Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, A.G.Kotelnikov, M.M.Mihaylov, V.Yu.Kosyrev

Ruski centar za istraživanje raka NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Ako trenutne rezultate rasprostranjen standartnoygastropankreatoduodenalnoy resekcija (DAG) ne ovise o lokalizatsiiopuholi u organima biliopancreatoduodenal području, na otdalennuyuvyzhivaemost takvi pacijenti značajno utiču: gistologicheskayastruktura tumor, tumor lokacija. Dakle, hirurški lecheniebolnyh duktalni adenokarcinom volumena pankreasa glava DAG standard karakterizira niska resectability (5-15%), zadovoljavajući rezultati najbliži (posleoperatsionnayaletalnost 0-5%), nezadovoljavajući dugoročne rezultate (medijan preživljavanja od 10-18 mjeseci nakon operacije, 5-letneyvyzhivaemosti ne). Slični rezultati su uočene kada standartnoyGPDR za adenokarcinom distalnog dio zajedničkog zhelchnogoprotoka. Ako je navedeni rad obavlja na tsistadenokartsinomygolovki pankreasa ili npr pankreasa neuroendokrini opuholigolovki, 5-godišnji vyzhivaemostivozrastaet, dok neuroendokrini tumor postaje 60-78% .Ako adenokarcinoma papilarni vypolneniyastandartnoy DAG maksimalnu frekvenciju i varira između 76 -96% otvseh bolesnika sa ovom dijagnozom, medijana preživljavanja Postoperati 23-40 mjeseci, 5-godišnje preživljavanje stopa od 20-50%. Kada adenokartsinome12 duodenuma standard DAG nemogućnosti da 53-60% pacijenata, medijan preživljavanja nakon operacije 26 mjeseci, 5-godišnji vyzhivaemost23-60%. U standardnoj slučajevima, formiranje DAG oko 12 neyroendokrinnoyprirody duodenuma stopa preživljavanja od 5 godina blizu 100% [1.2, 11, 15].

U literaturi, postoje i vrlo dobre performanse vyzhivaemostiposle standard DAG za adenokarcinom glave podzheludochnoyzhelezy. Dakle, Onoyama H. ​​et al. (1992) dovodi sleduyuschietsifry stopa preživljavanja od 5 godina: 16.6% - među svim prolaze standartnuyuGPDR, a 41% - kod pacijenata s tumorom u glavi podzheludochnoyzhelezy do 2 cm u najvećem dimenziji [13].

Ovako značajne razlike u prijavio brojke daljinskog rezultatovsredi prošla standard DAG o rakagolovki egzokrine gušterače zbog dva glavna prichinami.Pervaya - složenost patoloških diferencijal diagnostikinizkodifferentsirovannoy adenokarcinom, adenokarcinom sa vysokodifferentsirovannymiepitelialnymi ćelije i naglašenu proizvodnju sluzi, neyroendokrinnyhopuholey, hronična upala u tkiva pankreasa vrlo rijetko zhelezy.My Prima sastali su se u literaturi pregled ry među gistologicheskihdannyh "stogodišnjaka"Prolazi standartnuyuGPDR ranije o navodnoj rak egzokrine glave podzheludochnoyzhelezy. Takav pregled je apsolutno neophodno. Prema GudjonssonB. (1996), koji je podnela autori u nizu zapažanja hirurgicheskogolecheniya oko gušterače gistologicheskoepodtverzhdenie rak vjerovatne dijagnoze je samo 10 - 35% pacijenata. Vtorayaprichina - različite metode obračuna preživljavanja. Tako je, široko primenyaemyedinamicheskie (aktuarske) metode obračuna preživljavanja (život sto metoda, Kaplan-Meier i dr.) Lead to suschestvennomuzavysheniyu pokazateljima stopa preživljavanja od 5 godina u odnosu na boleerealnymi indeksa određuje direktna metoda. Osim toga, ova razlika može biti više od četiri puta [7].

