Terapija-stečena pneumonija kod odraslih: dijagnoza, procjena težine bolesti, inicijalna strategija antimikrobno liječenje i prevenciju

URL

American torakalnu društvo
American Medical Branch
pulmologije udruženje

složili izjava

Trenutno službenu izjavu američkog torakalnu
Društvo (NSS) je odobrena i usvojena od strane Vijeća u novembru direktorovATO 1995

rezime

   Stečena pneumonija (GP) je česta bolest, zauzima prvo među uzrocima smrti nozokomialnyhinfektsy. Pitanja dijagnostike, liječenja i prevencije SE prodolzhayutpostoyanno razgovarali, ali kliničar se traži da izvrši logičan podhodalgoritm GP pacijenata koji nemaju narusheniyaimmuniteta. Ovaj dokument sadrži informacije o patogenezi, mikrobiologija, dijagnoza, liječenje i prevenciju SE. Predstavlennyealgoritmy tretmani su empirijski, ovi algoritmi nachinayutprimenyat nakon dijagnoze plućne infekcije specifične klinitsistom.Pri imenovanje empirijsko liječenje raspoznavatne važno vremena da odgovori na svojim pacijentima i prilagoditi terapiju sootvetstvuyuschimimetodami.
Inicijalna empirijsko liječenje SE usmjerena na osnovne mikroorganizama, međutim, ako dodatni agenti neobhodimaspetsificheskaya terapija. Korekcija spektra antimikrobnog lecheniyavozmozhna nakon procjene težine bolesti kod pacijenta, identificirati bilo kakvih uslova koji određuju infitsirovaniespetsificheskimi patogene računa o dužini boravka bolnogov bolnici prije početka GP. U skladu sa ovim kriteriyamibolnyh se odnosi na jednu od tri grupe. Za svaku grupu privoditsyaperechen vjerojatno patogena, određivanje početne rezhimynaznacheniya antibiotika.
Za mnoge pacijente monoterapija je adekvatan, ali vnekotoryh slučajevi moraju kombinovane terapije, posebno ako je raspon mogućih patogena GP je dovoljno širok i Borbas ih sa jednim droge ne mogu. Kombinirovannoelechenie može biti potrebno ako postoje veroyatnostrezistentnosti antimikrobna infekcija na predloženomP. aeruginosa, views Acinetobacter ili drugih Gram-negativni mikroorganizmi koji imaju više otpora, ili ako postoji sumnja u rezistentnogostafilokokka meticilin (MRSA). Nakon pokretanja tretman tschatelnayaotsenka klinička, mikrobiološka i fizioloških adekvatnosti dannyhdlya određivanje odgovora pacijenta na terapiju. Bystroeuhudshenie ili nikakvo poboljšanje nakon 72 h empiricheskogolecheniya zahtijeva dostupni revalorizaciju podataka i, kakpravilo, dodatni agresivni diagnosticheskihissledovany. Od GP dijagnoza je često netačne, nedostatak odgovora na liječenje može biti empirijski prirode bolesti ili sledstviemneinfektsionnoy opredelennyhfaktorov efekte povezane sa državnog organa i patogena svojstva.
U budućnosti, riješiti niz pitanja koja se odnose diagnostikiGP, uključujući i identifikaciju prioritetnih specifičnih patogena (patogena), trajanje liječenja i vrijeme prelaska na peroralnyypriem antibiotike. Prevencija GP je naiboleeeffektivny način da se spriječi smrt iz ovog zabolevaniya.V Ovaj dokument daje pregled dostupnih strategija i pristupa potentsialnoperspektivnyh.   

uvod

   GP ostaje značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta bez obzira na primjenu u praksi antimikrobnyhpreparatov potentni širokog spektra, prisustvo kompleksnih tretmana rezhimovpodderzhivayuschego i preventivne mjere.SE definiran kao upala pluća, razvija 48 i boleechasov po prijemu (u odsustvu liboinfektsii u periodu inkubacije u vrijeme hospitalizacije bolnogov) odnosi se na bolesti ne podliježu registratsii.Odnako dostupni podaci ukazuju na to da GPsostavlyaet frekvenciji od 5 do 10 slučajeva na 1000 hospitalizacija, pri čemu etotpokazatel povećava 6-20 puta u pacijenata koji se podvrgavaju pluća iskusstvennoyventilyatsii. Trenutno u SAD-u zanimaetvtoroe pneumonija među najčešćim vnutribolnichnyhinfektsy, morbiditeta i mortaliteta od njega najviši štaviše, prisustvo SE dužine boravka u bolnici uvelichivayutsyav prosjeku 7-9 dana za svakog pacijenta.
Iako je ukupna stopa smrtnosti kod pacijenata sa GP može dostigat70%, sve ove smrti nisu direktna posljedica infektsii.Smertnost povezati sa upalom pluća, ili "inherentnu smrtnosti", Definiše se kao procenat umrlih na GP, koji nije proizoshliby u odsustvu infekcije. Studije su pokazale da od jedne trećine do jedne polovine od ukupnog broja smrtnih slučajeva sluchaevpri SE su direktan rezultat infekcije odnakoprisuschaya njen smrtnost može biti veća ako postoji bakteriemiyaili etiološki agens su mikroorganizmi Pseudomonasaeruginosa ili pogleda Acinetobacter.
U proteklih 10 godina, klinički pristup GP promenio mnogo boljem razumijevanju patogeneze bolesti, dijagnoza sovershenstvovalismetody, liječenja i prevencije. Ovo dokumentpredstavlyaet kratak izvještaj za mirenje konferencije sozvannoys da pregleda dostupnih podataka i razvoj prakticheskogopodhoda na primarnu upravljanje pacijenata sa GP. Konferencija uchastvovalispetsialisty pulmologije i kritične njege, a operacija infektsionnymzabolevaniyam kritična stanja. Oni su ocijenjen imeyuschiesyav medicinskoj literaturi objavljivanje fokusira obraschalosna prospektivnih studija, koji koriste precizni, dobro definirane mikrobiološkim metodama i tehnikama. Neobhodimootmetit da su zaključci u vezi sa DPP u bakteriologija mnogihsluchayah na osnovu rezultata kvantitativnog mikrobiologicheskihmetodov koristi u samo nekoliko centara u SAD-u i ZapadnoyEvropy i do sada nije u širokoj upotrebi. Rekomendatsiipo tretman razvijena koliko je to moguće, na osnovu podataka, objavljenih članaka pripremili zajednički od strane pripadnika gore navedenih gruppyspetsialistov, uključujući i podatke iz randomiziranih kontroliruemyhissledovany, komentari i analize niza kliničkih slučajeva. Vnekotoryh slučajeva, osnova za donošenje odluka je soglasovanieklinicheskogo iskustvo učesnika. Učesnici sporazum dostigalosposredstvom diskusije konferencije, s obzirom mneniyabolshinstva u kontroverznim slučajevima.
U pisanoj formi ovoj izjavi se smatra suschestvovanieoblastey, još uvijek nedovoljno studirao. Nedavno je predprinyatoobsuzhdenie probleme i kontradikcije koje nastaju kada diagnostikeGP, i umjesto da pokušavaju riješiti ove probleme, Komitetsoglasilsya razviti pristup liječenju koje bi mogle byispolzovat tokom početnog zbrinjavanje pacijenata sa sumnjom na GP, nakon usklađivanja kriterije po kojima rukovodstvuetsyakazhdy određeni liječnik kada se dodjeljuju terapija (GP sm.obsuzhdenie dijagnostičke razlichnyhmetodov). Osim toga, bez obzira na visok pacijenata variabelnosttipov i mikrobiološke karakteristike, autori priznaju da je početni empirijsko liječenje treba davati u pervuyuochered, uzimajući u obzir lokalne spektar bakterija i antimikrobne rezistentnostik. otporne na antibiotike sojeva, postaju sve ozbiljniji problemu- stoga lyuboyrezhim empirijsko liječenje treba razvijati na osnovu podataka lokalne osjetljivosti na antimikrobne agense. Na kraju, u ovoj aplikaciji su prikazani algoritama tretman, osnovannyena očekuje antimikrobni spektar najčešće koriste antibiotici, a tu su samo ograničen broj potencijalnih suđenja randomizirovannyhkontrolirovannyh dokumentiranje prednosti efikasnost bilo koje terapijskih režima. GP ostaetsyarasprostranennoy i ozbiljan problem, a Odbor ima soglasiyuotnositelno da je za lekare će biti koristan pristup razrabotkalogicheskogo tretman koristeći sve imeyuschihsyadannyh.
Pristup, opisano u nastavku, razvijen je u mjeri u kojoj tyazhestizabolevaniya, prisutnost faktora rizika za pojavu specifičnih mikroorganizmovi vremena nastanka i omogućava SE vođena na pervonachalnompodbore antibiotika. Ovaj dokument je podrobnoeizlozhenie prethodno objavljene izjave kanadskog spetsialistovotnositelno početno zbrinjavanje pacijenata sa SE i kachestvesoprovoditelnogo je u dokumentu na primjenu ATO negospitalnoypnevmonii. Pored početni pristup liječenja, ovo dokumentsoderzhit preporuke na identifikaciju i evaluaciju pacijenata koji nisu reagiruyuschihna inicijalne empirijske terapije. Iako ne postoji pouzdan, efikasan i naširoko koristi SE, a broj novih pristupa razrabotantsely strategija prevencije, a oni su i proučavali.
Optimalno upravljanje pacijenata sa GP sotrudnichestvapulmonologov zahtijeva blisku i intenzivne stručnjaka zaštite, infektsionistovi stručnjaci za kontrolu infekcije i kliničkim mikrobiologov.Takoe saradnja će omogućiti rano prepoznavanje i optimalnuyulikvidatsiyu zajednički izvor zaraze i više lijekova preporuke vozbuditeley.Nastoyaschie nisu namijenjene za upravljanje pacijenata sdiagnostirovannym imunodeficijencije uzrokovane AIDS-a , gematologicheskimizlokachestvennymi bolesti izazvane neutropenije ili rovannympriemom droge nakon transplantacije. Međutim, država snizhayuschieimmunitet, kao što je HIV infekcija može ostati neotkriven, stoga, ne treba uvijek imati na umu mogućnost podavleniyaimmuniteta.

