Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, A.G.Kotelnikov, M.M.Mihaylov, V.Yu.Kosyrev

Ruski centar za istraživanje raka. Blokhin RAMS

URL
Hirurško liječenje pacijenata s rakom gušterače i organovperiampulyarnoy zoni (distalni holedohusu odvojeni, glavni duodenuma papila, duodenuma) zastupa sljedeće osnovne vrste operacija:

gastropancreatoduodenectomy standard resekcija (subtotalnayapankreatikoduodenektomiya, operacija Whipple) -
pancreatectomy (ukupno pankreatikoduodenektomiya) -
distalni (lijevo-sided) pankreasa resekcija zhelezy-
gastropancreatoduodenectomy produžena resekcija (ili ukupno rasshirennayasubtotalnaya pankreatikoduodenektomiya, regionalnayasubtotalnaya pankreatikoduodenektomiya ili ukupno).
Osim toga, broj operacija dizajniran: privratniksohranyayuschaya pankreatoduodenalnayarezektsiya, resekcija glave pankreasa sa sohraneniemdvenadtsatiperstnoy crijeva i žučnih puteva, ekonomičan (klin) pancreatoduodenal resekcija duodenektomiya, transduodenalnayapapillektomiya, distalne pancreatectomy sa sohraneniemselezenki (3, 8, 11, 13, 14). Svi oni obavljaju funktsionalnymsoobrazheniyam, onkoloških adekvatnosti njihove ekstremno sumnjivih, klasifikuju se kao relativno rijetke operacija.

Standard DAG (gastropancreatoduodenectomy resekcija), vypolnyaemayapo o biliopancreatoduodenal rak - operacije, stavshayadostoyaniem mnoge hirurške i Klinika za onkologiju. StandartnayaGPDR uključuju: resekcija holedohusu, resekcija ciljne odjela zheludkas susednom mala i desne polovine veće omentumu, udaleniegolovki pankreas, sve duodenuma. Vudalyaemy kompleks uključuje susjedne glave pankreasa i zhelezykletchatka kletchatochnyh-fascije i opće kućišta sobstvennoypechenochnoy arterija, gornji mezenterijalnim i portalne vene. Udalyayutsyalimfouzly sljedeće regionalnih grupa:

?1 - pilorusa,
?2 - oko holedohusu,
?3 - na gornji rub glave pankreasa,
?4 - donji rub glave pankreasa,
?5 - prednji pancreatoduodenal,
?6 - Zadnji pancreatoduodenal,
?7 - proksimalni mezenterijalnim limfnih čvorova.
Tehnika svih faza prisutni u standardnoj DAG vremyadostigla određene granice, i dobro zastupljeni u literaturi (2, 3, 4, 9). Izbrisani Mobilizacija složena operacija rekonstruktivnyyetap, skup mjera i hirurških konservativnogoharaktera u cilju sprječavanja komplikacija storonykulti gušterače i gušterače-crijevnih anastomoza, - sve to dovodi do trenutno postoperativnog razdoblja minimalnog broja fatalnih komplikacija.

Ne ulazeći u detalje o načinu obavljanja CRC standartnoyGPDR preporučljivo posebno napomenuti operacija, koji se uglavnom utvrditi u odsustvu postoperativnog periodeoslozhneny iz panja pankreasa i pankreatikoeyunoanastomoza.

Ove karakteristike uključuju:

odbacivanje pankreasa panja šivanje čvrsto vvedeniyav gušterače kanala ili punjenje materijala
većina nježan manipulacija kult pankreasa
Umetanje jednog gušterače kanala u zidu jejunum (metoda formiranja anastomoze predstavljeni u nastavku) bez šavova minimalnymkolichestvom vanjski pankreatikoeyunostomii.
Način formiranja pankreatikoeyunoanastomoza RONTS: anastomozformiruetsya "završiti na drugu stranu", Jejunum bliže svojim fiksnim bryzheechnomukrayu tri odvojena šavovima na stražnji zid kultipodzheludochnoy žlijezde, formirana rupu u zid creva, ravnoepo promjer pankreasa kanala, u daljnjem tekstu - održavaju se vsego4 nit kroz zid pankreasa kanala, creva sootvetstvuyuschiestenki stežući kroz rupe u stomak regiji.

