Oftalmologije-retine laserfotokoagulacijom u liječenju dijabetičke retinopatije

dijabetička retinopatija - specifične kasno vaskularnih komplikacija dijabetesa - je vodeći uzrok sljepoće među radno sposobnih ljudi u razvijenim zemljama. To je 80-70% svih invalidnosti bez zbog dijabetesa.

Jedini efikasan tretman za dijabetičke retinopatije je pravovremeno retine laserfotokoagulacijom. Prema WHO Study Group, rano otkrivanje i liječenje laserfotokoagulacijom zaustavlja progresiju dijabetičke retinopatije i vizije vam omogućuje da spremite više od 80% slučajeva.

Periferne retine laserfotokoagulacijom

Godine 1968., L. Aiello, A. Wessing i coavt. prijavio prvi rezultati liječenja proliferativne dijabetičke retinopatije koristeći retine koagulacije. U razvoju ove tehnike autori smatraju vlastitu praćenje pacijenata sa dijabetesom čiji dijabetesa osim toga, otkrio mi promjene povezane sa visokim kratkovidost, chorioretinal distrofije ili atrofija vidnog živca. Uočeno je da se u takvim slučajevima, proliferativna dijabetička retinopatija, obično ne razvija, a ako se razviju, a zatim nastavlja u mnogo jednostavan način. Po pretpostavci istraživača, to je zbog činjenice da kada takve promjene retine potrošnje kisika i retine metabolička aktivnost smanjuje. Pod ovim uvjetima, proizvodi vasoproliferative faktora nije dovoljno da se aktivira mehanizam proliferaciju. Autori su koristili metodu koagulacije efekata pomoću xenon photocoagulator ili rubin laser u velikoj mjeri retine, uništavajući dijelove hipoksični retine tkiva, da se sačuva centralne zone za oči, koji bez tretmana bi neminovno slijep. Rezultati ovih istraživanja su ohrabrujući, ali takve tehnike nije prepoznata kao ksenon fotokoagulacija dovela je do značajne promjene u vidnom polju.

U isto vrijeme, F. Esperance predloženi metod pomoću argon laser, koji je bio direktan uticaj na područja neovaskularizacije. Direktan utjecaj na mrežu novoformiranih krvnih sudova što dovodi do uništenja neovaskularnog konglomerata. Ova tehnika nije vrlo efikasan jer je direktan uticaj na novoformiranoj sudova nije eliminirati proizvodnju faktora koji stimulišu neovaskularizacije. Osim toga, ova opcija je laserfotokoagulacijom je bio u pratnji velikog broja komplikacija krvarenja.

U daljim studijama patogenezi proliferativna dijabetička retinopatija je obilje dokaza da se bazira na retine ishemije je dobijen, što dovodi do razvoja vasoproliferative faktora.

1971. godine, H. Zweng i H. malo korišten panretinal retine laser koagulacije isključiti ishemizirovanyh retine područja u sredini i na periferiji kako bi se uklonile izvor faktora emisije koji stimulišu proliferaciju. Prvo, ova metoda koristi u kombinaciji sa direktnim koagulacije novoformiranih plovila. Međutim, nakon studije su pokazale da laserfotokoagulacijom mrežnice panretinal nema direktan uticaj na novoformiranih krvnih sudova dovodi do regresije neovaskularizacije u gotovo isti procenat slučajeva koji u kombinaciji sa direktnim uticajem, ali postoje mnogo manji broj hemoragijski komplikacija.

Unatoč činjenici da je iskustvo mnogih stručnjaka potvrđuju visoku efikasnost panretinal laserfotokoagulacijom u liječenju proliferativne dijabetičke retinopatije, tek nakon opsežnog istraživanja provodi grupa za proučavanje dijabetičke retinopatije - Dijabetička retinopatija studija (DRS) i Studijske grupe na rani tretman Dijabetička retinopatija - Rani tretman Dijabetička retinopatija studija (ETDRS), To je upravo SFOR aciji indikacije za laserfotokoagulacijom i način stekao priznanje u svijetu. Ove studije su izvedeni u okviru nacionalnog programa za borbu protiv komplikacija dijabetesa, na osnovu 15 američkim bolnicama pod pokroviteljstvom Vlade i Nacionalnog instituta SAD-a Oko.

