Otorinolyaringologiya-antibiotske terapije ORL infekcija u djece: sinusitis, otitis media, krajnika

Postoji veliki broj funkcija koje kombiniraju infekcija gornjih dišnih puteva. Oni su izuzetno vysokayarasprostranennost, pogotovo u ranom djetinjstvu, priblizitelnoskhodnaya mikroflora, pojava ili pogoršanje bolesti kao oslozhnenieostroy respiratornih virusnih infekcija, često ponavljanje, verovatnoća prelaska na okolne organe i tkiva (orbite, ovojnica, ćelijski prostore vrata, itd ) .. Dovolnochasto bolesti javljaju agresivno, pojavljuju se iznenada, nakon naizgled osušeni zajednički infekcije, s visokim stupnjem intoksikacije izazvane brzim obrazuyuschimsyagnoynym eksudat.
Čest i prilično kompliciraju tokom i polnoeizlechenie sinusitis, otitis media i egzacerbacije kroničnog tonzillitayavlyayutsya određene anatomske lokaciju. Vospalitelnyyprotsess igrao u uskom, često potpuno zatvorena šupljina (sinusa, bubanj, tonzila kripte), od čega ottokekssudata je generalno teško zbog soputstvuyuschegooteka i infiltracije, npr auditivni (Eustahijeve) tube.
Sve to treba uzeti u obzir u antibakterialnoyterapii.
Podsjećamo prije svega o printsipahprimeneniya osnovni antibiotici, koji je, nažalost, nije uvijek soblyudayutsyadaleko.
- lijekova prve linije treba koristiti dodatak za interakciju s drugim istovremeno koriste lijekove.
- Izbor antibiotika treba prethoditi bakteriologicheskoeissledovanie eksudat. Istovremeno, treba naglasiti chtov tim slučajevima, eksudata može dobiti ni nakon paratsentezabarabannoy membrana, ili, na primjer, na punkcije verhnechelyustnoypazuhi, za koje bi trebalo da bude pokazaniya.Da rezultat kliničkih i bakteriološko ispitivanje može se dostovernopoluchen samo nekoliko dana. S tim u vezi, obično antibiotikinaznachayut na empirijsku osnovu, na osnovu tipičan obrazac idannyh osjetljivost bakterija na droge.
- U odsustvu kliničkih efikasnosti antibiotik cherez36-48ch zamijeniti.
- Budite sigurni vzaimodeystvieili kompatibilnost antibiotika treba uzeti u obzir.
- Prosječno trajanje primjene antibiotikovsostavlyaet 7-10 dana. U isto vrijeme, često u kliničkim uluchsheniipriem antibiotika zaustaviti, zbog nedostatka eradikatsiivozbuditelya dovodi do relapsa bolesti.
- Istovremeno, postoje slučajevi neobosnovannodlitelnogo (2-3 nedelje), upotreba antibiotika i to dovodi do pojave rezistentnih mikroba.
- Postoji neopravdane upotrebe antibiotika, na primjer, bez egzacerbacije kroničnog tonzilitisa, akutna upala grla, kada je uloga mikrobnu floru zanemariv.
- Poznato je da je praktično beskoristan primenenieantibiotikov tijekom virusne infekcije. Iako diferencijal diagnostikav ovu situaciju, kao što znate, teško,Ipak treba rukovoditi kliničkim razlike bolest uzrokovana virusima ili bakterijama, kao i epidemiologicheskoyobstanovkoy u ovom trenutku.
- Kada antibiotika kod djece vozrastesleduet traže da koriste princip sekvencijalne terapije. Vsegdazhelatelen oralnih preparata samo u slučajevima tyazhelogotecheniya antibiotika bolesti su pod upravom injekcije, i 2-3days, kada je pozitivna dinamika u toku bolesti, prebačen u oralni ih vode.
- Kada treba razmotriti opredeleniidozy i učestalost primjene antibiotika ne tolkovelichinu minimalne inhibitorne koncentracije, ali sposobnostkazhdogo od njih akumuliraju u određenim organima. Na primjer, makrolida imaju tropizma za limfnog tkiva koji posluzhiloosnovaniem i njihova upotreba u angine i akutne egzacerbacije hronicheskogotonzillita.
- Posebno je potrebno razmotriti mogućnost ne tolkovirusnoy etiologije sinusitis, otitis media i kronični tonzilitis, ali njihova gljivičnih porekla, kao i povećanje znachenieatipichnyh intracelularni patogena (Chlamydia, Mycoplasma).

