Psihologije i psihoterapije na pitanje adekvatne terapije dugotrajne reaktivne depresije (uvod vproblemu)

CMong psihogeni faktori uključeni u određivanju reaktivnyhdepressy vodeću ulogu za žalosti povrezhdayuscheysferu pojedinačne lične vrednosti. Nagli gubitak obektaprivyazannosti ( "značajne druge" u psihološkom smislu) - ljubavna drama, tragične smrti ili samoubistvu rassmatrivayutsyav literaturi kao katastrofalne stresor vozdeystviya.Poslednee jednake važnosti za događaje ekstremalnogoharaktera imaju univerzalnu funkciju - sposobnost vyzvatdistress¹. Samo u braku gubitak u modernom svijetu 800 000 ljudi perezhivayutezhegodno, a najmanje jedna trećina njih zahtijevaju atrakcija za akutne psihogena reakcija. Istovremeno polovinypatsientov minovanii akutnog afektivnih poremećaja šok formiruyutsyaklinicheski navedene reaktivne depresije, kotoryhprevyshaet trajanju od 12 mjeseci.
Takve produžene depresija, iz psihologicheskiorientirovannyh publikacijama termin "patološki tuga" (PWG), ne samo da narušavaju kvalitetu života, ali povećati suitsidalnyyrisk, smanjiti prag osjetljivosti na periodičnih affektivnymrasstroystvam doprinijeti razvoju komorbidne bolesti (anksioznost, kršenja patoharakterologicheskih, ovisno o psihoaktivnyhveschestv).
Podaci dozvoljeno moderne issledovatelyampriyti zaključio da dugotrajno psihogeni depresija protekayuschies slika PWG, unlikefrom psihološki izlaz fenomen "normalno tuga rad" ne može se smatrati "prihvatljiv proces" i da sostavitpredmet posebnu pažnju kliničara.
Ali psihološki razumljivo tragicheskoyzhiznennoy situacija u glavama bolesnika (pa čak i, na žalost, u presudi nekih specijalista) često potiskuje stvarni predstavlenieo depresivne reakcije, kao mentalni poremećaj u ponimaniyuisklyuchitelno u kontekstu prirodne, neminovan i nepovratan, i na taj način - ne u potrebu liječenja posljedice nastale gubitke.
U međuvremenu, u nedostatku adekvatnih terapiipsihogennaya PWG depresija sa mogućnostima koje nisu samo smanjeni, ali postaje hronična. U ovom travmastanovitsya maladaptivnog "Fokus" mentalno se određuje na protyazheniidlitelnogo put u ponašanju, socijalna funktsionirovaniyai cijeli sistem života pacijenata. U skladu s tim svoevremennostadekvatnyh terapijske intervencije u takvim slučajevima - faktor koji je ključno pitanje.
O čemu svjedoče u skladu automobila literature kliničko iskustvo stečeno u odeljenju izucheniyupogranichnoy mentalne patologije i psihosomatskih rasstroystvNTsPZ RAMS, u širokom kompleks medicinskih postupaka (Biološkog, psihoterapijske, socio-rehabilitacija) koji se koristi u dugotrajnom psihogeni depresija javlja vforme PSG, glavna komponenta je preimuschestvennymispolzovaniem farmakoterapije antidepresivima.
Ovaj stav se zasniva na pregledu traditsionnogopredstavleniya psihoterapije kao takva država jedino efikasno metodelecheniya². Sa akumulacija rezultata posebnih sravnitelnyhissledovany, koji pružaju statistički argumentirovannyedokazatelstva, postalo je jasno da vozdeystviyav terapijske kombinaciji s placebom (i.e. odgovara monoterapija) pozvolyayutdobitsya pozitivan efekat samo u 29% pacijenata PWG [ReynoldsCh.F. et al., 1999]. Istovremeno efikasnost liječenja antidepressantamipo najmanje dvostruko veći, a može biti veća od 70%.
Pristupi izbor taktika terapijske osuschestvlyayutsyav skladu sa konceptom psihogena dosljedno razvivaemoyv seriju radova AB Smulevich na problem depozita u lichnostnyhrasstroystv psihogeni odgovor na stres (vidi., Posebno, objavljivanja u "Journal of neurologiju i psihijatriju. SS Korsakova", broj 6, 2000. godine, kao i članak u ovom broju).