Nakon što je prošle 4. pređe kroz prednji zid protokai prednje ivice otvora u strukturi crijeva crosslinkable svodyatsyai nit pričvršćena u redoslijedu u kojem su byliprovedeny. Ie prošle zavyazyvatsya 4., prednji, ligatura.

A sintetički, apsorbuje šav je polako materijal 4/0 do 5/0 atraumatska iglu. Panj pankreas ukryvaetsyastenkoy uključeni u crijeva anastomoze atravmatichnymishvami zasebnoj niti 3/0. Pankreasnog kanala nije sašivena u crijevima tek rijetkim prilikama kad se ne vizualizuje bez uvelichitelnoyoptiki. Onda pankreasa panj je ušivene u rupu zid jejunum nekoliko većih područja i ukryvaetsyavtorym broj pojedinačnih spojeva. Mali broj šavova između pankreaticheskimprotokom i otvor u crevima pruža pouzdanu germetizmanastomoza bez ometanja svoje trophism, nesmetan postupleniepankreaticheskogo sekret u crevima.

U hirurgiju jetre i gušterače tumora zhelezyRONTs 1990-1999 revidiran od strane DAG 135 standardnim povoduopuholey biliopancreatoduodenal zonama različite prirode. Neposredstvennyerezultaty rad ne zavisi histološki strukturu tumora u ilokalizatsii bilipankreatoduodenalnoyoblasti organa.

Komplikacija dogodila u 56 bolesnika (41,5%) pacijenata je umrlo 10-7,4%. Među potonje, 55 su poslovala u volumenu standardne GPDRs 1995 umro 1 stopa pacijenta smrtnosti od 1,8%. Karakter i chastotaotdelnyh komplikacija nakon standard DAG: nesostoyatelnostpankreatikoeyunoanastomoza - 11 (8,1%) bolesnika, nesostoyatelnostholedohoeyunoanastomoza - 8 (5,9%), krvarenja iz gastrointestinalnog akutnog ulkusi kishechnogotrakta- 8 (5,9%), intraabdominalnog apsces - 6 ( 4,4%), pneumonija -6 (4,4%), akutna postoperativna pankreatitis - 5 (3,7%), naruzhnyytoschekishechny fistula - 5 (3,7%), krvarenje u erozivnog oblastioperatsii - 5 (3,7% ), vanjskom pankreasa fistule - 4 (2,9%), pankreonekroz- 2 (1,5%), ljepilo ileus - 2 (1,5%), pnvmatoraks- 2 (1,5%), infarkt miokarda, ugrušak oemboliya plućne embolije, sepsa, mezenterijalnim tromboze, akutnog kardiovaskularnog nedostatochnost- 1 (0,7%) komplikacija. Uzroci smrti u 10 bolnyhyavilis: pancreatonecrosis - 2 pacijenta, postoperativne akutnog pankreatitisa, akutne krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, hirurške mjestu krvarenja, abscessed upale pluća, infarkt miokarda, plućna embolija, mezenterijalnim tromboza, ostrayaserdechno vaskularne insuficijencije.

