Onkologiya-

SM krojač

Ruski onkološki Naučni centar nazvan po NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Skraćenice: DFS - besplatan preživljavanje, OB - ukupno preživljavanje raka dojke - rak dojke, ITR - radikalna mastektomija, RR - radikalnayarezektsiya, SRLE - sektorski resekcija sa dojke podmyshechnoylimfadenektomiey.

Slavi 100 godina od opisa W.S. Halsted radikalnoymastektomii koja nosi njegovo ime (1). DETALJAN OPIS art operatsiidal S. Haagensen (2). Rad daje pouzdane rezultate, i techenie40-80 je je koristi kao standard za novorazvijeni sravneniyas poslovanja. Za nju Nedostaci otnosyatgrubuyu deformacije grudnog koša, uzrokujući psihološki travmubolnym. Trenutno indikacije radikalni mastektomiiostayutsya klijanja primarnog tumora lezije pektoralis myshtsyi Rotter`a limfni čvorovi mogu također primenenieoperatsii BC pacijente u fazi III neefikasan predoperatsionnogolecheniya slučaj (3).

Patey D.H. i Dyson W.H. 1948. godine, on je zatražio modifitsirovannuyuradikalnuyu mastektomije razlikuje od operacije Halsted sohraneniembolshoy grudnog mišića (4). Nekoliko studija sravnivavshiheffektivnost dva embodiments radikalna mastektomija, rezultati prodemonstrirovaliodinakovye za DFS i OS u dvije grupe (5,6,7) Svakako, u jednoj studiji, raspodjelu grupe bolesnika, IIb ili III imevshihRMZh koraci su pokazali statistički značajne prednosti 10- godine stopa preživljavanja pacijenata operisan u obimu radikalnoymastektomii WS Halsted (6). Sljedeći modifitsirovannoyradikalnoy utjelovljenje mastektomije H. Auchincloss (1963), pod uslovom sohranenieobeih grudni mišići i ograničenja limfadenektomije obujam: udalyalaskletchatka lateralno od bočnih rubova pectoralis minor (tj ja samo nivo od Berg) (8). Datum radikalni mastektomiipo Madden J.L. predviđa očuvanje i grudnog mišića iudalenie vlakna I i nivoa Berg (9,10) II.

1976. VV Vishnjakova objavljen (11) opis radikalnoyrezektsii - očuvanje operacija onima koji se primjenjuju na lateralnyhlokalizatsiyah male (3 cm) tumora. Operacija vklinovidnom ekscizija je 1 / 3-1 / 4 volumena dojke, vklyuchayuschemopuhol, jedan blok s kožom, nivo pectoralis fascije myshtsyi vlakana I-III u Berg.

Godine 1985., rezultati zadruge issledovaniyastran-SEV procjenu kirurško liječenje raka dojke T1-2N0-1M0u 816 pacijenata komentar: je: 230 pacijenata obavlja radikalna mastektomiyapo W.S. Halsted (Grupa 1), 318 pacijenata u grupi 2 - modifitsirovannayaradikalnaya Patey mastektomije, 218 pacijenata treća grupa - radikalnayarezektsiya. 7-godišnje RFS i OS performanse između uporedive gruppamine značajno razlikuju (12).

Od 1973. godine, u Milanu, na Nacionalnom institutu za liječenje rakaprovodilos randomizirana studija, u kojoj vklyuchalisbolnye s primarnim tumorom veličine do 2 cm. 349 pacijenata bylavypolnena radikalna mastektomija (grupa 1), 352 bolesnika bylavypolnena kvadrantektomiya s postoperativnim zračenja. Podkvadrantektomiey značilo tumora ekscizija uz maržu od 2-3 cm zdravog tkiva dojke sa osnovnim fascije i kože, kao i aksilarnim limfnih čvorova disekcija sva tri nivoa. Ako opuhollokalizovalas u verhnenaruzhnogo kvadrantu uklanjanja tumora ilimfadenektomiya je en bloc. Statisticheskiznachimyh ne uočene razlike između grupa pacijenata na osnovu rezultata DFS Posao (13).

