Onkologiya-

Z.G.Kadagidze, V.M.Shelepova, AV Sokolov

Ruski centar za istraživanje raka. Blokhin RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Poznato je da je u proteklih 15 godina, postigao je veliki uspjeh liječenju trofoblastne neoplazme i centara klica opuholey.V rak specijalizirana u liječenju tih bolesti, stopa lijek prelazi 90% pacijenata. Glavni prichinaminablyudaemogo značajan napredak su, zajedno sa vnedreniemnovyh droge - cisplatin, VP16-213 itd -. Ratsionalnoeispolzovanie i tumorski markeri.

Najinformativnije sa klica ćelija tumora schitayutsyaa-fetoprotein (AFP) i horiogonadotropina ljudski, B-podjedinica (b-hCG).

AFP je glikoprotein s molekularnom težinom od 70kD. To je fiziološki proizvod žumance ulici, jetra, gastrointestinalni trakt fetusa. Povišene razine syvorotochnogoAFP kod pacijenata s tumorom testisa klica ćelija je bila prva obnaruzhenAbelevym 1997. tumora klica ćelija AFP produtsiruetsyaelementami endodermalnog sinusa (žumanjak sac). U deteystarshe godine, kako kod odraslih, serumu AFP ima verhnyuyugranitsu normu od 15 ng / ml (~ 10kE / l). Njegova koncentracija može bytpovyshennoy u benigne bolesti jetre i nekotoryhzlokachestvennyh malignost. Najčešće podigao urovninablyudayutsya sa klica ćelija tumora i hepatocelularnog karcinoma, ali ponekad - za rak želuca, crijeva, žučnog mjehura, gušterače i pluća (oko 20% pacijenata) .Poluperiod život u serumu AFP nakon orhiektomija sostavlyaet4-5 dana.

HCG se odnosi na glikoprotein hormon MM 46 KD. To sostoitiz dva noncovalently povezana podjedinice - A i B, od kotoryhposlednyaya određuje svoje jedinstvene imunološki svoystva.Fiziologicheski hCG proizvode u sincitiotrofoblaste platsenty.V germinomas se formira struktura ilisintsitiotrofoblasticheskimi trofoblastne giganta ćelija. Kontsentratsiyasyvorotochnogo hCG direktno zavisi od mase tumora može doći do nekoliko milijuna E / L na rasprostranonnomzabolevanii. Procjenjuje se da je koncentracija 1 U / L 10000 sootvetstvuetpriblizitelno tumorske stanice. Neki netrofoblasticheskieopuholi i sintezu hCG. Vrlo visokim koncentracijama primijećeni na syvorotochnogoHGCh grozdasta krtica ("kutnjak" trudnoće) i horionkartsinoma (97%). Nivoi u serumu hCG mogu bytpovyshennymi sa gušterače adenokarcinoma i otočić kletochnyhopuholyah, tumori debelog crijeva i tankog creva, jetru, želudac, pluća, jajnika, dojke i bubrega. Kada se koristi marker hCG kachestveopuholevogo je poželjno da odredi svoj svobodnoyb podjedinice (b-hCG), s obzirom da većina klica opuholeysposobny proizvodeći b-hCG. FIELD znacheniysyvorotochnogo normalno hCG za muškarce i žene u pred-menopauzi - priblizitelno5 U / L, za žene u postmenopauzi - 10 U / L Polovina zhizniintaktnogo serumu hCG je 16-24 sati.

U kliničkoj praksi, ovih markera se koriste za dijagnostiku, praćenje i prognozu tumora testisa klica ćelija.

Uloga AFP i b-hCG u dijagnozi.

Skrining za tumore klica ćelija se ne preporučuje za biohemijske testamv opštoj populaciji. Kada klinicheskompodozrenii tumora klica ćelija (na osnovu ultrazvuka podataka testis palpaciju) određivanje tumorskih markera može inogdapoleznym u diferencijalnoj dijagnozi malignih tumora Epididimitis kod pacijenata sa bezbolnim otokom izyaichek. Koristeći markere pored rentgenologicheskomui ultrazvuk abdomena povećava diagnosticheskuyuchuvstvitelnost protiv oba gonadalni i vnegonadnyh (medijastinuma, retroperitonealna, centralnog nervnog sistema), tumori klica ćelija.

Komunikacija sa patologijom markera. Rak dijagnostika yaichkasostoyala problem, posebno u diferencijaciji i neseminomnyhgerminogennyh tumora seminom. Trenutno, ovaj problem je riješen kroz upotrebu bolshoymere AFP i b-hCG. (Tabela 1).