patogeneza GP

   infekcije respiratornog trakta javljaju u prisustvu krayneymere jedan od tri uvjeta: poremećaj domaćin odbrana, od ulaska u donjeg respiratornog trakta u patogennyhmikroorganizmov pacijenta u više od odbrane organizma, prisustvo visoko virulentne mikroorganizama.
bakterijske penetracije put
Penetracija mikroorganizama u plućima može osuschestvlyatsyarazlichnymi načine, uključujući i preko microaspiration rotoglotochnogosekreta, naseliti patogene bakterije, težnja soderzhimogopischevoda / stomak udisanje inficirane aerosol proniknoveniyaiz udaljene lokacije infekcije hematogeno, ekzogennogoproniknoveniya zaraženih područja (npr plevralnoypolosti) direktne infekcije disajnih puteva intubirovannyhbolnyh osoblje ICU ili ono što ostaje sumnjiva prenošenjem iz gastrointestinalnog trakta.
Nije sve ove staze su jednako opasni u smislu penetracije vozbuditelya.Iz mogućim načinima prodiranja patogena vnizhnie respiratornog trakta najčešće yavlyaetsyamikroaspiratsiya male količine orofaringealne sekreta, prethodno zarazhennogopatogennymi bakterija. kao microaspiration javlja dovoljno često (tako microaspiration u otmechaetsyane sna manje od 45% zdravih dobrovoljaca), to je patogennyhbaktery prisutnost u stanju da prevaziđe mehanizama odbrane u donjem otdelahdyhatelnyh traktu igra važnu ulogu u razvoju upale pluća. kontaminacija vode iz studija orofaringealne crijevnih gramotritsatelnymibakteriyami (KGOB) ukazuje na relativno rijetki (<10%) илибыла непродолжительной у здоровых негоспитализированных добровольцев,но при развитии более тяжелых системных заболеваний частота колонизацииротоглотки КГОБ увеличивалась до 35% при умеренной тяжести заболеванияи до 75% при критических состояниях. Неудивительно, что инфицированиеверхних дыхательных путей и пневмония часто сосуществуют.
Težnja velike količine materijala je manje označena na kachestveprichiny GP, ali u tim slučajevima usisavanjem mase može sostoyatiz sadržaj kao orofarinksa i jednjaka / želuca. Chastotavstrechaemosti težnja povećanje kršenje geg refleks, ako se posmatra nivo svesti pacijenta za promjenu ispolzovaniinekotoryh uređaje kao što su nazogastrične ili endotrahealnyetrubki, ili u prisustvu jednjaka bolesti.
organizama Legionella, neki virusi, Mucobacterium tuberculosis aktivnopronikayut i gljivice u tijelu pomoću aerosola, i cherezzarazhennye vlaženje kapaciteta pod veštačkim ventilyatsiilegkih. Prijenos infekcije hematogeno iz udaljenih ochagovnaibolee često je navedeno u postoperativnom periodu i bolnyhs uspostavljeni za dugo vremena ili intravenski mochepolovymikateterami.
Sl. Klasifikacijski algoritam pacijenata sa GP

   Pacijenti koji su na respiratoru, podvergayutsyaosoboy rizik od infekcije. Endotrahealna intubatsionnayatrubka zaobići sigurnosne mehanizme gornjih disajnih puteva nadgolosovymi ligamente, pored toga, njegovo prisustvo potiskuje zaschitnyereaktsii iz donjeg respiratornog trakta, kao što kakkashel i mukocilijarni dozvolu. Zaraženih tajna da skaplivatsyavyshe CUFFED endotrahealna cijevi, a to je teško udalitotsasyvaniem. Ova tajna može procuriti duž lisice endotrahealnoytrubki i direktno spadaju u niže dijelove dyhatelnyhputey kada se mijenja njihov unutarnji promjer tokom glotaniyaili disanje. Osim toga, ako je medicinsko osoblje ili oborudovaniezarazheny patogene flore, bakterija može direktno pronikatv traheobronhijalno stablo. Na primjer, vrste Pseudomonas, Poznato je da zaraze traheobronhijalno stablo bez predvaritelnoobnaruzhennymi orofaringealne sekreta intubirana pacijenata, po svemu sudeći, oni prodiru u pluća kroz direktne inokulyatsii.Eti faktori povećavaju učestalost GP pacijenata nahodyaschihsyana mehanička ventilacija, što može objasniti spektar potencijalnih imeyuschiesyarazlichiya patogena (posebno čestoP.aeruginosa i vrste Acinetobacter) Između ove grupe pacijenata i drugih pacijenata GP.
   Uloga specifičnih faktora rizika za razvoj upale pluća.Faktori rizika za kolonizaciju patogenih mikroorganizama i razvitiyaGP su vrlo slične i uključuju: stanje pacijenta, nedostatochnyykontrol infekcija u klinici, smanjen imunitet, bakterialnogovozdeystviya mijenjati kao rezultat medicinskih intervencija.
   Faktori rizika koji se odnose na stanje pacijenta.Neke bolesti predispoziciju za kolonizaciju patogennymimikroorganizmami i upala pluća zbog pogoršanja zaštitnog funktsiiorganizma. Takvi faktori uključuju teške, akutne ili hronicheskiezabolevaniya, koma, pothranjenost, produženo gospitalizatsiyai / ili preoperativne perioda, hipotenzija, metabolička acidoza, pušenje i prisustvo velikog broja istovremene bolesti. U chisloposlednih uključuje disfunkciju centralnog nervnog sistema (CNS), hronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB), dijabetes, alkoholizam, azotemije, i respiratorne insuficijencije. C povyshennymriskom pneumonija povezana starije dobi, posebno vsledstviepovyshennoy učestalost u starijih teških soputstvuyuschihzabolevaniy- štaviše, nije poslednji ulogu dobi izmeneniyaimmuniteta.
Tabela 1GP pacijenata blage do umjerene težine, na kotoryhotsutstvuyut dodatne faktore rizika i bolesti razvivaetsyav bilo kojem trenutku nakon prijema, ili bolesnika s teškim GP, koji je počeo u ranom periodu hospitalizacije *