Dugoročne rezultate su ocijenjeni od strane standard DAG medianeprodolzhitelnosti život nakon operacije. Survival techenie1, 2, 3, 4, 5 godina je izračunata na osnovu direktnih metoda proslezhennostibolnyh preko različitim periodima. Aktuarske metode koje se koriste podschetane znači preterivanje stopu preživljavanja. Vyzhivaemostizuchalas samo u bolesnika s histološki dokazanim adenokartsinomoy.Prichem, histološki nalaz su razmatrana kod pacijenata rakompodzheludochnoy žlijezde, čiji je životni vijek je oko ilibolee 2 godine. U tri slučaja, moguće je odbaciti dijagnozu: adenokarcinoma pankreasa glave. Distant rezultatybolnyh tsistadenokartsinoma, nisu ocijenili tumori neuroendokrine prirode, metastatski i ne-epitelnih tumora biliopankreatoduodenalnoyoblasti tijela. Od 135 pacijenata koji su bili podvrgnuti standartnuyuGPDR, 23 pacijenata je operisan od raka glave podzheludochnoyzhelezy. Od ova tri pacijenta umrla u ranim postoperativne komplikacije periodeot, 4 operacije pacijenti se vrši na makroskopicheskiopredelyaemyh metastaze jetre ili opsežne zabryushinnoyopuholevoy najezde, i.e. Nosio je jasno palijativne Konačno, jedan pacijent je cystadenocarcinoma tumor, koji je poznat, definira pogodniji za preostalih 15 pacijenata zabolevaniya.U glave pankreasa adenokarcinoma tumora imelastrukturu. Prosjek mortem issledovanieudalennogo priprema dozvoljeno slijedi kvalifitsirovatrasprostranennost bolesti: pT1-2 N0-1M0 (u skladu s EU TNM-klasifikacija je usvojila Međunarodna antikancerogeno soyuzomdo 1997). Medijan preživljavanja 15 upravlja bolnyhpo adenokarcinoma pankreasa glave sostavila9 mjeseci. (Vidi. Tabela 1). Trogodišnje preživljavanje nije. Svi bolnyeumerli progresije bolesti.

Operisanih 135 iskusili ukupno 4 standardna GPDRpo za rak distalne holedohusu. Prosjek patologoanatomicheskoeissledovanie materijal skup operativnih: sve sluchayahopuhol imali adenokarcinom strukturu klice u glavu podzheludochnoyzhelezy, samo jedan pacijent (25%) je identifikovao metastaticheskiylimfouzel, u susjedstvu holedohusu. Medijan preživljavanja za ovu grupu je 8 mjeseci. Dokle god ne postoji čak ni stopa preživljavanja od godinu dana (vidi. Tablitsu1).

Od 135 pacijenata koji su bili podvrgnuti standard DAG, 58 upravlja papilarnih karcinoma popovodu. Iz ovih bolnyh7 58 pacijenata umrlo u ranom postoperativnom periodu, y 2 bolnyhoperatsiya obavlja u prisustvu metastaza u jetri. Konačno, poslednie6 pacijenata operisanih u proteklih šest mjeseci, oni su također isklyuchenyiz analiza dugoročni opstanak. Rutinska patologoanatomicheskoeissledovanie daljinski droge dozvoljeno da se plasiraju rasprostranennostraka među 42 pacijenata na sljedeći način: pT1-2N0M0 - 22 pacijenata, pT3-4N0M0 - 12 pacijenata, pT2N1M0 - 2 pacijenta, pT3N1M0 - 6 bolnyh.T.e. 43% pacijenata tumora proširio na pankreas, samo 19% je imalo metastaze na regionalne limfne čvorove. Medianavyzhivaemosti cijelu grupu pacijenata je 27 mjeseci, 5-letnyayavyzhivaemost - (. Vidi tablitsu1) 23%.

Za rak duodenumu bolnyh.Iz radi 14 od tih 14 bolesnika s udaljenim preživljavanje analizirani su u 11, jer 2 pacijenta standard namjerno nosio DAG palliativnyyharakter, a 1 pacijent nema još kratko posmatranja Postoperati. Prosjek studija mortem otkrili da 64% od poslovala tumor infiltrirao glave podzheludochnoyzhelezy, 9% metastaza u regionalne limfne čvorove. Medianazhizni je 34 mjeseci, stopa preživljavanja od 33% na 5 godina (vidi. Tabela? 1).