Konačno, najmanji volumen tkiva uklonjeno zhelezyoperatsiya dojke - lumpectomy (lump - lump, gruda, grumen) je razrabotanav tijekom Nacionalnog istraživačkog projekta dopune operatsiyna dojke i crijeva (SAD, NSABBP). Operacija sostoyalaiz dvije komponente: uklanjanje tumora i limfadenektomije, kotoryevypolnyalis od dva odvojena dijela. Zapravo opuholiproizvodilos uklanjanje kroz arcuate rez, orientirovannyypo kožnog nabora, uklanjanje kože i osnovni fascije je neobyazatelnym.Limfadenektomiya se kroz rez na koži peresekayuschiypodmyshechnuyu regija u horizontalnom pravcu. U issledovanievklyuchalis pacijenata s tumorom manje od 4 cm gruppybolnyh su u usporedbi s različitih tretmana: 1.) Lumpectomy, 2) lumpectomy + radioterapija, 3) modificirani radikalni mastektomiya.Pri limfnih čvorova je izvedena adjuvantne himioterapiya.Pri 5 godina pratiti lokalnog recidiva u majčinom željeza razvilsyau pacijenata 1. grupa u 28% slučajeva, pacijenti u grupi 28% slučajeva. 5-godišnje DFS i OS 1. grupe bili su 63% i 85%, BO2 th grupa - 72% i 85% u Grupa 3 - Posjed 66% i 76% (14). 12 letnierezultaty potvrdili glavni zaključak: nije bilo razlike u preživljavanju pokazatelyamOV i bez udaljenih metastaza između sravnivaemymigruppami. Više od 12 godina od lokalnog recidiva u dojci nakon lampektomiirazvilsya 35% bolesnika nakon lumpectomy sa zračenjem - 10% bolesnika (15).

Slučajna, poređenje dvije operacije, lumpectomy i kvadrantektomii je provedena Veronesi U. et al. (16). Studija vklyuchalisbolnye maksimalno tumor veličine do 2,5 cm, ukupna 705 pacijenata je bilo bolnyh.Vsem postoperativnog zračenja. Ispostavilo se da je razvoj udaljenih metastaza i opstanak u gruppahidentichny, ali pacijenti koji su podvrgnuti lumpectomy, lokalne retsidivrazvivalsya znatno češće nego kod pacijenata radi u obomekvadrantektomii: 7,0% u odnosu na 2,2%, respektivno. Najveći materialvklyuchon sekundarne analize Zajedničkog grupe issledovateleyrannego raka dojke (Early Breast Cancer Trialists` CollaborativeGroup). Baza podataka sadrži informacije o pacijentima voshedshihv randomiziranih studija sprovedena na rak dojke širom mire.Posledny analiza obuhvata poređenje 2468 pacijenata koji su bili podvrgnuti organosohranyayuschieoperatsii, sa 2.423 pacijenata koji su bili podvrgnuti radikalnom mastektomije (17). Prema rezultatima OM i opstanka bez udaljenih metastazovv grupe koje se porede su identični.

U. Veronesi et al., 1995. (18), analize rezultata lecheniya1973 pacijenata bager sa medijan 82 mjeseci, došao do zaključka da je veličina tumora na 2.0-2.5 cm sasvim moguće liječenje provedenieorganosohranyayuschego. U grupama pacijenata radi vobome radikalna mastektomija za W.S. Halsted, kvadrantektomiis radioterapija, lumpectomy sa radioterapija, zračenje kvadrantektomiibez e brojke ne razlikuju jedni od drugih. Chastotarazvitiya lokalnog recidiva nakon lumpectomy zračenjem terapieyi nakon kvadrantektomii bez ozračivanja bio je znatno veći chemposle radikalna mastektomija sa zračenjem i kvadrantektomii terapiey.Po Prema Holland godišnje et al., 1995. (19), držeći organosohranyayuschegolecheniya kod pacijenata s rakom dojke, lobularna invazivni karcinom ne soprovozhdaetsyapovysheniem rizik od recidiva raka dojke u comparisonwith sličan tretman pacijenata sa duktalni invazivni karcinom. Vysokayachastota lokalnog recidiva u dojci nakon organosohranyayuschihoperatsy sa postoperativnom zračenja karakteristika bolnyhmolozhe 35-40 godina. Prema J.M. Kurtz et al. (20), u vozrastnoygruppe do 40 godina lokalnog recidiva je razvio više od 5 godina period B19% slučajeva, a stariji od 40 godina - 9%. B.L. . Fowble ssoavt 1994. (21), kod pacijenata mlađih od 35 godina došlo razvitiemestnogo ponavljanja u 40%, u dobi od 36-50 godina - 16% u vozrastestarshe 50 godina - u 13% slučajeva, uz prosječno trajanje nablyudeniy4,6 godine . Neff P. T. et al., 1996, sa srednjom proslezhennosti5 godina su razvoj lokalnog recidiva u dobi od 40 letv 24% slučajeva, preko 40 letv 6% slučajeva (22). Prema našim dannymprovedenie očuvanju operacije u kombinaciji sa zračenjem terapieyne praćen rastom u relaps stopa u odnosu na mastektomiju modifitsirovannoyradikalnoy (23,24,25).