   Faktori povezani s lošom kontrolom infekcije.Hospitaliziranih pacijenata su obično izloženi potentsialnokrupnyh inokuluma bakterije iz različitih izvora. Nedostatochnayaborba infekcije mogu dovesti do vnutribolnichnyhvozbuditeley transfer kroz ruke medicinskog osoblja, ako oni ne peru ne mijenjaju rukavice kada kreće od jednog pacijenta na drugog, ili putem kontaminirane objekte i opremu. Nakon dyhatelnyeustroystva može prodrijeti u pluća veliki broj bakterija ako zaražene kondenzata pranja cijevi iskusstvennoyventilyatsii svjetlo se vraća u pluća pacijenta. Gastrointestinalni kishechnyytrakt također može biti izvor velike količine KGOB, kotoryemogut prodre u traheobronhijalno stablo. Iako razlike između issledovatelyamiimeyutsya kao da vodi ga bakterialnyyrost želuca kolonizaciju patogenih mikroorganizama u dyhatelnyhputyah i upale pluća, infekcije jednu od ove dvije uchastkovchasto nagoveštava gotovo simultanim kolonizacije, a drugi dio.
Tabela 2GP pacijenata blage do umjerene težine, na kotoryhimeyutsya dodatne faktore rizika i bolesti voznikaetv bilo kojem trenutku nakon prijema *

   Faktori povezani s medicinske intervencije. Tselyyryad procedure i tretmani mogu dovesti do oba oslableniyuzaschitnyh snage organizma, te jačanje utjecaja na njega krupnyhinokulyatov bakterija. Drogu, u chastnostisedativnye, može inhibirati funkciju CNS i uzrokuju uvelicheniyuchastoty aspiracije. Kortikosteroidi i citotoksičnih preparatynarushayut vitalne zaštitne funkcije organizma. Dlitelnoeili komplikovana operacija, torakoabdominalne posebno u vezi sa brojnim promjenama u funkciji prekriven cilijama epitela i zaschitnyhsil tijelo na ćelijskom nivou, što dovodi do povećanja chastoterotoglotochnoy kolonizacije i upalu pluća. Endotrahealnayaintubatsiya mogu oslabiti mukocilijarni i mehaničke klirensbaktery od donjeg respiratornog trakta, kao i povredittselostnost površine epitela i na taj način postati faktor predispozicije povećane vezivanje bakterija na poverhnostyunizhnih respiratornog trakta.
TABLICA 3Bolesnika s teškim GP u prisustvu faktora rizika i rannemnachale bolesti ili bolesnika s teškim GP i kasno nachalomzabolevaniya *

   Mnogi terapijske intervencije za povećanje izloženosti velikim statsionarnyhbolnyh inoculators bakterija. Dakle, prodolzhitelnoei nepravilna upotreba antibiotika može doprinijeti razmnozheniyumikroorganizmov otporne na antibiotike, uključujući potentsialnovirulentnyh negativnih bakterija. Antacidi gistaminovyhretseptorov blokatori i tip II (H₂-receptori) se obično propisuje za prevenciju čira na želucu stressobuslovlennyh gastritai, ali oni mogu povećati učestalost kolonizacije zheludkaKGOB i eventualno učestalost upale pluća. Pored toga, enteralna ishrana preko nazogastrične privestik može povećati želuca volumena i prekomjerne refluks rostugramotritsatelnyh bakterije u želucu. Sebe nazogastralnyezondy očigledno oslabiti funkciju donjeg jednjaka sfinkter, koji pomaže aspiracija i bakterijske kontaminacije traheobronhialnogodereva. Uticaj svih ovih manipulacija je veća u onim slučajevima kada je pacijent dugo ležao na leđima, poskolkutakoe položaj dovodi do povećanja želuca refluksa soderzhimogov pluća. Endotrahealna cijevi ne samo da krše reaktsiiorganizma zaštitnu, ali i može biti obložena bakterijska biofilm koji mogu "sići" u pluća. Konačno, infitsirovannyysekret mogu akumulirati preko CUFFED endotrahealnoytrubki i curiti duž manžeta direktno pronikayav donjeg respiratornog trakta.   

mikrobioloških podataka

   Spektar potencijalnih patogena u vezi sa GP zametnootlichaetsya iz spektra patogena povezati sa upalom pluća, infekcije koja se javlja u domaćem okruženju. Od mikroaspiratsiyasekreta gornjeg respiratornog trakta, visoko zaraženih patogennymibakteriyami, je glavni put prodiranja vozbuditeleyv donjeg respiratornog trakta, etiologija GP ovisi vrsta mikroorganizama osnovnomot nastanjuju orofarinksa. Uloga virusa vvozniknovenii GP još uvijek nije u potpunosti razumio, poskolkuih prisustvo SE publikacija se obično ne raspravlja. Poznato je da virusni GP i dalje ima svoje mjesto, a izvori infekcije mogutnahoditsya u bolnitsy- Štaviše, moguće zanesenievirusov iz vanjskih izvora. Bozmozhnost virusni vozbuditelyasleduet uzeti u obzir u slučaju epidemije vnutribolnichnyhinfektsy, posebno kada postoji dokumentovano podtverzhdenievspyshki virusna bolest izvan bolnice.
Najčešće povezane sa SE patogenima kao što su KGOB i Staphylococcus aureus, ali akumulira vsebolshe dokazi koji ukazuju na to da barem u polovinybolnyh nalazi na ventilaciju pluća etiologiyaGP je polimikrobne. Studije o otsenkefaktorov rizik od infekcije specifičnim mikroorganizmima, dijagnoza pneumonije se obično nalazi na osnovu klinicheskihdannyh ali bakteriologije SE određuje rezultatima kultivirovaniyaobraztsov uzeti u "zaštićen" četka biopsije (ZSCHB) i / ili bronhoalveolarnim (BAL), krv kulture, ili uzorci ekspektoriruemoymokroty kojih se došlo tokom usisavanja endotrahealna.
TABELA 4 Određivanje teških GP

   Spektar potencijalnih patogena može utvrditi putemotsenki različitih faktora, uključujući ozbiljnost same upale pluća, prisustvo specifičnih komorbiditeta predshestvuyuschegolecheniya (uključujući antibiotike) i trajanje gospitalizatsii.Vyyavlenie ovih faktora omogućuje da lako podijeliti pacijente identifitsiruemyegruppy i predstavlja osnovu za donošenje odluka u vezi rezhimovlecheniya. U grupu bolesnika na odgovarajući način, treba odgovoriti na tri pitanja: Koja je ozbiljnost upale pluća - jednostavna, srednetyazhelayaili tyazhelaya- predstaviti ako faktora rizika za pacijente, utjecaj specifičnih predraspolagayuschiek vozbuditeley- li pnevmoniirannim počinje (pre 5. dan boravka u bolnici) ili kasno (NA5 dana hospitalizacije ili kasnije (sl.).
Nakon prijema odgovora na ova pitanja pacijenta odmah mozhnootnesti u jednu od tri grupe, od kojih svaka ima određeni skup naiboleeharakteren patogena. Za grupu 1 otnosyatsyabolnye bez dodatnih faktora rizika, sa slabim i umerennoytyazhestyu GP počeo u bilo kojem trenutku nakon prijema, teško ilibolnye GP, koja je počela nedugo nakon hospitalizacije (Tabela 1) - na 2. - pacijenata sa specifičnim faktorima rizika i GP svjetlo iliumerennoy težine počela u bilo koje vrijeme nakon hospitalizacije (Tabela 2) - treće - pacijenata sa ozbiljnim GP ili ranom početku i postoji spetsificheskihfaktorov rizika ili s kasnim početkom (Tabela 3).
Pacijenti bez faktora rizika s blagim ili umjerenim SE stepenityazhesti, početi u bilo kojem trenutku nakon prijema, ili teške bolnyes GP, koji je počeo u ranom periodu, vjerovatno zarazhayutsyaspetsificheskoy grupa "glavni" mikroorganizmi (vidi.Tabela 1). Mogućnost infekcije ovim mikroorganizmima treba uzeti u obzir u svim ostalim pacijentima (otuda i termin "glavni"mikroorganizama), ali pacijenti opisane u Tabela 2 i 3, Tu je i rizik od dodatnog patogena. K "osnovni"mikroorganizmi su KGOB kao što su vrsta Enterobacter, Escherichia coli, vrste Klebsiella, vrste proteus i Serratia marcescens, Haemophilus influenzae- i grampolozhitelnyemikroorganizmy, kao što su meticilin-osjetljiva S. aureus i Streptococcus pneumoniae. Broj "glavni" gramotritsatelnyemikroorganizmy otporna nije uključen, kao što su Pseudomonas aeruginosa i vrsta Acinetobacter,i meticilin-rezistentni S. aureus (MRSA).  