DRS Studija je izrađena za ocjenjivanje efikasnosti panretinal laserfotokoagulacijom u prevenciji ozbiljnih gubitak vida zbog dijabetičke retinopatije.

Za tu svrhu je izabran 1758 pacijenata sa proliferativna dijabetička retinopatija u barem jednom oku ili preproliferative retinopatije na oba oka. Jedno oko je izabran za izvršenje panretinal laser fotokoagulacija mrežnice pomoću argon ili ksenon koagulator, a drugi tretman za oči se ne vrši.

Dobiveni rezultati su pokazali da panretinal retine laserfotokoagulacijom smanjuje rizik značajan gubitak od oko 50%. Je registrovan u 16% slučajeva u odsustvu tretmana i 6% slučajeva nakon laserskog koagulacije retine kod pacijenata sa proliferativna dijabetička retinopatija, sa 2 godine praćenja (kod pacijenata sa proliferativna dijabetička gubitak visok retinopatija rizik značajan vid uočena u 26 i 11% respektivno).

Video: Dijabetička retinopatija je retina: uzroci, simptomi i tretman

U isto vrijeme, DRS i brojne druge studije su pokazale da regresija novoformiranih krvnih sudova bio je, po pravilu, nije bila potpuna. Tako je u DRS u oči sa proliferativna dijabetička retinopatija visok rizik od značajnog gubitka godinu dana nakon panretinal retine laserfotokoagulacijom samo u 21% slučajeva došlo je do potpunog nestanka novoformiranog krvnih sudova prepapillyarnyh. Najčešće posmatra prelazak iz proliferativna dijabetička retinopatija u visokom riziku od značajnog gubitka na nivo proliferativna retinopatija s preostalim neovaskularizacije. Studija B. Doft G. Blankenship i tijekom 3 tjedna nakon završetka panretinal laserfotokoagulacijom retine u 72% slučajeva u oči proliferativna dijabetička retinopatija značajan visok rizik od gubitka vida i poboljšanja u procesu prelaska na blaže kategoriju. Nakon 6 mjeseci, rezultat je i dalje održava. U ovoj grupi pacijenata u 42% novoformiranih sudova bili odsutni, a 31% - zadržati rezidualni neovaskularizacije, ali bez dokaza o visokom riziku od značajnog gubitka vida. Dakle, prezentirani podaci ukazuju na to da je učinak panretinal laserfotokoagulacijom često manifestuje dovoljno rano - za 6-8 tjedna nakon izlaganja laserskom. Ali ipak ne znamo optimalnu količinu zgrušava, koji je potreban za završetak zapustevaniya novoformiranih krvnih sudova.

G. Blankenship, gledajući 151 pacijenata koji su bili uključeni u DRS, zaključio da je pozitivan efekat panretinal koagulacije i održavaju 15 godina nakon intervencije.

DRS također utvrđuje kriterije za visok rizik od značajnog gubitka vida, što više adekvatno pratiti prognozu u smislu očuvanja vidne funkcije u oči sa proliferativna dijabetička retinopatija i potrebnu količinu panretinal retine laserfotokoagulacijom.

Osim toga, DRS omogućeno komparativnu evaluaciju učinkovitosti argon i xenon Coalescers. Obje metode su ekvivalentni u smislu prevencije značajan gubitak vida, ali u grupi bolesnika koji su liječiti xenon koagulator, stopa komplikacija bila veća. Dakle, u očima tretirana uz pomoć lasera xenon, tunelski vid su češće otkrivene u 5 puta u odnosu na oči tretirana argon laserom. Češće imaju druge komplikacije: prekomjerne opekotine Foveola, staklastog krvarenja i serozni makularne odreda.

Posebna pažnja posvećena je uticaj panretinal retine laserfotokoagulacijom u retini u makularne području države. Uočeno je da panretinal laserfotokoagulacijom pondera retine za makule edem. Stoga F. Ferris, et al. edema makule ponudio na početku obavljati fokalne laserskog koagulacije retine, a druga faza - panretinal. A kada je posljednji preporučuje da se izbegne opekotine vrlo intenzivna i uradi to ne jednom, već za nekoliko sesija.

