Onkologiya-

AV Madzhuga, OV Somonova, AL Elizarova

Ruski centar za istraživanje raka. NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Visoke frekvencije od tromboze u bolesnika zlokachestvennyminovoobrazovaniyam i odnos ove dve bolesti klinitsistyobratili pažnju duže vremena. Su najpoznatiji nablyudeniyafrantsuzskogo Tissaurd ljekar, koji je naveo da se sele, plohopoddayuschiesya tretman površne ili duboke tromboflebitis venmogut biti prvi znaci skrivene teče zlokachestvennogoprotsessa, često prevazilazi kliničke manifestacije tumora. Sleduetotmetit da od Trousseau razvio tromboflebitis trajanje struje, na osnovu kojih je osumnjičen i dijagnosticira kasnije u sebyarak želucu, od koje je i umro nekoliko mjeseci kasnije.

Moderni studija multi-centra pokazala je da je rannihtromboembolicheskih rizik komplikacija kod pacijenata od raka u neskolkoraz više u odnosu na zdrave osobe iste dobi, anemotivirovannoe češće ponavljanje tromboze vena u bolnyhs proširenih vena treba čuvati doktori otnosheniinalichiya njihov maligni proces, jer onkologicheskihbolnyh učestalost recidiva raste od 6.10 na 35%.

Najčešće tromboze komplikacije tokom opuholyahyaichnikov, gušterače, želuca, pluća, ravno i tolstoykishki, dojke i može biti vrlo raznolik: od tromboze dubokih i površnih vena donjih ekstremiteta, subklavijalnu venska tromboza u gornje šuplje vene, ne bakterialnogotromboticheskogo endokarditis, itd . DVS.V raznim oblicima sindroma je sada dobro poznato da trmboembolicheskie oslozhneniyayavlyayutsya drugi uzrok smrti u bolesnika s malignim tumorima.

A glavnu ulogu u patogenezi raznih vrsta tromboze komplikacija, kao i ICE sindrom u bolesnika od raka igrati izmeneniyasistemy hemostaze uzrokovane i tumora i različite metode (operacija, kemoterapija, hormonska) tretman.

Nedavne studije su pokazale da pacijenti zlokachestvennyminovoobrazovaniyami javlja aktivacija hemostaze sistema, osuschestvlyaemayapreimuschestvenno vanjski mehanizam krovi.Ona koagulacije uzrokovana unošenjem u krvotok iz ćelije tumora vysokoaktivnogotkanevogo tromboplastinsko, koji čini kompleks sa Faktor VII, aktiviranjem faktora IX i X, pokretanje procesa vnutrisosudistogosvertyvaniya krvi . Tumorske stanice i luče prokoagulantnog spetsificheskiyrakovy u krvi, što je Ca-zavisni tsisteinovuyuproteazu koja direktno aktivira faktor X. Krometogo, različitih citokina, uglavnom tumor-nekroticheskiyfaktor kroz složene interakcije sa faktorom tkiva prokoagulantnog trombomodulinomsuschestvenno povećati i smanjiti antikoagulyantnuyui fibrinolitičku aktivnost vaskularnog endotela kletok.Naryadu sa aktiviranje nivoa prokoagulantnog, tumor kletkimogut direktno utjecati trombocita sistemygemostaza vezu, što uzrokuje agregaciju trombocita i formiranje tumora trombotsitarnyhmikroembolov toga, u procesu rasta tumora u vydelyayutsyarazlichnye krvi agregacije trombocita induktora, kao što su ADP, trombin druge.

Vlastite studije hemostaze sistema, provedennyeu 680 pacijenata sa različitim malignim tumorima (pluća, jajnika, debelog crijeva, želuca, itd) pokazala chtou njih je povećanje koncentracije fibrinogena 2-2.5 razapo u odnosu na zdrave osobe, povećanje sadržaja RKMF podnio etanola i ortofenantrolinovoy proby- istovremeno uonkologicheskih pacijenata došlo je do značajnog (4-4,5 puta) povećanje koncentracije PDF, povećava sadržaj D-dimera. Otmechayutsyaizmeneniya po link trombocita kao agregatsionnoysposobnosti pojačanje sa nedostatkom trombocita dezagregacije 37% bolnyh.Krome toga, tu je izobličen reakcija trombocita ADP malyedozy na kojoj je agregacije stupanj viša nego kod ADP bolshoydozoy, što povećava sklonost da se formira trombotsitarnyhagregatov.