Tabela 1
Očekivano trajanje života nakon standard DAG o rakagolovki pankreas, distalne holedohusu, veliki duodenalnogososochka duodenuma.

rak Lokalizacija	Medijana (mjeseci)	1 godina	2 godine	3 godine	4 godine	5 godina
Glave pankreasa	9 mjeseci	33%	27%	-	-	-
Distalni holedohusu odjel	8 mjeseci	-	-	-	-	-
Veliki duodenuma papila	27 mjeseci	85%	50%	30%	27%	23%
duodenum	34 mjeseci	100%	60%	56%	38%	33%

Vyshepredstavlennye podaci pokazuju prihvatljiv perenosimoststandartnoy DAG. Produžena opstanak ovisi o lokalizatsiiadenokartsinomy: loše preživljavanje nakon standartnoyGPDR o resektabilnih gušterače glave raka zhelezyi distalne holedohusu, relativno horoshayavyzhivaemost papilarni rak i dvenadtsatiperstnoykishki, što je u skladu sa nekim podacima iz literature (10).

U rak pankreasa tijelo i rep obavlja tako nazyvaemayadistalnaya, ili lijevo, pankreasa resekcija zhelezy.Operatsiya pratnji uklanjanje slezene. Volumen varira od prenosivog podzheludochnoyzhelezy repa pankreasa resekcija, 25% volumena chtosootvetstvuet telo Podzbir resekcija - udalyaetsya75-90% volumena pankreasa. S obzirom na vneorgannoe rasprostranenieraka resekcija pankreasa operacije mogu uključivati ​​iudalenie okolne organe. Ovo se može pripisati nestandardne vmeshatelstvok kombinovane operacije. Način vypolneniyaoperatsii dovoljno detalja u literaturi (1, 4, 5).

U CRC 1990 36 distalne resekcija podzheludochnoyzhelezy obavlja. Do obim resecirane tkiva pankreasa onimogut sve može pripisati levom pola i subtotalnymrezektsiyam tijelo. U prvom slučaju pankreasa križanju zhelezyosuschestvlyaetsya Prva petlja nadređenog mezenterijalnim vene, u urovnetela pankreasa, sa subtotalna resekcija - urovnegolovki na desnoj nadređenog mezenteričnih venu. Operacija uvijek soprovozhdalassplenektomiey. Distalni pancreatectomy, splenektomiyas uklanjanje ili resekcija susjednih organa izvršena je 11bolnym. U tom slučaju, uklonite ili odstranim: lijevi bubreg, levyynadpochechnik, želuca, debelog crijeva, dijafragme. Y 2 bolnyhoperatsiya uključeni resekcija pretpostavljenog mezenteričnih plovila. Operatsiyasoprovozhdalas komplikacije u 7 (19,4%) bolesnika, -2.7% smrtnost. Učestalost i prirodu određenih komplikacija poddiafragmalnyyabstsess - 3 (8,3%) bolesnika, krvarenja iz akutnog gastrointestinalnih čireva kishechnogotrakta, akutna postoperativna pankreatitis, gušterače, upala pluća, akutna postoperativna psihoze - 1 (2,7%) komplikacija. Prichinoyletalnogo ishod u jednog pacijenta je pokojnik krovotechenieiz akutnog čira gastrointestinalnog trakta. 36 operirovannyhrak pankreas je 15 pacijenata. Od 3 pacijenta poslednihu histološku strukturu tumora sootvetstvovalaneyroendokrinnomu rak, 1 pacijent - cystadenocarcinoma. Ukazannye4 pacijenata, zbog povoljnije biološki tumora strukture su isključeni iz analize dugoročni opstanak. Još jedna bolnoyne uključene u analizu opstanak, zbog značajnih rasprostranennostiraka gušterače i očito palijativne operacije. Medianaprodolzhitelnosti život među 10 pacijenata je samo 6,6 mjeseci, 1 godina, 33% pacijenata živio 2 godine niko nije živio. Svi bolnyeumerli progresije bolesti. Minimalna prodolzhitelnostzhizni je bio među onima koji su nastupali resekcija gornje bryzheechnyhsosudov i okolne organe - 4 mjeseca.