   Pacijenti GPlegkoy umjerenim težine naspektr patogena utječe prije svega postojanje iliotsutstvie faktora riskapoyavleniya spetsificheskihpatogennyh mikroorganizama. Krometogo, učestalost bakterija iz vydeleniyanekotoryh chislaosnovnyh mikroorganizmovokazyvaet uticaj dlitelnostprebyvaniya pacijenta u statsionaredo izgledu je GP.Naprimer ako postoji SE ranee5 og dana nakon prijema, u vsravnenii drugi osnovnymimikroorganizmami sve više izoliran H.influenzae,S.pneumoniae i S. aureus (Cm.Tabela 1). U jednom izissledovany pacijenata GP legkoyili umjeren težine vmnogoprofilnom bolnici samymirasprostranennymi vozbuditelyamizabolevaniya bili S.pneumoniae iH.influenZAE,otkrivena u 31% od ukupnog broja chislabolnyh. Gramotritsatelnyemikroorganizmy su identificirani u 24% slučajeva GP, dok je udio S. aureus Imao je 10% vsehsluchaev bolesti. Nismo imali nikakve ostalnyhbolnyh vydelenonikakih patogena libopnevmoniya nosio polimikrobnyyharakter.
U bolesnika s blagom do GP sredneystepeni veroyatnyevozbuditeli ozbiljnost može varirati podvozdeystviem rizik spetsificheskihfaktorov (vidi.Tabela 2). U ovoj situaciji, u broju često nisu vstrechayuschihsyavozbuditeley tolkoosnovnye mikroorganizama ali idrugie bakterija ovisno otnalichiya od faktorariska. Specifični soputstvuyuschiezabolevaniya ili tretmane koji predisponiraju vozniknoveniyupnevmonii, vyzyvaemoyopredelennymi patogena, navedeni detaljno Tabela 2. Na primjer, ako ubolnogo ima mestozasvidetelstvovanny epizodaspiratsii treba predpolozhitnalichie anaerobnih bakterija atakzhe glavni mikroorganizama (posebno gramotritsatelnyhbaktery), iako chastotavozniknoveniya anaerobne SE čak iu ovom gruppebolnyh nije precizno definiran. Odnakopri prisutnost pacijenta defektovzubochelyustnoy posleaspiratsii sistema ili kisela (pH<3,5)содержимого желудкаграмотрицательные микроорганизмыявляются менее вероятной причинойвозникновения ГП. У многихгоспитализированных больныхаспират содержимого желудка неимеет кислой реакции (вследствиезаболевания, зондового питания илинамеренного повышения рН желудка),поэтому после аспирацииграмотрицательные микроорганизмыи S.aureus могут быть легко обнаруженыпри сборе проб посредством ЗЩБ.После аспирации содержимогожелудка часто бывает очень трудноотличить бактериальную пневмониюот химического (неинфекционного)пневмонита.
Ostali faktori uključuju riskaanaerobnoy GP nedavnietorakoabdominalnye hirurgicheskievmeshatelstva ili obstruktsiyadyhatelnyh načina stranac telom.Nastoychivye popytkikultivirovaniya anaerobi izrespiratornogo pacijenata GPpokazyvayut tajna da su ovi mikroorganizmyprisutstvuyut o pacijentima utretsya, ali etirezultaty nisu bili homogena ni u svim studijama, i ihklinicheskaya važnost ostaetsyaspornoy. Mnogi pacijenti obychnovyzdoravlivayut iz SE ne poluchayaspetsificheskoy antianaerobnoyterapii, pa čak i ako je komponenta anaerobyyavlyayutsya chastyupolimikrobnoy flore u smeshannyhinfektsiyah u ovom florychasto sastavu obuhvata najmanje escheodin obično patogennyyaerobny mikroorganizama.
Ako drugi faktorovriska na listi u osnovnyhvozbuditeley kachestvepotentsialnyh etiologicheskihagentov treba dobavitdopolnitelnye patogena (vidi.Tabela 2). Na primjer, kod pacijenata vkome nakon povrede glave, pati gripa inektsionnyhnarkomanov pate hronicheskoypochechnoy neuspjeh ilisaharnym dijabetes obychnymvozbuditelem S. aureus (Obično chuvstvitelnyyk meticilin, ako antibiotici pacijenta nepoluchaetsya razvitiyaGP). Ako pneumonija razvivaetsyaposle dugo prebyvaniyabolnogo bolnici ili poslelecheniya antibiotika (za lyubympokazaniyam), postoje povyshennayaveroyatnost MRSA infekcije, atakzhe rezistentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami, uključujući P.aeruginosa, views Enterobacter i Acinetobacter. Primeneniekortikosteroidov predraspolagaetk vrste infekcija Legionella, P.aeruginosa i stavovi Aspergillus.U prisustvu spojnice potentsialnyhvozbuditeley faktorovriska spektar proširuje ivklyuchaet samyemikroorganizmy isti kao u tyazheloyGP (vidi.Tabela 3).
inducirana Kortikosteroidi mogutuvelichivat rizik od GP P.aeruginosa i gljiva (npr vrsta Aspergillus) Osim toga, značajan faktor oniyavlyayutsya riskavnutribolnichnoy infekcije Legionella u nekotoryhgeograficheskih regijama. U jednom izissledovany (286 SE epizode) byloidentifitsirovano 22 sluchayaneepidemicheskoy infekcije Legionella, i njegova faktori riskaotnosilis zlokachestvennyezabolevaniya, pochechnayanedostatochnost, neutropenija, kortikosteroida ihimioterapiya tsitotoksicheskimipreparatami. Takvi faktori kakizmenenie svesti predshestvuyuschayaantibiotikoterapiya i intubaciju, koji je poznat da bude povezana sa drugim vidamipnevmonii, otritsatelnokorreliruyut uz prisustvo infekcije Legionella.
Bolničkih boleznlegionerov razvija vrezultate ingalyatsiimikroorganizmov pluća izistochnika u okruženju (obično od kontaminiranih bolnichnogovodoprovoda), iako se može takzheimet vrijednost aspiratsiyamikroorganizmov od infitsirovannoyrotoglotki. Do 60% registriruemyhsluchaev javlja kod imuniteta bolesnika snarushennym, ali nev sluchaidannoy infekcije zabilježen svaki bolnica koja pozvolyaetpredpolagat geograficheskuyuobuslovlennost ovo zabolevaniya.Odnako ako dokumentovano GP zbog Legionella pneumophila, nalichieepidemii je to moguće, u vezi s kojim poslevyyavleniya "signalizacija"neobhodimepidemiologichesky slučaju nadzora.   