Guenther J.M., et al., 1996, detaljno opisuju taktiku operativnogolecheniya pacijenata sa rakom dojke s T1-T2 ispod 35 godina koji imaju sektorske lechenienachalos dojke resekcija podmyshechnoylimfadenektomiey. U ovih pacijenata u 54% slučajeva kada se znakovi zaraze su pronađeni mikroskopiibyli rubovima issechonnogo sektora chtoposluzhilo razlog ponovno ekscizija resecirane ruba (8%) i mastektomija (23%). Još 13% od ukupnog broja pacijenata otsrochennayamastektomiya je izvršena za lokalnog recidiva. U principu, pacijenata mlađih od 35 godina obavljanja mastektomije okazalosneobhodimym u 50% slučajeva, pacijenti stariji od 35 godina - 21% slučajeva (26).

Kada se analiziraju rezultati neizbezhnovstaot očuvanje operacija je vrlo važno pitanje: da li je zaista mestnogoretsidiva razvoj u dojci ne povećava disseminatsiibolezni rizik i siromašnih opstanak, kao što je to slučaj nakon radikalnoymastektomii (27)? Vishnyakova V.V., et al, 1986 (12) -. U. Veronesis et al, 1995. (18) -. Fisher B. et al. 1995. (15) - obedinonnayagruppa istraživači rano raka dojke, 1995. (17), nije našao takav uhudsheniya- kada relapsa svoevremennovypolnennaya mastektomiju (salvage mastektomija) ili uklanjanje retsidivas ponavlja zračenje ste imali štednju vrijednost za većinu pacijenata. Kao rezultat toga, kada se porede veliki gruppbolnyh početku tretirana sa različitim lokalnim tretman, vliyaniepoyavleniya lokalnog recidiva preživljavanje izravnati. Provedeniemnogofaktornogo analiza pored konvencionalnih analiziruemyhfaktorov uzeti u obzir činjenicu razvoj lokalnog recidiva u molochnoyzheleze pokazuje značajno pogoršanje u opstanku pacijenata imalo lokalnog recidiva (28,29).

Primarni rekonstrukcije dojke. Gubitak dojke zhelezyposle radikalni lijek za rak nije tolkofizichesky mana, ali i za žene je ozbiljan psihicheskoytravmoy, koji ima odlučujući utjecaj na ponašanje svog života i društva. Analiza pokazuje socijalne psihologicheskogostatusa (30), 30% tih žena ne može prihvatiti molochnoyzhelezy gubitak. Aspiracija onkologicheskogovmeshatelstva istovremeno sa proizvodnjom od raka dojke postigla vosstanovleniyaformy tijelo obećava modifikacija operacija (31,32). Kao plastična komponenta takvih operacija naiboleeprivlekatelno koristiti rektoabdominalnogo poprečne poklopac (Prahl), što omogućava da se stvori simulirane tijelo sootvetstvuyuschegoobema bez upotrebe endoproteze (33).

Tokom 90-ih godina jedan od najatraktivnijih operatsiypri rak primarni operativan dojke postao kozhesohranyayuschayamastektomiya sa primarnom rekonstrukcije dojke. Bolshinstvoavtorov uklonjeni u blokovima tkiva uključuju bradavica-areola kompleksa, koža iznad tumora u slučaju da ju otkrytayabiopsiya, cijela tkiva dojke, aksilarne limfne čvorove. Vosstanovlenieoboma žlijezda postiže raseljenih rektoabdominalnym loskutomili alografta. Prednosti rada odnosi prezhdevsego, visok kosmetichnost. Pored toga, u poređenju sa organosohranyayuschimioperatsiyami, potpuno uklanjanje žljezdanog tkiva omogućava izbezhatrazvitiya lokalnog recidiva tumora u vezi sa svojim vnutriprotokovymrasprostraneniem.

Palijativna operacija se može izvršiti kakpo vitalne indikacije (krvarenje iz raspada tumora abstsedirovanie raspada tumora), a sa svrhom povysheniyakachestva životnog u ovim slučajevima potrebno je procijeniti onkologicheskuyusituatsiyu pacijenta u cjelini. "palijativ" palliativnoymastektomii rođaka. Palijativna mastektomije vypolnyaemayau pacijent koji nema udaljenih metastaza ili širiti bolest ostayuschihsyaperspektivah suzbijanju, moguće, treba imati sve funkcije radikalne operacije.

