Terapija optimalna evaluaciju i liječenje kronične opstruktivne bolesti pluća

   Hronicheskayaobstruktivnaya bolesti pluća (KOPB) je vodeća prichinoyzabolevaemosti i smrtnosti. VEvropeyskom uniji, KOPB i upala pluća astmanaryadu zanimayuttrete među prichinletalnosti. U Sjevernoj AmerikeHOBL je četvrti sredivseh razloga letalnosti- urovensmertnosti rasprostranennostHOBL i dalje rasti.
Glavna karakteristika hroničnih HOBLyavlyaetsya bronhialnayaobstruktsiya da uz godamimedlenno napreduje chaschevsego je neobratimoy.Bolshinstvo KOPB dima pušio u prošlosti u vezi sa ovim chemprofilaktika zabolevaniyadolzhna biti prvi ocherednapravlena borbene kureniem.Hotya u trenutku razvitiyaklinicheskih manifestacije KOPB morfologicheskieizmeneniya većina sluchaevuzhe nepovratan, postoje metodylecheniya sposoban povysitkachestvo, očekivano trajanje života može funktsionalnuyuaktivnost pacijenata KOPB.
U posljednjih nekoliko godina, byliopublikovany neskolkonatsionalnyh i mezhnatsionalnyhsoglasovannyh izjave pooptimalnoy procjenu i tretman astmy.Eti složili zayavleniyasposobstvovali standartizatsiidiagnostiki i liječenje nivo namezhdunarodnom i takzheuluchsheniyu zaštite. Onitakzhe dlyaklinicheskih stvorena osnova za buduće revizije i nametilioblasti issledovaniy.Odnako u preporukama razrabotkisoglasovannyh polecheniyu KOPB je sprovedena malopopytok.
Razvoj KOPB soglasovannogopolozheniya vodi poinitsiative Evropeyskogorespiratornogo društva (ERS). Dlyasozdaniya ovo evropeyskogosoglasheniya je obrazovanaspetsialnaya komisija sastavljena od studiranja i kliničara. Metodicheskierekomendatsii dizajniran dlyavrachey uključeni lecheniembolnyh HOBL- glavni tselyurekomendatsy yavlyaetsyainformirovanie spetsialistovzdravoohraneniya i promijeniti shirokorasprostranennogonigilisticheskogo lecheniyuetih pristup pacijentima. Posebna komissiyaschitaet da tretman mozhetznachitelno iprodolzhitelnost poboljšanje kvaliteta života pacijenata koji boluju od ove bolesti hronicheskimprogressiruyuschim.
Rad komissiibyla pododbora fokusiran na pet glavnyhrazdelah ovom projektu: morbidne anatomije / patofiziologija, epidemiologija, evaluaciju, tretman ivedenie KOPB pacijenata. Stručnjaci vkazhdoy sekcija je izvještaja da sumiraju rukovoditelyamipodkomitetov. Na plenarnomzasedanii, koja je održana 11. - 13noyabrya 1993. godine u Wiesbaden, Njemačka, sve prijave su naširoko raspravljalo, ibyli dopolnitelnyevstrechi u organizaciji radne grupe. Međutim navseh faze pitanja chlenyspetsialnoy komisija suočila snereshennymi iregionalnymi razlike u vedeniibolnyh širom Evrope. Je prinyatpraktichesky pristup obedinyayuschiyustanovlennye nauchnyesvidetelstva soglasovannyyvzglyad i u slučajevima kada tekuschayainformatsiya je neodnoznachnoy.Takoy pristup je omogućio više chetkoopredelit tim područjima kotoryhneobhodimy dalneyshieissledovaniya.
Napomene proektusoglasovannogo bylipolucheny izjave od učesnika, pogrešno broj kolega iz SevernoyAmeriki. Objavljen dokument bylnapravlen ekspertamdlya nezavisne cilj razmatranje. Vsechleny imao vozmozhnostprokommentirovat dokument Ka ERS 2. oktobar 1994 u Nici.
Predsjednici spetsialnoykomissii nadu chtookonchatelny dokument budetsposobstvovat poboljšati lecheniyaHOBL u Evropi. Mi hotimpoblagodarit svima koji su doprinijeli stvaranju ove svoyvklad dokumenta.Ot ime ERS smo i vyrazhaempriznatelnost Boehringer Ingelheim zaschedry obrazovne Grant, atakzhe M.T. Lopez-Vidrieroza organizacionu pomoć.   

N.M. Siafakas, P. Vermeire

uvod

   odrediti

   Hronicheskayaobstruktivnaya bolesti pluća (KOPB) odlikuje se sporim i snizheniemmaksimalnogo ekspiratornogopotoka forsirovannymoporozhneniem legkih- etipokazateli ne mijenjaju techenieneskolkih mjeseci. U bolshinstvesluchaev ograničenje vozdushnogopotoka sporo napreduje istanovitsya nepovratan. Etoogranichenie obuslovlenosochetaniem izmeneniydyhatelnyh različite načine i emfizem-korelativne doprinos ovih dvuhprotsessov odrediti in vivo respiratornog trudno.Izmeneniya puteyzaklyuchayutsya uglavnom vumenshenii promjer lumena vrezultate zadebljanje stenokbronhov, nakupljanje sekreta u iizmeneny zhidkostimalyh obloge disajnih puteva.
Emfizem opredelyaetsyaanatomicheski kako permanentnoedestruktivnoe uvelicheniealveolyarnyh prostranstvdistalnee terminala bronhiola, bez vidljivog fibroza.Poterya elastična tyagisposobstvuet bronhialnoyobstruktsii. Patologicheskieizmeneniya javljaju u KOPB, razgovarali detaljnije vprilozhenii A.
Hronične bronhitopredelyaetsya kao nalichiehronicheskih ili povtoryayuschihsyaepizodov povećanje bronhialnoysekretsii dovoljno chtobyvyzvat iskašljavanje. Vydeleniemokroty se javlja u velikim chastdney, za najmanje 3 mjeseca vgodu od najmanje 2 letpodryad, i ne može biti povezana Skakov bilo koje druge plućne iliserdechnymi razloga.
Ovaj hipersekrecije i bez pratnje ogranicheniemvozdushnogo može teći.
U bolesnika sa KOPB obychnoopredelyaetsya minimalnayaobratimost bronhialnoyobstruktsii na primeneniibronholiticheskih sredstv.Giperchuvstvitelnost dyhatelnyhputey na broj konstriktornyhrazdrazhiteley poštovati chasto.Dlya ovih pacijenata harakterenpovtoryayuschiysya postoyannyyproduktivny ili kašalj.

Differentsialnayadiagnostika

   Naiboleetrudnoy dijagnostički problemoyyavlyaetsya razlika KOPB ipersistiruyuschey obstruktsiidyhatelnyh trakta kod ljudi hronicheskoyastme senilni vozrasta.Hotya razlika ponekad nevozmozhnovyyavit prisustvo ili otsutstvieryada kliničkim osobennosteymozhet pomoć razlikujemo etidva države. Pušenje u techeniedlitelnogo vrijeme priznakiemfizemy na rentgenologicheskomobsledovanii, snizhennayadiffuzionnaya sposobnost ihronicheskaya gipoksemiyapodtverzhdayut dijagnoze KOPB. Inaoborot, atopije i zametnoeuluchshenie pokazatelja spirometriiposle uzoraka iz bronholiticheskimisredstvami iliglyukokortikosteroidamisvidetelstvuyut u korist diagnozaastmy.
Jedan broj specifičnih uvjeta, što je dovelo do opstrukcije hronicheskoybronhialnoy su posoglasheniyu isključeni iz ponyatiyaHOBL. To uključuje cistične fibroze, bronhiektazije i obliteriruyuschiybronhiolit (povezano stransplantatsiey, vdyhaniemtoksicheskih kemikalije, teške virusne infekcije idrugie razloga).