TyazhelayaGP

   Provedenoochen malo definicija istraživanja povyrabotke teške GP, ali definicija, karakteristike razrabotannyedlya "kući"Upala pluća može bytrasprostraneny i etotkontingent pacijenata (Tabela 4). Heavy GP može libovozniknut pacijenata uzhenahodyaschihsya u otdeleniiintensivnoy njege (ICU) bolesnika vosobennosti naiskusstvennoy ventilacije ili ubrzati njihovo prebacivanje u SE OIT.Tyazhelaya može vrezultate vozdeystviyaspetsificheskih faktori rizika su obično brojna, ili bytobuslovlena vysokoyvirulentnostyu patogennogomikroorganizma. To često daje samo gruppebolnyh"glavni" mikroorganizmi, manje je uvijek tamnije sleduetrassmatrivat vozmozhnostprisutstviya dopolnitelnyhvozbuditeley, posebno eslibolnoy je hospitaliziran nemenee od 5 dana prije vozniknoveniyaGP ili ako faktora prisutstvuyutspetsificheskie rizika. Eslityazhelaya SE razvija ranije 5-kvalifikuje hospitalizacije priotsutstvii riskapoyavleniya spetsificheskihvozbuditeley faktora, kao pacijenti će vjerovatno biti okužen osnovnymimikroorganizmami (vidi.Tabela 1). Najčešće do etoygruppe uključiti pacijente kotorymbyli Provedite više planovayaoperatsiya, hirurgicheskoevmeshatelstvo hitno ili akutne ili kotoryeperenesli tyazheloezabolevanie (infarkt miokarda, moždani udar). Među osnovnyhmikroorganizmov stoga imaju osoboeznachenie H.influenzae ichuvstvitelny meticilin S. aureus, ali nevysokorezistentnye KGOB, P.aeruginosa ili pogleda Acinetobacter. U jednom izissledovany 91 epizoda od upale pluća povezana sa iskusstvennoyventilyatsiey svjetlo, mikroorganizmiH.influenzae vprobah ZSCHB pronađeni su u 20 pacijenata, od kojih je bolshayachast do tada nepoluchaetsya antibiotike i nenahodilas dugo bolnitse.So vremena vjerojatno spektrmikroorganizmov, zaselyayuschihrotoglotku, preterpevaetizmeneniya da sposobstvuetpovysheniyu kolonizatsiitakimi KGOB frekvencija kao vrsta Klebsiella, Proteus, Serratia i E.coli. Ako je poslegospitalizatsii pacijenta za 5 dana ilibolee razviti ozbiljne GP tonaibolee konvencionalnih vozbuditelyamiyavlyayutsya onih koji su navedeni u Tabela. 3. Oni uključuju mikroorganizmi sebyaosnovnye plyusvysokorezistentnyegramotritsatelnye bakterija takiekak P.aeruginosa ividy Acinetobacter.Neke studije su identificirani takihbolnyh takzheMRSA. Isti opseg bakteriysleduet pretpostaviti nalichiifaktorov u opasnosti čak i pod velikim rannemvozniknovenii GP.
Brojne studije potvrdio byladokumentalno svyazmezhdu S. aureus ifaktorami GP rizik. Studija vode u 13 od 50bolnyh na ventilyatsionnoypnevmonii identifikovani S. aureus. Ovi faktori riskavklyuchayut doba mlađi od 25 godina, nedavno je prebačen ikomu ozljede, nedostaje lecheniyakortikosteroidami i vmnogovariantnom analiza komaostavalas znachimymfaktorom jedini rizik. U drugomissledovanii (161 pacijenata somnozhestvennymi povrede) istraživači nablyudalivzaimosvyaz pneumonija S. aureus, i koma počeo pripostuplenii pacijent u bolnici, pri čemu mikroorganizam bylobnaruzhen u 55,8% pacijenata pnevmonieys broj bodova na skali komyGlazgo manje od 9 najmanje 24 chposle prijema. Eslirassmatrivat S. aureus kako potentsialnyypatogen, birajući antimikrobnyypreparat potrebno za znatspetsificheskuyu dannogomeditsinskogo uchrezhdeniyarasprostranennostmetitsillrezistentnyhmikroorganizmov. Infekcija vyzyvaemayametitsillinrezistentnymiorganizmami češće eslibolnye prije pnevmoniipoluchali antibiotika.
U bolesnika s teškim GP (vidi. Tabela. 3) Povećana riskvstrechaemosti potentsialnorezistentnyh mikroorganizama poljubi nekoliko razloga. Prvo, pacijenti mogu provodilisnekotorye terapevticheskievmeshatelstva predisponirajući kinfektsii virulentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami ili ihorganizme ima prekršaje u vezi ryadtyazhelyh, olakšava infekcije takimimikroorganizmami. Osim toga, nekotoryhmikroorganizmov prisutnost, kao što su P.aeruginosa, ktyazheloy može izazvati upalu pluća, ili ozbiljno bolestan bolnoymozhet vsledstvieprisutstviya rezistentnogopatogennogo mikroorganizama preživljavaju u režimu rezultateneeffektivnoy boleestandartnoy terapije.
U ICU pacijenata u približno odnoytreti primenyaetsyaiskusstvennaya ventilaciju legkih.Chastota etiologiiventilyatsionnoy polimikrobne pneumonija mozhetdostigat 40%. U ovoj grupi osobennobyli skloni infekcije P.aeruginosa ili pogleda Acinetobacter onih pacijenata koji poluchaliantibiotiki puni razvoj upale pluća. U jednom izissledovany 129 sluchaevventilyatsionnoy upale pluća dijagnostikuje ZSCHB, kod pacijenata koji primaju raneeantibiotiki, 69% bylivyyavleny gramotritsatelnyemikroorganizmy, a više od polovine ovih slučajeva bylaobnaruzhena P.aeruginosa. Usput faktoramriska upale pluća uzrokovane P.aeruginosa, su lecheniekortikosteroidami, nepolnotsennoepitanie, destruktivnyezabolevaniya hronične plućne (bronhiektazije, cistična fibroza), a prodolzhitelnayagospitalizatsiya iskusstvennayaventilyatsiya pluća. U slučajevima kada je upala pluća vyzyvayutrezistentnye gramotritsatelnyemikroorganizmy, posebno ako oniyavlyayutsya superinfekcije, povećava smrtnost. Prisuschayapnevmonii smrtnost priventilyatsionnoy upale pluća uzrokovane P.aeruginosa ili pogleda Acinetobacter, veći od priventilyatsionnoy drugoyetiologii upalu pluća.