Akutni otitis media
Glavni bakterijski patogeni ostryhsrednih otitis (CCA) yavlyayutsyaStreptococcus pneumoniae i Haemophilis influenzae, nekoliko rezhe- Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogeues, Staphilococcusaureus (Tabela. 1). Nedavno aktivnoobsuzhdaetsya etiološki značaj klamidije u stranoj literaturi. Prema nekim izvještajima, u dojenčadi i ranom djetinjstvu oni sostavlyayut8-10%.
CCA osjetljivost uzročnika na antibiotikeTo značajno varira, ne samo u regijama, ali u nekim stepenidazhe u bolnicama. Prihvaćena činjenica je rostrezistentnosti pneumoniae na penicilin i Haemophilus palochkik ampicilin i amoksicilin. U slučajevima gdje su djeca nedavnopo nekog drugog razloga primiti ampicilin kurseve amoksitsillinaili penicilin, verovatnoća selekcije mikroflore produtsiruyuscheybeta-laktamaza postaje mnogo veći.
U centralnom dijelu Rusije, u skladu L.S.Strachunskogo, y S.pneumoniae i H.influenzae, vadi sa CCA, ali sohranyaetsyavysokaya osjetljivost i tsefalosporinam.Tak aminopenicillins, npr, 97% S.pneumoniae sojeva i sojeva 98% H .influenzaechuvstvitelny na amoksicilin, osjetljivost na ko-amoksiklavui cefuroksim primijećeni u 100% sojeva. Treba naglasiti prakticheskuyubespoleznost upotrebu u CCA kotrimoksazolom, iako je ambulatornyhusloviyah vrlo često upravlja. Dakle, visok stepen rezistentnostik ovaj lijek posmatrati u S.pneumoniae 35% i 18% slučajeva H.influenzaev.
Osim malih kliničku efikasnost primenenieko-trimoxazole mora biti drastično smanjena zbog vozmozhnostyurazvitiya ozbiljne neželjene reakcije na koži (Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalna nekroliza). Rizik od razvoja ovih sindromovpri kotrimoksazolom je 20-30 puta veća nego u ispolzovaniipenitsillinov i cefalosporine.
Na sastanku s pacijentom CCA prvo pitanje kotoryyvoznikaet doktor, to je uglavnom potrebna primeneniyaantibiotikoterapii. Poznato je da se javlja oko polovinesluchaev oporavka bez antibakterialnoyterapii (odliv poboljšanje kroz auditorne cijev, alkohol kapi za uši, zagrijavanje paketa, uho ili insuflacioni katetera, fizioterapija). Pitanje upotrebe antibiotika u zavisimostiot riješiti niz faktora, glavni su klinički tok života djeteta. U teškim (jake bolove, visoku temperaturu, intoksikacije) terapiyuvsegda antibakterijska indiciran za djecu do 2-3 godina starosti i često ostalnym.V rijetkim slučajevima u okviru prvog dana može se koristiti vyzhidatelnuyutaktiku, ograničen na simptomatska terapija, ali esliuluchshenie država ne javljaju u za 24 sati - potrebno je naznachatantibiotiki.
U umerenim protok bezvyrazhennoy intoksikacije bolesti koristi ovu taktiku.
Izbor antibiotika u prvih nekoliko sutoktselesoobrazno izvršena na osnovu rasprostranennostivozbuditeley podataka u određenom području i njegova osjetljivost na antibiotik, naravno, uzimajući u obzir ozbiljnost stanja djeteta.
Preporuke antibiotici izbora za vpervyevoznikshem CCA ili kod djece koja nisu dobili antibiotike u techeniepredyduschih 3 mjeseca su prikazani u tabeli. 2. Nekoliko drugačije podhodyatk izbor droge kod djece koji su nedavno dobili antibiotikterapija često bolestan, au nedostatku effektivnostiamoksitsillina za 48-72 sati. Ovi podaci su prikazani u tabeli 3.
Na način primjene i trajanje antibakterialnoyterapii u AOM zavise od težine kliničke efikasnosti techeniyai, posebno tokom prvih 2-3 dana bolesti. Kada se koristi sredneystepeni težine kod djece samo tokom usmenog Track-prityazhelom antibiotik se daje injekcijom.
Stoga, ako se donese odluka o naznacheniiantibiotika, lijek izbora treba da bude amoksicilin unutra. Od svih dostupnyhperoralnyh peniciline i cefalosporine (uključujući tsefalosporinyII i III generacije) amoksicilin je najaktivnija protivpenitsillinorezistentnyh pneumokoka.
