Otorinolyaringologiya-reumatoloških aspekti akutne streptokokne upale krajnika i moderne pristupe svojim antibakterijskim terapiju

uvod

Ostryytonzillit (Angina) - bolest koja harakterizuetsyaostrym upalu jednog ili više limfnog obrazovaniyglotochnogo prsten (većina krajnika) i jedan je od raširena infekcija gornjeg respiratornog trakta.

Najvažniji uzročnik akutne bakterijske tonzillitayavlyaetsya b-hemolitičke grupe A streptokoka (BGSA, Streptococcuspyogenes). Rjeđe, akutna upala krajnika izazivaju virusi, streptokokkigrupp C i G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseriagonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (Difterija), anaerobi i spirohete (Vincent angina), klamidije i mikoplazme krayneredko [1].

BGSA prenose u vazduhu kapljica. Izvori infektsiiyavlyayutsya pacijenata i, rjeđe, asimptomatski nosioci. Većina zabolevaemostotmechaetsya u zimskom proljeća periodu.

Kontinuirani velika učestalost bolesti, brze rasprostranenieinfektsii (posebno u organizovanim grupama sa prebyvaniemlyudey u skučenim uvjetima), preče kupovine poraz deteyv uzrasta 5-15 i mlade, velike gubitke radne snage, vlekuschieza ekonomske štete, mogućnost ozbiljnih oslozhneniy- ovo nije konačna lista razloga ukazuje na to da je problem-GABHS krajnika je i dalje stvarni doktora Kakva River, kao i u medicinskim terminima.

klinička slika

Period inkubacije za akutne streptokokkovomtonzillite u rasponu od nekoliko sati do 2-4 dana. Harakternoostroe počinje sa podizanjem temperature 37,5-39⁰C, hlađenje ili drhtavica, glavobolja, malaksalost, bolv grlo, još gore kada glotanii- često artralgija i mialgii.U djeca mogu imati mučninu, povraćanje, bol u trbuhu. Razvernutayaklinicheskaya slika je, po pravilu, na 2. dan momentanachala bolesti kada se simptomi postigne zajednički maksimalnoyvyrazhennosti. Pri pregledu otkriva crvenilo Palatine lukova, jezik, zadnjeg zida farinksa. Krajnici hiperemična, edematozna, često sa dozom gnojni žuto-bijele boje. Plaketa labave, porozan, lako ukloniti sa lopaticom od površine krajnika bezobrazovaniya krvarenje defekt. Svi pacijenti imaju pečat, i povećanje u bol na palpaciju vratne limfaticheskihuzlov na nivou mandibule ugao (regionalne limfadenitis) .U krvi leukocitoza (9-12h10⁹/ L), leykotsitarnoyformuly lijevo pomak, ubrzanje sedimentacija eritrocita (ponekad i do 40-50 mm / h), poyavlenieS-reaktivnog proteina. visina period trajanja (bez tretmana) od oko 5-7 dana. Nakon toga, u odsustvu komplikacija, glavni kliničke manifestacije bolesti (groznica, toksični simptomi, upalne promjene u krajnika) brzo nestati normalizuetsyakartina periferne krvi. Simptomi regionalne limfadenitamogut traju do 10-12 dana.

dijagnostika

Dijagnozu GABHS krajnika, trebalo bi da bude podtverzhdenmikrobiologicheskim studija premazati sa površine krajnika / ili zadnjeg zida farinksa. Poštujući umjetnost zaboraobraztsa osjetljivost metode je 70%, a 95-99% spetsifichnost-. Popularna u inostranstvu, metode brzu dijagnostiku antigenaBGSA u bris grla omogućiti odgovor cherez15-20 minuta. Istovremeno, treba naglasiti da kulturalnyymetod pravi razliku aktivne infekcije od nositelstvaBGSA i modernih brzih testova, bez obzira na njihovu visoku specifičnost (95-100%), imaju relativno nizak osjetljivost (60-80%), t. e. negativan isklyuchaetstreptokokkovuyu ne brzu dijagnostiku etiologije bolesti.

diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza ostrogoBGSA-krajnika, samo na osnovu kliničkih znakova, neredkopredstavlyaet prilično težak zadatak, čak i za opytnyhvrachey. Međutim, treba imati u vidu da prisutnost respiratornyhsimptomov (Kašalj, rinitis, promuklost, i dr.), A takzhesoputstvuyuschie konjuktivitis, stomatitis, proljev ili više harakternydlya virusne etiologije akutnog tonzilitisa.