Tabela 1.
Prisustvo AFP i b-hCG u serumu u zavisnosti od gistologicheskogostroeniya tumora.

Histološkom struktura tumora	AFP	b-hCG
Seminom čista tip	-	-
Embrionalni karcinom čista tip	-	-
nezreo teratoma	-	-
teratokarcinomi	+	+
Žumance sac tumora (endodermalnog sinusa u)	+	-
Žumance sac + ostali	+	+/ -
horionkartsinoma	-	+
Horionkartsinoma + drugi	+/ -	+
slabo diferencirani rak	+/ -	+/ -

Kao što se vidi iz podataka, svi pacijenti sa testisa germinogennymiopuholyami ovisno o prisutnosti markera može biti razdelenyna dvije grupe. U prvoj grupi (~ 20%) uključuju pacijenata opuholikotoryh ne proizvode AFP i hCG. Ovo seminom (tipično, anaplastičnim spermatozoal), zrele teratomi i tzv čisto tip embrionalnyekartsinomy. Ako sadrže sincitiotrofoblaste gigant ćelije, može se otkriti male količine hCG koncentracije kotorogoredko prelazi 75 mIU / ml uglavnom u bolesnika sa stadijem III zabolevaniya.Takim, odsustvo markera ne isključuje opuholevogoprotsessa prisutnost. Druga grupa (oko 80% pacijenata s tumorom klica ćelija) uključuju "markornye" pacijenata. To su pacijenti sa opuholyamizheltochnogo torba proizvodnju AFP horionkartsinoma, produtsiruyuschimiHGCh i mješovitih tumora (karcinoma embrionalne ili teratokartsinomys prisustvo drugih histoloških elemenata) obychnoAFP proizvodnju i / ili hCG. Podaci o osjetljivosti markera u skladu sa EU histološki tip tumora prikazani su u tabeli 2.

Tabela 2
Frekvencija testisa klica ćelija tumora za AFP>10kE / l, b-hCG>5E / l.

histološkoj strukturi	AFP +	hCG +
Ne-seminom
Niskim i srednjim diferencirane maligne teratoma	70-72%	55-60%
zrele teratoma	0%	0%
žumance-sac	64%	0%
trofoblastne diferencijacija	0%	100%
enclavoma	50-80%	50-60%
sve	60-80%	40-60%
gonioma
gonioma	0%	15-20%

Od pristupa liječenju seminom i neseminomnyh germinogennyhopuholey variraju, određivanje AFP i b-hCG je vrlo vazhnoeprakticheskoe vrijednosti, a često ovih markera su informativniji od Izvještaj patologiju. Tako je, po ukupnoj literaturnymdannym, visok nivo hCG dozvoljavaju trofoblasticheskiestruktury priznanje, nepriznata rutinski patohistološku izvještaju, oko 10% seminomas a oko 30% neseminomnyh germinogennyhopuholey. Praktično nema sumnje da će, ako povećane razine patsientovs seminom hCG, tumori imaju place to be neseminomnyeelementy koji utječu na efikasnost liječenja i opstanak.

Korištenje markera za staging. U kliničkim stadiiI operativno liječenje. Drugi definicija markera provodyatcherez 5-6 dana nakon operacije izračunati marker poluraspada zhiznisootvetstvuyuschego. Tako je, instaliran klinicheskistadiya bolest može potvrditi retrospektivno eslikontsentratsiya marker smanjuje u skladu sa pola egozhizni. Do 1997. godine, kliničkih i patoloških staging germinogennyhopuholey samo na osnovu prevalencije zabolevaniyav prema TNM sistema. Stoga, vođenje orhiektomija je potrebno za tumor stadirovaniyapervichnoy za klassifikatsiiN i M - radiografija grudnog koša, i karlice bryushnoypolosti. Određivanje osnovne (prije liječenja) razine AFP, hCG i LDH je preporučeno za kliničku praksu u osnovaniirezultatov dobiti u toku opsežna istraživanja, vklyuchavshego5000 pacijenata sa klica ćelija tumora i održao podegidoy International Group za proučavanje klice opuholey- IGCTCG (Međunarodna polnih ćelija tumora Collaborative Group ) .Ovih markeri nisu formalno uključeni kao potrebna u uprizorenja Mezhdunarodnuyusistemu tumora klica ćelija, ali hvala ihopredeleniyu prije i neposredno nakon orhiektomija, stopa greška Kli icheskogostadirovaniya moguće smanjiti sa 50% na manje od 15%.

Uloga markera u liječenju i praćenju bolesnika.

Racionalno korištenje markera nalazi puta prema fazi bolesti.