Ove promjene ukazuju na razvoj u fazi I onkologicheskihbolnyh hroničnih Disseminated vnutrisosudistogosvertyvaniya krvi. Najizraženija vnutrisosudistogosvertyvaniya simptoma kod pacijenata sa stadijem III-IV zabolevaniya.Trombozy u donju šuplju venu (Trousseau sindrom) nachalalecheniya se dogodila u 16,5% pacijenata. Zapažanja su pokazali da nafone postojeće hiperkoagulabilnog klinički faktori rizika kao što su dugotrajne imobilizacije u krevetu, promovira zamedleniyukrovotoka, posebno u krvnim sudovima donjih ekstremiteta, česte venepunkcija, infekcije, komorbiditetima, razvitiyutromboticheskih predispozicija do komplikacija kod pacijenata od raka.

Najčešće komplikacije su navedene u koracima hirurgicheskogolecheniya. Prema podacima iz literature trombozyglubokih postoperativni donjih ekstremiteta vene, koje su glavne istochnikamiTELA, javljaju u 50-70% bolesnika od raka, a okolopoloviny su već formirane na operacijskom stolu i bolshayachast ih asimptomatska.

istražili smo hemostaze sistema na operaciju osnovnyhetapah hirurgije i dinamike unutar dvuhnedel postoperativno kod pacijenata radi popovodu različitih malignih bolesti. Diagnostikuvenoznyh tromboze nastupao sa fibrinogena mechennogoJ125. Istraživanja su pokazala da operativni vmeshatelstvanezavisimo na njihovu vrstu izazvati istu vrstu promjene u hemostaze sistemu, koji je tokom operacije su prikazani APTT skraćivanje, umerennympovysheniem sadržaj RKMF i PDF, kao i faktor 4 trombotsitov.Osoboe pažnju privlači značajno smanjenje do 60% nivoa antitrombina III, troškovi za inaktivaciju poyavivshegosyav kruži trombin i uskoro faktora zgrušavanja krovi.Vo operacija se aktivira fibrinolize kao odbrambenu reakciju, koja sprečava romboobrazovaniyu. U postoperativnom hemostaze periodeizmeneniya sistemi su se razvile kao giperkompensirovannoyformy hronične DIC. Na pozadini povećanja hiperkoagulabilnog nivoa isnizhennogo antitrombina III fibrinolitik aktivnostrezko smanjen, što je doprinijelo jačanju procesa tromboobrazovaniya.Metodom radioizotopa dijagnozu duboke venske tromboze nizhnihkonechnostey pronađeni su u 60% radi pacijenata. Bolshayachast venska tromboza (72%) je formirana u Postoperati 1-3 sata, a većina njih bez simptoma. Sravnitelnyyanaliz informativne dijagnostičke testove nam je omogućilo da zaključiti da su najvredniji su definicije sadržaja RKMF, D-dimer, FDP, antitrombina III. Agregacije trombocita 56% je povišen, 44% - smanjena zbog vatrostalnih države i perevozbuzhdeniyaih agregacije induktora tokom operacije.

Uz tromboze komplikacija, obolelih od raka operativne vmeshatelstvau često komplikuje krvarenje u patogenezekotoryh također igraju vodeću ulogu poremećaja hemostaze istraživanja koje smo gemostaza.Provedennye sistem na 130 bolnyhs intraoperativnog gubitak krvi od 60-467% BCC pokazala chtonarusheniya hemostaze sistem je napreduje na operacijskom stolu se priroda akutnog ili subakutni DIC sindrom, fibrinolize soprovozhdayuschegosyaaktivatsiey različitim stupnjevima težine, ali i zbog hemodilucija oh koagulopatije, ili njihove kombinacije, i yavlyayutsyasledstviem velikog gubitka krvi zbog travmatichnostyuhirurgicheskih intervencija kod pacijenata sa karcinomom. Teške akutne sindromDVS karakterizira rezkogodefitsita antikoagulantna zbog faktora koagulacije krvi (APTT istezanja do 120-180sek.) Smanjenje koncentracije fibrinogena je do 1 g / l, chislatrombotsitov pasti na 50.000 u 1 mm ili manje sa ukupno nedostatak sposobnostik agregacije, istovremeno sa utvrđenim visokim urovenD -dimera i trombocita faktor 4. Posebno je važno naglasiti da je laboratorija znaci DIC sindroma akutnog vyrazhennuyuklinicheskuyu ispred svojih manifestacija. Hemostaze praćenje pomoschyukompleksa brze metode u procesu dugo travmatichnyhoperatsy omogućava pravovremeno korekciju vyyavlennyhnarusheny i izbjeći razvoj teških krvarenja coagulopathic.