U akutnim GABHS krajnika, ne poštuju osip na sluznicu, kozhei dok šarlahna groznica obnaruzhivayutsyadiffuznaya koži eritem, blanširanje kada se pritisne. Ali naiboleeharakternymi simptomi šarlaha su bledilo oko Rtanj pozadini opće crvenilo lica, jarko crveni ("tamnocrven") Translation, paste simptom (tamno crvene linije konvergiraju na sgibahi petehije u naborima kože), a obilne piling prethodno porazhennoykozhi nakon snižavanja temperature.

kada lokaliziran difterija orofarinksa mindalinsnimaetsya plaka iz teško bez smrvljen na slajdu bez rastvoryaetsyav vode i polako slegne na dno sosuda- naletaotmechaetsya krvarenje nakon uklanjanja osnovi tkiva.

angine obrazac infektivna mononukleoza, obično počinje sa rasprostranjena uključivanje limfnih čvorova (cervikalni, okcipitalnog, pazušnih, abdominalni, ingvinalni) - simptomatikatonzillita razvija na 3-5 dana bolesti, otkrila leukocitoza sa dominaciju mononuklearnih ćelija (60-80%) na issledovaniiperifericheskoy krvi.

Vincent angina odlikuje blagim simptomima intoksikacije i nekrotičnog fenomena odnostoronnegoyazvenno krajnika, ovaj proces može rasprostranenienekroticheskogo mekog i tvrdog nepca, desni, zadnyuyustenku ždrijela i grkljana.

Akutne reumatske groznice

Sredinom 1980-ih u SAD-u, zemlji koja je imala najviše prosperitetna zdravstvene statistike, burst flash akutne reumatske groznice (ARF) je prvi među vojnicima, regrutima u vojnoj bazi u San Diegu (Kalifornija), a kasnije - među djecom u kontinentalnom država (Utah, Ohio, Pennsylvania). I u većini slučajeva djece pati od njihovih porodica, godišnji bogatstvo koje premašila nacionalnog prosjeka (tj otdelnoezhilische, ishrana, sposobnost da pravovremeno polucheniyakvalifitsirovannoy zaštite). Važno je napomenuti da u većini slučajeva diagnozORL je dostavljen kasno. Među naiboleeveroyatnyh uzrok izbijanja se ne i posljednji ulogu odigrala tzv "medicinski faktor". Kao što je s pravom ukazao G.H.Stollerman [2], mladi doktori nisam vidio kod pacijenata sa reumatske groznice, nije predvidio mogućnost kruže streptokok u shkolnyhkollektivah, nije imao pojma o određivanju profilakticheskomznachenii penicilin i često nisu znali da kada tonzillitahnuzhno upotrebe antibiotika. Uz to, pokazalo se chtov 1/3 slučajeva ARF je posljedica BGSA-krajnika, protekavshegoso izbrisani klinički simptom (udovletvoritelnoeobschee država, normalna tjelesna temperatura ili low-grade, mali bol u grlu osjećaj nestaje nakon 1-2 dana), kada je većina pacijenata ne traže medicinsku njegu i liječenje sprovodi samostalno bez sootvetstvuyuschihantibiotikov [3].

na hipotezi promjene u virulencije streptokok u Sjedinjenim Američkim Državama na osnovu su počeli ozbiljno istraživanje na identifikaciju patogena revmatogennyhshtammov po analogiji sa utvrđenim raneenefritogennymi sojevima GABHS.