Patofiziologija

   Aspektypatofiziologii KOPB predstavio vprilozhenii B. Obsuzhdayutsyaizmeneniya javljaju priprogressirovanii bolesti prinalichii ili bez emfizem, akutni i razvoj dyhatelnoynedostatochnosti.

epidemiologija

   Incidencija smrtnih slučajeva od KOPB su u porastu, ali varira onisilno stranah.Glavnye faktora rizika - pušenje ivrednye iatmosfernye proizvodnih uslova. Odnakootmechayutsya širok kolebaniyaindividualnoy osjetljivosti.
Chastodiagnostiruetsya bolesti u kasnijem periodu, jer pacijenti mogutotsutstvovat klinicheskiesimptomy čak i pri niskim obemeforsirovannogo ekspiracijski 1s (FEV₁). Spirometrija se izvodi kao dio rutinnayaprotsedura omogućava ransheobnaruzhit KOPB. Postoyannoekurenie - glavni faktor povezan sa brzim smanjenjem FEV₁ Pušenje i loša prognozom.Prekraschenie zamedlyaettempy smanjenje FEV₁. Shodno tome, aktivni pacijenti pomoć vprekraschenii pušenje yavlyaetsyapervoocherednym sredstvomadekvatnogo KOPB tretman. Boleepodrobny komentar epidemiologiju HOBLpredstavlen u Dodatku C.   

Sl. 1.Algoritm pacijenata sa hobllegkoy ozbiljnosti stabilnogotecheniya.Obschie objašnjenja nakon Sl.2.

Ris.2.Algoritm liječenju pacijenata sosredney do teške protok HOBLstabilnogo.

Video: Tretman bronhitisa nekoliko chasov.Draxxin i flunixin fulminantne efekt

Napomena za Sl. 1 i 2

1.Otnoshenie FEV₁/ Zhelnov 11,7% niži za muškarce i pravilno na10,7% manji zbog žene i.e. na1,64 rezidualni standartnogootkloneniya ispod zbog.
2. Ako se sumnja astma (reverzibilnost FEV₁>10% nakon primjene otdolzhnogo b₂-agonista i / iliantiholinergicheskogo znači) tosleduet monitorovat pikovuyuskorost izdisaj (PSV) i provestiprovokatsionny test dlyaopredeleniya kontsentratsiigistamina ili methacholine u stanju da dovede do smanjenja FEV₁20% (RS₂₀). Sleduyterukovodstvu Astma ako: a) dnevnih varijacija PSV prevyshayut15% više od 2 tjedna () PSV izračunava kakotnoshenie fluktuacije razlika od najnižih vysokogoi PSV srednemuarifmeticheskomu ovim podacima:

PSV_maksimum-PSV_min
---------------------;
(PSV_maksimum+PSV_min): 2-
b) MS₂₀<2 мг/мл гистамина илиметахолина.
3. Ako je emfizem sumnja, da se utvrdi nivo?₁-antitripsinai analizirati podatke CT.
4.Bystraya stopa pada u FEV₁(>ml / godina) je indikacija za naznacheniyaingalyatsionnyh kortikosteroidi.
5.Pri obsledovaniyahkontroliruyte ponovljene doze i chastotuprimenyaemyh lekarstvennyhpreparatov, dinamika simptoma, udisanje tehnike, pušenje (za podsticanje neuspjeh), FEV₁ i VC.
6.Opredelit opterećenje tolerancije kfizicheskoy i funktsiyudyhatelnyh mišići vyyavitpatsientov koji bi mogli imati koristi od bypoluchit obschihfizicheskih vježbe i trenirovkidyhatelnyh načine.
7.Nekotorym pacijenata mozhetpotrebovatsya povećanja doze: prineobhodimosti doza se može udvostručiti.
8.Naznachte teofilin (podobratdozu pružanje kontsentratsiyuv serum 5-15mkg / l). Prineperenosimosti zameniteteofillin oralni?₂-agonistamidlitelnogo akciju iliingalyatsionnymi?₂-agonista.
9. Ako dugo primenyayutsyaperoralnye kortikosteroidi, trebalo bi da bude profilaktikuosteporoza (kalcij i vitamin D, hormonski zamestitelnayaterapiya, diphosphonates) .Ingalyatsionnyekortikosteroidy treba primenyatdopolnitelno svrhu snizheniyadozy kortikosteroida vvodimyhperoralno.
10.Dlya udisanja velikih dozkortikosteroidov (і1000 ug / dan) treba koristiti speyserybolshogo zvuka ili ingalyatorysuhoy praha.
11. Cilj odgovor: poboljšanje FEV₁і10% od dolzhnogoi / ili više od 200 ml.

dijagnostika

   simptomi

   Dva osnovnyhsimptoma, oko kotoryhpatsienty s KOPB tretirati zakonsultatsiey doktoru - to odyshkai kašalj, disanje ili ponekad soprovozhdayuschiesyasvistyaschim produktsieymokroty. U anamnezu -povtoryayuschiesya respiratoryeinfektsii (naročito zimi vremyagoda). Većina patsientovyavlyayutsya pušača sa iskustvom.
Otežano disanje razvija postepeno tokom mnogo godina i ograničava kontsekontsov povsednevnuyuaktivnost pacijenta. Po vremenirazvitiya dispneja pacijenata kakpravilo su stariji od 40 godina, a y se poštuju funktsionalnyepriznaki umjeren ili silnoybronhialnoy opstrukcije. Nalichieodyshki i sposobnost da fizicheskoynagruzke treba utvrditi uz pomoć pitanja kasayuschihsyapovsednevnoy aktivnosti- za etoytseli dizajniran standartnyeoprosniki.
Tabela 1. Ozbiljnost KOPB dannymOFV1

   Hronicheskiykashel, često raste u prijepodnevnim satima, a pratnji ispljuvak, posmatrano u bolshinstvapatsientov au nekim sluchayahyavlyaetsya preobladayuschimklinicheskim znak. Međutim, to je korelaciji sa tyazhestyufunktsionalnogo defekta.Kolichestvo i karakter mokrotymogut pružiti korisne informacije (povećanje u broju njegovih elemenata ipoyavlenie gnojni mozhetsvidetelstvovat o obostreniizabolevaniya). Nastavljajući ispljuvak bolshoyobem (npr 30 ml / dan), posebno gnojni, zastavlyaetpredpolagat nalichiebronhoektazov. Tokom obostreniyaneredko poštovati hemoptysis, tako da gnojni ispljuvak mogutbyt vene krovi- odnakoprisutstvie krvi uvijek dolzhnonastorozhit orientirovatna doktora i saznajte alternativne dijagnoze.
Neki ljudi odyshkuvyzyvaet pretilosti. Međutim priprogressiruyuschem KOPB chastonablyudayutsya anoreksije i tijelo snizheniemassy. Potonji je povezana s više jak pogoršanja legochnoyfunktsii. poremećaj sna, dnevna osobennosonlivost ityazhely hrkanje treba nastorazhivatv vezi epizode apneje, koji su često u bolesnika koji su gojazni.

   Fizikalnyesimptomy u bolesnika s KOPB zavisyatot bronhialnoyobstruktsii stepen, ozbiljnost i giperinflyatsiilegkih struktura tela.Chuvstvitelnost fizikalnogoobsledovaniya otkrivanje iliisklyucheniya KOPB tyazhestiochen srednje slab i vosproizvodimostfizikalnyh znakova nepostoyanna.Svistyaschee vremyaforsirovannogo tokom disanja manevar i izdisajnih udlinenievremeni (> 5c) može ukazivati ​​na obogranichenii protok prohodimostivozdushnogo, ali oni neimeyut nebitna kada otsenketyazhesti ihotsutstvie bolesti i ne isključuje KOPB. Mogutproyavitsya drugih znakova takiekak oslabio Dahane, snizheniepodvizhnosti grudi iekskursii otvora blende i takzhekorobochny udaraljke zvuk ali IETI znaci slab otrazhayutstepen dyhatelnyhputey opstrukcije. Učešće u činu dyhaniyadopolnitelnyh mišića (npr grudinnoklyuchichnoy) ili dyhaniecherez zatvorene usne na obychnoukazyvayut vyrazhennoeogranichenie prohodimostivozdushnogo potok. Tsentralnyytsianoz poštovati priznachitelnoy hypoxemia, nochuvstvitelnost ovo priznakanevysoka kao cijanoza mogutvyzvat drugi faktori (npr smanjenje hemoglobina).
Periferni edem, povećanog pritiska u yaremnyhvenah, uvećana jetra i hipertenzije priznakilegochnoy razvoj nablyudayutsyapri od cor pulmonale. Međutim otekimogut biti izazvani drugimiprichinami kao što su izmeneniyafunktsii bubrezi, koji su često imeyutmesto hypoxemia kod pacijenata sa igiperkapniey.
Tabela 2. Metode dijagnostike i ispolzuemyedlya pervichnogoobsledovaniya

   U kliničkim vremyaobostreniya proyavleniyazavisyat stepen dopolnitelnogoogranicheniya prohodimostivozdushnogo potok inalichiya težine KOPB egzacerbacija povezanih zabolevaniy.Tyazhest mozhnopriblizitelno procijeniti potahipnoe, tahikardija, aktivnostidopolnitelnyh od respiratornih mišića, cijanoza i prisustvo iliustalosti disfunkcije respiratornih mišića (m. E.nekoordinirovannomu dvizheniyugrudnoy ćelije ili paradoksalnomudvizheniyu trbušnog zida vremena inspiratornog ).
Klasični priznakigiperkapnii inenadezhny nestabilan. Niske chuvstvitelnostsimptomov i priznakovsvidetelstvuet od neobhodimostiprovedeniya obektivnyhissledovany. Ako se stupanj tyazhestiobostreniya nejasno neobhodimoprovesti svoju ocjenu u bolnici (vidi poglavlje "Algoritmi tretman").
Za pacijente sa KOPB prije prinyatobylo uključuju takozvane "Pink pyhtelschikov" i "sinihotechnikov". Mnogi pacijenti nepopadali bilo koji od ovih opisnih grupp.Eti terminynedostoverno povezan sospetsificheskimi funktsionalnymiili patološke karakteristike i njihova upotreba se ne preporučuje.   