Slika. Algoritam psihofarmakoterapiipsihogennyh obrazac depresija sa PSG

Psihofarmakoterapije produžene depresija sa kartinoyPRG nastupao sa općim načelima affektivnyhrasstroystv tretmana: zapremina i izloženosti lijeku soglasuyutsyas ozbiljnost stanja. U skladu s tim, kada je liječenje korištenja duboke depressiypokazano visoku aktivnost psihotropnih sredstvshirokogo spektra, dok svjetlo gipotimicheskie rasstroystvatrebuyut odredište priprema posjedovanje razlikovati vozdeystviemna psihopatologije (uskog spektra psihotropnih aktivnost) Međutim, te odredbe primjenjuju se na države govoriti samo djelomično, o čemu svjedoči i već dobro poznata činjenica da nesmotryana dominaciju u sliku depresivnih reakcija sa karakteristikama PRGgipotimicheskih proya pojava, set Sredstva za pročiščavanje primenyaemyhpri obično nije ograničen antidepresive.
Potreba za integrisanim zaštite, kao što proizlazi iz rezultata nekoliko studija, sootnositsyas posebna karakteristika psihogeni depresije - njihova klinicheskieproyavleniya ovisi o strukturi komorbidne affektivnyhrasstroystv odnosa sa ličnost. U slučaju formiranja dugo depressiys slike PSG (to će biti prikazan ispod), to je okoobavezno saučesništvo U strukturi dinamike depresivna reakcija, poremećaj ličnosti (DL) poremećaji ilidazhe endogeno proceduralne prirode³.
Krajnji cilj liječenja postaje moguće utjecaj boleesvoevremennoe ne samo na patološki izmenennyyaffekt, ali i na patoharakterologicheskie manifestacije.
U početku je izbor metoda PSIHOFARMAKOTERAPIJA zavisitot Sadržaji kliničke manifestacije psihogeni jedan izsleduyuschih lični reakcija na stres nivoa, poremećaji otrazhayuschihetapy dinamika:
1 - nivo "dubine ličnosti" s polimorfnyminedifferentsirovannymi afektivni poremećaji (akutnoj fazi);
2 - ustavna karakterne / patoharakterologicheskiyuroven diferencijacije i modifikacija afektivne rasstroystvpo pravilnosti posttraumatskog komorbiditet (podostryyperiod, stabilizacija period).
poremećaja rang, zabrinut kao što je prikazano na slici, prikazana je hitan intenzivne psihofarmakoterapije, koja je u teškim slučajevima pogodno obavlja pod uslovima utvrđenim specifičnosti statsionara.Lechebnaya taktika kartinyaffektivno kliničko-reakcije s oštrim šok (kao raptoidnyh "kriticheskihistericheskih države") smjene utjecati (konfuzija trevogis smislu neprihvatljivosti shvaćeno katastrofa, očaj demonstratsieysuitsidalnyh s namjerom da se u ekstazi "fascinacija" sa videniyamischastlivogo prošlosti) i disocijativnih očito poremećaja (psihogennosuzhennoe svesti fugiformnoe ekscitacije ili stupor, konvulzije, halucinacije imaging).
Primarni terapija zadatak - sve komponente svoevremennoekupirovanie sindrom: afektivne neravnoteža histerične simptome vrtoglavice i psihomotornog vozbuzhdeniya.Eta objekta se postiže parenteralnu (intramuskularno, intravenski bolus ili infuzija) uprave, sredstva za smirenje, određen u visokim dnevnim dozama (30-50 mg diazepam) sa momentapostupleniya bolnicu. (Treba imati na umu da "klasik"afektivno-šok reakcije nisu uvijek - sostoyanieponachalu ne može odgovarati na akutnu stresnu reakciju, podešavanje areaktsii, odnosno plitko psihogena depresije. Prietom nije isključio mogućnost formiranja dugotrajne depressiis ima PWG, iako je potreba za gubitak hospitalizacija neposredstvennoposle nestaje). Treba napomenuti da je samo omogućava statsionirovaniene medikamentoznyhvozdeystvy intenzivan, ali i ima značenje psihoterapije. Pomescheniebolnogo situacija u bolnici barem djelomično pereklyuchaetvnimanie i omekšava bolna traumatska sjećanja.