Dakle, prezentirani podaci pokazuju da distalnayarezektsiya pankreasa adenokarcinoma tijelo o ilihvosta gušterača je prilično komplikovano, ali operacija vpolneperenosimoy. Produženo preživljavanje u ovom nije zadovoljavajuća.

Loše dugoročne rezultate kirurških lecheniyav standardni DAG pacijenata pankreasa raka glave zhelezyi distalne holedohusu, značajan učestalost loco-regionarnyhretsidivov nakon operacije, što ukazuje u literaturi o dobrim otdalennyerezultaty nakon produžiti DAG za rak glave i podzheludochnoyzhelezy periampulyarnoy zoni prijavio japanski istraživači (6,7 12), - sve to je bila osnova za akumulaciju DAG sobstvennogoopyta proširena u Rusiji.

Proširena DAG toga pancreatoduodenal kompleks regionarnymilimfouzlami, skida sa standardnim DAG ukazuje rezektsiyupodzheludochnoy žlijezde na granici i rep tijela udalenieedinym blok uz pancreatoduodenal kompleks soedinitelnoytkani, limfnih sudova i čvorova, živaca pleksusa, fascije-kletchatochnyhfutlyarov svih velikih brodova u sljedećim granicama: gornji -level aorte otvor u dijafragmi, niži - nivo nizhneybryzheechnoy arterije, pravo - pravo vrata bubreg, lijevo I - levayapochechnaya nogu. U okviru ovih granica odvija skeletonizacija vsehkrupnyh arterija i vena. U ovom slučaju, droga je limfouzlykak regionalne i yukstaregionarnogo limfokollektora. Po poslednemuotnosyatsya grupa čvorova: 8 - gornji rub podzheludochnoyzhelezy tijelo 9 - na donjoj ivici pankreasa tijela 10 -vokrug zajednički jetre kanal 11 - oko celijakiju prtljažniku 12 - oko nadređeni mezenterična arterije, 13 - ????? oko srednihtolstokishechnyh posude 14 - para-aorte grupa limfouzlov.Pri sumnja invazije nadređenog mezenterijalnim vena, posljednje faze rezetsiruetsyas plastičnost. Rekonstruktivne faza operacija ne razlikuje od one standardne DAG. RCRC takve operacije se izvode u 1997. godine. Postignuto 13 produžio GPDR.V tri slučaja resekcija operacije u pratnji gornji bryzheechnoyveny.

Prosječno trajanje produženog DAG 19:00 u 27. minuti 1 sat + 32 minuta, srednja gubitak krvi bio je 3233 + 1067 ml. Za usporedbu, dok DAG standard 4 sata 48 minuta + 36 minuta + 632 ml krovopoterya1815

Komplikacija dogodila u 12 pacijenata - 92%, od komplikacija rannegoposleoperatsionnogo perioda, niko nije umro. Priroda i učestalost otdelnyhoslozhneny: nekonzistentnost pankreatikoeyunoanastomoza - 4 (31%), postoperativnih dijareja - 12 (92%), neuspjeh gepatikoeyunoanastomoza vanjskog crijevne fistule, pankreasa fistule vanjski, erozivnoekrovotechenie na operaciji, dijabetes - 1 (7.7%) komplikacija akutnog krvarenja iz gastrointestinalnog čireva rasprava 2 (15,4%), apsces subdiaphragmatic - 2 (15,4%). Kada sravneniioslozhneny među pacijenata koji se podvrgavaju DAG u dva embodiments, otmechaetsyadostoverno viša stopa komplikacija kod preživjelih rasshirennuyuGPDR (t = 5,8). Značajna razlika je zbog veće chastotoyposleoperatsionnoy dijareje kod podvrgnute produžena operatsiyu.Diareya je posljedica denervacija crijeva na skeletizatsiiverhnih mezenterijalnim plovila. učestalost kvara pankreatikoeyunoanastomozatakzhe viši nakon produženog nego nakon standardne operacije, iako razlika nije statistički značajna. Može se pretpostaviti da je visoke frekvencije od komplikacija (31%) je povezan sa distalnim peresecheniempodzheludochnoy žlijezde i njegova pogoršanja perfuziju panj.