Tabela 3.Prichiny teškom KOPB egzacerbacije

Sl. 3.Kriterii teškom KOPB egzacerbacije.
* Slučaj Vprotivnom obostrenieschitaetsya lako podlezhaschimlecheniyu kod kuće (vidi sl. 4). Klinička procjena vrachaimeet važno. Vazhnympokazatelem yavlyaetsyazatormozhennost yo isochetanie država, oboznachennyhsimvolom •.

Metodyobsledovaniya

   Funktsionalnyelegochnye testova

   Funktsionalnyelegochnye testovi se koriste pridiagnostike KOPB i priopredelenii težini, napredovanje i prognozazabolevaniya. Ogranichenievozdushnogo flux otkrivena posnizheniyu odnos FEV₁ i vitalna emkostilegkih (VC) ili forsirovannoyzhiznennoy kapaciteta (FVC) .Otnoshenie FEV₁/ VC yavlyaetsyaotnositelno chuvstvitelnympokazatelem blagim techeniiHOBL. Sa umjerenim KOPB i tyazhelomtechenii najbolji način otsenkiogranicheniya zraka potokayavlyaetsya FEV₁.
Predloženi kriteriji se temelje na otsenkityazhesti KOPB FEV₁ su prikazani u tabeli. 1. Međutim, nema sumnje da lyubayapodobnaya gradaciju proizvoljna.
Većina issledovaniyfunktsii pluća u KOPB naizmerenii zasnovan FEV1, jer to testharakterizuetsya minimalnoyvariabelnostyu. Tokom izdisanje može vremyaforsirovannogo bytizmereny nekoliko drugihpokazateley: maksimalnyysredneekspiratorny protok ilimaksimalny Izdisanje (V '_maksimum) Bulking pluća (npr vršni izdisajni protok na 50% VC - V '_maksimum50). Međutim, s obzirom da se razlikuju pokazatelishiroko kao odnogobolnogo i između pacijenata, takve informacije ne klinicheskoypraktike korisnije chempokazateli FEV₁ i VC.
Indikator vrh skorostivydoha (PSV) je više prikladan respiratorne funkcije dlyakontrolya puteyv kući. Ovaj izmerenieinogda koristi dlyaopredeleniya nalechenie odgovor ili dokumentatsiisutochnyh promjene. Međutim priprogressiruyuschey emfizem nelzyaorientirovatsya samo PSV takkak ova brojka mogla smanjiti lishumerenno dok kakizmeneniya FEV₁ izraženije.

Izmereniesoprotivleniya airways

   Soprotivleniedyhatelnyh staze mogu otsenitposredstvom ukupno pletizmografija, i respiratorni soprotivleniemozhet se odrediti pomoschyutehniki prisiljen ostsillyatsiy.Eti mjerenja daju informacije okalibre nesdavlennyh dyhatelnyhputey od rezistentnostizmeryaetsya tokom spokoynogodyhaniya ili otežan vdoha.Tehnika prisiljeni ostsillyatsiymenshe ovisi sotrudnichestvapatsienta. U većini kliničkih otpor situatsiyopredelenie neimeet preimuschestvapered mjerenje FEV₁.

Reaktsiyana bronhodilatatori, kortikosteroidi ibronhokonstriktory

   U bolshinstvabolnyh KOPB FEV nablyudaetsyauvelichenie₁ nakon ingalyatsiisimpatomimeticheskih iliantiholinergicheskih preparatov.Primenyalis različitim kriteriiobratimosti.
postotno povećanje od iskhodnoyvelichiny je ogranichennoeznachenie, jer to ovisi o urovnyaOFV₁ dolecheniya. Kvalifikacije videabsolyutnogo reverzibilnost u promjenu ili zbog boleevosproizvodima videprotsenta od i nezavisnih otiskhodnogo FEV₁. Odnakosimptomaticheskoe poboljšanje može biti u pratnji INE znachitelnymuvelicheniem FEV₁.
Sa stabilnim HOBLuvelichenie FEV₁ terapiikortikosteroidami nakon testa u danima techenieneskolkih upotrebi chastovosprinimaetsya kao bazu dlyaregulyarnogo etihlekarstv usmeno ili vvide udisanja. Uvelicheniepredskazannoy vrijednosti od 10% se smatra ibolee nakortikosteroidy odgovor kakpolozhitelnaya.
Mnogi pacijenti povyshenachuvstvitelnost dyhatelnyhputey da udiše histamin ilimetaholina. Odgovor ovisi o funkciji vomnogom doprovokatsii vanjski disanje. Testovi sbronhokonstriktorami imeyutsomnitelnuyu kliničke vrijednosti u bolesnika s ustanovlennymogranicheniem prohodimostivozdushnogo stream.

Staticheskielegochnye volumena i rastegljivosti

   Za HOBLharakterno uvelicheniefunktsionalnoy preostalog kapaciteta (FRC), rezidualnog volumena (TOE) do pete iotnosheniya ukupnog kapaciteta pluća (TLC). Konkretno, povećana TLC upatsientov sa teškim emfizemoy.Uvelichenie statički legochnoyrastyazhimosti, smanjen pluća davleniyaelasticheskoy potisak glomaznost i svjetlo kriva izmenenieformy "staticheskoedavlenie - proširenje kapaciteta pluća" (definiše formu, k) karakterističan emfizema mjerenja legkih.Takie ne poluchilishirokogo aplikacija priklinicheskoy Evaluacija bolest.

Funktsiyadyhatelnyh mišića

   U mnogihpatsientov KOPB maksimalnoeinspiratornoe i ekspiratornoedavlenie (PI_maksimum i JP_maksimum) Smanjena. Na vremyakak PE_maksimumsmanjena zbog hiperinflacije iukorocheniya inspiratornyhdyhatelnyh mišića, PE_maksimum manje podverzhenovliyaniyu mehanikidyhaniya promjene. smanjenje PE_maksimum Može biti povezan soslabostyu mišića koja se javlja u obychnoimeet progressiruyuschemHOBL. Mjerenje maksimalnyhrespiratornyh pokazanopri pritisak se sumnja da plohoepitanie ili steroida miopatija, atakzhe u slučajevima kada stependispnoe ili hiperkapnije neusklađenost postojećih FEV₁.

transfer faktor (difuzivnost)

   Snizheniediffuzionnoy sposobnost za CO, utvrđuje odinochnogovdoha sa ugljen-monoksida (TLCO) obychnonablyudaetsya na ssimptomaticheskimi pacijenata difuzije HOBL.Koeffitsient (DOP) yavlyaetsyaluchshim funkcionalne pokazatelemnalichiya i ozbiljnosti emfizema. Buduchinespetsificheskim je izmerenieyavlyaetsya klinički značajno pridifferentsialnoy diagnostikeemfizemy i astme, u kojem KSOobychno ne smanjuje.

Gazovyysostav arterijske krvi

   Komunikacija mezhduOFV₁ varterialnoy krvnu sliku ipartsialnym pritisak slab. Odnakoizmerenie parcijalne davleniyagazov tokom disanja vozduhomrekomenduetsya za vyyavleniyapatsientov tyazheloystadiyami sa umjerenom ili KOPB. Alternativnyypodhod bolesnika s umjerenim HOBLzaklyuchaetsya nasyscheniyaarterialnoy u mjerenju kisika u krvi (S_aO₂) Koristeći oksimetra.Esli ne prelazi 92%, potrebno je mjerenje gasova u partsialnoedavlenie arterialnoykrovi.
Uzastopnih izmereniyapartsialnogo razmene gasova gas varterialnoy krvni tlak potrebno dlyavyyavleniya ovih mjerenja su pervostepennoeznachenie degradacija kada se daje pacijentima neuspjeh sdyhatelnoy.