Uprkos činjenici da je amoksicilin ampicilin suschestvennoprevoskhodit farmakokinetičkih svojstava [2 razabolee visok nivo u krvi ampicilin nego, manji chastotapobochnyh reakcije gastrointestinalnog trakta (GIT), praktičnost primanje] je isto kao ampicilin,uništili beta-laktamaza. Dakle, u posljednjih nekoliko godina u liječenju AOM shirokoerasprostranenie dobiva amoksitsillinas kombinacije beta-laktamaza inhibitora - klavulanska kiselina, izvestnoypod Generički naziv amoksicilin / klavulonsku kiselinu. By deystviyubeta-laktamaza otporan i cefuroksim, i ceftriakson. Stoga alternativoyamoksitsillinu, naročito kada relaps ili otitis medija neeffektivnostiterapii može biti usmena amoksicilin / klavulonsku kiselinu, ceftriakson cefuroksim axetil ili intramuskularno za jedan injekcije dnevno za 3 dana.
U liječenju akutne upale srednjeg uha kod djece makrolidyispolzuyutsya uglavnom kao drogu druge linije, prichemdo sada široko koristi eritromicin, iako makrolida lek aktivnostyuv vezi Hib, ima gorak ukus, a ne yavlyaetsyakislotostabilnym, brzo uništen u želucu i izaziva naibolsheechislo strane reakcije iz gastrointestinalnog trakta.V u isto vrijeme, mi znamo da je nova generacija gruppymakrolidov droge - azalida azitromicin je Cus kanonski značajan aktivnostv protiv zajedničke patogene bolesti, chislepalochki H.influenzae, i atipične patogena. Posebna Prednosti ovih antibiotika za pedijatrijskoj praksi su egounikalnyh farmakokinetičkih svojstava, omogućavajući naznachatpreparat jednom dnevno za 3 dana, obespechivayuschihpolnotsenny tretman, kao što su to postigli sa 7-10 dnevnomkurse sa drugim antibioticima. To je široko ispolzovatpreimuschestva nove generacije makrolida u liječenju akutne srednegootita kod djece, posebno u slučajevima kada povijest alergijskih imeetmesto visokog raspoloženja ili neperenosimostantibiotikov penicilin grupe.
Sistemski antibiotske terapije je osnovnymmetodom AOM kod djece, ali mora nužno racionalno sochetatsyas lokalni tretman provodi kod otorinolaringologa (paracenteza, auripuncture, anemizatsiya sluha cijevi, vazokonstriktor drogu u nosnu šupljinu, aktivna terapija soputstvuyuschihostryh bolesti gornjeg respiratornog trakta), i imaju punu vosstanovleniesluha reda, koji služi kao glavni kriterij za oporavak od ostrogovospaleniya srednjeg uha.

Adenoid bolest (pogoršanje) Prije svega treba napomenuti da je u praktičnom javnog zdravstva nastoyascheevremya nesklad postoji sMezhdunarodnoy klasifikacija bolesti 10. revizije. U skladu sa EU, to je izolovan "streptokokne krajnika" (Jo 3.0) i "Streptokokkovyyfaringit" (J 02.0). Ovaj izbor je povezana sa dominantan prianginah i egzacerbacije kroničnog tonzilitisa beta gemoliticheskogostreptokokka grupe A (Streptococcus pyogenes, BGSA). Ostavlyayav ovaj članak u stranu sumnju prvenstveno streptokokkovogofaringita, njene kliničke karakteristike, vrijednosti u općoj patologiji diferencijalne dijagnoze angine, zaustaviti u osnovnomna važno upalu antibiotsku terapiju tonzillitapri pogoršanje procesa.Etiologije. Među bakterijske upale krajnika vozbuditeleyostrogo BGSA ima najveću vrijednost. Mnogo rezheostry streptokokne angine grupe C i G. Arcanobacteriumhaemolyticum, Corynebacterium difterija (difterija), anaerobyi spirohete (angina Simanovskiy, Plaut-Vincent) je izuzetno retko-mikoplazme i klamidiju. Uzrok akutna upala krajnika može bytadenovirusy, rinovirus, korona virusa, virusa gripe i parainfluence, Epstein-Barr virus, Coxsackie virus A i drugi.
