshit oštećenja ciljnih organa. terapija mozhetprinosit više štete nego koristi ako doktor ne uzima u vnimanievzaimosvyaz dobi, hipertenzivna kardiovaskularnih zabolevaniyi antihipertenzivne terapije.
U najnovijem izvještaju o JNC VI preporučuje diuretici, posebno tiazidnih b-nachalnoyterapii blokatori za hipertenzije u starijih zabolevaniy.Patsienty bez istovremene komorbiditetima individualnuyuterapiyu treba da dobije, npr pacijenata sa hipertenzijom i dijabetičke nefropatieypreparatami prvom redu su ACE inhibitori. Stariji muzhchins hipertenzije i prostatitis može biti koristan dugo glume a-blokatori (doksazosin), do nedavno pacijente ostrymIM treba da dobiju b-blokatori za sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih sosudistoysmerti. Kod žena u postmenopauzi sa hipertenzijom i osteoporozom mogu bytpolezny diuretika koji smanjuju krvni pritisak i smanjuje izlučivanje mokraće kaltsiyas. Svaku klasu antihipertenziva je svoipobochnye efekata koji su toliko ozbiljne da vrachvynuzhden stop tretman i odnose se na drugu klasu lijekova.b-Blokatori mogu izazvati poremećaj spavanja, depresija, noćne more. Centralno glume agenata (a-agonisti) mogu izazvati bradikardiju, suha usta, pospanost. Short-kalcij antagonista (sublingvalnyynifedipin) mogu biti opasni za starije osobe, jer izazivaju nekontroliruemoesnizhenie AD. U bolesnika sa ishemijskom bolesti srca i cerebrovaskularne bolesti etosnizhenie SAD može smanjiti perfuziju pritisak da kriticheskogourovnya i uzrok infarkta miokarda i tserebrovaskulyarnyhoslozhneny. Kada se koristi za liječenje hipertenzije ACE inhibitora iliblokatory receptore za angiotenzin II, bubrega kontrolirovatfunktsiyu potrebno, jer pacijenti sa stenozom bubrežne arteriyimeyut visokim rizikom od razvoja akutnog zatajenja bubrega priispolzovanii istih. U posljednjih nekoliko godina, novi klassypreparatov studirao da odrede svoju efikasnost i podnošljivost starijih osoba [33].

literatura
1. Prevencija, dijagnostika i liječenje hipertenzije pervichnoyarterialnoy u Ruskoj Federaciji. Prva dokladekspertov Naučno društvo za proučavanje hipertenzije, All-ruski naučnog društva kardiologa i Mezhvedomstvennogosoveta od kardiovaskularnih bolesti (DAG 1).
2. Byyny R.Ł. Hipertenzija u starijih osoba. InLaragh JH, Brenner BM (ur). Hipertenzija: Patofiziologija, Diagnosisand menadžment. New York, Raven. 1990- 1869-1887.
3. Hipertenzija: a odnosu na Brenner andRector 'e bubrega vodeći po B.M. Brenneri 5. ed.c. 1996. 2000 W. B. Sirene Company. P 551-58.
4. Arabidze GG, Fagard R., V. Petrov, StassenYa. Izolovane sistoličkom hipertenzijom kod starijih osoba. Ter. arh.1996- 11: 77-82.
5. Sistolna hypertension u starijih programa saradnje Research Group. Implikacije OfThe Sistolna Hipertenzija u starijih programa. Hypertension1993- 21: 335-43.
6. Borhani N.O. Izolovane sistolne hypertensionin starije osobe. J Hypertens 1988- Vol 6 (Suppl 1): 15-19.
7. Kannel W.V., Wolf godišnje, McGee D.L., et al.Systolic krvni pritisak arterijski krutost i rizik od moždanog udara TheFramingham studija JAMA 1981 245: 1225-9.
8. Rutan G.H., Kuller L.H., Neaton J.D., etal. Smrtnosti od dijastolički hypertensina i izolovanom sistolnom hipertenzije među muškarcima prikazan za intervenciju Pretresno MultipleRisk faktor. Tiraž 1988- 77: 504-14.