Dostupni podaci omogućiti da govori o postojanju revmatogennyhshtammov BGSA imaju niz specifičnih svojstava. Među nihosoboe značaj je prisustvo u molekuli proteina M epitope cross-reaktivnog sa različitim domaćin tkiva domaćina: miozin, sinovitis, mozak sarkolemmalnoy membranu. Ukazannyedannye ojačati koncept molekularne mimikrije kao mehanizam za implementaciju osnovnogopatogeneticheskogo ORL streptokokne infekcije zbog činjenice da je formirana kao odgovor na antigene streptokokkaantitela reaguju sa autoantigens domaćina. S druge strane, M protein ima svojstva Superantigen izaziva effektautoimmuniteta. Stečena autoimuni odgovor možda WSS skretanje pojačan naknadne revmatogennymishtammami infekcija koje sadrže cross-reaktivnog epitope.

tretman

S obzirom na mogućnost kliničkih simptoma spontannogoischeznoveniya-GABHS krajnika i polnogovyzdorovleniya bez ikakvih komplikacija, neki doktori kada su pacijenti kuratsiitakih potpuno nerazumno prednost mestnomulecheniyu (ispirati grlo, udisanje, i tako dalje. D.) Na račun sistemske antibiotske terapije.Takav pristup je potpuno pogrešno i dazhevrednym za pacijenta zbog rizika od veoma ozbiljnim posljedicama.

Uprkos činjenici da BGSA i dalje zadržava gotovo polnuyuchuvstvitelnost B-laktamski antibiotici, u posljednjih nekoliko godyotmechayutsya određenih problema u liječenju krajnika, vyzvannyhetim mikroorganizama. Prema različitim autorima, chastotaneudach penicilin BGSA krajnika je 25-30% idazhe dostiže 38%. Jedan od mogućih razloga za to hidrolize mozhetbyt penicilin specifična enzima - b-laktamaze, koji su proizvedeni od strane mikroorganizama na patogene, (zolotistyystafilokokk, Haemophilus influenzae, itd) Prisutan u glubokihtkanyah krajnika, posebno u prisustvu u njima hroničnog vospalitelnyhprotsessov.

Kao što se može vidjeti iz tabele 1, pripreme penicilina ostayutsyasredstvami odabira samo liječenje akutne GABHS-tonzillita.Na danas optimalan droge iz grupe čini oralnyhpenitsillinov amoksicilin, koji je sličan protivostreptokokkovoyaktivnosti phenoxymethylpenicillin i ampicilin,ali znatno veća od njihove strane njihovih farmakokinetičkih osobina, za razliku veću bioraspoloživost (95%, 50% i 40%, respektivno) i manji stupanj vezivanja za proteine u serumu (17%, 80% i 22%, respektivno). Kada sumnjive usklađenosti (pogone) pacijenta, kao i specifične kliničke i epidemiološke zadatak situatsiyahtselesoobrazno jedna injekcija benzatin benzilpenicilin.

Čini se prikladno da se ograniči korištenje penicilinSamo najmlađe dijete pacijenata s obzirom nalichielekarstvennoy obliku u suspenziji, kao i nekoliko bolshuyukomplaentnost kontrolom roditeljima da nelzyaskazat o tinejdžerima.

Uz penicilina zaslužuje neprikosnoveni pažnju predstaviteloralnyh cefalosporine I generacija cefadroxil, koji vysokayaeffektivnost u terapiji-GABHS krajnika i horoshayaperenosimost potvrđena u brojnim kliničkim studijama.

Netolerancija na B-laktamski antibiotici je svrsishodno naznacheniemakrolidov (azitromicin, roxithromycin, klaritromicin, spiramicin, midecamycin). Uz visoke protivostreptokokkovoy aktivnostyuk prednosti ovih lijekova uključuju mogućnost sozdavatvysokuyu koncentracija tkiva na mjestu infekcije, kraći (posebno, azitromicin) tretman, dobar perenosimost.Primenenie eritromicin - prvi predstavnik dannogoklassa antibiotika - sada su značajno smanjeni, jer često onnaibolee u poređenju sa drugim makrolida, izaziva nezhelatelnyelekarstvennye reakcije iz gastrointestinalnog trakta, sa obuslovlennyeego imuliruyuschim učinak na motilitet želuca i crijeva.