Skreće pažnju na niske kvalitete života upravlja bolnyhv kasnije nakon operacije: korregiruemaya loše proljev, vyrazhennayapoterya težina, edem sindrom - neizbježne drugovi pacijenata naprotyazhenii najmanje šest mjeseci nakon što je produžio DAG. Od 5 umershihbolnyh DAG nakon dužeg perioda u više od 2 mjeseca u trehimela mjestu visokog intestinalna opstrukcija zbog peritonealne carcinomatosis i lokoregionarnymretsidivom.

Izvođenje naprednih DAG je bio u pratnji studija uglublennympatologoanatomicheskim uklonjena tijekom složenih operacija.

Preko glave rak pankreasa obavlja 5 rasshirennyhGPDR. U 3 pacijenta došlo je tumor invazija mezenterijalnim plovila u 2 od 5 upravlja resekcija nadređenog mezenterijalnim veny.V prosjeku mikroskopski regionarnyhi ispitivanje yukstaregionarnyh podvrgnut 35 limfnih čvorova. Sve (100%) radi popovodu pankreasa metastaza raka glave vregionarnye limfnih čvorova, 80% - metastaze se nalaze u limfouzlahyukstaregionarnogo kolektor. Od 5 operacije gušterače rakagolovki 4 umro u periodu: 2, 6, 7, 14 mesyatsev.Mediana preživljavanje je bilo tako 6,5mesyatsa. Jedan pacijent živi nakon operacije 6 mjeseci bez priznakovprogressirovaniya bolesti. Budući da samo jedan pacijent umro umerlacherez 2 mjeseca nakon operacije apscesa jetre. Tri drugihskonchalis progresije bolesti. Patologoanatomicheskoeissledovanie jedan od njih su otkriveni u operaciji ponavljanja, više metastaza u jetri.

Za rak distalne holedohusu rasshirennayaGPDR obavlja kod jednog pacijenta. Pažljivu pripremu patologoanatomicheskoeissledovanie daljinski otkrio golovkupodzheludochnoy tumora invazije raka prostate, i metastaze u limfnim čvorovima regionarnyhi yukstaregionarnyh grupe. Pacijent je umro od generalizacije zabolevaniyacherez 8 mjeseci.

Raka papilarni propustio 5 rasshirennyhGPDR. U 2 od 5 tumora širenje na glavića podzheludochnoyzhelezy, N1- regionalne limfokollektora je pogodio metastazamiu 80%, N2 - yukstaregionarny limfokollektora je pogodio metastazamiraka 60% operisanih. 5 upravlja iz jednog pacijenta umercherez 19 mjeseci. Ostali su: 18, 14, 6, 2 meseci. Osim toga, u prvom od njih otkrila loco-regionalnog recidiva, metastaza vmediastinalnye i periferne limfne čvorove.