Kao formiranje klinički razgraničiti depresije, što ukazuje na mogućnost formiranja dugotrajne psihogeniis slika PWG, sredstva za smirenje da se pridruže antidepressanty1 generacije u odgovarajućim dnevnim dozama (250-300 mg tritsiklicheskihantidepressantov - TCA). Potonji također primenyayutsyaparenteralno, uključujući intravenozno, ako je to potrebno. U kompleksnoyterapii triciklički antidepresiva svojstva mogu povećati putemprisoedineniya srednje i visoke (3-6 mg) dnevne doze alprazolam (Xanax) - Izvedeni triazolbenzodiazepina, tritsiklicheskayastruktura koji se ne odnosi direktno na antidepresive, ali to radikalnootlichaet benzodiazepina smirenje proizvodnyh.Pri druge identifikaciju znakova toksičnosti u ponašanju harakternyhdlya benzodiazepini odgovarajuću upotrebu nebenzodiazepinovyhtrankvilizatorov (Hydroxyzine-Atarax - 50-100 mg / dan, Buspar-descent control iron- 20-30 mg / dan). Manje često (sa prevlast psihogeni obmane vospriyatiyaili pobude fenomeni) se dobio širok spektradeystviya neuroleptika u malim dozama (hlorpromazin - 100-150 mg / dan, galoperidol- 5-10 mg / dan, azaleptin-leponeks - 50-100 mg / dan). Taktički takav veliki dio slučajeva omogućuje da se postigne puna poremećaja reduktsiipsihogennyh.
U dijelu gdje se ne može postići željeni terapevticheskogoeffekta, odnosno, kada perehodk snimljene drugi nivo psihogena reakcija na formirovaniempodostryh afektivnih poremećaja, problema izgradnje programa optimalnyhlechebnyh su od posebnog značaja.
samo treba se naglasiti da kada rasstroystvahvtorogo nivo držeći adekvatnu terapiju zahtijeva korištenje tolkodifferentsirovannogo lijekova sa uchetomspektra njihovim psihotropnih aktivnost, ali i izbor različite tehnike, u kojoj je sredstvo (antidepresivi i droge drugih klasa), kao i druge biološki efekti su uključeni u samom razlichnyhsootnosheniyah. Razlog za ovu strategiju je njegova sootvetstvieklinicheskoy stvarnost - tehnika terapija je u skladu sa harakteromkomorbidnyh odnosa između psihopatoloških formacija HDI, koji definiraju karakteristike posmatrane manifestacija psihogenii.Differentsiatsiya pristupe izbor pojedinih metoda tipologije zasnovan provoditsyana dugotrajnim psihogeni depresija sa kartinoyPRG, podijeljen AB Smulevich (2000), na dvije opcije.
Prva opcija - dugotrajnog psihogennyedepressii po tipu karakterne distimija.Kao ublažiti u stanju da identifikuju različite priznakiposttravmaticheskogo lični razvoj. Kao rezultat toga vzaimodeystviyaaffektivnyh poremećaja ličnosti s obrascima mehanizmuamalgamirovaniya (slova. Spajanje) dolazi do postepenog poremećaja transformatsiyaaffektivnyh patoharakterologicheskie. Stojko snizhennoenastroenie stiče karakter mraka "nagib", Neotdelimogoot pesimistične izglede nesretne sudbine žrtve. Katatimnozaryazhennye grabi predstavljanje akutnog perioda preobrazuyutsyav otporan supervaluable formaciji sa idealizacija nekog priukrashivaniemprizhiznennyh gubitka objekta i prednosti i podignuta u kultnom deyatelnostyupo podsticanju memoriji (opsesija tuga), barem - borba (do, pa čak i paranoični parnice trendova) za "spravedlivoenakazanie" krivci katastrofa (često imaginarne).