Operacije kompresije kičmene moždine koji su nastali u rezultatemetastaticheskogo kičme lezija, izvodi u dvije verzije: dekompresivna laminektomija, resekcija pršljena. Većina chastoporazhayutsya torakalni kralješka, barem - poyasnichnogoi čak rjeđe - vratne kralježnice (34). Prvi i najčešći simptom- lokalnih bol, a zatim - progresivna slabost mišića vplotdo paraliza, senzorni poremećaji, i mokraćnih defekatsii.V većini slučajeva, tempo razvoja simptoma mjeriti nedelyami.Pokazaniyami operacijama su: neefikasnost radioterapija, ponavljanje kompresije kičmene moždine nakon stupanja na snagu terapiju zračenjem , kičmene kompresije moždine fragmenata poželjno, a ne tumor tkiva (35). Šanse za dvigatelnyhrasstroystv i funkcije organa male karlice oporavak čuvaju ako dekompressiyavypolnyaetsya u prvim danima nakon njihovog dolaska.

operaciju uklanjanja metastaza u mozgu lezije jetre, pluća, izvodi rijetko zbog redkostyurazvitiya usamljeni metastaza raka dojke u tim organima. Odluka da se tselesoobraznostitakih operacije treba da se zasniva na analizi bolesnika od raka situatsiiu u cjelini. Moguće je da predloži naznakom pokazaniyk takve operacije: poželjno je da uklonite jedan (jedan) metastaza (e), ako je u toku sistemsku terapiju šest mjeseci, on (oni) ne nestaju, i pojavljuju se nove metastaze. reference:

1. Halsted W.S. Rezultate poslovanja za lečenje cancerof dojke vrši na Johns Hopkins bolnici od Jun 1889 toJanuary 1894. John Hopkins Hosp. Rep. 1894, 4, 297-350.

2. Haagensen č.d. Tehnika za radikalne mastektomije. Operacije, 1946. godine, 19,1, 100-131.

3. Osborne gradska policija, Borgen P.Į. Uloga mastektomije dojke cancer.Surgical Klinike za Sjevernu Ameriku, 1990, 70, 5, 1023-1046.

4. Patey D.H., Dyson W.H. Prognozu karcinoma breastin odnosu na vrstu operacije izvode. Br.J.Cancer, 1948,2, 7-13.

5. Turner L., Polk R., Bell W.C., et al. Radikalni naspram modifiedradical mastektomije raka dojke. Ann Royal Coll Surg, 1961,63, 239.

6. Maddox W.A., Carpenter J.T., Zakoni H.L., et al. Da li radicalmastectomy i dalje ima svoje mjesto u liječenju raka dojke? Arch. Surg., 1987, 122, 1317-1320.

7. AP Bazhenova, Madich K.K., Hahanashvili GN, Siharulidze A.V.Opyt rada aplikacije Patey-Dyson raka dojke zhelezy.Hirurgiya 1987. godine, N 4, 37-42.

8. Auchincloss H. Značaj lokacije i broja axillarymetastases u karcinoma dojke. Ann. Surg., 1963 158,37-46.

9. Madden J.L. Modificirani radikalna mastektomija. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230.

10. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. Promjena radikalne mastectomy.Ann. Surg., 1972, 175, 624-627.

11. Vishnjakova VV Na mogućnost smanjenja obima operativnogovmeshatelstva u radikalnom liječenju karcinoma dojke. VestnikAMN SSSR, 1976, 2, 57-61.

12. Vishnyakova V.V., Kirov S., Todorov V., et al. U resultsof kliničkom ispitivanju u okviru SEV na hirurške methodsof tretman mliječne žlijezde karcinoma. Neoplasma, 1986 33,5,631-639.

13. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B., et al. Dojke conservationis tretman izbora u malim raka dojke: dugoročni resultsof randomizovanoj suđenje. Eur. J. Rak, 1990, 26, 6, 668-670.

14. Fisher B., N. Wolmark. Limited hirurški tretman za BreastCancer: komentar na NSABBP BiH. Svijet J Surg. 1985,9, 5, 682-691.

15. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K., et al. Reanaliza andresults nakon 12 godina praćenja u randomiziranih kliničkih trialcomparing ukupno mastektomija s lumpectomy sa ili bez irradiationin liječenje raka dojke. N Engl J Med 1995 333, 22,1456-1461.

16. Veronesi U., Volterrani F., Luini A., et al. Quadrantectomyversus lumpectomy za male veličine raka dojke. Eur. J.Cancer, 1990, 26, 6,671-673.

17. Rano raka dojke Trialists` Collaborative Group. Effectsof radioterapiju i operacije početkom raka dojke. Jedan overviewof randomiziranim studijama. N Engl J Med 1995 333, 22,1444-1455.