Diagnosticheskieissledovaniya pacijenata GP

   Diagnosticheskoeissledovanie ima za cilj: vyyavitnalichie kod pacijenata sa pneumonije, identificirati etiologicheskiyvozbuditel odrediti stepentyazhesti bolesti. Nažalost, kliničkih i ne bakteriologicheskieissledovaniya uvijek dopustiti sdostovernostyu obespechitpoluchenie sve informatsii.Diagnosticheskie strategije na GPvariruyutsya od klinicheskogoobsledovaniya do ispolzovaniyainvazivnyh mikrobiologicheskihmetodov. Ostaje diskutabilno Otomi, što pristupi i spetsificheskiemetody predpochtitelnymii su efikasniji. Priispolzovanii klinicheskogopodhoda prisutnost upale pluća diagnostiruetsyapo "novi"infiltrirati u pluća u kombinaciji sklinicheskimi podaci potvrđuju infektsionnuyuetiologiyu infiltrirati. Po takimpriznakam su povyshenietemperatury (uključujući "vtorayavolna" groznica), ili prisustvo gnoja vmokrote leukocitoza. U takoysituatsii etiologicheskayadiagnostika osuschestvlyaetsyaposredstvom kultivirovaniyaobraztsov transtrahealnogoaspirata, krv i bilo dostupnogoplevralnogo izliva. Spetsificheskayaetiologicheskaya dijagnostiku takihvozbuditeley kao M.tuberculosis i vrste Legionella, To može biti vypolnenaposredstvom setvu probtrahealnogo aspirata i mokroty.Invazivnye mikrobiologicheskiemetodiki predpolagayutispolzovanie zaštićena ilinezaschischennyh tehničar uzimanje uzoraka od ograde probpri nizhnihotdelov disajnih puteva dlyakolichestvennogo poseva.Bronhoskopiya sa ZSCHB i / ili BAL obychnoprimenyayutsya samo dlyaobsledovaniya intubirovannyhbolnyh, iu kojoj nalichiepnevmonii i etiologicheskihvozbuditeley određuje Osim toga, sadrže liproby preuzet iz respiratornog trakta, mikroorganizama u količinama koje prelaze unapred koncentracije ustanovlennuyuporogovuyu.
Nijedan od diagnosticheskihpodhodov nije absolyutnoeffektivnym. Klinički podhodmozhet okazatsyagiperchuvstvitelnym i bolnyebudut dobiti sootvetstvuyuscheelechenie, dok su imeetmesto ilineinfektsionny proces ekstrapulmonalna infekcije. Ne vsehbolnyh s kliničkom dijagnozom GPna zapravo ima infektsiyanizhnih respiratornog trakta, kao što mnogi neinfektsionnyeprotsessy može uzrokovati pluća infiltrata i groznica. U broju procesa koji mogutmaskirovatsya pod upalu pluća, kongestivnog uključuje serdechnayanedostatochnost, atelektaza, pluća vaskularne tromboze, allergicheskiereaktsii droga, plućna krvarenja irespiratorny sindromvzroslyh distresa (ARDS).
Ispolzovanieinvazivnyh mikrobiologicheskihmetodik uključuje inymislozhnostyami. Oni su povezani postupci sostoimostyu potrebno nalichiyaspetsializirovannoy laboratorija ispetsificheskih kliničke vještine, mogućnost dobijanja iskazhennyhrezultatov ako je moguće prinimalantibiotiki pacijenta tokom issledovaniya.Ne da ovi metodymogut biti nedostatochnochuvstvitelnymi kako da diagnostirovatvse slučajeva DP, posebno rannieformy infekcije.
Bez obzira na sve pacijente sa izbrannogopodhoda podozreniemna GP zahtijevaju diagnosticheskoyotsenki. Oprezni izuchenieanamneza i fizikalnoeobsledovanie pacijenata pozvolyatopredelit stepentyazhesti GP (Tabela. 4). Osim toga, nalichiedopolnitelnyh faktora rizika (vidi. Tabela. 2) Mogu utjecati naspektr patogena. Svi bolnymsleduet također provestirentgenografiyu grudnog koša (poželjno posteroanterior ilateralnuyu) i dva sjetvu obraztsovkrovi iz različitih vena. Rentgenografiyugrudnoy ispolzovatdlya ćelije mogu utvrditi i prisutnost ilokalizatsii infiltrati, tako istepeni gravitacija ponalichiyu multilobarnyh upale pluća, high-izazov ilikavernoznyh infiltratov.Rentgenografiya torakalni kletkitakzhe omogućava identifitsirovattakie komplikacije kao plevralnyyvypot. Usjeva uzoraka krvi imaju kakdiagnosticheskuyu tako iprognosticheskuyu vrijednost ipozvolyayut obnaruzhitetiologichesky patogena u 8-20% bolesnika otobschego GP davayavozmozhnost naglasiti gruppubolnyh riskomoslozhnennogo sa povećanog protoka, eslirezultaty okazyvayutsyapolozhitelnymi. Ako i dalje vydelyayutvozbuditel, važno je isklyuchitdruguyu infekcija kroz poseveprob krvi. U teškim GP do50% pacijenata spolozhitelnym rezultat posevaprob imaju infekciju dopolnitelnyyistochnik krvi.
Svi pacijenti treba bytproveden analiza arterialnoykrovi plinova ili oksimetrije je pomogaetopredelit stepen tyazhestizabolevaniya i ocjenjivati ​​potrebnostv kisika. Drugielaboratornye studije (kompletna krvna slika, serum analizelektrolitov analiza funkcije jetre i bubrega) omogućiti prisustvo dokumentalnopodtverdit poliorgannyhnarusheny i na taj način pomochotsenit tyazhestizabolevaniya diplomu.
Da biste izuzeli empijem plevrysleduet obavljaju diagnosticheskiytorakotsentez posebno esliparapnevmonichesky vypotprevyshaet 10 mm na radiogram formirane na poziciji leži na jednoj strani, ili ako pacijent treba imeetmesto intoksikatsiya.Issledovanie vklyuchatizmerenie izrazio nivoa proteina, laktata i glukoze (poređenje sprovedena tokom odgovarajuće pokazatelyamisyvorotki krvi dobiti u tovremya kada vypolnentorakotsentez), kao i sastav opredelenietsitologicheskogo i pH. To takzheosuschestvit probyplevralnoy bojenje tečnost i Gram-Neelsen poTsilyu, kao i da identifikuje svoje takzhekultivirovanie bakterije, gljivice, i M.tuberculosis.
Na početnoj procjeni bolesnika s GPserologicheskie issledovaniyaprovodyatsya retke, a oni nisu kao sleduetvypolnyat rutinnoyprotsedury. Ponekad su predstavlyayutepidemiologicheskuyu vrijednost imogut biti korisno priretrospektivnom podtverzhdeniipredpolagaemogo dijagnoze u pervuyuochered virusnih infekcija iinfektsiyah Legionella. Trenutno vremyadostupno nema puno načina da neposredstvennokolichestvenno opredelitspetsificheskie mikroba antigeni koji su važni kada pervichnoyotsenke pacijenata GP. Međutim, antigeni S.pneumoniae i vrste Legionella može biti podschitany.Eta predstavlyaetsuschestvenny područja interesa u dijagnostici buduschemtochnuyu klinicheskimprobam može pružiti metode sprimeneniem monoklonalnyhantitel, DNA sonde ilipolimeraznoy lančanu reakciju.