9. Staessen J., Amery A., Fagard R. Isolatedsystolic hipertenzija u starijih osoba. J Hipertenzija 1990- 8: 393-405.
10. Sleight P. Izolirana sistoličkom hipertenzijom: studija WISHE. Eur Heart J 1991 Suppl. P: 17-P20.
11. Frishman W.H. Epidemiologija, patofiziologija i upravljanje izolovane sistolne hipertenzije u elderly.Am J Med 1991 90 (Suppl 4B): 14-20.
12. Brandfonbrener M., Landowne M., Šok NW.Changes minutnog volumena sa godinama. Tiraž 1955- 12: 557.
13. Weisfeldt M. Starenje promjene u cardiovascularsystem i odgovora na sties. Am J Hypertens 1998- 11: 41S-45S.
14. Simon Alexander, Levenson J.A., Safar M.E. Hemodinamski mehanizme i therapeuticapproach sistolne hipertenzije. J Cardiovasc Pharmacol 1985-7: S22-S27.
15. Delanghe J., Duprez D., De Buyzere M., etal. Haptoglobin polimorfizam i hipertenzije u elderly.Eur Heart J 1998-1919 (Abstr Suppl): 72.
16. Niarchos A.P., Laragh J.H. Hypertensionin starije osobe. Mod Koncepti Cardiovasc Dis 1980- 49: 49.
17. Messerli F. Izolirani sistolicheskayagipertenziya. Međunarodnih destinacija u studiji arterialnoygipertenzii. 2000- Izdanje 11: 4-6.
18. Staessen J., Bulpitt S., Clement D., etal. Odnos između smrtnosti i tretiraju krvni pritisak u elderlypatients sa hipertenzijom izvještaj Evropske radne Partyon Visoki krvni pritisak kod starijih.Br Med J 1989- 298: 1552-6.
19. SHEP Cooperative Research Group. Preventionof moždanog udara za liječenje ANTIHIPERTENZIVNA u starijoj personswith izolovane sistolne hipertenzije. JAMA 1991- 265: 3255-3264.
20. Dustan H.P. Izolovani sistolički hypertensiona dugo zanemaren uzrok kardiovaskularnih komplikacija. Am J Med1989- 86: 368-9.
21. Benetos A., Rudnichi Am., Safar M., GuizeL. Puls tlak i kardiovaskularne smrtnosti u normotensiveand hipertenzivnih osoba Hypertension- 1998- 32: 560-4.
22.Franklin S.S., Khan S.A., Wong N.D., Larson M.G., Levy D. Je pulsepressure korisne u predviđanju rizika za koronarnu bolest srca Framingham Heart Study Tiraž 1999- 100: 354-60.
23. Alii S., Avanzmi F., Bettelh G., ColomboF., Torn V., TognONi G. Dugo termprognostic značaj ponovnog krvni pritisak measurementsin starije osobe: Spaa (Studio sulla Tlak Artenosa nellўAnziano) 10 godina praćenja. Arch Intern Med 1999- 159: 1205-12.
24. Martinov AI, Ostroumova OD, Roller I.L. Hipertenzija u bolesnika s senilni pozhilogoi vozpacta: etiologija, klinička slika, dijagnoza, lechenie.Klin. med. 1997- 12: 8-14.
25. Chalmers J., MacMahon S., Anderson S., etal. Krvni pritisak i prevenciji moždanog udara. London: Science Press1996- 56.
26. Kannel W.B., Dawber T. Perspektive systolichypertension: Odgovor Frammingham studije. Tiraž 1980- 61: 1179-82.
27. Sagie A., Larson M.G., Levy D. naturalhistory granične linije izolovane sistolne hipertenzije. Novi EnglJ Med 1993- 329: 1912-17.
28. Weber profesionalan umjetnik, Neutel J.M., Cheung D.G. Hypertensionin starijih A patofizioloških osnova za liječenje. Am J Cardiol1989- 63: 25h-32H.
29. Freis E.D. za veterane CooperativeStudy grupe antihipertenziva. VeteransAffairs Cooperative Study Group na antihipertenziva: Effectsof starosti na rezultate liječenja. Am J Med 1991 90 (Suppl 3A): 20S-23S.
30. Medical Research Council Radni Party.MRC Suđenje Hipertenzija u starijih osoba: Principal results.BMJ 1992- 304: 405-12.
31. MacMahon S., Rodgers A. Efekti bloodpressure smanjenja starijih pacijenata: Pregled pet randomizedcontrolled suđenja u starijih hipertoničara. Clin Exp Hypertens1993- I5: 967-78.