Ispitivanja opterećenja sfizicheskoy

   Rezultatytestov fizički nagruzkoyosobenno važno u bolesnika s otežanim disanjem, što ne odgovara stepeniizmeneniya FEV₁. Opterećenje testypomogayut odabranih pacijenata dlyaprovedeniya dyhatelnoyreabilitatsii. uzoraka Primjena prostyhshagovyh (npr test C6-minutni test hoda) za procjenu inogdarekomenduetsya nalechenie odgovor ali vosproizvodimosttakih test je obično nizak.

Opredelenieprogressirovaniya bolest

   Seriynyeizmereniya FEV₁ dlyakontrolya koristi za progressirovaniembolezni. Uzdužne smanjenje issledovaniyadinamiki FEV₁ Dao protivorechivyerezultaty- boleechem ali smanjenje od 50 ml / godine bilježi obuskorennom progressirovaniibolezni. U vezi sa izmenchivostyuizmereny za pouzdano otsenkiskorosti smanjenje FEV₁ u odvojenim patsientaneobhodimy periodicheskieizmereniya FEV₁ na period od 4 godine krayneymere.

Legochnoekrovoobraschenie

   Priprogressiruyuschih chastonablyudaetsya KOPB, plućne hipertenzije i njegova ozbiljnost se odnosi na prognozu. Zaposlednie godina za opredeleniyanalichiya i legochnoygipertenzii mjeri kod bolesnika s KOPB bylirazrabotany neinvazivnim rezultati metody.Nailuchshie su poluchenys koristeći dopplerovskoyehokardiografii, ali korelacija sizmenennym sistolički legochnymarterialnym davleniemnedostatochna za precizno otsenkisostoyaniya posebno bolnogo.Kateterizatsiya pravo oblastiserdtsa ostaje edinstvennymsposobom precizan izmereniyadavleniya u plućne plovila. Odnakoposkolku slične prognosticheskayainformatsiya i gde se mogu nabaviti u više jednostavnih testova, kao što je mjerenje FEV₁ gazovogosostava i analiza arterijske krvi se ne preporučuje tokateterizatsiya vkachestve rutinsku istragu.

Issledovanievo sna

   Pacijenti sHOBL tokom sna može narastatgipoksemiya i hiperkapnije, posebno u fazi brzog pokreta očiju (REM-spavanja). Kršenje plina sostavakrovi tijekom REM-snasoprovozhdaetsya povysheniemdavleniya u plućnoj arteriji. Iako upatsientov sa noćnim desaturatsieykisloroda legochnoyarterii pritisak i plućne sosudistoesoprotivlenie znatno veći od onih koji ne pate nochnoydesaturatsiey izolirovannoynochnoy doprinos hypoxemia u legochnuyugipertenziyu nejasno. Generalno boleetyazhelaya noć desaturatsiyakisloroda povezana s niskim P_ioh₂ danju ne hotyakorrelyatsiya vrlo blizu. Drugievozmozhnye posljedice desaturatsiikisloroda tokom spavanja - serdechnyearitmii i policitemija.
Potreba nochnyhissledovany tijekom normalnog otsenkesostoyaniya pacijenata HOBLyavlyaetsya kontroverzna. Podrobnoeizuchenie spavanja (polisomnografija) se prikazuje ako apneja podozrevaetsyasoputstvuyuschee spavanja (taknazyvaey cross -overlap sindrom sindrom). Mjerenja mogu nochnoyoksigenatsii bytpolezno je drugihosobennostey prisustvo, kao što su cor pulmonale ilipolitsitemiya uprkos slab naotnositelno obstruktsiyudyhatelnyh staze. Neobhodimodalneyshee izuchenieprognosticheskoy znachimostiizmereny tokom sna dlyaopredeleniya noćne desaturacije upatsientov umjereno tyazheloygipoksemiey danju P_ioh₂ 7,3-8,7 kPa (55 - 65 mmHg) Prema sovremennympredstavleniyam gipoksemiyaobychno to se ne smatra pokazatelj dlyadlitelnoy kisika.

Rentgenologicheskoeobsledovanie

   Rentgenografiyagrudnoy ćelija. Hotyarentgenografiya grudi neyavlyaetsya osjetljive metodomdiagnostiki KOPB, korisno je sostoyaniyabolnogo procjena prinachalnoy. Nizak položaj dijafragme iuploschenie narentgenogramme u direktnu projekciju na radiografijama i unapređenje retrosternalnogoprostranstva vbokovoy projekcija - horoshoizvestnye znakova giperinflyatsiilegkih. Prisustvo bule ili pluća polja povyshenieprozrachnosti dlyarentgenovskogo zračenja (bez pluća obrazac) može se izreći u slučajevima tyazheloyemfizemy ali priznanje etihpriznakov subjektivan i ovisi o X-ray otkachestva poremećaja snimka.Takie odlikuje dlyaemfizemy u bolesnika s KOPB. Odnakorasprostranennost emfizem korelira služio rentgenologicheskogoissledovaniya EEZ težina na autopsiji. Pripervichnom ispitivanje pacijenata sHOBL različita rengenogrammagrudnoy ćelija omogućava isklyuchitdrugie stanja kao što su raklegkogo. Rentgenograficheskiedannye mogu ukazivati ​​na onalichii cor pulmonale ili legochnoygipertenzii- ako maksimalnyydiametr pravo silazno legochnoyarterii prelazi 16mm, plućne hipertenzije vpolneveroyatna. Tokom egzacerbacije KOPB, Chest radiogram kletkiimeet važnost dlyapodtverzhdeniya ili isključenje takihoslozhneny kao pneumonija ilipnevmotoraks.
Kompjuterska tomografija (CT).CT može mjeriti plotnostlegochnoy tkiva. Kada emfizemeplotnost pluća se smanjuje i etomozhno posmatra kao skeniranje oblasteynizkoy priKT gustoće. Kolichestvennuyuotsenku dobiti rezultatovmozhno držite posredstvomizmereniya gustoća učestalost raspredeleniyavelichin svakog elementakartinki. Prema nedavnimissledovaniyam, rezolucija CT-scan dole sposobnostyudostatochno osjetljive dlyadiagnostiki emfizem pacijenti snormalnoy rentgenogrammoygrudnoy ćelije i kapaciteta nizkoydiffuzionnoy. KTmozhet biti korisno priidentifikatsii emfizem, kao što kaktsentriatsinarnaya i panatsinarnayaemfizema. CT skanirovaniepozvolyaet precizno procijeniti veličinu ichislo Bull. Podaci o protyazhennostiemfizemy u nebulleznom legkommogut se koristiti dlyaprognoza hirurgicheskogolecheniya ishod.
Uprkos ovim vozmozhnostiKT skeniranje se ne preporučuje rutinsko istraživanje vkachestve metodaklinicheskogo. Egorol pacijenata HOBLogranichivaetsya procjena bika iissledovaniem soputstvuyuschihbronhoektazov.

Tabela 4.Faktory KOPB rizik

Kachestvozhizni

   Nedavnorazrabotany i testirani upatsientov KOPB upitnika pootsenke kvalitetu života. Oni shirokoprimenyayutsya na izucheniieffektivnosti tretman i mogutokazatsya chuvstvitelnymindikatorom progressirovaniyabolezni. Međutim, nijedan izoprosnikov još nije usvojen dlyaobschego upotrebu ezhednevnoyklinicheskoy u praksi.