Većina ljudi koji su imali standard DAG o ekzokrinnogoraka gušterače glave, umire u prvoj godini Postoperati, 3 godine iskustva pojedinih bolesnika [8, 9]. Nashimdannym za 1 godinu doživjela 30,8% pacijenata 2 godine - 16,7%. Medianazhizni nakon operacije 10,5 mjeseci. proračuna opstanak Ovi podaci poluchenyna zasnovan direktna metoda među svim operirovannyhv volumen standardne DAG o duktalni karcinom glave podzheludochnoyzhelezy bez obzira na prevalencije procesa. Pohozhiedannye predstavio Sellner F. c et al. (1993), Gudjonsson B. (1987), Cohen R. c et al. (1982), Wanebo H.J. et al. (1996). [14, 6, 17, 3].

Ogromna većina umire upravlja progressirovaniyaraka gušterače, u skladu sa Ishikawa O. et al (1988) .. 84% pacijenata, prema Westerdahl J. et al (1993) - .. 100%. Samo loco-regionalni ponavljanje bez metastaza u jetri kao uzrok smrti varira prema različitim autorima od 8,1% do 67%. Karakteristično - najviši postotak razvitiyaloko-regionalne ponavljanje, kao jedini uzrok smrti poslestandartnoy DAG daje O.Ishikawa - pobornik proširio GPDRv liječenje raka gušterače. Samo udaljenih metastaza, uglavnom u jetri, bez loko-regionalnog recidiva vyyavlenyu 13.5 - 20% smrtnih slučajeva. Istovremeno loco-regionalnog recidiva iotdalennye metastaze (jetra, peritoneumskoj, do pluća) Oznaku priblizitelnou 40-80% mrtav [18, 8].

Izuzetno oprezni patoloških studija yaponskihuchenyh u 80. godina provedenih među starijima je umro i raneene upravlja bolesnika s karcinomom pankreasa, prodemonstrirovalirannyuyu invazija od raka gušterače u okolnim podzheludochnuyuzhelezu vezivnog tkiva, Perineuralna invazije, mikrometastaza limfni čvorovi, neposredno uz pankreas, au para-aorte limfne čvorove, mikrometastaze u zid verhneybryzheechnoy vene, portalne vene, slezene venu. Tako razmeryopuholey su od 0,4 cm do 3,5 cm u najvećem dimenziju i Lishu jednoj veličini pacijenta tumor je 4,5 x 5,5 cm. Makroskopicheskiepriznaki invaziju raka vneorgannoy, metastaze u limfnim čvorovima i stenkikrupnyh vene, odsutni da uz uobičajeno održana patologoanatomicheskimissledovaniem daljinski droge nakon standard DAG, ako je postignut bolestan život samo takve operacije, dozvoljeno bykvalifitsirovat prevalencije bolesti u gotovo svih pacijenata, odgovarajući fazi I. Vrlo oprezni mikroskopski issledovaniemnozhestva trbušne limfne čvorove, 80% svih smrtnih slučajeva, stradavshihrakom glave pankreasa, postavite dostupnost mikrometastazovv peripancreatic, regionalne limfne čvorove i limfnih čvorova yukstaregionarnogokollektora, i.e. ne mogu skidati sa standardnim DAG. Oko 20% umershihs pankreasa metastaza raka u glavu perigastralnyelimfouzly. Nema metastaze na limfnim čvorovima oko repa podzheludochnoyzhelezy, kapija slezine, i periferne medijastinuma grupp.Ne postaviti multicentriåna lezija zhelezyi tumora gušterače infiltracija u distalnom smjeru duž protokapodzheludochnoy žlijezde. Samo 12,5% sa metastazama jetre [12].