studija vrijednosti sekretaiz nižim ligama dyhatelnyhputey pri bojenju i gajenje poGramu probmokroty u bolesnika sa sumnjom na naGP je ograničen, a rezultati etihissledovany neobhodimointerpretirovat s oprezom, uvijek imajući u vidu etomusloviya uzorkovanja i stanja u momentvzyatiya uzoraka pacijenata. Tu je i mali vjernost podatke rezultati otnositelnotraktovki okrashivaniyapo Gram posevaekspektorirovannoy i ispljuvak u GP.Tochno također neizvestnadiagnosticheskaya tsennostokrashivaniya ekspektorirovannoymokroty Gram rutinski posevamokroty i kod kuće za pnevmonii.Neposredstvennoe okrashivaniemokroty vyyavleniyakislotostoykih mikroorganizama igribov i direktan flyuorestsentnoeokrashivanie sa ispolzovaniemantitel na specifične vrste Legionella poluchitbolee omogućava specifične informacije koje imaju dijagnostički značenje, ako je rezultat pozitivan. Dlyaneintubirovannyh pacijenata posevmokroty omogućava opredelitharakter osjetljivost kantibiotikam vprobe prisutni mikroorganizmi u tehsluchayah kada predpolagaetsyanalichie otporan vozbuditeley.Neobhodimo ipak treba uzeti u obzir, chtoposev ekspektorirovannoy mokrotyne nije ni osjetljiva metoda nispetsifichnym identifikatsiietiologicheskogo patogennogovozbuditelya GP.
U intubirana pacijenata na GP pripodozrenii tajna nizhnihotdelov disajnih puteva mozhnobez lako dobiti posredstvomrutinnoy endotrahealnoyaspiratsii (ETA). U neskolkihissledovaniyah proučavali uzorke vozmozhnostispolzovaniya OVAJ pacijenata sventilyatsionnymi upalu pluća. Voda iz studija posvyaschennomventilyatsionnym upale pluća, gram-negativne rezultatyokrashivaniya materijal ETApozvolili zaključiti da prichinoyinfiltratsii svjetlost i nije povysheniyatemperatury pnevmoniya.Krome bi nekolichestvennyeposevy uzorci su soboychuvstvitelny ETA, ali ne i spetsifichnyymetod evaluacije mikroflore nizhnihotdelov respiratornog putey.Poskolku gospitalizirovannyebolnye temizhe obično zaraženi bakterija, kotoryevyzyvayut GP, jednostavno vydeleniepotentsialnogo patogennogomikroorganizma Ize dotrahealnogo aspirat nepozvolyaet odrediti livyyavlenny mikroorganizmvozbuditelem ili prostoprisutstvuet otdelahdyhatelnyh u donjem traktu. U bolshinstveissledovany je pokazano da priventilyatsionnoy pnevmoniietiologichesky patogen (patogeni) obično sadrži To je, iako je nemoguće opredelitpreobladayuschy mikroorganizam iisklyuchit prisutstviedopolnitelnyh koloniziruyuschihmikroorganizmov. Prema tome, nekolichestvennyeposevy ETA može isključiti pozvolitklinitsistu opredelennyevozbuditeli (znachitelnayaotritsatelnaya prognosticheskayatsennost) i skorrektirovatnachalnuyu empiricheskuyuantibiotikoterapiyu. Osim toga, usjeva omogućavaju poluchitinformatsiyu od chuvstvitelnostivydelennyh mikroorganizama kantimikrobnym droge i etidannye mogu pozzheispolzovat za otsenkipotentsialnoy effektivnostilyubogo empirijski vybrannogoantibiotika. Dobra rezultatydaet i kvantitativne ipolukolichestvennoebakteriologicheskoe issledovanieprob ETA, ali još uvijek nije standardizirana metodikapolucheniya takvih uzoraka i identifikovanih bakterija deinstalirane porogovayakontsentratsiya omogućava diagnostirovatpnevmoniyu.
Uloga kolichestvennyhinvazivnyh diagnosticheskihmetodov u procjeni bolesnika sklinicheskimi znakova koji ukazuju na prisustvo SE, ostaje kontroverzna. Predstoitutochnit koji pacijenti podlezhatobsledovaniyu i koliko često sleduetprovodit ubolnogo invazivne prikupljanje uzoraka i evaluirati istraživanja tochnosttakih. The izabrane dlyaizucheniya ovim pitanjima tsentrahdlya dobiti tajna nizhnihotdelov respiratornih puteyispolzuyut fibrobronchoscopy, većina intubirana pacijenata ZSCHB i / iliBAL. Zatim, podaci se procenjuje probahkolichestvenno urovenrosta bakterija, kao i upale pluća i opredelyayutnalichie identifitsiruyutvozbuditel (aktivatora) privyyavlenii mikroorganizama vkontsentratsiyah prelazi zaraneeustanovlennye pragova (ZSCHB - više od 10³, BAL - više od 10⁴ ili 10⁵ kolonieobrazuyuschihedinits (CFU) po 1 ml).
Kada se koristi za određivanje konkretnogoporoga nalichiyapnevmonii vovnimanie nije prihvatila činjenicu da legochnayainfektsiya nastaje prisutstviibakteriologicheskogo-kontinuuma stoga ako nachinaetsyapnevmoniya ili ima mestoinfektsionny bronhiolitis todiagnostichesky opredelitnevozmozhno praga. Osim toga, prije nego što eslibolnoy invazivnymissledovaniem poluchalantibiotikoterapiyu onda obychnonablyudayutsya lozhnootritsatelnyerezultaty. Još jedna ogranicheniemprimeneniya procedure invazivnyhdiagnosticheskih yavlyaetsyaneobhodimost tschatelnogosoblyudeniya priosuschestvlenii bronhoskopicheskihprotsedur tehnike i opreme dostupnost slozhnoylaboratornoy dlyakolichestvennogo opredeleniyaposevov. Rezultati mogu vliyatvariabelnost sami metodovvzyatiya uzoraka. U posljednjih nekoliko provedennommetaanalize studirao vozmozhnostprimeneniya edinogodiagnosticheskogo prag vsehpodgrupp pacijenata. Etogoanaliza rezultati pokazuju da korištenje zaraneeustanovlennyh porogovyhkontsentratsy za ZSCHB ili BALnepriemlemo u svim klinikama koje uključivanje vjerojatnosti pokazatelyaklinicheskoy razvitiyapnevmonii sistem evaluacije mogao byznachitelno uluchshitchuvstvitelnost i spetsifichnostetih testova. Čak ispolzovaniiinvazivnyh okonchatelnyevyvody metode mogu se vršiti samo poslepolucheniya kolichestvennyhrezultatov bakterialnyhkultur rast, a samim tim, inicijalni tretman za neobhodimostiyavlyaetsya empirijski. Bolshinstvoetih istraživanja ubolnyh nalazi naiskusstvennoy ventilaciju, iimeetsya malo podataka o rolikolichestvennyh mikrobiologicheskihissledovany kod pacijenata sa blagim iumerenno izrazio GP.
U nekim centrima, materijali dobiveni ZSCHB ili BAL je ocijenjena od strane okrashivaniyapo opredeleniyaprisutstviya za Gram bakterije. Byloobnaruzheno da nalichiemikroorganizmov, osobennovnutrikletochnyh (više od 2% alveolarne ćelija) yavlyaetsyaprognosticheski važan kao usjeva i rezultati kvantitativnih preko dijagnostičkih pragupala pluća, atakzhe histološki podaci potvrđuju procedure prisustvo pnevmonii.Eti može okazatsyapoleznymi na opredelennyhobstoyatelstvah primjer priobsledovanii pacijenata nonreacting na antimikrobnoelechenie, uz moguće prisustvo UniH otporan mikroorganizama i drugih patogena (npr M.tuberculosis, gljive) ilibronhialnoy opstrukcije. Međutim dosih još nije bio pokazanavozmozhnost smanjiti mortalitet, morbiditet i poboljšati drugihiskhodov pacijenata ventilyatsionnymipnevmoniyami na ispolzovaniiinvazivnyh metode u odnosu sklinicheskoy dijagnostike.   