DRS rezultati su imali veliki uticaj na obim korištenja panretinal retine laserfotokoagulacijom za liječenje dijabetičke retinopatije. U isto vrijeme nejasno prikladnost retine laserfotokoagulacijom u drugim fazama dijabetičke retinopatije.

Video: "Peptidi Havinson u oftalmologiji", 2016

Zbog toga, 1980. godine, ispred druge grupe naučnika (ETDRS) Je dobio zadatak - da nastavi istraživanja u tom pravcu, kako bi se odgovoriti na sljedeća pitanja:

• u je potrebno svakoj fazi dijabetičke retinopatije za početak laserski tretman?

• Da li je preporučljivo da se izvrši retine laser koagulacije u prisustvu dijabetičar edema makule?

U ETDRS je pregledao 3711 pacijenata sa neproliferativna oblik dijabetičke retinopatije (od minimalne do teških) ili početni proliferativna retinopatija u oba oka. Svaki pacijent na jednom oku je izvršena odmah panretinal laserfotokoagulacijom, drugom oku ostala pod nadzorom (kontrola). Izvodi ili puna panretinal laserfotokoagulacijom argon laser (1200-1600 zgrušava 500 mikrona) ili minimum (400-600). Kod nekih pacijenata sa edema makule jednu od ovih opcija je u kombinaciji sa fokalne koagulacije ili zgrušavanja tipa "rešetke". Rezultati ETDRS Oni su kako slijedi:

• napredovanje na visok rizik od značajnog smanjenja retinopatije je češće navedeno u 2 puta sa minimalnim laserom koagulacije od punog;

• nije bilo značajne razlike se dobija u smislu značajan gubitak vidne oštrine u studiju i kontrolne grupe sa minimalnim ili umjerenim nonproliferative retinopatija;

• sa fokalne edema makule ili koagulacije tipa koagulacija "rešetka" bio efikasan u smanjenju rizika od gubitka vida.

S obzirom na ove podatke, bilo je Smatrao je mudro panretinal obavljanje laser koagulacije sa minimalnim ili umjerenim nonproliferative dijabetičke retinopatije.

ETDRS preporučuje da se, ako je potrebno, od panretinal koagulacije u oči sa edema makule pojava početi tretirati edem, i periferne koagulacije odgođena. Takva taktika treba pratiti u oči s teškim nonproliferative i proliferativna dijabetička start retinopatija. U oči proliferativna dijabetička retinopatija u visokom riziku od značajnog gubitka fokalne fotokoagulacija treba kombinovati sa prve sesije panretinal retine laserfotokoagulacijom.

U narednim godinama, u domaćoj i stranoj literaturi, ogroman broj poruka o pozitivnom efektu laserfotokoagulacijom u liječenju dijabetičke retine lezija. Iz ove studije proizlazi da je u toku koagulacije na pozadini proliferativna dijabetička procesa stabilizacije retinopatija može postići u 37-80% slučajeva.

Koristeći laserska dioda

U kasnim 80-ih godina u literaturi počele da se pojavljuju na podacima koji se koriste u liječenju dijabetičke retine lezija diodni laser. Dakle, Puliafito S. et al. i R. Brancato et al., nezavisno provedeno istraživanje, prenosi uspjeh koagulacije retine u očima zeca sa infracrveni laser dioda.

Godinu dana kasnije, J. McHugh i J. Marshall et al. objavljeni podaci o upotrebi lasera dioda je već u klinici. Autori su zaključili da zgrušava dobiti putem laserska dioda, ophthalmoscopically i histološki slične onima dobijenim sa kripton laserfotokoagulacijom.

1990. godine, R. Brancato et al. Komparativna kliničke studije za liječenje pacijenata sa dijabetičke retinopatije i argon zelene diode lasera (panretinal pacijenti podvrgnuti laser koagulacije). A statistički značajna razlika između parcijalne i totalne regresija neovaskularizacije nakon koagulacije nije bio argon ili laserska dioda.

Dakle, ove i druge studije su potvrdile da tretman proliferativna dijabetička retinopatija pomoću laserske diode značajno smanjuje rizik od gubitka vida.