Jednako vrijedni patoloških podataka Nagai H. c et al. (. 1986) su u skladu i objašnjava ranije predstavljene kliničke i morfologicheskiedannye SAD-u, a kasnije - s druge strane, Japanci, autori. Dakle, Cubilla A.L., Fortner J., Fitzgerald P.G. (1978), podvergnuvtschatelnomu morfološka studija daljinski preparatyu 18 pacijenata od raka pancreatoduodenal područje, deo kotoryhvypolneny proširena operacija, otkrila je sljedeće. U 86% raka operirovannyhs pankreasa glave i na 44% raka bolshogoduodenalnogo papile i duodenuma 12 limfnih čvorova metastaze. Svaki golovkipodzheludochnoy treći pacijent sa rakom koji je prošao opsežne operacije (resekcija avtoryimenuyut svoje regionalne) limfouzlypo metastaze u gornjem rubu tijela pankreasa, mezenterijalnim grupa u limfnim čvorovima oko sredine kolona krvnih sudova oko obschegopechenochnogo kanal, i.e. Grupa limfnih čvorova, koji nisu standardne operacije udalyayutsyapri Whipple. Kod raka velikog duodenalnogososochka po autorima metastaza lokaliziran u jednom dvuhgruppah limfnim čvorovima, neposredno uz glavu podzheludochnoyzhelezy. U većini slučajeva - stražnji pancreatoduodenal grupa igruppa čvorove duž donjeg ruba glave pankreasa zhelezy.Na osnovu onoga što su autori preporučene uskim standartnoyGPDR na rekao lokalizacije raka. U svakom slučaju, ne u području slezene vyyavlenymetastazy vrata i oko repa podzheludochnoyzhelezy Ove opservacije 20-godišnjak je također potvrdio poslednimidannymi japanski autori [10, 4].

Ističući uzaludnost čisto hirurških bolesnika standard DAG tretman vvide sa rakom pankreasa glave, J.G.Fortner u SAD-u, a kasnije u Japanu O.Ishikawa suschestvennyyvklad najviše doprinijela razvoju produžio DAG rak podzheludochnoyzhelezy glavu. Dakle, u prvom periodu - razvoj proširene operacije, postoperativne mortalitet bio je 32%, a kasnije - 8%. Od 35 bolnyhrakom pankreas u 89% tumora bio je u 91% radi metastaza u limfnim čvorovima više od 6 cm. Medijana život Postoperati je 15 mjeseci. Samo 1 pacijent iskusio 3 godine [5]. Japanski istraživači u ranim 80-ih mogao dobitsyasnizheniya postoperativnu smrtnost do 5%. Među operirovannyhs rak glave pankreasa, samo 19% od tumora bio maksimalnyyrazmer 4cm. Prvi period od 3 godine vyzhivaemostsostavila 38% (procjena aktuarske). Među umershihv prve 3 godine nakon operacije samo loko-regionalna retsidivotmechen 16%, dok je kod poslovala u obimu standartnoyGPDR i umro u prve 3 godine od loko-regionalnog recidiva bez metastazovv jetre je kod 67%. Među preminuo u udaljenim smislu poslerasshirenoy DAG, koji pacijenti s tumorom većim od 4 cm i invazije vneorgannoyretroperitonealnoy dominirali mrtav otdalennymimetastazami sa udaljenih metastaza i istovremeno sa lokoregionarnymretsidivom. Među preživjelima 3 godine samo 13% pacijenata - su osobe koje imaju temeljno morfološka studija daljinski kompleksavyyavilo metastaza u limfnim čvorovima yukstaregionarnye [8]. Kasnije issledovatelyamudalos ostvariti postoperativni mortalitet nakon rasshirennyhGPDR 4,8%. Pokazatelji dugoročni opstanak: 3 godine - 35% 5 godina - 26% (izračunato aktuarskim metodama). Kada razmerahopuholi manje od 4 cm i odsustva metastaza u regionalnim limfnim čvorovima ili porazheniitolko limfokollektorov 3 stopa preživljavanja priblizilask godine od 50%. Od 25 pacijenata sa invazijom nadređenog mezenterijalnim vene, i (ili) 7 portalne vene (28%) bolesnika iskusila period od 3 godine. Kada etominvaziya vene su u polukrug i protyazheniido 2 cm. Svi pacijenti razvili postoperativni sekretornayadiareya izazvao crijevnih denervacija, što znatno uhudshaetkachestvo života pacijenata [9]. Vrlo vrijedne podatke opublikovanydrugimi japanski istraživači koji su proučavali otdalennuyuvyzhivaemost nakon rashireniem DAG o velikom rak duodenalnogososochka u 35 pacijenata. Ovi podaci su sljedeći: ne metastaza limfouzly5 godine stopa aktuarske preživljavanje je bilo 81%, sa limfnim čvorovima metastazahv - 41%. Osim toga, zavisnost otkrivenih opstanak otlokalizatsii metastatski čvorova i njihov broj: lezije limfouzlovzadney prednje i pancreaticoduodenal grupe aktuarialnayavyzhivaemost 5 godina 67% i mezenterijalnim limfnih čvorova lezije - vsego27%. Po otkrivanju metastaza ne više od 3 čvorova regionarnogokollektora 5-godišnje preživljavanje od 71% na 4 ili više limfouzlah- 5-godišnje preživljavanje odsutni [16].