Tretman za ovu opciju komorbidnim sootnosheniypresleduet dva razloga: ima za cilj da možda i više polnoeustranenie simptoma depresije sa minimiziranje rizika obostreniyv "dvostruka depresija" a istovremeno - za naknadu patoharakterologicheskihproyavleny - smanjenje "emotivnog naboja" supervaluable obrazovaniyi povezani anomalija ponašanje. Istisnina lekarstvennogovozdeystviya sa komorbidnim omjerima dostatochnoogranichen utjelovljenje u vezi sa plitkom nivou zapravo affektivnyhrasstroystv. U isto vrijeme, bez obzira na brisanje distimicheskihfenomenov, neodvojiva od radara, oni se razlikuju po inherentne rezidualnymsostoyaniyam patološki otpor. Očekuje se od primjene lekarstvbystrogo uspjeha koji će pokazati potpunu smanjenje simptoma u ovim slučajevima nisu prihoditsya- to nema smisla za ovu svrhu intensifitsirovatterapiyu. Imajte na umu da regresija psihopatološki obrazovaniyproiskhodit vrlo sporo, a njihovi mogući nestanak nakon mnogo godina. Otuda i potreba za dugotrajno liječenje s naznacheniemantidepressantov nove generacije (atipični TCA - selektivnyestimulyatory preuzimanja serotonina - SSOZS - doza tianeptine-koaksilv 25-37,5 mg / sut- preokrenuti zahvataserotonina selektivni inhibitori (SSRI) biciklični - tsipramil-citalopram 20-40 mg / d, paroksetin Paxil 20-40 mg / dan sertralin, Zoloft 50-100 mg / sut- monociklički SSRI - fluoksetin, Prozac 20-40 mg / dan, fluvoksamin-fevarin 20-40 mg / sut- selektivni inhibitor serotonina i obratnogozahvata norepinefrin - SNRI - Milne atsipran-iksel50-100 mg / dan, itd.)
Ništa manje važan preduslov za uspjeh terapiiyavlyaetsya upotrebu modernih atipičnih antipsihotika (risperidon-rispolept2-4 mg / dan, olanzapin, Zyprexa 5-15 mg / dan, flupentixol-flyuanksol1-3 mg / dan, a sulpirid-eglonil 200-400 mg / dan). Predpochtitelnosttakogo sasvim razuman izbor, jer psihotropnih sredstvaposlednih generacije uz glavni efekat imaju vysokimindeksom sigurnost i prenosivost su pogodni za korištenje, robustan, pažljivo titriranje.
Pod uvjetima obrnutog razvoja gipotimii pokazanperehod monoterapiji pri dozama od atipičnih neuroleptika, dostatochnyhdlya poremećaja korekcija patoharakterologicheskih.
Ova tehnika omogućava izravnavanje priznakovekzatserbatsii patološki promijenjen u strukturi utjecati (disforicheskievspyshki "godišnjica reakcija") i postepeno dezaktualizatsiisutyazhnyh paranoičan i trendove.
Od posebnog značaja u kontekstu prodolzhitelnogolecheniya u kojem pacijenti često ne vide potrebu, imeyutinformatsionnye strategije za stvaranje potrebne i effektivnyylechebny lekar savez sa pacijentom da ostvari svoje zainteresovannogouchastiya tokom terapije, što smanjuje smetnje predpisannyhrekomendatsy. Takva saradnja, u skladu sa konceptom polnotysoblyudeniya režim (u skladu), puno pomaže rasshirenieznany medicinsko osoblje sve linkove, sovremennogosostoyaniya problema rasvjeta
Druga opcija - produženog PSG prema vrstiendogenomorfnoy depresija. Afektivne poremećaje, u interakciji sa patoharakterologicheskie formacije pomehanizmu integracija (slovima. Association) otkrivaju karakteristike konstitutsionalnoyreaktivnoy labilnost ( "dinamičan izlaganje"). U unlikefrom manifestacije characterologic distimija (utjelovljenje 1), kada kotoroykazhdaya komponenti (gipotimii, DL) na slici depressiiutrachivaet nezavisnost, dok njihov odnos utjelovljenje vyrazhaetsyageneralizatsiey formiranje depresivni sindrom i utyazheleniemklinicheskoy elemenata slike. Dominiraju vitalne poremećaje (nesanica, anoreksija, cirkadijalni ritam), poboljšane samooptuživanja ideje formiruyutsyaistinnye suicidalne misli. Takva pogoršanje depresije mozhetdostich nivoa povezana sa kvazipsihoza raka pluća (dissotsiativnogootchuzhdeniya znaci i / ili Sensitive paranoje i / ili osnovni alarm sostrahom novi gubitak, portabl da zameni objekta).