Prednosti diodni laser većina istraživača udobnosti postupka pripisuju zbog činjenice da su valne duljine lasera dioda se odnosi na infracrvene (nevidljiv) području spektra, tako da pacijenti ne doživljavaju intenzivne laserske impulse kao u argonlazernoy koagulacije. To čini proces ne samo ugodno, ali i sigurnije, jer je manje vjerojatno da pacijent iznenada promijeniti položaj oka u toku koagulacije. Istovremeno, treba napomenuti da je koagulacije može biti bolnije nego argonlazernaya koristeći lasersku diodu.

Takođe, treba imati na umu da je velika većina lasera intervencija za dijabetičke retine lezije izvodi u pacijenata sa transparentnosti oštećenom objektiv, i to je u pratnji apsorpcije ili raspršenja zračenja. Zamagljuje u jezgru objektiv daje samo 7% za gubitak tokom diode laser (810 nm), u usporedbi s više od 20% gubitka argon (488 nm), što također pogoduje laserska dioda.

Ne manje važno je i činjenica da je koagulacije koristeći laserska dioda uzrokuje manje oštećenja krvno-retinalne barijere nego argonom, a to je vrlo važno jer, uz proboj barijere krv-retine povezana sa razvojem proliferativni vitreoretinopatija.

Laserfotokoagulacijom retine kod dijabetičara makule edem

Godine 1968. G.Meyer-Schwickerath i K.Schott da nas obavijestite da laserfotokoagulacijom mikroaneurizme nalazi u samom centru prstena "tvrdih" eksudate, ima pozitivan učinak. Nakon ove poruke je objavljeno i drugih radova, dokazuje efikasnost laserske akcije na prstenu "tvrdih" eksudata. Svi autori uočili nestanak eksudata u zoni uticaja, uprkos činjenici da je tehnika laserfotokoagulacijom je bio drugačiji.

Dakle, J. Haut i J. Aubry obavlja perimakulyarny isprekidan Brana u kombinaciji sa produženim laser koagulacije retine na periferiji, u obliku krakove točka.

A. Krill et al. pokušao za liječenje edema makule, metodom "potkovice", od kojih otvorenom dijelu odgovara vidnog živca.

1976. godine, Schatz H. i A. Patz prijavljuju prvi rezultati perifoveolyarnoy laser koagulacije retine u obliku "rešetke". Visoka efikasnost ovog tipa laserfotokoagulacijom potvrđeno u studijama i R. Whitelocke coavt. i G. Blankenship.

Mora se pretpostaviti da su ovi radovi bili su poticaj za istraživanje, koja je održana kasnije u okviru ETDRS, kao iu radu R. Olk. Tehnike testiran u ovim studijama, sada je prepoznata kao klasike.

Kao što je ranije spomenuto, jedan od ETDRS zadatak je bio da se utvrdi izvedivost retine laserfotokoagulacijom u prisustvu dijabetesa edema makule.

U tom smislu, jedna grupa pacijenata sa edema makule, laserfotokoagulacijom (fokalna ili kao "rešetka" pomoću laser argon) obavlja odmah nakon dijagnoze u drugog - koagulacije je izvedena. izvršena je 754 očima laserfotokoagulacijom. Kontrolne grupe je 1.490 oči.

Video: dijabetičar retine angiopatija

Na lokalnom propotevanie, što je uzrokovano mikroaneurizme, to je primijenjen na 100 .mu.m koaguluma prosječna veličina intenziteta. Ako mikroaneurizme ne postaje bijelo, a zatim ponovno primijeniti na koaguliše iste veličine, ali jačeg intenziteta. Nakon nanošenja drugog koagulišu ako pigmentnog epitela ispod mikroaneurizme rasla umjereno bjelkasto, čak i ako mikroaneurizme nije promijenila boju, prelazak na sljedeću dionicu poraz. Za velike odisao mikroaneurizme, koji su smatrani kao glavni uzrok oteklina, primijeniti dodatne zgrušava većim intenzitetom. Pozitivan efekat uticaja je smatran za izbjeljivanje mikroaneurizme.