Patološki i klinički podaci sugeriraju: u pankreasa invazija raka brzo javlja parapankreaticheskoyryhloy vezivnog tkiva, masti, Perineuralna invazije, limfna disseminatsiyapo izvan pankreasa. Nedostaje naprotjazhenii vrijeme udaljenih metastaza na jetri, pobryushine u medijastinuma limfnih čvorova i periferne grupa - vseeto ​​potvrdio da je raka gušterače, kao i solidnih tumora bolshinstvudrugih, neko vrijeme je lokalna i lokalno rasprostranennymprotsessom. Otkrivanje pojedinih tumorskih stanica u koštanoj srži ili perifericheskoykrovi dok jedva ukazuje generalizatsiizabolevaniya, njihovo prisustvo nije mehanički ekvivalent metastazirovaniyu.Analogichnye zaključaka odnosi se na papilarni rak, 12 ulkusne, ali uz važan amandman - rak lokalizatsiyotlichaetsya znatno manje biološki determinirovannoyagressivnostyu koja se manifestira prije svega u više medlennoymestnoy proces invazije i širenje.

Pretpostavlja se: u biliopancreatoduodenal raka etapemestnorasprostranennogo DAG produžiti proces smanjenjem veroyatnostloko-regionalne ponavljanje, udaljene vyzhivaemosttakih dizajniran da poboljša pacijenata.

Proširena DAG uključuje uklanjanje jednog kompleksa glave pankreasa tijelo sa izlaza želuca i desne polovine malymsalnikom omentumu, duodenuma 12, žučne kese, distalni dio zajedničkog jetre kanal ivsego holedohusu. Kompleks uključuje prijenosni prilezhaschiek skida tijela vezivnog tkiva, limfnih čvorova sosudyi, nervnih pleksusa-fascijalnog kletchatochnyh kućišta vsehkrupnyh plovila u funkciji. Zbog sumnje opuholevuyuinvaziyu superioran mezenterijalnim vene, portalne vene poslednje operacije rezetsiruyutsya.Verhney granica je zamišljena linija, aorte provedennayagorizontalno kroz rupu u dijafragme, niži nivo granitsasootvetstvuet inferiorni mezenterična arteriju. Granitsasootvetstvuet pravo vertikalne linije povučene kroz pravuyupochku konvencionalno. Lijevoj strani granice odgovara vertikalnu liniju paralelnu uslovnoprovedennoy aorte određenoj udaljenosti od lijevog ruba svojih vlevona 2 cm. U okviru ovih granica koje skeletizatsiyavseh velikih arterija i vena. Fascijalnog-ćelijski tkiva disekcija slučajevima sosudovpodvergayutsya "oštar prema" prema udalyaemogokompleksa. U velikoj mjeri odražava onkologije adekvatnostoperatsii limfni čvorovi uklonjena kao najbližu, regionalne i yukstaregionarnogo limfokollektorov. U rak podzheludochnoyzhelezy glave, papilarni, holedohusu, duodenuma 12 najbliži, regionalne su limfouzlysleduyuschih grupe: pilorusa, oko holedohusu, gornji krayugolovki, duž donjeg ruba glave, prednji pancreatoduodenal, zadnja pancreatoduodenal proksimalnom mezenterijalnim. Yukstaregionarnymiyavlyayutsya limfnih čvorova sljedeće grupe: limfni čvorovi gornjeg krayutela, duž donjeg ruba tijela, oko zajedničke jetre kanal, oko celijakiju prtljažnik, limfni čvorovi oko nadređeni mezenterična arterija, oko kolike posude sredini, para-aorte limfni čvorovi (vidi tablicu 1.?)