Hemioterapija, prema literaturi i vlastitim zapažanjima, povećava rizik od tromboze komplikacija, posebno prirasprostranennom proces. Jedan od glavnih mehanizama aktivatsiisistemy hemostaze tokom hemoterapije je šteta sosudistyhendotelialnyh ćelija, direktno aktiviranje trombocita snizheniefibrinoliticheskoy aktivnosti i pustite prokoagulantnog izopuholevyh ćelija. Najizraženija uticaj primeneniepri hemoblastoses L-Asparaginase što povećava obrazovanietrombina uz povećanje koncentracije fibrinogena, FDP, D-dimer, trombocita, što dovodi do tromboticheskimoslozhneniyam. U terapiji visokim dozama kemoterapije, vklyuchayuschihtsitozin arabinozid, utvrđeno je da se poveća fibrinopiptidaA antigen, aktivator plazminogena inhibitor aktivnosti. Literaturnyedannye također ukazuju na povećan tromboticheskihoslozhneny rizika koristeći tamoksifen, posebno u sochetaniis kemoterapije.

Kao prevencija poremećaja hemostaze i sistema svyazannyhs njihove tromboze komplikacija kod pacijenata sa malignim novoobrazovaniyamishiroko koriste heparin, a najefikasniji schitayutsyanizkomolekulyarnye heparina (Clexane, Fraxiparine, Fragmin). Kakpokazali studija, heparina u kombinaciji sa antitrombina IIIne samo blokiranje trombin, i niske molekularne oblike težine faktora Xa eschebolshey diplomu, ali također imaju mogućnost endotelne inhibitora stimulirovatvyhod vanjski TFP1 koagulacija put da je kod pacijenata od raka posebno važno. Nizkomolekulyarnyegepariny imaju visoku bioraspoloživost, u svrhu profilaktikivvodyatsya 1-2 puta dnevno, a u mnogo manjoj mjeri vyzyvayuttrombotsitopeniyu izazvana heparinom. Prema mnogotsentrovyhissledovany, profilaksa niske molekularne geparinovposleoperatsionnyh venske tromboze smanjuje njihovu učestalost 10-12raz. Korištenje niske heparin ne zahtijeva laboratornogokontrolya što ga čini zgodno da ih koristi ne samo za prevenciju, ali i liječenje venske tromboze ambulantnih pacijenata koji osobennovazhno da se poboljša kvaliteta života onkoloških bolesnika. Važno je da se stres, međutim, da su razni niske molekularne težine geparinyimeyut različite kliničke učinak i sigurnost profili i effektivnostine može se u potpunosti izdvojiti iz jedne kdrugomu droge.

Koristili smo mali heparina Clexane firma "AventisFarma" 20-40 mg posleoperatsionnyhvenoznyh za sprečavanje tromboze kod pacijenata operisan izrasline razlichnyhzlokachestvennyh i 40mg kod pacijenata sa vyrazhennoygiperkoagulyatsiey tokom hemoterapije. Prodemonstrirovalvysokuyu efikasnost droge u prevenciji tromboze oslozhneniyi hroničnih oblika DIC sindroma.

Trenutno u fazi razvoja novih protivotromboticheskihpreparatov koji su u interakciji s faktorom tkiva i kompleksamifaktora VIIa / TF, prema preliminarnim podacima, može imati notonly antitrombotiåna efekta, ali i da se obustavi pervichnyyrost i tumor metastaze.

Prema tome, u prevenciji tromboze komplikacija u bolnyhzlokachestvennymi tumora postignut značajan napredak, i stalno istraživanje još jednom potvrđuje vzaimosvyazmezhdu biologije tumora i hemostazu sistema.