U difuznim efekt edem obavlja u skladu sa "mreže" pomoću zgrušava 100 mikrona. U difuznim edem zona nalazi na udaljenosti 1500 mikrona i više od Foveola za obavljanje rešetke ponekad koristi zgrušava 200 mikrona. Za male površine edem zgrušava su postavljeni na udaljenosti od 2 promjera koaguluma jedni od drugih. Ako je oteklina područje bilo značajno zgrušava su deponovana na 1 promjera koaguluma. Kada su deponovana klastera mikroaneurizme u prstenova "čvrste" eksudata zgrušava čak i jače. Zgrušava kada "mreže" su bile slabijeg intenziteta nego na fokalne izloženosti.

lasercoagulation Efikasnost je ocijenjen gubitkom vidne oštrine, koja se definira kao gubitak tri linije vidne oštrine skale ETDRS. Značajan gubitak vidne oštrine predstavljao udvostručenje kut gledanja: npr, smanjena 0,5-0,25 ili 0,04-0,02.

Opći podaci su: praćenje od 1 godine, značajno smanjenje vidne oštrine utvrđena je u 5% tretiranih oči u odnosu na 8% netretiranih očiju, u 7% liječenih očiju u odnosu na 16% netretiranih oči kada se gleda kroz 2 godine, a 12% u tretiranih oči u odnosu na 24% netretirane očima na praćenje od 3 godine.

Dakle, laserfotokoagulacijom s klinički značajnim edema makule smanjio rizik od značajne degradacije od oko 50%.

studija R. Olk lasercoagulation efikasnosti je studirao u bolesnika s difuznim dijabetičar edema makule, koja se definira kao zadebljanje retine u dva promjer vidnog živca ili više od toga snima foveolar avaskularna zoni.

Pacijenti obavlja koagulacije u tzv modifikovana "rešetka" koristeći plavo-zelene laser argon. Zgrušava veličine 100 mikrometara su postavljeni na udaljenosti od prečnika koaguluma jedni od drugih dva ili tri reda na bilo edematozne retine parafoveal dio. Zgrušava primjenjuje snimanje granice foveolar avaskularna zoni koja, osim za njegovo širenje, obično traje oko 200 mikrona iz Foveola. Od 200 mikrona zgrušava stavlja van iz unutarnjeg reda zgrušava promjera 100 mikrona za sve ostale zone difuznog likedzha. Ove stegla (200 mikrona) je deponovan, obično na udaljenosti od 200 mm jedna od druge, osim eksplicitnog žarišne zone likedzha gdje su postavljeni zajedno.

U studiji pacijenata koji su uključeni u studiju, poboljšanje 1 godinu vidne oštrine je kod 33% tretiranih oči u odnosu na 7% u netretiranih očima, pogoršanje vidne oštrine je kod 4% liječenja i 27% netretiranih oči. Nakon 2 godine 45% pacijenata koji su primali tretman, a samo 8% netretiranih pacijenata pokazala je poboljšanje oštrine vida, dok pogoršanje je kod 10% tretiranih i 43% netretiranih pacijenata.

Rezultati ovih i drugih kliničkih zapažanja, vidi se da je laserski tretman može smanjiti edem makule i očuvanje vidne oštrine.

Zaključujući predstavljanje ovog pitanja, treba još jednom naglasiti činjenicu da je laserski tretman je definitivno efikasan tretman za dijabetičke retinopatije. To potvrđuju i brojne studije (domaćih i stranih), koji je objavljen u posljednjih 30 godina. Radi se o laserskom koagulacije visokih performansi retine kao sredstvo za sprečavanje gubitka osnova za razvoj dijabetičke retinopatije programa skrininga. WHO Study Group, s obzirom da trenutno ne postoje intervencije, koja bi imala znatno povoljnije rezultate usporediti sa laserskim ekspozicije, ne preporučuje da razmotri druge modalitete tretman u razvoju skrininga strategija.

1. WHO / IDF Europe. Diabets Njega i istraživanja u Evropi: St Vinsent deklaracije // Dijabetička medicinu. 1990 7: 360.

2. Aiello L., Beetham W., Marios Č.B. et al. Ruby laserfotokoagulacijom u liječenju proliferativne dijabetičke retinopatije: preliminarni izvještaj. U: Simpozijum o postupanju dijabetičke retinopatije / Ur. M. Goldberg, S. Fine. Vašingtonu, USDHEW Pub. N. 1890- 1968- 437-63.

3. Wessing A., Meyer-Schwickerath G. Rezultati fotokoagulacija u dijabetične retinopatije. U: Simpozijum o postupanju dijabetičke retinopatije / Ur. M. Goldberg, S. Fine. Vašingtonu, USDHEW Pub. N. 1890- 1968- 569-92.