Tabela 1.
Grupe limfnih čvorova koji su uklonjeni tokom produženog DAG

regionalne ,? 1	yukstaregionarnye ,? 2
1. pilorusa 2. oko holedohusu 3. na gornji rub glave 4. donji rub glave 5. ispred pancreatoduodenal 6.zadnie pancreatoduodenal 7.proksimaln. mezenterijalnim	8. gornjem rubu tijela 9. Donji rub tijela 10. krug hepaticocholedochus 11. celijakija prtljažnik oko 12. frill oko vrha. arterija 13.vokrug sr.tolstokish. posuđe 14.paraaortalnye

Faze rada.

I faza: mobiliziranje jetre savijanje debelog crijeva, dissektsiyazabryushinnoy vlakana s limfnim čvorovima, limfatika, živci desna na lijevo i od dna do vrha u okviru iznad granitsoperatsii izlaganje medijalni dio desnog bubrega, uretera, pravo bubrega plovila, donju šuplju venu, pravo testisa (jajnika) venske , aorta, inferiorni mezenterična arterije, lijevo bubrega sosudov.Etap završi početno oslobađanje gornjeg bryzheechnoyarterii sa otseparovkoy mobilizirani vlakana spreda na udalyaemomukompleksu.

Faza II: mobilizaciju žučne kese sa skeletization sve elementovgepatoduodenalnoy ligamenta vrata jetre prema udalyaemogokompleksa.

Stage III: kletchatochnyh-fascijalnog disekcija obloge aorte i njenih grana chrevnogostvola naniže od nivoa aortnog otverstiyav dijafragme prema mobilozacione kompleksa.

Stage IV: Implementirana disekcija fascijalnog-kletchatochnyh futlyarovverhney mezenterijalnim vena i vrhunski mezenterična arterija na nivou znachitelnomprotyazhenii 2-3 minuta jejunalne grana koje sootvetstvuetpriblizitelno donji rub donjeg horizontalnog karticu 12 perstnoykishki. Pravo i srednjeg kolona plovila može biti perevyazanys otseparovkoy tkivo oko njih prema uklonjen kompleksa.Posle raskrsnici jetre žučovoda, želuca granitses na izlazu odjel jejunum u svom početnom dijelu, podzheludochnoyzhelezy na granici tijela i rep, ligamenata hooklike otrostkamobilizovanny kompleks je uklonjen.