Obschiesvedeniya početne posmatranja procjena iposleduyuschem

   Studije su pokazale za dijagnosticiranje evaluaciju KOPB inachalnoy su prikazani u tabeli. 2. Priposleduyuschem posmatranje vazhnoeznachenie ima spirometrija. Eslipri obsledovaniipartsialnoe primarni pritisak plina u Kroviniu pogrešan, egoneobhodimo kontrole. slučaju Vprotivnom, volumen će uvijek biti dalneyshihissledovany zavisetot pokazateleyspirometrii promjene.   

tretman

uvod

   LecheniyaHOBL cilj - spriječiti simptome ipovtoryayuschihsya egzacerbacije, očuvati optimalnu funktsiilegkih za prekratak, još dugo sroka- u konechnomitoge - Optimizacija i poboljšanje povsednevnoyaktivnosti kachestvazhizni. Međutim, samo nekotoryeterapevticheskie pristupa razvoju pozvolyayutpredotvratit KOPB iliostanovit poteryufunktsii progresivne pluća. Glavnayapreventivnaya mjera vprekraschenii pušenje.
bolshinstvesluchaev soboyneobratimoe taktika progressiruyuscheezabolevanie uprkos činjenici da je KOPB je minimalnogoterapevticheskogo vmeshatelstvaneopravdanna. Liječenje treba ne samo bytnatseleno izmeneniefunktsii pluća, ali i na uluchsheniekachestva život.
Neki farmakološke metode ireabilitatsionnye ne byliizucheny u kontrolirovannyhklinicheskih ispytaniyah.Predstavlennye dalje algoritmyosnovany na dostupne informacije.

Prekrascheniekureniya

   Glavni Rolv primarne prevencije HOBLprinadlezhit antitabachnoypropagande: to je potrebno osigurati da što je manje moguće lyudeynachinali pušenje. Pacijenti HOBLotkaz pušenje dovodi kumensheniyu snizheniyafunktsii brzinom svjetlosti. Uočili smo nekotoryhpatsientov nebolshoeuvelichenie FEV₁. Oko odnatret pacijenti u stanju da baci pripodderzhke kurit- uostalnyh navika na nikotin andother faktora prepyatstvuyutumensheniyu intenzitet kureniyaili njegovog napuštanja.
Većina kurilschikovpytalis nikad ne odustaju, i pokušaja da privestik uspjeh. Odvikavanja od pušenja dolzhenrassmatrivatsya kako postoyannayatsel i pacijenti trebaju vpodderzhke brositkurit s namjerom. Različiti stepenipodderzhki od jednostavnih rekomendatsiydo ipovedencheskoy farmakološke terapije. Mnogievmeshatelstva horoshiekratkovremennye dati rezultate, ali zapažanje pridlitelnom chastotaotkaza ne prelazi 30% od pušenja.
Najefikasniji sposobprekratit pušenja - otkaz odmah, iako je stopa recidiva vysok.Postepennoe prestanak kureniyapozvolyaet samo smanjiti potrošnju obscheekolichestvo tabaka.Zayadlye pušača i onih koji pokušavaju delalmnogochislennye brositkurit imaju manje shansovdobitsya uspjeha.
U prvoj fazi bolnomuneobhodimo objasniti kako vliyaetkurenie na tijelu i šta polzuprineset njegov prestanak. mora bitiTakođe podderzhatreshenie pacijent ostavim kurit.Menshinstvo prekratyatkurit bolesnika nakon jednostavan savjet, na koga slušati radije eslion s obzirom na vrijeme vozniknoveniyarespiratornyh i drugih simptomov.Sleduet preporučiti jasno planprekrascheniya pooschryatdrugie pušenja i načina života promjene. Eslirekomendatsii ne uspiju, potrebno vam je više silnayapodderzhka: zamjena istochnikanikotina, povedencheskoevmeshatelstvo individualni iligruppovye programa. Vremennoeispolzovanie nikotinzhevatelnoy sadrže guma ili nakozhnyhplastyrey i povedencheskoevmeshatelstvo kao pokazaliissledovaniya povećava chastotuuspeha.
Prekid podrške kureniyayavlyaetsya važan element vsehprofessionalnyh konsultatsiy.Professionaly medicinske dolzhnykurit ne. Visual propaganda, zabranjeno pušenje u bolnicama iobschestvennyh mjestima, zdravstvena upozorenja, atakzhe ličnim primjerom - voteffektivnye način protivodeystviyakureniyu.

Kontrolzagryazneniya atmosfera naproizvodstve

   Professionalnyykontakt sa iritanse mozhetvyzvat KOPB simptoma. Dlitelnyykontakt dovodi do uskorennomusnizheniyu FEV₁ kod pacijenata sa HOBL.Ispolzovanie zaštitne maske atakzhe ispravan organizatsiyarabochego mjestima vazhnoeznachenie na poslu sproizvodstvennymi vrednostyami.Spetsifichesky professionalnyyrisk treba tschatelnoregulirovatsya.
Teške kontaminacije atmosferymozhet izazvati obostreniyusimptomov sostoyaniyapatsientov i pogoršanja KOPB. Kvaliteta vozduhavnutri i na otvorenom može bytuluchsheno predmet kvalitet trebovaniyk zraka.

Tabela 5.Faktory vezi snizheniemvyzhivaemosti u KOPB (po Burrows)

   Kada obostreniiHOBL je trudnoidentifitsirovat patogeny.Naibolee često vstrechayuschiesyamikroorganizmy - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, i takzhevirusy. Kada ispljuvak priobretaetgnoyny karakter empiricheskinaznachayut 7-14 dana kursantibiotikov terapije. Znanje omestnoy rezistentnostimikroorganizmov pomoć pripodbore droge.
U većini jeftin sluchaevnaznachenie antibiotikovbyvaet dovoljno. Obychnoprimenyayut proizvodnyeamoksitsillina, tetraciklina iamoksitsillina / klavulanovoykisloty. Kao alternativyispolzuyut cefalosporine, makrolida i hinolone. Patsientymogut antibiotici imaju rezerve inachat tretman kada poyavlyayutsyasimptomy infektivnih obostreniya.Profilakticheskaya aerozolnayaterapii i nemaju prednost, repetitivni, ulazni zaisklyucheniem rijetkim slučajevima (naročito u zimneevremya) infekcija.
Povećana učestalost obostreniyHOBL uzrokovane gemofilnoypalochkoy stafilokoke otporne i streptokokkom.Kulturalnoe issledovaniemokroty pomaže da vybratterapiyu ako empiricheskinaznachennoe tretman je neefikasan.