Epidemiology. BGSA prenose u vazduhu kapelnymputem. Izvori zaraze su bolesni i, rjeđe, bessimptomnyenositeli. Verovatnoća infekcije povećava sa visokim stepeniobsemenennosti i bliski kontakt. Streptokokne krajnika voznikaetchasche kod djece 5-15let, najviša incidencija primijećeni u zimu i proljeće.
Osjetljivost GABHS. BGSA otlichaetsyavysokoy osjetljivost na peniciline i cefalosporine. Beta laktamyostayutsya jedina klasa antibiotika, koji imaju nerazvijene otpor GABHS. Glavni problem je rezistentnostk makrolida, koji u Rusiji je 13-17%, dok je rasprostraneniepoluchil M-otpor fenotip karakterizira ustoychivostyuk osjetljivost na makrolide i linkozamidi (linkomicinom iklindamitsinu).
Otpornost na tetraciklin i sulfanilamidamv Rusiji prelazi 60%. Osim toga, tetraciklini, sulfonamidi, kotrimoksazolom ne osigura iskorjenjivanje BGSA unfollow i stoga korisni za liječenje akutne streptokokne krajnika izazvalo još osjetljiva na njih in vitro sojeva.
Cilj antibiotske terapije. Svrha antibakterialnoyterapii akutna streptokokna upala krajnika je eradikatsiyaBGSA u krajnika, što dovodi ne samo do eliminacije simptomovinfektsii, već i sprečava razvoj rane i kasne komplikacije.
Indikacije za upotrebu antibakterialnoyterapii. Antibiotska terapija je opravdana samo kada izvestnoyi pretpostavljene etiologije akutnog streptokokne tonzillita.Neobosnovannaya antibiotsku terapiju promovira razvitiyurezistentnosti na antibiotike, a može biti komplikovan nezhelatelnymilekarstvennymi reakcije.
Antibiotska terapija može biti nachatado rezultati bakterioloških istraživanja prinalichii epidemioloških i kliničkih podataka koji ukazuju nastreptokokkovuyu etiologije akutnog tonzilitisa.
Izbor antibiotika. S obzirom na vysokuyuchuvstvitelnost BGSA beta-laktama, ja priprema (izbor) za liječenje akutnih streptokokne tonzilitisa je penicilin (phenoxymethylpenicillin). Rjeđe se koriste oralni tsefalosporiny.U bolesnika s alergijom na beta-laktamski antibiotici treba koristiti makrolidyili linkozamidi. Preporučuje se droga, dozama i priemapredstavleny šema u tabeli. 4.
U obavljanju antibakterijska terapija ostrogostreptokokkovogo krajnika treba imati na umu sleduyuschiefaktory:
- za iskorjenjivanje BGSA zahtijeva 10-dnevno kursantibakterialnoy terapija (osim azitromicin, koji se koristi za 3-5dana);
- ranim davanjem antibiotika znachitelnoumenshaet trajanje i ozbiljnost simptoma;
- ponoviti mikrobiološku issledovaniepo kraj terapije je indiciran za djecu sa reumatskih povijest lihoradkoyv, u prisustvu streptokokne angine u organizovannyhkollektivah, kao i veliki broj slučajeva revmaticheskoylihoradkoy u regiji.
Neefikasnosti liječenje akutnog streptokokkovogotonzillita. Pod neefikasnost realizira uštedu klinicheskoysimptomatiki bolest više od 72 sata nakon početka antibakterialnoyterapii, izbor BGSA nakon tretmana antibioticima.
Kvarova javljaju najčešće kod djece, poluchavshihfenoksimetilpenitsillin koja može biti uzrokovana:
- nedostatak usklađenosti pacijenta u terapiji soblyudeniipredpisannoy kola (prekid priemapreparata, smanjenje dnevne doze, itd) - u takvim situatsiyahpokazano jedinstvene uprave benzatin benzilpenicilin (vidi tablicu 4.).
- prisustvo u orofarinksa ko-patogena vyrabatyvayuschihbeta-laktamaza, kao što je pogoršanje kroničnih krajnika, u takvim slučajevima, liječenje amoksicilin / klavulanatomili drugih droga date u tabeli. 5.
Nakon likvidacije kliničkih simptoma i na nastavak raspodjeli ostrogotonzillita BGSA ponavljali antibiotikoterapiitselesoobrazny samo reumatske groznice u bolesnika anamnezeu ili članovima njegove porodice.