Formiranje anastomoza nije bilo posebne karakteristike u odnosu na standardne operacije. Ako je bilo resecira verhnyayabryzheechnaya (Gate) u Beču, rekonstrukcija počinje sa plastikisosuda. Najviše od svega - to autoplasty ulaskom u proksimalnom kraju vene distalnogoi kružni šav. Ako se smetnje bolee4 vide i usporedite krajeve vene nije moguće bez napetosti, a onda plastikaosuschestvlyaetsya šivenjem autovenous transtplantata ilisinteticheskogo vaskularne alografta. Mezenterijalnim vaskularne rekonstruktsiyaverhney (portala) vena zahtijeva povećalom optike koriste sporo apsorbuje ili neapsorptivne shovnyymaterial 4/0 do 5/0 atraumatska iglu. Odmah peredformirovaniem vaskularnih anastomoza se preporučuje primjena 5 tysyachedinits heparin intravenski. Gornji mezenterična arterija neperezhimaetsya. U ranom postoperativnom periodu, kao što bolnyetrebuyut heparin pripreme pod kontrolom sistema pokazateleysvertyvayuschey krvi.

Napredna DAG u CRC implementiran od 1997. godine. Executed12 operacije 7 muškaraca i 5 žena. Prosječna starost operirovannyh50 godina. Najmlađi bolesnik imao je 28 godina, u starshemu68 godina. Histologije tumora upravlja struktura pacijenata: adenokarcinom glave pankreasa - 5 pacijenata adenokartsinomabolshogo duodenuma papile - 4 pacijenta, adenokarcinom distalnogootdela holedohusu - 1 pacijent, maligne pankreasa glava neyroendokrinnayaopuhol - 1 pacijent zlokachestvennayapsevdopapillyarnaya tumora gušterače glave - 1 operacije bolnoy.Prodolzhitelnost 4 sata i 50 minuta, 9 sati i 20 minut.Srednyaya produžiti trajanje DAG 7chas.27 min. + 1chas32min. Operativni gubitak krvi od 1500 ml do 5000 ml, u srednem3233 mL + 1067 mL. Kod 3 bolesnika (25%) uključena rad rezektsiyusosudov. U jednom slučaju -. Bryzheechnoyveny kružni resekcija gornje portalne vene i ukupne dužine 3,5 cm, dva drugih- samo kružne resekcija nadređenog mezenterijalnim vene protyazhennostyu3 i 2,5 cm Plastični vene izvršiti kružni shvamezhdu distalne i proksimalne krajevima kave. Svi sluchayahrezektsiya plovila je zbog sumnja tumora invazije, što je potvrdio i histološkom studija udalennogopreparata. 12 radi komplikacija razvijenih u 11 (91,6%) bolesnika. Niko nije umro. Priroda i učestalost pojedinih oslozhneniysredi poslovala su prikazani u tabeli? 2.

Tabela 2
Priroda i učestalost postoperativnih komplikacija među perenesshihrasshirennuyu DAG

komplikacije	komplikacije
1) postoperativne dijareja 2) propust pankreatoeyunoanastomoza 3) akutnog krvarenja iz gastrointestinalnog čireva 4) intraabdominalnog apscesa 5) otkaz gepatikoeyunoanastomoza 6) vanjski jejunalne fistula 7) erozivnog krvarenje na operaciji 8) apscesi jetre 9) dijabetes	11 (91,6%) 3 (25%) 2 (16,6%) 2 (16,6%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 1 (8,3%)

Kao što se vidi iz podataka prikazanih u tabeli, dijareja - naiboleechastoe postoperativne komplikacije. Počinje sa 6-9 dnyaposleoperatsionnogo period i može trajati nekoliko mesyatsev.Oslozhnenie nije fatalna karakter, ali je stepen vyrazhennostirazlichaetsya znatno: maksimalno proliv izražena u skeletizatsiiverhnih mezenterijalnim plovila u znatnoj mjeri. Ova komplikacija je, dakle, na indirektan znak sa adekvatnim onkologicheskoytochki disekcije-fascijalnog obloge kletchatochnyh sosudovkornya mezenterijuma. Relativno visoka učestalost kvara pankreatoeyunoanastomoza (jedan u četiri pacijenta), po našem mišljenju, zbog distalnymperesecheniem gušterače - praktično na granici repa organe. Navodno, dotok krvi u pogođenim kultipodzheludochnoy žlijezde. Nije bilo nekih komplikacija među storonysosudov resekcija i plastike vrhu bryzheechnoyi portal venu.