Koraci 1A i 1B. Nakon ingvinalni orhiektomija prednost nad retroperitonealna limfnih čvorova disekcija, je da prati bolnym.Naryadu kliničkog pregleda i radioloških issledovaniemorganov grudi treba provoditi rutinski opredelenieopuholevyh markera: mjesečno u prvoj godini nakon orhiektomija, a zatim svakih 6 mjeseci u drugoj i trećoj godini . Ako se nakon orhektomiiurovni AFP i b-hCG ostaje povišen, a poluživot markorovuvelichen, uprkos činjenici da je, prema kompjuter tomografija, rezidualni tumor nije moguće otkriti, postoji velika veroyatnostotdalonnyh metastazov- dok sistemska kemoterapija će predpochtitelneepo odnosu retroperitonealna limfnih čvorova disekcija .

Korak II. Nakon uklanjanja retroperitonealnom limfnih čvorova, i bilo) provedeniya3-4 ciklusa kemoterapije, ili b) 2 ciklusa adyuvantnoyhimioterapii odmah nakon disekcije - u oba sluchayahmonitoring pacijenti trebaju uključivati, zajedno sa fizičkim i rentgenologicheskimobsledovaniem, određivanje tumorskih markera: mjesečno techeniepervogo godine svaka 3 mjeseca u drugoj godini i 1 izolator 6 mjeseci u trećoj godini.

Zajednička faza II i III. Stopa pada opuholevyhmarkorov nakon hemoterapije predviđa odgovor na liječenje. Ustoychivoepovyshenie nivo markera ili produženje polu-period njegovog života prvih 6 nedelja nakon određenog hemoterapije ukazuju narezistentnost tumora i lošu prognozu. Pacijenti sa ostatochnoyopuholevoy mase nakon tretmana kemoterapije može biti podvergnutyoperativnomu. Međutim, u slučajevima kada nivoa markorovustoychivo povećati, pacijenti često su neupotrebljivim, a umjesto njih prikazuje operacije kemoterapije.

Neseminomnyh tumora klica ćelija sadrže različite tipove kletok.Pomimo, tumor koji sintetiziran oba markera u hodelecheniya može prebaciti na proizvodnju samo jedan od njih. Dešava se da bezmarkornaya prije tretmana počinje u recidiv tumora produtsirovatodin ili oba markera u velikim količinama. Stoga neobhodimovesti pratiti koristeći oba markera - poput AFP, b-hCG isto. Također treba napomenuti da je u tumorske stanice sa smeshannymtipom smanjenje koncentracije AFP i hCG nakon B- rezektsiiotrazhaet odgovarajuće smanjenje tumora mase, smanjenje nivoa vremyakak markera nakon hemoterapije odražava lishpovedenie marker pozitivan tip ćelije.

Nakon potpunog uklanjanja tumora razine markera treba snizhatsyado normalne vrijednosti u skladu sa svojim poluraspada: AFP <5 дней, для ХГЧ - 1- 2 дня. При стадии I в случаенесеминомных опухолей рецидив после операции наблюдается с частотойпримерно 30%- поэтому требуется тщательное наблюдение за пациентом.При наблюдении, если маркёры в норме, заболевание отсутствует.Если же наблюдается выход клиренса маркёров на плато или его замедление,то это свидетельствует об остаточной активной болезни. Устойчивоеповышение уровней АФП и ХГЧ после орхэктомии показывает, что опухольне ограничена яичком, и необходимо проведение первой линии химиотерапии.Общепризнанно, что повышенные концентрации опухолевых маркёровнесовместимы с ремиссией и свидетельствуют о прогрессированиизаболевания задолго до клинического диагностирования рецидива(за 1-6 месяцев). "Положительные" маркёры или нарастаниемаркёров даже в отсутствии клинических или радиологических находокподразумевают активную болезнь. Повышение маркёров является основаниемдля начала лечения. При мониторинге больных повышение АФП и /илиХГЧ является первым индикатором рецидива приблизительно в 50%случаев. Параллельное определение АФП (верхняя граница нормы 10кЕ/л) и ХГЧ (верхняя граница нормы 5 Е/л) даёт диагностическуючувствительность в отношении рецидива 86% при специфичности 100%-положительное прогностическое значение 100%.

Međutim, nivo markeri su u granicama normale, ne uvijek isključuje progresiju. Rekurentna tumor mozhetpriobretat druge biološke osobine, međutim pervonachalnomarkor pozitivne tumor-markera može postati otritsatelnoy.Pri vrlo mali volumen tumora, ili mikrometastaze zreloyteratome može biti pripremljen od strane lažno negativnih ponašanja rezultaty.Neadekvatnoe (smanjenje tumorskih markera pretjerivanja mase tumora) je objasniti selektivnim razrusheniemmarkor proizvodnju ćelije izložene na hemoterapiju. Otritsatelnoeprognosticheskoe vrijednost je 87%.