Greške u liječenju akutnog streptokokkovogotonzillita:
- zanemarivanje mikrobioloških studija;
- neopravdana prednost lokalno liječenje (ispiranje i dr.) na štetu sistemske antibiotsku terapiju;
- potcenjivanje kliničke i sigurnost mikrobiologicheskoyeffektivnosti i penicilina;
- imenovanje sulfonamida, kotrimoksazolom, tetraciklina, fuzilina, aminoglikozidi;
- smanjenje antibiotske terapije kada klinicheskomuluchshenii.
Diferencijalna dijagnoza retsidiviruyuschegostreptokokkovogo krajnika i prevozu GABHS. Pod retsidiviruyuschimstreptokokkovym krajnika treba shvatiti više epizodyostrogo krajnika za nekoliko mjeseci polozhitelnymirezultatami mikrobiološke studije i / ili izraziti metodovdiagnostiki BGSA antigene.
Kriteriji za ponavlja streptokokom krajnika:
- za kliničku i epidemioloških podataka koji ukazuju streptokokne etiologije;
- negativan mikrobiologicheskihissledovany između epizoda bolesti;
- povećanje titar protivostreptokokkovyh antitelposle svaki slučaj krajnika.
Antibiotici preporučuje za upotrebu priretsidiviruyuschem streptokokne angine, prikazani su u tabeli. 2.
GABHS nosioci su u prosjeku oko 20% djece školskog uzrasta u proljeće i zimi. Za nositeleyharakterno odsustvo imunološke reakcije na mikroorganizm.Uchityvaya manji rizik od septičkih komplikacija i nonsuppurative, kao i manju ulogu u širenju GABHS, hronicheskienositeli obično ne treba da vodi antibakterialnoyterapii.

SinusityOstry sinusitis obično je oslozhneniemrespiratorno virusna infekcija u etiologiji čiji je glavni roligrayut rinovirusi, gripa virusa i parainfluence. Oko 5-10% od svoje uloge u patogenezi upale sinusa je glavni.
Istovremeno, većina upalnih sinusa protsessovv dalje povezana sa bakterijskom giperinfektsiey.Usloviya za njegov razvoj najpovoljnije, jer su lokalni simptomi ORVIosnovnye povezani s edemom i infiltracije nosne sluznice, odnosno, za ometanje za izlučivanje otvora sinusitis. Toksicheskoevliyanie virus utječe na funkciju prekriven cilijama epitela, pogoršava čišćenje i evakuaciju sadržaja sinusa.
Vjeruje se da je u normalnim sinusa yavlyayutsyasterilnymi, iako je teško da se isključe bakterija od ulaska u njemu cherezestestvennye rupu.
A glavnu ulogu u razvoju bakterijske sinusitaigrayut iste bakterije kao akutna otitis media. StreptococcuspneumonIAE i Haemophilis influenzasostavlyayut oko 50-70%. To je i razumljivo, jer je izvor zaraze, glavni mesto klastera i rast patogena kod djece vozrasteyavlyaetsya u oba slučaja limfnog tkiva nazofarinksa (adenoida) .Chasto bolest počinje adenoiditis.
U tom smislu, mnoge odredbe kasayuschiesyavybora antibiotik, njegova aktivnost protiv patogena ihrezistentnosti, ruta administracije, trajanje tretmana i doziranje u isto skhodnys CCA i može se u ovom slučaju ne samo povtoryatsya.Privodim rezime grafikon (tab. 6) patogena ostrogobakterialnogo sinusitis u centralnim oblastima Rusije (E.I.Kamanin, A.A.Taraganov), kao i doze i raspored primjene za tešku parenteralnyhantibiotikov svojim tokom i orbitalni komplikacija (tab. 7).
Baš kao u CCA treba imati u vidu da je sistemska antibiotska terapija nužno sochetatsyas aktivnih lokalnih specijalista tretman. To zaklyuchaetsyav stvaranje uslova za odliv sadržaja iz paranazalnih pazuhputem anemizatsii nosne sluznice, aktivni aspiratsiis preko sinusa katetera, fizikalna terapija, itd Sterilizatsiisoderzhimogo ostvariti sinusa, pa čak i iskorjenjivanje patogena, ne oznachaetizlecheniya sinusitis. Kada sačuvate u sinusnim čak sterilnim transsudataochen lako postaviti svoju infekciju i relapsa. Pomimopolnoy pražnjenje tokom procesa akutnog liječenja potrebno je u remisiji stvoriti uslove za dobro drenazhapazuh i hirurški ukloniti odstupio septuma, adenoida, nosne školjke hipertrofirane sekcije itd Samo je ovaj slučaj moguće izbjeći pojavu povratne formsinusita ili prelazak u hroničnu proces.