Bronholiticheskayaterapiya

   Bronholiticheskiepreparaty rasslablyayuscheedeystvie pružaju gladak odgovor muskulaturudyhatelnyh putey.Spirometricheskie ne reaktsiinablyudayutsya sve patsientov.Odnako u otsutstviespirometricheskih promjene mozhetproizoyti simptomatske ifunktsionalnoe uluchshenie.Suschestvuyut takihpreparatov tri grupe: b₂-agonisti, Antiholinergici imetilksantiny.
Udisanje način vvedeniyalekarstva poštovati menshepobochnyh reakcije. Postoji mnogoingalyatsionnyh uređaje (vklyuchayadozirovannye sospeyserami aerosola ili bez njih, doziranje kod inhalatora, dah-aktiviran, ingalyatorysuhoy prah) za administraciju b₂-agonistovi antiholinergici, atakzhe za kortikosteroidov.Bolshinstvo pacijenti trebaju vobuchenii korištenje ingalyatorom.Tehnike udisanja treba obuchatpri prvog izbora za provjeru iperiodicheski eepravilnost. Tokom silnyhobostreny sodyshkoy nekih pacijenata može biti legchepolzovatsya inhalatora. Odjednom slučajevima dobro reaktsiimozhno postići sa prahom inhalatore suvim speyserovi.
b₂-agonistapoželjno upravlja u videingalyatsy, ali se može primijeniti parenteralno takzheperoralno. kratak Etipreparaty deystviyavyzyvayut bronhijalne proširenje vtechenie nekoliko minuta effektdostigaet vrhunac nakon 15 - 30 min i čuvanje 4 - 5 sati.
In vitro bylopokazano da b₂-agonista obladayutprotektivnymi svojstva naoštren provokativne uzorka. Etomozhet imaju određeni značaj u kliničkom okruženju, izloženost hladnoći naprimerpri vozduha.Pri aplikacija TRAJANJE b₂-agonistovvyrazhennost bronholiticheskogodeystviya može neskolkoumenshitsya.
Long deystvuyuschieingalyatsionnye ili Oral B₂-agonistymogut koristiti kod pacijenata, od kojih su simptomi javljaju vnochnoe vremena ili početkom utrenniechasy. Međutim, adekvatna izucheniyaingalyatsionnyh b₂-dlitelnogodeystviya agonista u bolesnika s KOPB nije byloprovedeno.
Kada obostenii KOPB razlichiyaeffektivnosti b₂-agonista iantiholinergicheskih ihsochetaniya sredstava ili nedokazane. b₂-Agonistymogut uzrokovati smanjenje u P_ioh₂ vsledstvievozdeystviya u plućne plovila, što ne dolazi kada primeneniiantiholinergicheskih sredstvima. Vbolshinstve slučajevima intravenskim silnyhobostreniyah vvedenielekarstv ne sposobstvuetuvelicheniyu njihovu efikasnost.
Antiholinergici.Bronhodilatatora deystvieantiholinergicheskih sredstvproyavlyaetsya najkasnije b₂-agonista, dostižući maksimum nakon 30-90 mini uporne za 4 - 6 sati i dlyaipratropiuma 6 - 8 sati - dlyaoksitropiuma. Antiholinergicheskiesredstva KOPB efikasnije nego kod astme. Sravnitelnayaeffektivnost b₂-agonista ovisi otprimenyaemyh doza. Prisubmaksimalnyh doze sochetanieangiholinergicheskih sredstva i b₂-agonistovmozhet aditiv effekt.Suschestvuyut individualnyerazlichiya dati odgovor, pa je potrebno da se alternativni B₂-agonistyi antiholinergici, čak i ako je odgovor najistaknutiji slabaya.Rezultaty medicine visokih doza, čak iu prisustvu teofilina ukazuju obekvivalentnosti maksimalnyheffektov. Međutim, kada ryadeissledovany primeneniiantiholinergicheskih sredstvobnaruzheno vyrazhennoeuluchshenie više u odnosu onoj dozama ispolzovaniimaksimalnyh b₂-agonista.
Tokom dugotrajnoj terapiji neuočljive razvitiyatolerantnosti kantiholinergicheskim lijekova, učestalost nuspojava bylanizkoy. Neki patsientamnepriyaten okus lijeka, naiboleechastoe strani dejstvom kashel.Vyskazyvavshiesya prethodno opaseniyaotnositelno snizheniyamukotsiliarnogo klirens potvrđeno. U normalnim ivysokih dozahpreparaty ne utiče na namocheotdelenie ili veličine učenik, zaisklyucheniem kada plohoprignannaya masku nebulayzeraprivodit popadaniyupreparata usmjeriti oči.
Metilksantini. Teofillinprinimayut usmeno aaminofillin liboperoralno se može davati ili intravenski. Etilekarstva imaju slične ilimenshee bronhorasshiryayuscheedeystvie od b₂-agonisti vrše iliantiholinergicheskie sredstva.Metilksantiny i drugievozdeystviya kao što su dilatatsiyaperifericheskih ili legochnyhsosudov, povećana soli izlučivanje ivody stimulacija tsentralnoynervnoy sistema. Takzhevozdeystvuyut drogu respiratornih mišića, ali ta svojstva su slabo izraženi priispolzovanii terapeutski doz.Pobochnye reakcija razdrazheniezheludka, mučnina, proljev, golovnayabol, tremor, razdražljivost, poremećaj sna, epilepticheskiepripadki i srčane aritmije.
Polako vysvobozhdayuschiesyalekarstvennye pripreme pozvolyayutpodderzhivat stabilnyekontsentratsii svoje serumu privvedenii 1 ili 2 puta po den.Terapevtichesky effektnablyudaetsya vkrovi na nivou od droge preko 5 ug / ML- frekvencija ivyrazhennost strani reaktsiysilno kontsentratsiilekarstva povećati s više od 15 mcg / ml. Pušenje, alkohol, antikonvulzivi irifampitsin stimulirati fermentypecheni i smanjiti periodpoluraspada Metilksantini. Vstarcheskom dobi u fonenepreryvnogo lihoradochnogosostoyaniya, serdechnoynedostatochnosti i lijekove, kao što su cimetidin, ciprofloksacin i peroralnyekontratseptivy, otmechaetsyapovyshenie vkrovi teofilin nivou. Promjena vrste preparatamozhet utjecati na njegovu razinu vkrovi, čak i ako se doza ne menyaetsya.Neobhodimo kontrolirovatnaivysshie vkrovi razine teofilina nakon početka svakog 6- 12 mjeseci tokom tretmana, kao i doza posleizmeneniya priizmeneniyah nalichiifaktorov ili pripreme gore navedenih.

kortikosteroidi

   Kortikosteroidyokazyvayut povoljan deystviepri astme, ali je njegova uloga u KOPB je deinstalirati. Ova sekcija otrazhenimeyuschiysya kliničko iskustvo.
Kortikosteroidi mogu bytnaznacheny intravenski peroralnoi ako se udiše. Oralni ilisistemnye kortikosteroidynaznachayut u vremyaobostreniya empirijski, a to često daje effekt.V test remisije vozmozhnoprovedenie skortikosteroidami: uvesti načine proverkiobratimosti obstruktsiidyhatelnyh preparatv doza od 0,4 - 0,6 mg / kg za 2 - 4ned. Povećanje FEV₁ postoje primernou 10% pacijenata sa KOPB stabilnymtecheniem.
Ingalyatsionnyhkortikosteroidov ulogu, koja osnovnympreimuschestvom peredperoralnymi otsutstvieili manje je izražen pobochnyhreaktsy široko obsuzhdaetsya.Kratkosrochnye issledovaniyapokazali iliminimalnoe ne blagotvorno simptoma efekta, plućne funkcije igiperreaktivnost. Termin trehevropeyskih issledovaniyahizuchaetsya vliyanieetih droge u FEV₁ kod bolesnika s KOPB.
Dugoročni kortikosteroid peroralnoevvedenie sleduetprovodit samo kada ihblagopriyatnoe tochnoustanovleno akcije: na primjer, FEV otmechayutsyauvelichenie₁ 10% predviđenog posleprimeneniya bronholiticheskogosredstva apsolutni uvelicheniepo najmanje 200 ml priotsutstvii vidljivo iz blagopriyatnogoeffekta ingalyatsionnyhkortikosteroidov. Dozu treba bytsnizhena na minimum efikasna.
Poznati pobochnymireaktsiyami na sistemnoeispolzovanie kortikosteroidovyavlyayutsya gojaznost, myshechnayaslabost, hipertenzija, psihicheskienarusheniya, dijabetes, osteoporoza, razrjeđivanje u ikrovoizliyaniya kože. Rizik od osteoporoze iistonchenie kože u dozama više nego vdyhaniikortikosteroidov u 1000mkg / dan trenutno vremyaotsenivaetsya. Ostali pobochnyeyavleniya - oralna kandidijaza iohriplost glas - da bytsvedeny minimizirati posredstvomispolzovaniya odstojnika bolshogoobema i vodice za ispiranje usta.

Mikolitičko antioksidans agenti

   Kada je količina ispljuvak HOBLuvelichivaetsya IEE viskoznosti da sposobstvuetrazvitiyu povrezhdeniyulegochnoy infekcija i tkiva. Uluchshenieothozhdeniya ispljuvak može umenshitklinicheskie simptome isposobstvovat sohraneniyulegochnoy funkciju. Dvatipa koriste drogu: mukoliticheskiesredstva da soderzhatveschestva poboljšanje raspadmukoproteinov i mukoregulyatory koji smanjuje kršenja viskoznost mokrotyputem sintezasialomutsinov. Ovi lekovi vvodyatperoralno ili parenteralno-acetilcistein i ambroksol mozhnotakzhe upravlja pomoschyunebulayzera.
Obriši podatke obosnovyvayuschietselesoobraznost etihsredstv destinacija sa snažnim obostreniiotsutstvuyut. Rezultati neskolkihdlitelnyh istraživanja pozvolyayutpredpolagat da se protiv priemaetih droge proiskhodituluchshenie snizhaetsyachastota simptomi i egzacerbacije. U mesyachnomissledovanii-6 je pokazala da se smanji učestalost chtoatsetiltsistein ivyrazhennost obostreniy.Neobhodimy prospektivnyeissledovaniya, u kojem točkice su kachestvekonechnyh prinyatydinamika FEV₁, vyrazhennostsimptomov i kvaliteta zhizni.Imeyuschiesya trenutno dannyene shirokoeprimenenie nam omogućiti da preporuči ovih sredstava.