32. Radna grupa za Hipertenzija u theElderly: Izjava o hipertenzija u starijih osoba. JAMA 1986-256: 70-4.
33. Neaton J.D., Grimm R.H. Jr. Prineas RJ.et al., Za liječenje blage hipertenzije studije ResearchGroup. Tretman Blagi Hipertenzija studija: Konačni rezultati. JAMA1993- 270: 713-24.
34. Niarchos A.P., Wemstem D.L, Laragh J.H.Comparison efekata diuretika i niskog natrija intakein izolovane sistolne hipertenzije. Amer J Med 1984- 77: 1061-8.
35. Safar M., Van Bortel L., Struijker-BoudierH. Otpor i kanal arterija sljedeće pretvaranja enzymeinhibition u hipertenzije. J Mat Res 1997- 34: 67-81.
36. Girerd X., Giannattasio C., Moulin C., SafarM., Mancia G., Laurent S. Regresija radijalne arterijskog zida poboljšanje hypertrophyand usklađenosti karotidnih arterija nakon dugotrajne antihypertensivetreatment kod starijih pacijenata. J Am Coll Cardiol 1998- 31: 1064-73.
37. Ekbom T., Dahlof B., Hansson L., LindholmL., Schersten B., Webster P. Antihipertenzor efikasnost i ne'eljena tri beta-blokatora i diuretika kod starijih izvještaju hypertensivesa iz studije STOP-hipertenzije. J Hypertens 1992- 10: 1525-30.
38. Heesen W., Beltman F., Smit A., et al. Effectof Quinapril je triamteren / hidrohlortiazida na oštećenja srca andvascular i organa na izolovanom sistolnom hipertenzije. JCardiovasc PharmacolTher 1998- 31: 187-94.
39. Ting C., Chen C., Chang M., Yin F. Short-i dugoročni efekti antihipertenziva na magistralnim refleksije, poštovanje i impedancije. hipertenzija1995- 26: 524-30.
40. De Cesans R., Ranien G, Filitti V., AndrianiA. Velikih arterija usklađenosti u esencijalne hipertenzije efekte ofcalcium antagonizam i beta blokade. Am J Hypertens 1992- 5: 624-8.
41. O `Malley K., McCormack P., O`Brien ET.Isolated sistoličkom hipertenzijom: datafrom Radna grupa Evrope na visoki krvni Pressere u theElderly. J Hypertens- 1988- 6 (Suppl 1): S105-S108.
42. Messerli F.H., Grossman E, Goldhourt U.Are? Alfa blokatora efikasan kao prva linija terapije za hypertensiOnin starije osobe? JAMA 1998- 279: 1903-7.
43. Materson BJ, Reda D.J., Cushman W.S., et al. Department of Veterans Affairs terapije jednim droga hypertensionstudy. Am J Hipertenzija 1995- 8: 189-92.
44. Ben-Ishay D, Leibel In, Stessman J. Kalcijblokatori kanala u upravljanju hipertenzije u elderly.Am J Med 1986- 81 (Suppl 6A): 30-4.
45. Hansson L. Liječenje starijih hypertensivepatients sa antagonisti kalcijuma. Istraživanja i kliničkih forums1994- 16: 61-6.
46. ​​Trenkwalder P. tretman sa kalcijumom channelblocker ne incriase rizik od fatalnih i ne-fatalni cancerin starijeg europskog stanovništva: rezultati od stepy II. EurHeart J 1997-1918 (Abstr Suppl.): 363.
47. tesar D., Frack G. ACE inhibitora u thetreatment ofhypertension u starijih bolesnika. Eur Heart J 1990- 11 (SupplD): 33-43.
48. Schnaper H.W. Upravljanje hypertensionin starijih pacijenata. J Cardiovasc Pharmacol 1990- IS Suppl 2: S56-S61.
49. Gillis JC, Markham A. irbesartan A reviewof Pharmacodynamic i farmakokinetičkih svojstava i terapijske svrhe u themanagement hipertenzije. Droga 1997- 54: 85-92.
50. Forett F. Kako je upotreba gipotenzivnoyterapii u starijih bolesnika veća od rizika? 18 yKongress Međunarodnog društva za arterijsku gipertenzii.Chikago, Sjedinjene Države 20.24.08.2000