Tu su i lažno pozitivne rezultate markorov.Chasche često su povezani s lizu tumorskih stanica u naintensivnuyu terapijski odgovor i su prolazne. Povećanje urovnyaAFP mogu javiti tokom zatajenje jetre.

Uloga markera u predviđanju.

Nalazi u retroperitonealna limfni čvorovi pokazuju lošu prognozu, vklyuchayuschiymetastazy na jetru, kosti i mozak, AFP > 1000 CFU / l, hCG >10000ME / l, tumorsku masu u medijastinuma od 5 cm u promjeru i više 20and čvorova u metastatskog pluća. IGCTCG ispolzovatsistemu postavka daje za mobilne tumora metastatskog klica (kao seminom i neseminomnyh), na osnovu faktora prognoza.Eto omogućava tumor podijeljena u 3 grupe - sa dobrim srednje loše prognoze - u zavisnosti od koncentracije opuholevyhmarkorov kao što je prikazano u tabeli 3.

Tabela 3.
Doprinos tumorskih markera u klasifikaciji predviđanja tumora metastaticheskihgerminogennyh

	Koncentracije tumorskih markera
Grupa prognoza1	AFP (ke / l) hCG (U / L) LDH (X RR) 2
Dobar (S1)	<1 000 <5 000 <1.5 x (RR)
Sredniy (S2)	Od 1 000 10 000 od 5 000 do 50 000 Page by 1.5x (RR) do 10x (RR)
Loš (S3)	>10000 >50000 >10 x (RR)

1) - S, serum marker
2) - koncentracija LDH je izražena kao proizvod na gornju granicu sootvetstvuyuschegoznacheniya referentne granice (RR- referentnog raspona).

Predloženi sistem omogućava za lokaciju tumora (testis, retroperitonealna regija, medijastinuma) i prisustvo ili odsustvo vnelogochnyhvistseralnyh metastaze. Za ove tri prognostičke grupe chastotabezretsidivnogo period, a prosječna opstanak, odnosno: za S1 - 89% i 92% za S2 - 75% i 80% za S3 - 41% i 48%.

Kada se medicinsko praćenje preporučuje kako bi se utvrdilo poluperiodzhizni AFP i HGCH- normalizaciju oba markera (AFP 5 dana, HGChza 1-2 dana) podrazumijeva povoljnu prognozu. Pacijenti spoluperiodom život AFP više od 7 dana i / ili HCG za više od 3 dana chastotavyzhivaemosti znatno niži. prognoza rasprostranonnyhgerminogennyh tumora sistem je značajno poboljšan zbog Ujedinjeno Kraljevstvo ispolzovaniyarazrabotannyh UK Medicinski ResearchCouncil - MRC - u kombinaciji prognostički kriteriji, vklyuchayuschihanaliz poluživot markera (Tabela 4.). Zasnovan etogopatsienty također podijeljeni u 3 rizične grupe.

Tabela 4.
Prognostički klasifikacija za metastatski germinogennyhopuholey na osnovu prognostički kriterijima UK MRC i izmereniiopuholevyh markera.

	na osnovu klasifikacije		stopa preživljavanja od 10 godina
Grupe prognoza	Prognostički kriteriji UK MRC	Half Life markera
dobro	dobra rizik	normalan ("dobro")	96%
prosječan	dobra rizik	Normalno Half Life ("dobro")	64%
	Loše rizik	Povećana Half Life ("loš")
loš	Loše rizik	povećati ("loš")	28%

Prema tome, tumori klica ćelija su jedinstven primjer integratsiiopuholevyh markeri u dijagnostici, izvođenje i praćenje Terapii.pri diferencijalna dijagnoza čista seminomas i tumora sa povišenim nivoom hCG trofoblasticheskimielementami uvjerljivije nego gistologicheskoezaklyuchenie koja ima implikacije za terapiju. Osim toga, određivanje tumorskih markera, preciznije postavitstadiyu bolesti. Kinetika markera u prvih 6 nedelhimioterapii pruža važne prognostičke informacije. U patsientovv remisija povećanje nivoa AFP i hCG mogu predvidjeti retsidivza nekoliko mjeseci prije njene kliničke dijagnoze. Opredeleniemarkorov prikazano u procjeni odgovora na terapiju, a njihovi normalizatsiyayavlyaetsya preduslov za uspješnu operaciju nakon izlaganja na hemoterapiju.