Treba napomenuti da je u posljednjih nekoliko godina u Japanu i brojnim stranEvropy sve veći broj postova o usponu rezistentnostiBGSA na eritromicin i drugih makrolida. U primjeru pokazala Finlyandiibylo da otpor se kontrolira proces, tj. široka kampanja podizanja svijesti među doktorima u ovom straneprivela smanjenje dva puta u potrošnji makrolida i, kao rezultat toga, prepoloviti učestalost GABHS sojeva otpornih na upomyanutymantibiotikam. U isto vrijeme u Rusiji BGSA kmakrolidam otpor je 13-17% [5], što je činjenica koja svakako zaslužuje najozbiljnije pažnju.

linkozamidi (linkomicin, klindamicin - Dalatsin C) naznachayutpri BGSA-krajnika netolerancije kao b-laktame, tako imakrolidov. Široka upotreba ovih lijekova se ne preporučuje za ovu nozologicheskoyforme. Poznato je da je za čestu upotrebu oralnyhpenitsillinov osjetljivost im viridans streptokoka, lokaliziran u usnoj šupljini je značajno smanjen. Poetomuu ovoj kategoriji pacijenata, uključujući i dovoljno kolichestvobolnyh sa reumatskih bolesti srca, linkozamidi (klindamitsin- Dalatsin C) smatraju droge prve linije za profilaktikiinfektsionnogo endokarditisa tokom raznih stomatologicheskihmanipulyatsy.

U prisustvu hroničnih jednokratne krajnika BGSA veroyatnostkolonizatsii fokus infekcije mikroorganizmima koji proizvode b-laktamaza je relativno visok. U ovim slučajevima je poželjno da sprovede kursalecheniya ingibitorozaschischennymi peniciline (amoksicilin / klavulonsku kiselinu-amoksiklav, Augmentin) ili oralnim tsefalosporinamiII generacije (cefuroksim axetil), I na neperenosimostib-laktamski antibiotici - linkozamidi (klindamicin - DalatsinTs) (Tabela 2) .. Ovi antibiotici se takođe smatraju kakpreparaty drugom redu u slučaju neuspješnog penitsillinoterapiiostrogo-GABHS krajnika (što je češći u ispolzovaniifenoksimetilpenitsillina). Univerzalni isti krug obespechivayuschey100% -ing BGSA eliminacije iz nazofarinksa, u svijetu klinicheskoypraktike nije dostupan.

Treba napomenuti da je upotreba tetraciklina, sulfonamida, kotrimoksazolom i kloramfenikol na ždrijela BGSA infekcije nastoyascheevremya nije opravdano zbog niske efikasnosti.

Prevencija GABHS infekcija i ponovio atakORL

Crucial prevencija imeetproblema ždrijela GABHS infekcije kod pacijenata perenesshihORL, kako bi se spriječilo ponovljenih napada bolesti. Sa etoytselyu propisati dugo djelujući penicilin - benzatin penicilin G na duži vremenski period (pozhiznennopri prisutnost reumatskih bolesti srca). Upotreba ovog preparatav raznih oblika, a naročito bitsillina-5, ogromnuyurol igrao u prevenciji rekurentne reumatskih napada, čime se smanjuje njihov broj 4-17 puta. Ukazujući na medicinske i socijalne znacheniebitsillinoprofilaktiki, nekoliko autora ukazuju na nedostatak eoeffektivnost u 13-37% pacijenata. Kao moguće razloge neeffektivnostinazyvalos upornost L-oblik Streptococcus allergogennostpreparata (zbog, po svemu sudeći, dio svoje sostavnovokainovoy soli benzilpenicilin) povlači za sobom svoje otkaza, niska koncentracija u serumu antibiotika pacijentima naotdalonnyh vremena nakon intramuskularne obscheprinyatyhprofilakticheskih doza et al.