Izvođenje naprednih DAG je bio u pratnji daljinskim uglublennympatologoanatomicheskim istraživanja kompleksa. Boleeshirokaya pečenice sa udaljene vseh14 droga limfni čvorovi (vidi. Tabela? 1) grupe, koje zajednički klinitsistomi patolog zatim pažljivo mikroskopski pregled, uključujući i elektronska mikroskopija (sumnja neyroendokrinnuyuprirodu formacije), otkrio je sljedeće.

U svih 5 pacijenata (100%) sa glavom raka pankreasa zhelezyvyyavleny regionalnih limfnih čvorova metastaze grupa od njih udario odinakovochasto limfnih čvorova 3, 5, 6 i 7, grupa - 40% od svake gruppau upravlja. Limfnih čvorova yukstaregionarnogo kolektor byliporazheny metastaze u 80% operisanih golovkipodzheludochnoy raka žlijezda, i.e. limfni čvorovi nisu uklonjene standartnoyoperatsii. Među limfnih čvorova yukstaregionarnogo naiboleechasto kolektor (60% radi) je pogodio 8 grupa - lymphonoduses rub površine tijela pankreasa. U 60% radi bolnyhs rak pankreasa glave klijanja dogodila opuholyubryzheechnyh plovila i portal vene, njih dvoje su rezektsiyaverhney mezenterijalnim i portalne vene. Jedan pacijent sa invazieysosudov otkrio metastaze u jetri - posude ne rezetsirovalis.Lyubopytnaya karakteristika - u ovom istog pacijenta temeljno morfologicheskoeissledovanie nije pokazala limfnih čvorova metastaza yukstaregionarnogokollektora. Dakle, sve radi na za golovkipodzheludochnoy rak prostate je imao proces tumor, rasprostranennyyza granice regionalnih grupa limfnih čvorova. Od 5 upravlja vobeme DAG proširena preko glave raka gušterače zhelezytroe pacijenata je umrlo nakon 2, 5.5 i 7 mjeseci nakon operacije. Udvuh smrtnih slučajeva u kasnijim periodima održan invaziyabryzheechnyh tumora plovila. Mortem pregled odnogoiz uspostavili prisustvo lokoregionalne recidiva i metastazovv jetre. još dva pacijenta imaju od 3 do 10 mjeseci bez priznakovprogressirovaniya bolesti.

Među preživjelima DAG iznad velikog dijela rak duodenalnogososochka u 75% metastaza u limfnim čvorovima regionalnog kolektora, 50% limfnih čvorova metastaze yukstaregionarnogo kolektor. Naiboleechasto su pogodila 5 (75%) 4 (50%) i 14 (50%) bolesnika limfouzlov.Vse posmatrati sa 4 do 15 meseci. Jedan bolnogos više metastaza u limfnim čvorovima regionalnim i yukstaregionarnogokollektorov (posmatranja u periodu od 14 mjeseci) napomenuti progressirovaniezabolevaniya kao metastaze u regionalne limfne čvorove.

A jednog pacijenta sa rakom distalne holedohusu rasshirennayaGPDR pažljivim morfološke studije o prisustvu pozvolilavyyavit droga metastaza raka u blizini, regionalnom i na yukstaregionarnom limfokollektora. Prva dva su porazhenylimfouzly grupi i 7 u drugom - grupe limfnih čvorova 11. Bolnoynablyudaetsya 4 mjeseca bez dokaza recidiva i udaljenih metastaza.

Konačno, DAG proširi na dva pacijenta (jedan - zlokachestvennayaneyroendokrinnaya tumor, a drugi - maligni psevdopapillyarnayaopuhol) nisu pokazale metastaza u limfnim čvorovima. Međutim, na bolnogoso maligni tumor pseudopapillary formirana tsirkulyarnayarezektsiya superioran mezenterijalnim vene zbog tumora invazije adventitsiisosuda. Pacijenti su 2 i 7 mjeseci bez progresije bolesti dannyhza.