    Obschiypodhod
    Kao tolkoprinimaetsya klinička odluka onachale tretman osumnjičenih GP, treba izabrati antibiotika sa dodatak za kodnoy zalihe pacijenta od kategorija navedenih u tabeli. 1-3,kao što je određeno u skladu salgoritmom prikazani narisunke. Mirenje komitetvnimatelno studirao spektrantimikrobnogo akciju, farmakokinetički profili ipobochnye akciju otdelnyhpreparatov- pored bylaotsenena učinkovitost monoterapije u odnosu na kombinacije stakovoy lecheniya.Po mogućim preporukama poprimeneniyu jedan ili inyhantibiotikov zasnovan narezultatah pažljivo provedennyhkontrolirovannyh klinicheskihispytany. U nedostatku takihdannyh u obzir prinimalispektr antimikrobno dejstvo, farmakokinetički podaci iopublikovannye informacija o opyteklinicheskogo aplikaciji. Nachalnoeempiricheskoe tretman može bytskorrektirovano tek nakon što će se dobiti rezultatyissledovaniya bakteriologiidyhatelnyh trakta ili posevovkrovi.
U klasifikaciji bolesnika za konzistentnosti s kategorijama navedenim u Tabela. 1-3,stepentyazhesti potrebno utvrditi bolesti (blaga, umjerena ili tyazhelaya- cm. Tabela. 4). Pacijenti GP svjetlo isredney ozbiljnosti nezavisnonachalazabolevaniya puta kategorije opisane u Tabela. 1 zavisimostisootvetstvenno ili 2 u nedostatku specifičnih faktora ilinalichiya riskainfektsy. Bolesnika s teškim GP, obično je potrebno prevesti u JIL, pogledajte kategorijama navedenim u Tabela. 1 ili 3,i ovisno o etogooperedelyayut kola u lecheniya.Perechislennye Tabela 3 tyazheloyGP režim čiji je cilj eliminatsiyumikroorganizmov, virulentnyhili posebno otporne na antibiotike. Vpodobnyh slučajevima primenyaetsyakombinirovannayaantibiotikoterapiya dlyaobespecheniya širok spektraaktivnosti i vozmozhnogoadditivnogo ili dazhesinergicheskogo akciju protivtakih patogena.
   Pitanja u vezi antibiotika sprimeneniem
su uzeti u obzir pitanja nekotoryekonkretnye vezi svyborom antibiotika, uključujući tretman chisleozhidaemaya effektivnostvybrannogo. Kakobsuzhdalos viši inherentna GPsmertnost je 33-50%, barem od polovinavseh pacijenata koji su umrli od umerlivsledstvie pnevmoniiprichin, i bilo je nemoguće očekivati ​​chtobyeti pacijenata preživio nakon SE dazhepri vođenje adekvatnoyantibakterialnoy terapije. Stepenpolozhitelnogo deystviyaantibiotikov tretman bolnyhGP nije umro od drugih uzroka, nisu definirani. U jednom izissledovany u bolesnika s ARDS bylovyskazano razvoj pretpostavka chtopri plućne ishod infekcije ilivnelegochnoy vsegdaneblagopriyaten bez obzira otvybora sootvetstvuyuscheyantibiotikoterapii. U nekotoryhbolee nedavne studije koje ispituju posebno GP, pokazalo se da je ishod terapije adekvatnayaantibakterialnaya mozhetuluchshit, prichemvyzhivaemost dostiže 70-80%.
To bi trebalo da bude uchityvatfarmakologicheskie osobennostiantibakterialnyh droge atakzhe njihov trošak. Istraživanja poopredeleniyu stoimostiantibiotikov pacijenata GP neprovodilis- treba napomenuti chtopri drži podobnyhissledovany neobhodimorassmatrivat tvornice iprodazhnuyu stoimostprotivomikrobnyh droge. Vazhentakzhe pitanje proniknoveniiantibiotikov na mjestu infekcije, noostaetsya jasno šta pokazatelpozvolyaet više tochnoprognozirovat effektivnostpreparata kod pacijenata sa pneumonije: koncentracija droga vbronhialnom tajnu ili vvystilayuschey tečnost epiteliya.Nekotorye droga prodre vsekret disajne puteve bolje chemdrugie. Aminoglikozidnyeantibiotiki otnositelnonebolshoy imaju sposobnost penetracije, dok je u bronhijalne fluorohinolone mogutsozdavat sekretekontsentratsii koji je jednak krvi ili vsyvorotke ih dazheprevyshayuschie. Imajući to u vidu, aminoglikozidom antibiotikinikogda ne bi trebalo da bude sama kada ispolzovatdlya lecheniigramotritsatelnoy legochnoyinfektsii. Osim toga, aminoglikozidom antibiotikimogut inaktiviraju na nizkomrN (kiseli), Je navedeno u plućima pripnevmonii.
Prilikom izbora i određivanju doze antibiotika takzhevazhno smatraju mehanizmybakteritsidnogo deystviya.Bakteritsidnost aminoglikozidnyhi hinolonskim antibiotika zavisitot koncentracije i oni ubivayutmikroorganizmy brže kada vysokihkontsentratsiyah. Osim toga, ovi lijekovi okazyvayutprolongirovannoepostantibioticheskoe akcije (PAD) što im omogućava da suzbiju rostbaktery čak i nakon kakkontsentratsiya antibiotikastanovitsya minimalnoyingibiruyuschey niže koncentracije (MIC) dlyamikroorganizma-misheni.Bakteritsidnost druge droge, kao što su vankomicin i b-laktamnyeantibiotiki ovisi otdlitelnosti njihovo djelovanje, a ne otkontsentratsii (dlitelnostvozdeystviya važno dlyamikroorganizma MIC). u b-laktamnyhantibiotikov (penicilini, cefalosporini, Aztreonam) PADotsutstvuet ili izuzetak je vrlo korotkoe.Edinstvennym b-laktamnyekarbapenovye antibiotike (npr imipenem) koji imaju PADprotiv gramotritsatelnyhmikroorganizmov kao što su P.aeruginosa.
Takvi programi farmakodinamicheskieharakteristiki trebuyutspetsificheskih Proportioning tako aminoglikozidne antibiotikinaznachayut 1 puta dnevno. Privvedenii ukupnog dnevnog antibiotik dozyaminoglikozidnogo 1 put svakih 24 sati, a koncentracije su vysokayapikovaya nizkayaprodlennaya koncentracija chtomaksimalno uvelichivaeteffektivnost akciju mehanizam zbog kakbakteritsidnogo i medljika smanjuje toksičnost. Vklinicheskih ispitivanja takoypodhod uspješno realizovan frekvencija sraznoy.
Specifični kolo lecheniyaantibiotikami
Pacijenti ne imeyuschiedopolnitelnyh faktore rizika, sa GPlegkoy ili umjerenim težine, razviti u bilo kojem trenutku poslegospitalizatsii ili bolesni styazheloy GP, je za početak, vjerojatno zaražen osnovnymimikroorganizmami navedene uTabela 1. Ove otnosyatsyagramotritsatelnye mikroorganizmi (vrsta Klebsiella,vrste Enterobacter, E.coli, vrste proteus, Serratia) Sensitive kmetitsillinu S. aureus, H.influenzae i vrste Streptococcus,uključujući S.pneumoniae. Tipično, pacijenti mogu davati etoygruppy monoterapiyutsefalo sporinami II generacije (npr cefuroksim), cefalosporina III generacija neobladayuschimi aktivnost protiv Pseudomonas (Npr Cefotaksim ili ceftriakson), ili kombinacije tretmana b-laktamski / inhibitorab-laktamaza (ampicilin / sulbactam, amoksicilin / klavulanska kiselina, Ticarcillin / klavulonsku kiselinu ilipiperatsillin / tazobactam). Eslinaibolee vjerovatno vrste vozbuditelemyavlyayutsya Enterobacter (Npr, E.cloacae ili E.pantoea, ranije pod nazivom E.applomerans), The cefalopelvične sporin III pokoleniyasleduet u kombinaciji sa drugimpreparatom zbog vozmozhnostiinduktsii in vivo proizvodnja b-laktamazynezavisimo podložnosti in vitro.
Ako je imeetsyaallergiya pacijent na penicilin, a zatim mozhnonaznachit fluorohinolon (ciprofloksacin, pefloxacin) u tomsluchae ako agent neyavlyaetsya S.pneumoniae. Raspon deystviyaprotiv grampolozhitelnyhmikroorganizmov mogu bytrasshiren imenovanje drugihftorhinolonov, odnakoshirokomasshtabnye studije o ispolzovaniyunoveyshih fluorohinolona za GP, neprovodne. Pacijenti koji pate od alergija mogu također kpenitsillinu naznachatkombinatsiyu klindamicin iaztreonama iako Aztreonam iyavlyaetsya b-laktamnymantibiotikom, pri čemu u takoyskheme tretman dostigaetsyaanalogichny antimikrobnogodeystviya spektra. Dokle god odsutni dodatne dokaze da drugiepredpolozheniya ima smyslnaznachat intravenski inektsiidazhe sa blagim tyazhestizabolevaniya, ali liječenje pacijenata reagiruyuschihna vozmozhenbystry prelazak na peroralnyypriem droge. Sftorhinolonami Studija je pokazala chtoranny peroralnoyterapii prelazak na sigurno i efikasno, jer ovi lijekovi mogutposle oralni sozdavatvysokie koncentracije syvorotkekrovi i tkiva.
Kod pacijenata sa spetsificheskimifaktorami rizika i SE lako isredney ozbiljnosti vozniksheyv bilo koje vrijeme hospitalizacije, može biti prisutan pomimoosnovnyh neki dopolnitelnyhmikroorganizmov, kao što je prikazano u Tabela 2. Ovi pacijenti sleduetnaznachat droge, aktivno votnoshenii osnovnyhmikroorganizmov, odnosno sve tepreparaty navedene u Tabela 1, ali obično trebuetsyadopolnitelnoe zadatak drugihantimikrobnyh pripreme pružanje podavlenievozbuditeley prisutan vorganizme zbog faktora nalichiyaspetsificheskih riska.Naprimer, klindamicin ilimetronidazol izložba aktivnostprotiv anaerobnim mikroorganizmovi se može dodati na osnovnymantibiotikam podtverzhdennyhili sumnja sluchayahmassivnoy aspiracije, iako dovoljno mozhetbyt effektivnymprimenenie samo jedan lijek, koji je kombinacija b-laktamnogoantibiotika sa b-laktamaze inhibitor.
S. aureusTo je jedan od osnovnyhvozbuditeley upale pluća, infekcije odnakorisk dannymmikroorganizmom posebno veliki ubolnyh, dijabetes, zatajenje bubrega, u komi, ili nedavni glava perenesshihtravmu bolevshihgrippom. U takvim slučajevima neobhodimadopolnitelnaya antibiotikoterapiyavankomitsinom za što je duže moguće nebudet nalichiemetitsillinrezistentnogomikroorganizma. Posebna problemupredstavlyaet MRSA, ako dannyymikroorganizm endemske dlyameditsinskogo ustanove ili eslibolnogo leči antibioticima razvoju bolesni pnevmonii.Esli poluchalkortikosteroidy u visokim dozama INE intubirana u momentvozniknoveniya pneumonije tovozmozhno infitsirovaniemikroorganizmami Legionella, posebno vopredelennyh geograficheskihrayonah ili meditsinskihuchrezhdeniyah, a pored klecheniyu orijentiran naosnovnye mikroorganizama mozhnorassmotret naznacheniimakrolidov pitanje (npr eritromicin). Kada nalichiimnogochislennyh faktori rizika vosobennosti dolgoevremya ako je pacijent u bolnici, puni razvoj upale pluća poluchalantibiotiki ili dugo prebyvalv ICU (čak povodunerespiratornyh bolesti), toveroyatno infitsirovanievysokorezistentnymigramotritsatelnymi bakterija, pogrešno broj P.aeruginosa i stavovi Acinetobacter- u ovom slučaju