Na osnovu može se reći i iznad njega. Effektivnosthirurgicheskogo liječenju pacijenata biliopancreatoduodenal rakomzavisit: prvo, na histološki struktura tumora, i drugo, na lokalizaciju. Gastropancreatoduodenectomy resekcija vstandartnom slično, a proširena verzija u izvođenju povoduadenokartsinomy pankreasa i distalne protok obschegozhelchnogo, ne dovodi do bilo kakve značajne uvelicheniyuzhizni pacijenata. Rezultati temeljan, natprirodne, patologoanatomicheskogoizucheniya daljinski pripreme, prisustvo loco-regionalne retsidivai udaljenih metastaza u bolesnika nakon operacije svidetelstvuyuto već rasprostranjenost bolesti u vrijeme operacije bacaju sumnju na mogućnost proširenja i DAG metodaprofilaktiki loco-regionalne ponavljanje. Ovo se odnosi i na distalnymrezektsiyam pankreasa adenokarcinoma tijela.

Navodno, stvarno poboljšanje u udaljenim rezultatovlecheniya pacijenata rak pankreasa i distalne holedohanado se naći u kombinaciji kirurških i himioluchevogometodov tretman.

reference

1. Buriev IM, Ikramov RZ Distalne podzheludochnoyzhelezy. Analima hirurške hepatologije. 1997. godine, Volume 2, s.136-138.

2. Egiev VI Rudakov MN Pancreatoduodenectomy rak priperiampulyarnom. Analima hirurške hepatologije. 1997 tom2, s.82-87.

3. KV Lapkin, Pautkin YF Biliopancreatoduodenal rak.M., objavljivanje UDN 1991. godine, 112 str.

4. Patyutko YI, Kotelnikov AG rak pankreasa: diagnostikai operacija u sadašnjoj fazi. Analima hirurgicheskoygepatologii. 1998. godine, Volume 3 ,? 1, s.96-111.

5. Dalton R.R., Saar M.G., van Heerden J.A., Colby T.V. Carcinomaof tijelo i rep pankreasa: je kurativne resectionjustified? Operacije, 1992. godine, V.111, p.489-494

6. Ishikawa O., Ohhigashi H., Sasaki Y.O. et al. Praktična usefulnessof Limfna i vezivnog tkiva carinjenje za Carcinomaof pankreas glavu. Ann.Surg., 1988, V.208, p.215-220

7. Ishikawa O. hirurške tehnike, izlječivost i PostoperativeQuality života u proširenom Pancreatectomy za Adenocarcinomaof Gušterača. Hepatogastroenterology, 1996, V.43 ,? 8, p.320-325

8. Kimura W., Morikane K., Futakawa N. et al. Nova metoda ofDuodenum-Očuvanje Svega resekcija šef Pancreasbased na Surgical Anatomija. Hepatogastroenterology, 1996, V.43, p.463-472

9. Lygidakis N.J. Rekonstrukcija Probavni kontinuiteta afterSubtotal Duodenopancreatectomy. Hepatogastroenterology., 1996, V.43, p.971-979

10. Michelassi F., Erroi F., Dawson P.J. et al. Iskustvo with647 Konsekutivni Tumori duodenuma, Ampulla, šef Pancreasand Distal holedohusu. Ann.Surg., 1989, V.210 ,? 4, p.544-556

11. Pradere B., Julia C.H., Rimailho J., Bloom E. et al. Pancreatectomiesgauches avec očuvanje de la sans stopa sin peteljke. Ann. Chir., 1992. godine, V.46 ,? 7, p.620-624

12. Shirai Y., Tsukada K., Ohtani T., Hatakeyama K. Carcinomaof ampule Vater: Da li je radikalna Limfadenektomija Beneficialto Pacijenti sa Nodal bolesti? Journal of Surgical Oncology.1996, 61, p.190-194

13. Takada T., Yasuda H., Uchiyama K., Hasegawa H. duodenum-preservingpancreatoduodenostomy. Nova tehnika za potpunu ekscizije čeoni pankreasa uz očuvanje bilijarna i alimentaryintegrity. Hepatogastroenterology, 1993. godine, 40 (4): 356-359

14. Traverso L.W., Longmire W.P. Očuvanje pylorusin pancreaticoduodenectomy. Surg. Gynecol.Obstet., 1978, v. 146, p.959-962.