18. Veronesi U., Salvadori B., Luini A., et al. Dojke conservationis sigurnu metodu u bolesnika s malim raka breast.Long rok rezultati tri randomiziranih studija na 1.973 patients.Eur J Cancer 1995. godine, 31A, 10, 1574-1579.

19. Holland godišnje, Shah A., Howell A., Baildam nove ere, Bundred N.J.Lobular karcinom dojke može se upravljati dojke-conservingtherapy. Br J Surg 1995. godine, 82, 10, 1364-1366.

20. Kurtz J.M., Spitalier J.-M., Amalric R. et al. Mliječne recurrencesin žena mlađih od četrdeset godina. Int.J. Radiation Oncology, biologiju, fiziku., 1988,15, 2, 271-276.

21. Fowble B.L., Schultz D.J., Overmoyer B., et al. U influenceof ranoj mladosti na ishod u ranoj fazi raka dojke. Int J RadiatOncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.

22. Neff P.T., Bear H.D., Pierce C.V. et al. Dugoročni resultsof dojke očuvanje terapija za rak dojke. Ann Surg 1996,223,6, 709-716.

23. SM Taylor, AI Barkanov, IV Koptyaeva, KP Laktionov, IB. Moroshkin, NV Chkhikvadze. Dojke štede terapija rakamolochnoy: problemi u prvim godinama. Sažeci All-Union simpozij"Skrining na rano otkrivanje tumora reproduktivnih sistemyi drži liječenje organa očuvanje". Leningrad, 1991,78-79.

24. Laktionov KP, Taylor SM, Barkanov AI et al. fazi Organosohranyayuschieoperatsii rak dojke I-II. 1 Kongres CIS onkologovstran decembar 3-6, 1996. u Moskvi. Kongres materijala. Dio 2.500.

25. Taylor SM, Laktionov KP Barkanov AI Koptyaeva I.V.Kosmetichesky efekt očuvanja operacija za molochnoyzhelezy rak: zadovoljni pacijenti su češće nego doktori. Prvi internationalsymposium plastične i rekonstruktivne hirurgije u onkologiji. Moskva, Rusija. Mart 19-21 1997. 132.

26. Guenther J.M., Kirgan D.M., Giuliano A.E. Izvodljivosti ofbreast-očuvanja terapije za mlađe žene s grudima cancer.Arch Surg 1996. godine, 131, 6, 632-636.

27. Arriagada R., Rutqvist L.E., Mattsson A., et al. Adequatelocoregional tretman za rano raka dojke može spriječiti secondarydissemination. J Clin Oncol 1995. godine, 13, 12, 2869-2878.

28. Whelan T., Clark R., Roberts R. et al Ipsilateralni breasttumor ponavljanje postlumpectomy je prediktivni naknadnog smrtnosti :. Rezultati iz randomizovanoj suđenja. Istražiteljima OntarioClinical onkologiju Grupe. Int J Radiat Onkol Biol Phys, 1994, 30,1, 11-16.

29. Levitt S.H., Aeppli D.M., Nierengarten M.E. Na importanceof lokalnu kontrolu u konzervativnog liječenja raka dojke cancer.Acta Oncol 1995. godine, 34, 6, 839-844.

30. Malygin EN, Marilova TY Psihološki aspekti plastikimolochnoy žlijezde. // U: "Pitanja Plastic Surgery molochnoyzhelezy. (Zbornik konferencije)." Moskva, 1989, str.26.

31. VN Gerasimenko, Letyagin VP, VM Ivanov Uloga i dr. Od plasticheskihrekonstruktivnyh operacije u regenerativni tretman poslemastektomii žena od raka dojke. // Problemi. Oncol. -1983, N10, 12 -15.

32. VP Demidov, Pak DD, VV Evtyagin Primarni plastike molochnoyzhelezy koristeći Muskulokutani režnja latisimus myshtsyspiny kod raka dojke. // U: "Nedavni problemyprofilaktiki i liječenje raka dojke (Simpozij sažetaka)."Sankt Peterburg, 1993. godine, 31-32.

33. Hartrampf Č.Ř., Scheflan M., Crna P.W. Dojke reconstructionwith poprečno trbušne otok poklopac. Plast. Obnovu. Surg.1982, V.69, 216-221.

34. Posner J.B. Neurološke komplikacije raka. Phil., 1995. godine.

35. Frajlih R.J., Foley K.M. Epiduralna Metastaze. u: "Diseasesof dojke." Phil. - N.Y., 1996, 779-789.