4. L'Esperance F.A. Jedan oftalmološke argon laser fotokoagulacija sistem: projektovanje, izgradnju i laboratorijska ispitivanja // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1968- 66: 827-904.

5. L'Esperance F.A. Argon laser fotokoagulacija dijabetičke retine neovascularisation (pet godina approisal) // Trans. Am. Akad. Ophthalmol. Otolaryng. 1973- 77 (1): 6-24.

6. L'Esperance F.A. Komplikacije // Oftalmološka laser / Ed. F.A. L'Esperance. St. Louis: Mosby Co., 1989- II: 973-4.

7. Patz A. guied argon laser fotokoagulacija // Surv. Ophthalmol. 1972- 16 (4): 249-57.

8. Zweng H.C., Little H.L. La fotokoagulacija par le laser l'argonom de la neovascularisation de la Tete du nerf optique et de la retine // XXII Konc. Ophtal. Acta. Pariz, 1974. Masson, Paris.1976- 1 :. 260-7.

9. Zweng H.C., Little H.L., Peabody R.P. Argon laser fotokoagulacija dijabetičke retinopatije // Arch. Ophthalmol. 1971- 86: 395-400.

10. Little H.L. Argon laser terapija dijabetičke retinopatije. U: Simpozijum o svjetlo koagulacije / Ed. J. Franqois // Doc. Ophthalmol. Proc. 1972- 1: 77-84.

11. Akopian VS Dijabetička retinopatija. Laserfotokoagulacijom za bolesti fundusa // Stvarni problemi oftalmologii.- M. 1981- 189-92.

12. Astakhov YS, GV Angelopulo, FE Shadrichev. Dijabetička retinopatija: patogenezi, dijagnostici i liječenju // Naučni bilješke. 1998- V (1): 11-8.

13. Astakhov Yu, prošivena VA, FE Shadrichev Prevalencija i liječenje edema makule // Mat. 1. Glavni administracije cije-Pract. Conf. "Vodeći aspekti dijagnostike i liječenja u modernom bolnici." SPb. 1997- 15-6.

14. Astakhov YS, Shadrichev FE, AB Lisochkin Tretman dijabetičke retinopatije // Mat. 1. Glavni administracije cije-Pract. Conf. "Vodeći aspekti dijagnostike i liječenja u modernom bolnici." SPb. 1997- 16.

15. Astahov YS, Shadrichev FE, Lisochkin AB Problemi dijagnostike i liječenja dijabetičke retinopatije // Naučni bilješke. 1998- V (1): 74-81.

16. Astakhov YS, Shadrichev FE, AB Lisochkin Prevencija sljepila zbog dijabetičke retinopatije // Mat. IV Nacionalni kongres preventivne medicine i valeology. SPb. 1997- 21.

17. Balashevich LI Argon i dioda lasera u liječenju bolesti fundusa // Odabrani problemi kliničke oftalmologije. Sat. Nau. radove posvećene 10. godišnjice St. Petersburg Ogranak IRTC "mikrohirurgiju oka". SPb. 1997- 215-56.

18. Ivanishko YA, Bochkareva AA, AD Temirov Dijabetička makulopatija: izvodljivost i strategiju preventivnih laserske operacije. Daljinski nadzor // Oftalmol. Zh. 1988- 4: 210.

19. Plyuhova OA Efikasnost argonlazernoy koagulacije u dijabetične retinopatije i njen uticaj na funkcionalne indeksa oka. Autora. Diss ... cand. med. Nauka. M. 1988- 26.

20. Semenov AD, Romashenko FA Plyuhova OA, OP Pankov Argonlazernaya fotokoagulacija u dijabetične retinopatije // Oftalmol. Zh. 1988- 4: 207-9.

Aplikacije na članak

Pravovremeno laserfotokoagulacijom retine - jedini effektivnyysposob liječenje dijabetičke retinopatije

Panretinal retine laserfotokoagulacijom smanjuje znachitelnoypoteri rizik od oko 50%

Pozitivan efekat laserfotokoagulacijom panretinal setchatkisohranyaetsya do 15 godina nakon intervencije