Klinički razuman iznos potreban lechebnoypomoschi prema prirodi i ozbiljnosti psihopatologicheskihproyavleny uključuje aktivno integriranim nivo utjecaja obespechivayuschiesnizhenie poremećaja generalizacije i na taj način - terapevticheskiyeffekt.
Tretman počinje sa upotrebom antidepressantovnovyh pokoleniy- bez efekta imenovan antidepressantyshirokogo spektra ima univerzalni psihotropnoyaktivnostyu (TCA - imipramin, imipramin, amitriptilin, klomipramin, Anafranil 250-300 mg / dan u high-grade kombinatsiis benzodiazepina za smirenje bar - butirofenovogo konvencionalnih antipsihotika i / ili piperazinovogoryada - haloperidol 10-20 mg / dan, trifluoperazin-stelazin 10-15 mg / dan).
Ako postoje naznake otpora sostoyaniyaili strategije ponder koriste intravenske kapelnogovvedeniya psihotropne droge.
U nedostatku pozitivan odgovor na psihofarmakoterapiyutselesoobrazno vođenje tok terapije elektrošokovima. Osnovnympokazaniem na ECT je stepen affektivnoysostavlyayuschey PWG kada simptomi gipotimii konvergiraju sa kartinoytyazhelogo depresivnu epizodu bez psihotičnih simptoma (psihomotornayazatormozhennost ili agitacija, svest bezvrijednosti, krivnje, visok rizik od samoubistva, poremećaja spavanja i apetita) ili spsihoticheskimi simptomi (sumanute ideje grešnosti, priznakisensitivnoy paranoja ). Jasno je da je ponašanje intravenske infuziypsihotropnyh sredstava i metoda šoka moguća samo u smislu specijalizirane bolnice.

¹Ovaj termin (angl.distress - tuga, bol, teška slabost, iscrpljenost) oboznachaetsyastress ( "stres stres" u ruske književnosti), okazyvayuschiynegativnoe, dezorganizovanje učinak na organizam, aktivnosti povedenie- rezultat ove uticaj može biti psihopatologicheskienarusheniya.

²U modernom sbalansirovannyhstrategiyah sa izuzetkom alternativnih pristupa protivopostavlyayuschihfarmako- i psihoterapije, potonji je i dalje važan dio lechebnogoprotsessa. Pretpostavlja se Commonwealth Psihijatri i psihoterapeuti, pruža priliku za aktivnu upotrebu tselenapravlennyhpsihoterapevticheskihakcije (racionalno, kognitivno-bihevioralne, sugestivan, semeynayapsihoterapiya taktika "terapijske intervencije u krizi"- intenzivne individualne Psychocorrectional intervencije za sprečavanje suicidalne ideje).Tretman varira ovisno o etaparazvitiya poremećaja (vidi. Član AV Andryushchenko u ovom broju) .Ako u akutnom psihogene reakcije potrebno psihoterapiyav oblik adekvatne podrške u naknadni tretman tehnikivklyuchayut suptilnije izradu traumatično iskustvo, napravlennuyuna smanjenje psihogeni kompleksa realno, distantsirovannuyupereotsenku gubitak pretrpio od strane pacijenta umjesto nje patologicheskogootritsaniya, izgradnju adekvatnih odnosa sa okruzheniemi adaptivnim modeliranje ponašanje u cjelini.

³ Ovaj aspekt problema, koji zahtijeva pokrivenost pitanja psihogeni provokacije affektivnyhzabolevany ("depresivna bolest" savremene francuske autora) i / ili "istina psihogeni" u šizofrenija, to je izvan opsega nastoyaschegosoobscheniya.