Tako šira DAG, a zatim temeljito morfologicheskimissledovaniem kompleks daljinski u sadašnjoj fazi, na prvom mjestu, proširuje naše razumijevanje patoloških anatomije i metastazirovaniibiliopankreatoduodenalnogo raka- drugo, otvara dopolnitelnyevozmozhnosti poboljšati dugoročne rezultate liječenja takvih pacijenata.

rezime

Rješavanje problema liječenje pacijenata biliopancreatoduodenal rakompo u suštini svodi na problem liječenja pacijenata sa pankreasa glave protokovoyadenokartsinomoy. Standard GPDRpo o duktalni adenokarcinom gušterače glave zhelezypri izostanak rane dijagnoze pankreasa glave raka zhelezyne je adekvatna onkološkim perspektive operatsiey.Predstavlennye literaturni podaci o velikom prodolzhitelnostizhizni bolesnika nakon standardne DAG iznad glave raka podzheludochnoyzhelezy (5 godina stopa preživljavanja do 41%) su neizvjestan, vetih publikacije jer nema naznaka o reviziji histološki dannyhoperirovannyh pacijente - ovo je prvo i drugo, u svim slučajevima"sjajan" dugoročne rezultate su korišteni aktuarialnyemetody brojanje opstanak, što je, po našem mišljenju, preteruje pokazatelivyzhivaemosti.

Patološki podaci stranih istraživača pokazalirannyuyu lokalno širenje lokalne invazije i vnepankreaticheskim rakapodzheludochnoy žlijezda s makroskopskom dimenzije dazhedo 3,5 cm tumora, što dokazuje nedavni klinički istraživači dannymiYaponskih. Proširena DAG o nebolshihopuholey glave pankreasa (duktalni adenokarcinom) bez makroskopski utvrđenih invazije mezenterijalnim plovila limfouzlovyukstaregionarnogo kolektora i udaljenih metastaza realnyyshans daje značajan produženje života. Prvi strani dannyeob okolnih rezultat proširenja DAG za rak bolshogoduodenalnogo papile ukazuju na povećanje prodolzhitelnostizhizni operisanih stopa preživljavanja od 5 godina među bolnyhrakom papilarnih metastaza u regionarnyelimfouzly - 41% bez metastaza - 81%. RashirennyhGPDR vlastitog iskustva, u suštini prvi u Rusiji, a zatim temeljito gistologicheskimissledovaniem materijalni dokazi operativne: svi pacijenti prolaze za rak pankreasa glave, na momentoperatsii su metastazirao na limfne čvorove ili yukstaregionarnogo kolektor, ili udaljenih metastaza. Kada vršite proširena DAG popovodu papilarni rak 75% metastaza čvora regionalnih limfnih otkrivena višestruko 50% - yukstaregionarnogokollektora limfnih čvorova. prenosivost vlastite podatke proširena GPDRtakzhe u skladu sa onima japanskih autora: nivo posleoperatsionyhoslozhneny u ovoj grupi bolesnika bio je značajno veći nego među perenesshihstandartnuyu DAG, zbog veće učestalosti posleoperatsionnoydiarei, nesolventnost pankreatikoeyunoanastomoza. Osim toga, proljev u trajanju od nekoliko mjeseci nakon operacije, operacija indirektno svidetelstvuetob volumen odgovara principu ekspanzije DAG.

Analiza dugoročne rezultate, u vezi sa podacima pažljivo,"supernormalan", Postmortem issledovaniyaudalennyh droge omogućavaju dodatno definirati ulogu hirurgicheskogometoda u liječenju pacijenata sa rakom pankreasa glave iperiampulyarnoy zoni.