Institut za studije reumatologiju na primeneniyubenzatin penicilin (Ekstentsillin) u dozi od 2,4 milijuna jedinica vnutrimyshechno1 svaka 3 tjedna za 3 godine kod pacijenata s dokazanim podacima revmatizmom.Poluchennye dopustiti da preporuči ekstentsillin kao lijek pruža efikasnu sekundarne prevencije s revmatizma.Naryadu ovo pokazuje jasno farmakokinetičkih preimuschestvadannoy dozirani oblik u odnosu na benzatin benzilpenitsillinom1,2 i bitsillinom MU-5 1.5 miliona jedinica osnovnih parametara n -Duration dderzhaniya adekvatne protivostreptokokkovoy kontsentratsiibenzilpenitsillina serumu odraslih pacijenata (Sl. 1) .U Osim toga, utvrđeno je da je upotreba benzatin benzilpenitsillinav doze od 1,2 milijuna jedinica u obliku ekstentsillina ili 5-bitsillina ne obespechivaetadekvatnoy protivostreptokokkovoy koncentracija vremena penicilina naotdalennyh i stoga neprihvatljivo provedeniyapolnotsennoy prevencija reumatizam, barem na vzroslogokontingenta pacijenata [6].

zaključak

Tako je, na početku XXI vekavoprosy pravovremene i kvalitetne dijagnostike i ratsionalnoyantibiotikoterapii-GABHS krajnika i dalje zadržati svoyuaktualnost.

Uprkos činjenici da se pojavila u posljednjih nekoliko godina, novi antibakterialnyesredstva znatno proširila mogućnosti antimikrobnih terapiiBGSA-krajnika, oni nisu u potpunosti riješio problem. visoka očekivanja u ovom svyazis mnogi istraživači navakcina koja sadrži epitope M proteina visoko virulentnih BGSA ne unakrsno reagirati s tkivom antigena chelovecheskogoorganizma. Trenutno, klinička istraživanja, čiji je glavni zadatak je da procijeni sigurnost i effektivnostivaktsiny [7].

Ona se nada da će navedeni posao otpravnymnachalom za naknadno niz kliničkih studija, imeyuschihsvoey da zaštiti čovečanstvo od visoko virulentni GABHS infekcija.

literatura

1. Bisno A.L. Akutni faringitis: etiologije i dijagnoze. Pediatrics1996- 97: 944-949.

2. Stollerman G.H. Reumatske groznice. Lancet 1997- 349: 935-942.

3. Dajani A., Taubert K., Ferrieri P., Peter G., Shulman S.Treatment akutnog streptokokne upale grla i sprečavanje ofrheumatic groznica: izjavi za zdravstvene radnike. Committeeon reumatske groznice, endokarditis i Kawasaki bolesti od theCouncil na kardiovaskularne bolesti u Young, američki HeartAssociation. Pedijatrije 1995- 96: 758-764.

4. Nasonova VA, Belov BS, LS Strachunsky et al. Antibakterialnayaterapiya streptokokne krajnika (angina) i upala grla. Ross.revmatologiya 1999- 4: 20-27.

5. Stratchounski L., Krechikova O., Bolmstrom A., Karlsson A., Bogdanovitch T. Podložnost obrasce kliničkih izolata ofStreptococcus pyogenes u Rusiji. Zbornik radova 37. ICCAC, Toronto, 1997- Abstr. C-71.

6. Belov BS, Cherniak AV, Sidorenko SV, Makarov RA Farmakokinetikabenzatin penicilin. VI Ross. nat. kongres "Čovjek i medicine": Tez. rep. M. 1999- 387.

7. Prva vakcina protiv grupe A streptokoka poslednie20 godinama. Klinička mikrobiologija i antimikrobne himioterapiya1999- 1: 77.

Amoksicilin + klavulanska kiselina -

augmentin (Trgovački naziv)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)

Amoksicilin + klavulanska kiselina -

amoxiclav (Trgovački naziv)

(Lek)

klindamicin -

Dalatsin C (Trgovački naziv)

(Pharmacia & Upjohn)