Lijekovi koji stimulišu disanje

   Praktikaprimeneniya lijekova koji stimulišu disanje, silnorazlichaetsya Evropska stranah.Ih ulogu potpuno deinstalirati. Doxapram mozhetokazyvat pozitivan deystviepri pogoršanje dyhatelnoynedostatochnosti ali neinvazivnayaventilyatsiya je luchsheyalternativoy.
Oralne primjene može almitrinabismesilata uluchshitpokazateli P_ioh₂ u istoj mjeri kao iterapiya kisika. Pervonachalnoispolzuemye doza preparatavyzyvali puno negativnih reakcija, odakle vi osnovne - perifericheskayaneyropatiya. Ne postoje dokazi da je u pacijenata koji primaju uluchsheniivyzhivaniya Almitrine, ali koristeći kao što kislorodnoyterapii svidetelstvaimeyutsya. Nije pokazanaeffektivnost druge stimulyatorovdyhaniya, iako teofilin mozhetpredotvraschat epizodydesaturatsii noć. dostupni podaci katalizatori su trenutno vremena, ne pozvolyayutrekomendovat stimulansi dyhaniyadlya liječenje bolesnika s KOPB.

I znači Issleduemyesredstva efikasnost snepodtverzhdennoy

   Kromoglikatnatriya, nedocromil natrij kada iketotifen okazalisneeffektivnymi HOBL.Antagonisty kalcija obladayutnekotoroy bronhorasshiryayuscheyaktivnostyu ali njihovi terapevticheskayarol nejasno. Tretman sa primeneniemantiproteaz trenutno nerekomenduetsya- izuchaetsyavozmozhnost ispolzovatantiproteazy kao zamenitelyapri a-antitripsinovoynedostatochnosti.

Vaktsinatsiyaprotiv upale pluća i gripe

   Pnevmokokkovayavaktsina (sadrži polisaharide 23naibolee zarazna serotipa) se koristi u mnogim zemljama. Katalizatori Trenutno nema dostatochnyhosnovany da rekomendovatpovsemestnoe njegove primjene. Vsluchae koristiti vaktsinyvaktsinatsiyu potrebno povtoryatcherez svakih za 5 - 10 godina.
Rekomenduetsyaprotivogrippoznaya vaktsina- eesleduet davati parenteralno razkazhduyu 1 jeseni. Većina vaktsinsoderzhitsya VIRUSS hemijski razbijena obolochkoy.Oni obično trovalentni, soderzhatdva podtip virusa gripe A i gripa B virusa odinpodtip Shtammyezhegodno pomirio sa luchsheyeffektivnosti. Kod ljudi starshegovozrasta zaštitni učinak ispod kojeg mlađi ljudi, nochastota teška i ovo smrtno bolesti smanjena oko na50%. Žive vakcine zhezaschitnoe vrše efekte kao što su iinaktivirovannye vakcina kada je izabran u skladu santigennym profilu.
Drugi imunomodulatori dlyaprodolzhitelnogo priHOBL aplikacije su trenutno pod istragom, tako da još uvek ne mogu danykakie bilo kakve preporuke.

Lechenieserdechno-vaskularne komplikacije

   Sa razvojem corpulmonale sootvetstvuyuscheelechenie potrebno. Samo kisika vyzyvaetspetsificheskoe proširenje sosudovpri plućne hipertenzije izazvane hipoksični suzheniemsosudov. Primjena drugihsosudorasshiryayuschih obychnoogranicheno sredstava zbog uticaja nasistemnuyu cirkulaciju. Diuretikimogu smanjiti oticanje, ali njihova sleduetprimenyat pažljivo chtobyizbezhat minutnogoserdechnogo smanjenje emisije i pochechnoyperfuzii i razvitiyaelektrolitnogo disbalansa.Gipoksichesky osobennochuvstvitelen miokarda takvim sredstvima, kakdigoksin, aminofilin i sl. D.

kiseonik

   Dokazano je da je administracija kiseonika spasaetzhizn egzacerbacije KOPB. Krometogo, kisik uvelichivaetpredpolagaemuyu prodolzhitelnostzhizni pacijenata hronicheskoydyhatelnoy neuspjeh.
Kisika u usloviyahstatsionara. Tokom tyazhelogoobostreniya KOPB obychnovvodyat kisik kroz masku venturi Inosova kanyuli- i provedeniiiskusstvennoy legkih.Tsel ventilaciju terapija - povećanje S_ioh₂ na ne manje od 70% i / ili P_ioh₂ na nivo od 8,0 kPa (60 mm Hg. v.) bez povećanja P_iKolorado₂ više od 1,3 kPa (10 mmHg) ili smanjiti pH na menee7,25 nivo. Uvođenje kisika sleduetnachinat sa niskim dozama (24% priispolzovanii masku Venturi -2 ili 1 l / min koristeći nosovyhkanyul). Potrebe postoyannyykontrol gas sostavaarterialnoy krovi.Kislorodoterapiyu tehpor troše i dok se ne postigne cilj.
Dugotrajno liječenje kislorodomv kući (DLKDU).Studije pokazuju da DLKDUuluchshaet opstanak sHOBL i hronične dyhatelnoynedostatochnostyu. Kriterij je dlyaDLKDU stabilnayahronicheskaya dyhatelnayanedostatochnost za 3 - 4 nednesmotrya za optimalnu terapiyupri P_ioh₂ < 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) иналичии или отсутствиигиперкапнии. В некоторых странахДЛКДУ признается целесообразнойпри P_ioh₂ 7,3-7,9 kPa (55-59 mmHg) i prisustvo plućne hipertenzije, cor pulmonale ili policitemija tyazheloynochnoy hypoxemia. Međutim DLKDUobychno nije propisano da se pacijenti koji i dalje puše.
Protok 1,5 - 2,5 l / min chereznosovye kanila je obično dovoljno da se postigne P_ioh₂ > 8,0 kPa (60 mm Hg. V.). Protok plina treba ispraviti uz dodatak sostavaarterialnoy krvi ili rezultatovoksimetrii. U nekim stranahrezultaty mjerenja nochnoevremya koristi za opredeleniyadozy. doze O₂ nemenee komentar: jednom godišnje. Poskolkubylo pokazala da kisik nepreryvnoevvedenie bolshesposobstvuet opstanak DLKDUsleduet kakmozhno aplicirati za više sati, preporučeni minimum - 15 sata na dan, uključujući i vrijeme spavanja.
Za DLKDU obično ispolzuyutnosovye kanile, međutim maskiVenturi pružaju predodređen tochnoedostizhenie kontsentratsiikisloroda. Kiseonikom transtrahealnomuvvedeniyu kroz tonkiychreskozhny kateter pribjegao unekotoryh pacijenata kotorymtrebuetsya veliki kolichestvokisloroda ili koji predpochitayutetot put od kosmeticheskihsoobrazheny.
Izvori kislorodaotnosyatsya kisika koncentratora, cilindri i tečni kislorod.Kontsentratory kisika - samyeprostye izvor₂, kakdlya jer njihov rad zahtijeva tolkoelektroenergiya. Cilindara slishkomgromozki dlyaDLKDU i preskupo. Tečni kiseonik ima odnopreimuschestvo: mali perenosnayasistema mogu koristiti vrijeme i putnih vypolneniifizicheskoy opterećenja. Sistemavvedeniya kisika domashnihusloviyah zahtijeva tschatelnogokontrolya, osuschestvlyaemogomeditsinskoy sestra ili drugimidomashnimi pomoćnika. Pacijenti sgipoksemiey izazvalo fizicheskoynagruzkoy dodajući kislorodamozhet vypolneniefizicheskoy olakša teret na nihumenshaetsya dispneje. U konechnoystadii KOPB kratkovremennoevvedenie kisika može umenshitsimptomy nesmenjiva dispneja, često zbog placebo efekta.
Mehanička uvjetima ventilacije vdomashnih. Neinvazivnayaventilyatsiya koristeći libotehniki negativnogovnutrigrudnogo pritisak libotehniki pozitivan pritisak uz pomoć nazalnog ili litsevoymaski omogućuje otdyhrespiratornyh mišiće i uluchshitgazoobmen. U ovoj prijavi vremyaizuchaetsya neinvazivnoyventilyatsii polozhitelnogodavleniya dugo lecheniyaHOBL. Takva terapija osobennopokazana tyazheloynochnoy pacijenata sa hypoxemia ili slabostyudyhatelnyh mišića.

Lechenieodyshki

   Kratkoće daha je nekotoryhsluchayah boleetyazheloy nego što se očekivalo miraz nivo ogranicheniyavozdushnogo potoka.Reabilitatsionnye programmypozvolyayut postići nekotoroyobratimosti opstrukcija i funkcija uluchshitmyshechnuyu. Mogu imati mestosochetanie ianemii srčane disfunkcije, i depresija i anksioznost mogutusilivat nedostatak daha. Rezultatyprimeneniya anksioliticheskihsredstv dvosmislene istraživanja neobhodimydalneyshie.
U naprednim sluchayahzabolevaniya suzbijanje odyshkimozhet može postići samo trošak ugnjetavanja ventilacije chtosopryazheno sa riskomrazvitiya dyhatelnoynedostatochnosti. Naiboleeeffektivnym yavlyaetsyamorfin droge, ali je njegov ispolzovaniesvyazano najviši riskomugneteniya respiratorni centar irazvitiya narkoticheskoyzavisimosti, tako da sleduetprimenyat samo terminalnyhstadiyah.

rehabilitacija

   Pacijenti sprogressiruyuschey obstruktsieydyhatelnyh načine i tyazheloyodyshkoy postaju meneepodvizhnymi. Njihova skeletnih myshtsydetreniruyutsya da usugublyaetodyshku i izaziva dalneysheesnizhenie vypolneniyufizicheskoy sposobnost za učitavanje. Prikazano chtoreabilitatsionnye programmypozvolyayut povećanje tolerancije i učitati kfizicheskoy uluchshitkachestvo život. Nekotorympatsientam sa snažnom slabostyumozhet pomoć trenirovkaopredelennyh mišiće.
Program reabilitatsiipredpolagaet kompleksnoeispolzovanie fizioterapiju, mišića treninga, dijeta, terapije i treninga.
Fizioterapija. Kašalj iforsirovannaya ekspiratornayatehnika pomoći dobili osloboditi otmokroty. tehnike opuštanja, disanja kroz napućene usne disanja obrasce ikontrol stselyu izbjegavanje chastogopoverhnostnogo inogdapomogayut disanje pacijenata nosi styazheloy dispneje.
Muscle treninga. Obscheeizmenenie država sa pomoschyuuprazhneny pruža pravilnoyih organizacija - najbolje sposobreabilitatsii, čak tyazheloybronhialnoy opstrukcije. Obychnopredpochtenie obzirom hodanje nomogut također može koristiti hodbapo stepenice, vježbe na beguscheydorozhke ili velotrenazhere.Bolshe sve korist od trenirovokpoluchayut pacijenata sa posebno tyazheloymyshechnoy slabost. Oni koji smogdostich anaerobnog praga, istakao blagopriyatnyyfiziologichesky efekt. Mehanizmi kojima se poboljša fizicheskieuprazhneniya kachestvozhizni još snažnije neyasny.Neobhodimo pooschryattrenirovki, takkak obychnobystro povoljan učinak nestaje ako uprazhneniyaprekraschayutsya. Fizicheskieuprazhneniya mogu uspeshnovypolnyatsya kod kuće.
Povoljan vozdeystvietrenirovki respiratornih mišića kakdopolnenie ukupnog myshechnoyaktivnosti ili individualnoyaktivnosti je nejasan. U studijama bolsheychasti pokazanouluchshenie funkcija respiratornyhmyshts pruža dostizheniyaneobhodimogo trenirovochnoynagruzki nivou. Postavlja se pitanje da li chtopredpochtitelnee - silovyenagruzki navynoslivost ili obuku, ili njihova kombinacija -sve još uvijek pod raspravu.
Power. Za pacijente HOBLharakterny su gojaznost, tako isnizhenie tjelesne težine. Istoscheniesvyazano disfunkcije i povećanog dyhatelnyhmyshts letalnostyu.Vazhnoe korrektsiyapitaniya važna, ali često ne prinosituspeha. Iako ne postoji informacija o poluchenanovaya dannoyprobleme, predstavlyaetsyaobosnovannym rekomendovatnaznachenie dijeta ima za cilj nadostizhenie idealnu težinu tela.Sleduet izbjeći vysokokaloriynyhdiet visok soderzhaniemuglevodov kako bi se smanjila proizvodnja riskizbytochnoy dvuokisiugleroda.
Psihoterapija i obuku.Malo nade života u pacijenata uluchsheniekachestva HOBLsvyazyvayut c psihosotsialnoypodderzhkoy i obuka pacijenta andhis porodice. Svrha takvog programmyavlyayutsya psihologicheskayaadaptatsiya, pomoći sa stresom i vekstrennyh situatsiyah- obsuzhdayutsyatakzhe pitanja primeneniyalekarstvennyh sredstava, hrane, opće zdravlje, promovira pacijenata socijalne aktivnost.S koji horoshoponimayut svoje bogatstvo iproyavlyayut spremnost mozhnoobsudit, kako bi oni bili ako zhelanieesli dyhatelnoynedostatochnosti potrebovalasventilyatsiya. Ovaj "prizhiznennoezaveschanie" treba obsuzhdatostorozhno ako rassmatrivaetsyavozmozhnost terapiiili intenzivne ventilacije.

Algoritmylecheniya

KOPB Stabilnoetechenie

   Ciljevi liječenja.Ciljevi liječenja KOPB stabilnomtechenii su: 1) umenshenievyrazhennosti simptomovzabolevaniya i poboljšanje kachestvazhizni- 2) usporava uhudsheniyafunktsii legkih- 3) prevencija ilechenie oslozhneniy- 4) sa uluchshenievyzhivaemosti podderzhaniemkachestva životnog 5) predotvraschenieili minimiziranje negativnih tretman reaktsiyna.
Kršenja iza osnoveHOBL, većina sluchaevneobratimy. Međutim, bez obzira na to, kliničari dolzhnypriderzhivatsya polozhitelnogopodhoda u KOPB, jer kaksostoyanie i kvalitetu zhiznipatsienta mogu biti znachitelnouluchsheny. Ipak, glavni zadacheyostaetsya primarni profilaktikaHOBL da mladi patsientovoznachaet prvenstveno prekrascheniekureniya.
Neki aspekti lecheniyaostayutsya kontroverzna i potrebno vdalneyshem studija vchastnosti zabrinuti roliingalyatsionnyh kortikosteroidi vsnizhenii uhudsheniyafunktsii brzinom svjetlosti, kao i znacheniyaantioksidantov i mukoliticheskihsredstv. Posmatranje pacijenata Nara fazama bolesti dlyavyyavleniya grupa uskorennymsnizheniem plućne funkcije - escheodna važno područje dalneyshihissledovany.
Algoritama. Predstavlennyenizhe smjernice za liječenje KOPB vstabilnoy faze ispolzovaniealgoritmov predlažemo chtopostavlen ispravne dijagnoze. Eslizhe dijagnoze u nedoumici, totrebuetsya razmotriti sa drugih točaka gledišta. Dakle, kada astmeneobhodimo sledovatsoglasovannym metodicheskimrekomendatsiyam za astmu. Mogućnost treba razmotriti drugogodiagnoza pogrešno kada je stepen dispneje razlika u bronhija vyyavlennoyobstruktsii.
Algoritmi dizajnirani vzavisimosti ozbiljnost obstruktsiidyhatelnyh staze definirane posnizheniyu FEV₁.
Za udobstvapredlozheny dva algoritma lecheniyastabilnogo protok KOPB -za blagi oblik bolesti (slika 1), a drugi - za srednji ili tyazheloyformy (slika 2.).
Tyazhestibronhialnoy izdvojila dva stepena opstrukcije: svjetlo (vidi Sliku 1 ..) i umjerene do teške (vidi sliku 2 ..). Razdeleniyabyla kriterij vrijednosti FEV₁.
U nekim situacijama, kogdavozmozhny različite načine liječenja, dajući isti učinak, iliotsutstvuyut nauchnyedokazatelstva, algoritmypredlagayut alternativne metodylecheniya. U takvim slučajevima vybormozhet lichnympredpochteniem određena od strane pacijenta ili liječnika.
Precizne instrukcije vyborulekarstva nisu bili uključeni vrukovodyaschie ukazaniyafarmakologicheskoy grupu.

egzacerbacije

   Pravilnoelechenie pogoršanje trebuetznaniya najčešći uzroci egzacerbacije (tabela. 3). To bi trebalo da bude uchityvatpredshestvuyuschee stanje pacijenta.
Egzacerbacije često byvayutlegkimi i mogu lechitambulatorno- na tyazhelomobostrenii obično trebuetsyaobsledovanie pacijent priemnomotdelenii bolnicu gdje prineobhodimosti će prinyatoreshenie hospitalizacije. Eslityazhest napad je nejasno, toobsledovanie provesti u bolnici.
Kada je vrlo teška, po život opasnih pristupahneobhodimo poslati patsientaneposredstvenno u otdelenieintensivnoy terapije.
Kriteriji za opredeleniyatyazhest